醫(yī)療護理員培訓(xùn)體系的研究進展

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【摘要】隨著近年來慢性病發(fā)病率的增高、全面二胎政策的推行及家庭照顧功能的弱化，人民群眾特別是老弱群體對輔助護理服務(wù)的需求日益增長，醫(yī)療護理員（簡稱護理員）這個新興職業(yè)的發(fā)展受到前所未有的關(guān)注與重視。本文通過回顧國內(nèi)外護理員的培訓(xùn)體系，分析總結(jié)我國護理員培訓(xùn)體系的研究進展，同時借鑒國外系統(tǒng)、規(guī)范、完整的培訓(xùn)體系對我國護理員的培訓(xùn)提供指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療護理員；培訓(xùn)體系；研究進展

1國內(nèi)外醫(yī)療護理員培訓(xùn)體系

1．1國外護理員培訓(xùn)體系

（1）日本。作為世界上老年人壽命較長的國家之一，照護在日本最早興起并逐漸被重視，目前已形成系統(tǒng)規(guī)范的體系。日本介護士即我國護理員，介護的對象與國內(nèi)的延續(xù)護理服務(wù)對象類似，主要針對失能或半失能老人、兒童及殘疾人士，介護職責(zé)涵蓋生理、心理及社會需求等各方面。介護士的來源較廣，包括全日制學(xué)校介護專業(yè)的畢業(yè)生、非介護專業(yè)但經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的其他專業(yè)的大學(xué)生。截至目前，日本專門的介護培訓(xùn)學(xué)校已發(fā)展至500所，學(xué)校配備有專職的老師、統(tǒng)一的教材［4］，一名合格的介護士需要修習(xí)的課程不僅包括針對介護對象開展的障礙者福利論、老人福利論、社會福利援助技術(shù)、形態(tài)別介護技術(shù)娛樂活動元素法等，還包括必備的基礎(chǔ)課程例如倫理學(xué)、法學(xué)、心理學(xué)等課程。培訓(xùn)時間為2～3年，修習(xí)理論、實踐在內(nèi)的總計1650學(xué)時，完成培訓(xùn)后須通過理論與操作考試并取得國家資格證書后方可上崗［5－6］。已經(jīng)獲得認證的介護士在修習(xí)完相關(guān)課程后還可以繼續(xù)申請更高級別的認證。根據(jù)患者失能程度及病情嚴(yán)重程度分級，給予不同側(cè)重點的照護服務(wù)，不同級別的介護士培訓(xùn)學(xué)時也不同［7］。（2）德國。