醫(yī)療保險中的委托關系

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【摘要】文章基于被保險人、醫(yī)療機構及保險機構的三方委托關系構建防范醫(yī)療保險中道德風險的機制，從新型博弈模式、利益制衡體系、信息合作交流平臺等方面構建防范機制，對醫(yī)療保險中道德風險進行控制。

【關鍵詞】道德風險委托防范機制

一、相關文獻梳理

（一）基于市場失靈的醫(yī)療保險道德風險研究

Arrow基于醫(yī)療保健特殊性及福利經(jīng)濟學的規(guī)范分析方法，構建了醫(yī)療費用保險的基本框架，在給出三個競爭先決條件前提下，確認了不確定性下保險市場的缺失引發(fā)的市場失靈。Pauly在此基礎上認為由于個人過度醫(yī)療費用被所有醫(yī)療保險購買者分擔，個人并不會抑制自身的需求，導致醫(yī)療服務費用居高不下。提出包含免賠額和共同分擔方式的保險。

（二）基于信息不對稱的道德風險研究

H•lmstrom（1979）表明道德風險根源在于信息不對稱，引入委托關系分析，解決方法就是監(jiān)督行動且將所得信息用于合同條款中，回答了何時將不完全信息用于改善合同及額外信息的最優(yōu)利用方式。Kirkegaard（2017）將分析引入更多維度的道德風險問題。證明一旦滿足局部激勵相容性，則全局激勵相容性問題與兩類分布函數(shù)的比較問題是同構的。將道德風險的分析推進到了多信號多行為模式的多維階段。

（三）基于非經(jīng)濟因素的道德風險研究

李鐵寧等否認基于績效可測量的經(jīng)濟激勵，借鑒國外關于“道德敏感度”的研究，構建了兩階段道德風險模型，設定道德敏感度可以完全理性化在不同階段最優(yōu)激勵強度不同，因此激勵約束政策也應進行調整。通過對現(xiàn)有文獻的整理可以看出，從委托理論模型出發(fā)，對影響道德風險的經(jīng)濟因素及非經(jīng)濟因素分別進行研究，為道德風險的分析提供了借鑒。在現(xiàn)有的研究基礎之上，構建醫(yī)療保險中道德風險的防范機制在現(xiàn)階段相對來說比較重要。

二、防范機制的構建原理

（一）委托關系的界定

根據(jù)委托理論，定義在信息占有上處于劣勢的參與者為委托人，而在信息占有上處于優(yōu)勢的參與者為人。文章研究的道德風險是在投保人與保險公司簽訂保險合同之后產(chǎn)生的被保險人疏于防范的風險及過度使用醫(yī)療資源的風險或者是醫(yī)療機構過度供給的風險。針對這三種表現(xiàn)形式，對醫(yī)療保險中道德風險的三個主體進行關系界定。在投保人投保后，被保險人與保險機構之間，被保險人在信息占有上存在優(yōu)勢，可以決定自身的疾病防范程度以及疾病發(fā)生后的治療需求，因此被保險人屬于人，保險機構屬于委托人。在被保險人與醫(yī)療機構或者醫(yī)生的關系中，醫(yī)療機構或醫(yī)生又在信息占有上相對處于優(yōu)勢地位，可以決定被保險人即患者的治療方案及用藥，因此醫(yī)療機構屬于人，而被保險人屬于委托人。另外在保險機構與醫(yī)療機構之間的關系中，因為保險機構是根據(jù)被保險人提供的醫(yī)療機構出示的單據(jù)進行賠付，所以保險機構在信息占有上處于劣勢，屬于委托人，而醫(yī)療機構屬于人。在醫(yī)生、被保險人、保險機構的相互關系中可以明確看出：醫(yī)生具有雙重人的身份。

（二）市場失靈和信息不對稱

醫(yī)療保險中三方信息不對稱導致的醫(yī)療保險市場失靈也為道德風險的防范提供了方向。醫(yī)療保險市場失靈主要表現(xiàn)在兩方面（Ma,1997），一是疾病治療的非合約性；二是治療過程的非透明性。由于醫(yī)療保險市場的特殊性，醫(yī)生在專業(yè)知識上的絕對優(yōu)勢以及疾病治療的非公開性，導致信息不對稱十分突出，而解決信息不對稱使醫(yī)療保險市場趨向完全競爭市場對道德風險的解決極其重要。

（三）利益驅使產(chǎn)生道德風險

在醫(yī)療保險中，醫(yī)生，被保險人和保險機構追求各自利益最大化，由于信息不對稱等因素導致其中一方或兩方利益受損，產(chǎn)生道德風險。處于信息塔頂端的是醫(yī)療機構，在這種優(yōu)勢下，加上利己主義的存在，醫(yī)生為了實現(xiàn)自身利益的最大化，在績效工資的背景下，會誘使被保險人（患者）消費不合理的醫(yī)療服務，因此道德風險產(chǎn)生的概率很大。處于第二級的是被保險人，相對保險機構而言處于信息優(yōu)勢以及相對醫(yī)生而言處于劣勢的這種情況，對被保險人來說是有利可圖的，產(chǎn)生道德風險的概率也相對較大。