在德國的5級護士制度中，后2級是經(jīng)過短期培訓(xùn)后即可參加工作的護士，相當(dāng)于我國的護理員。德國與日本相比，培訓(xùn)課程重在一般的護理操作技能，如翻身、拍背、床單位的整理等，其次是對護理員基本素養(yǎng)的培訓(xùn)，強調(diào)一些溝通技巧的掌握、儀容儀表的要求及職業(yè)道德。培訓(xùn)學(xué)制為1年，總學(xué)時為1600，實踐課占較大的比例為1100學(xué)時，理論500學(xué)時。培訓(xùn)結(jié)束后由各州組織筆試、口試和操作考試［8］。（3）美國。美國的護士輔助人員（certifiednurseassistant，CNA）相當(dāng)于我國的護理員，工作內(nèi)容主要涉及患者的生活起居與個人衛(wèi)生，主要集中在清潔照護及簡單的生命體征測量。美國對護士輔助人員的準(zhǔn)入要求較低，一般只需要4年級以上的閱讀能力，修習(xí)實踐100學(xué)時、理論50學(xué)時的課程，最后通過紅十字會組織的相對較簡單的操作考試取得證書，即可上崗工作，但是上崗后機構(gòu)還需對護士輔助人員進行至少每隔12個月1次的評估，評估內(nèi)容主要是實踐技能及患者滿意度，針對不合格者在后期會加強其薄弱環(huán)節(jié)的培訓(xùn)［9］。針對護理員的培訓(xùn)美國還開發(fā)出了獨具特色的STAR體系［10］，該體系主要針對學(xué)歷較低、年齡偏大的護理員，展開注重實踐操作技能、溝通交流和社會適應(yīng)等具有普適性特點的內(nèi)容，強調(diào)培訓(xùn)內(nèi)容的實用性及與后期工作內(nèi)容的有效銜接。（4）英國。作為最早進入老齡化社會的國家之一，自上世紀(jì)80年代末英國政府就已經(jīng)將衛(wèi)生保健助理引入了衛(wèi)生工作中，其中有相當(dāng)一部分即為護理輔助人員。這部分工作人員主要從事一些低級別的工作，以便注冊護士有更多時間來滿足患者相對高級別的需要。2016年，英國起草過關(guān)于助理護士的實習(xí)培訓(xùn)框架，明確指出助理護士能做和應(yīng)該理解的工作內(nèi)容，包括從事護理照顧、照護主要職責(zé)、溝通交流能力等8個領(lǐng)域［10］。英國的國家職業(yè)資格證書制度（NVQ）對此職業(yè)進行了詳細的規(guī)定，包括1～5級的課程，但沒有具體時間限制，可以在數(shù)年內(nèi)完成，不同級別的護理員需要掌握的知識和能力水平不同，擁有的責(zé)任和權(quán)利亦與層級對應(yīng)，“能級對應(yīng)的原則”使得英國的護理員對自身的照護權(quán)限與職責(zé)有著更明確的認知［11］。

1．2國內(nèi)護理員培訓(xùn)體系

1．2．1培訓(xùn)體系

臺灣的護理助手上崗前必須完成由公立或私立照護機構(gòu)組織的或者勞動局規(guī)定的培訓(xùn)內(nèi)容，一般包括50學(xué)時的理論課程及40學(xué)時的實踐課程［12］，上崗后主要從事技能較低及一些非臨床任務(wù)導(dǎo)向的工作。一般由護士對上崗后的護理助手進行工作督導(dǎo)，主要從護理助手的技能操作、溝通能力、社會關(guān)懷等方面進行評價。然而，由于準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、實踐機會及統(tǒng)一的崗前培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的缺乏，培訓(xùn)質(zhì)量也大打折扣［13］。同時，由于護理員的崗位職責(zé)、工作內(nèi)容等未進行明確的界定，使其在工作中對自己所擁有的權(quán)限和責(zé)任無明確的認知。因此，長期照護所需的護理員與完成培訓(xùn)后待上崗的護理員無法進行高效匹配。有學(xué)者［14］通過對149篇我國護理員培訓(xùn)和管理的文獻內(nèi)容進行分析，發(fā)現(xiàn)關(guān)于護理員的研究大多為與護理員相關(guān)的院內(nèi)感染及職業(yè)暴露等方面，而關(guān)于護理員的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)教師資質(zhì)及培訓(xùn)考核認證的研究甚少。汪亞瓊等［15］基于養(yǎng)老護理員核心勝任力要求構(gòu)建適合養(yǎng)老機構(gòu)的培訓(xùn)課程中提到，養(yǎng)老護理員培訓(xùn)知識體系包括職業(yè)態(tài)度和法律法規(guī)、老年人安全知識、生活照顧、基本救護技能、常見疾病護理、心理護理、臨終護理7大培訓(xùn)項目，48項培訓(xùn)內(nèi)容，基本涵蓋了1名合格養(yǎng)老護理員產(chǎn)生優(yōu)秀績效的勝任力總和。我國學(xué)者朱紅燕［16］在相關(guān)文獻中提到建立以崗前培訓(xùn)、實習(xí)培訓(xùn)、繼續(xù)教育系統(tǒng)培訓(xùn)及定期考核為主要內(nèi)容的護理員教育培訓(xùn)體系。其中，崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括職業(yè)素質(zhì)教育、職業(yè)安全教育、護理員崗位知識教育、護理員技能基礎(chǔ)培訓(xùn)、護理記錄單書寫5個部分。實習(xí)培訓(xùn)期間，經(jīng)過“看”“學(xué)”“跟著干”“自己干”“頂崗”5個過渡時期。理論和實習(xí)培訓(xùn)結(jié)束后均需參加考試，考核合格者頒發(fā)護理員資質(zhì)證書并予以留用。留用后的護理員采取邊上崗邊繼續(xù)教育的持續(xù)培養(yǎng)教學(xué)模式，通過6個月的系統(tǒng)培訓(xùn)。張玲等［17］對臨床護理員應(yīng)對突發(fā)事件專業(yè)知識培訓(xùn)的方法及應(yīng)用效果評價中提到應(yīng)該將突發(fā)事件應(yīng)對加入對護理員的培訓(xùn)及管理中，不斷完善培訓(xùn)計劃。石金武［18］指出，能力本位課程模式應(yīng)貫穿于整個培訓(xùn)過程中，將理論與實踐有效糅合淡化兩者界限。周錦萍等［19］對培訓(xùn)護理員的效果分析中建議在護理員培訓(xùn)過程中采用護理員管理機構(gòu)和科室聯(lián)合針對薄弱點進行側(cè)重點培訓(xùn)方式，將護理員技能操作培訓(xùn)內(nèi)容與臨床患者實際生活護理相結(jié)合，達到護理員生活照護技能專業(yè)化。王涌等［20］的研究中也涉及到護理員的培訓(xùn)計劃，內(nèi)容包括崗前培訓(xùn)、上崗考核、?？圃倥嘤?xùn)、教師及培訓(xùn)形式以及培訓(xùn)內(nèi)容，但其崗前培訓(xùn)也只持續(xù)2周的時間。代敏等［21］的研究中提到，采用多媒體授課、情景模擬、動態(tài)病例模擬等培訓(xùn)方法后，護理員的合格率有了明顯的提升。張允荷等［22］認為首先應(yīng)該制定護理員工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護理員職責(zé)、護理員服務(wù)項目等制度，并逐步編寫了《護理員培訓(xùn)內(nèi)容手冊》，護理員的培訓(xùn)也按其內(nèi)容進行。方水芹等［23］曾組織各個領(lǐng)域的護理專家對居家護理員管理模式進行深入探討，借鑒企業(yè)先進培訓(xùn)模式，構(gòu)建了家庭醫(yī)生制度下居家護理員的IMPACT管理模式，即組建管理團隊－界定管理對象－實施IMPACT培訓(xùn)。IMPACT培訓(xùn)模式包括6個步驟，即I（identify），確定能力培養(yǎng)、培訓(xùn)需求；M（map），定義培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)項目；P（produce），產(chǎn)生培訓(xùn)工具庫；A（apply），采用先進培訓(xùn)技術(shù)；C（calculate），計算可衡量的結(jié)果；T（track），跟蹤培訓(xùn)效果，找出并分析影響培訓(xùn)效果的主要因素，提出對策，不斷修訂并持續(xù)改進培訓(xùn)計劃。