三、道德風險產(chǎn)生過程的防范機制構建

（一）構建新型博弈模式

分析醫(yī)療保險中道德風險的產(chǎn)生可以看出，三個主體由于各自利益最大化的趨使，在醫(yī)療保險的過程中進行博弈，選擇較優(yōu)策略。在防范道德風險的機制構建中，必須首先改變三方現(xiàn)存的關系，重點就是改變博弈模式。現(xiàn)在三方由于各自掌握的信息不對稱，在相互博弈中多采取競爭模式，或者是醫(yī)生與被保險人（患者）合謀的形式對抗保險機構，這種情形下醫(yī)療機構和被保險人的道德風險很大，因此構建新型的博弈模式是十分迫切的。構建新型智豬博弈是一種很好的解決方式。由于在三方關系中，保險公司處于劣勢地位，其改變現(xiàn)狀的辦法就是聯(lián)合處于信息塔頂端的醫(yī)療機構進行與被保險人的博弈。將博弈關系轉化為合作博弈，扭轉保險機構的不利地位。從被保險人的角度消除道德風險。

（二）推動利益制衡體系的形成

根據(jù)上面提出的抽象化新型博弈模式，具象化為利益分解體系的構建。從道德風險產(chǎn)生的原因來看，防范道德風險就必須構建利益制衡體系。在醫(yī)療保險過程中，三方都堅持自身利益最大化，由于信息的不對稱，很容易產(chǎn)生道德風險。因此利益的制衡就顯得尤為重要。具體思路就是“雙掛鉤”，醫(yī)生的績效要與被保險人（患者）的利益掛鉤，還要與保險公司的利益掛鉤，雙方各自形成一種利益制衡。當醫(yī)生成為患者利益的代言人的同時成為保險機構利益的代言人，就達到了利益的制衡。此時醫(yī)療機構起到了一個中介的作用，其自身利益取決于醫(yī)療保險機構和被保險人（患者）二者利益的結合，在一定程度上可以控制被保險人的道德風險，也能控制醫(yī)療機構方面產(chǎn)生的道德風險。

（三）構建信息合作交流平臺

從根源上消除醫(yī)療保險中的道德風險，構建信息合作交流平臺是十分具象的手段。道德風險的產(chǎn)生源于信息不對稱，按照保險公司與醫(yī)療機構的合作博弈，雙方之間共享信息是十分必要的，所謂的信息合作交流平臺就是基于公開透明的原則構建醫(yī)療機構、保險機構及被保險人的所有相關信息，相互監(jiān)督，遏制醫(yī)生的不明收費，控制被保險人的過度消費，為保險公司制定合理的保費提供信息來源，并從根源上消除道德風險。目前構建信息合作交流平臺更傾向于網(wǎng)絡平臺，成本相對較低，可操作性強。

（四）設置激勵—約束機制

在委托理論衍生出的激勵約束機制中，給道德風險的解決提供了一種思路。在面對醫(yī)療機構的雙重人身份時，激勵約束機制同樣適用。不同于單向的激勵約束機制，雙重人身份要求設置激勵約束機制時，采用聯(lián)動激勵約束機制。設計原則就是醫(yī)療機構作為雙重人必須為保險機構和被保險人同時負責。所謂聯(lián)動激勵約束機制就是醫(yī)生成為被保險人（患者）利益的代言人，并且要受到相應的約束，同時與保險機構之間也存在相應的激勵約束，并且保險機構要為醫(yī)療機構提供相當?shù)膱蟪辍７婪稒C制的構建除了以上四大方向外，還需要具體的輔助措施，主要包括以下幾個方面：一是加快保險機構和醫(yī)療機構的信息合作，加快構建雙方信息合作網(wǎng)絡平臺；二是盡可能組織被保險人定期體檢，以外力增強被保險人的防范意識，從源頭阻斷被保險人疏于防范的心理，同時將體檢信息及時錄入信息交流平臺；三是完善醫(yī)療付費制度，對自付比例的確定可以采取試點進行，按照分層抽樣的方法確定試點，追蹤各試點不同自付比例的醫(yī)療費用變化情況，最后采取差分法分析效果，確定合理的自付比例；四是加強監(jiān)督管理，在委托關系中，給予人激勵支付的同時要對人進行監(jiān)督管理，提高監(jiān)管機構的積極性。從醫(yī)療保險運作過程中，對三個主要主體進行監(jiān)督管理，促使醫(yī)療保險體系規(guī)范性發(fā)展。

作者：張艷婷 單位：蘭州大學經(jīng)濟學院