1．2．2現(xiàn)狀分析

宋繼蘇［24］的研究中提到，培訓(xùn)不規(guī)范已經(jīng)成為這支隊伍進一步發(fā)展的“瓶頸”，他們調(diào)查發(fā)現(xiàn)近一半的護理員在上崗前未接受過培訓(xùn)教育，或者只進行過一些規(guī)章制度、一般流程的培訓(xùn)，間斷且不規(guī)范。就連護理員管理較為規(guī)范的上海也不例外，其護理員的培訓(xùn)工作主要由護理員中介公司負責(zé)，由上海市護理學(xué)會委派專家使用上海市護理學(xué)會編制的《護理員上崗培訓(xùn)手冊》展開為期2周的培訓(xùn)，存在著培訓(xùn)效率低下、培訓(xùn)時間不足等問題。趙軍蘭等［25］關(guān)于護工從業(yè)依從性差的原因分析及對策中提到應(yīng)當(dāng)擴大并規(guī)范有能力培訓(xùn)護理員的培訓(xùn)基地，建立強大的培訓(xùn)陣容，統(tǒng)一培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任，落實培訓(xùn)經(jīng)費，確保培訓(xùn)工作正常進行，合理下達培訓(xùn)任務(wù)，督導(dǎo)檢查培訓(xùn)基地工作，及時總結(jié)經(jīng)驗，加以推廣，切實提高護工的綜合素質(zhì)和專業(yè)技能，引領(lǐng)護工培訓(xùn)工作健康發(fā)展。王涌等［20，26］以天津市、江蘇省南京市、湖南省長沙市和重慶市作為現(xiàn)場調(diào)查地區(qū)，共調(diào)查三級甲等醫(yī)院8家（494名護理員），二級甲等醫(yī)院2家（44名護理員），合計538名護理員。其中參加過職業(yè)資格培訓(xùn)的護理員占31．4％，未參加過職業(yè)資格培訓(xùn)的護理員占68．6％。王燕等［27－28］的研究中也建議盡快制定統(tǒng)一的培訓(xùn)教材與培訓(xùn)大綱，明確界定護理員準(zhǔn)入條件、工作內(nèi)容與職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，同時加強專職師資隊伍的培養(yǎng)，逐步優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容，多元化培訓(xùn)模式，開展和完善護理員職業(yè)培訓(xùn)和考核體系等工作。宋文娟等［29］建議建立定期復(fù)訓(xùn)制度，可以參照教師或護士繼續(xù)教育培訓(xùn)制度，結(jié)合護理員日常表現(xiàn)，對其進行定期評價并針對薄弱環(huán)節(jié)參加專業(yè)復(fù)訓(xùn)，不斷提升其照護能力。同時發(fā)揮行業(yè)內(nèi)部協(xié)調(diào)與激勵機制，加強對培訓(xùn)學(xué)員的職業(yè)道德和職業(yè)規(guī)劃教育，組織相關(guān)講座，并為其提供心理疏導(dǎo)、權(quán)益保障，激發(fā)其學(xué)習(xí)和就業(yè)的熱情和信心，增強其榮譽感和職業(yè)歸屬感。

2發(fā)展與展望

盡管我國對護理員的培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式都有過相關(guān)研究，但都是淺談了一些培訓(xùn)內(nèi)容的大綱規(guī)劃，無具體實施狀況，對護理員培訓(xùn)的時間普遍較短，且主要集中在崗前培訓(xùn)階段，后期無持續(xù)的繼續(xù)培訓(xùn)教育，此外對護理員培訓(xùn)體系中的培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)要素（講師、學(xué)員、教材）都缺乏明確的界定。在培訓(xùn)課程體系方面，截至目前，全國尚無統(tǒng)一的護理員培訓(xùn)教材，對在崗、轉(zhuǎn)崗、晉升等資格的培訓(xùn)及根據(jù)本崗位工作發(fā)展需要而進行的各種適應(yīng)性培訓(xùn)遠未涉及；培訓(xùn)講師管理制度方面，也無明確的準(zhǔn)入制度、資質(zhì)認證及具體管理制度；關(guān)于培訓(xùn)效果評估體系，各培訓(xùn)中心都只是在培訓(xùn)結(jié)束后進行簡單理論、操作考核，后期的相關(guān)培訓(xùn)效果評估體系都有待完善。日后對護理員的培訓(xùn)可以借鑒日本、美國等國家的經(jīng)驗，明確規(guī)范護理員工作的準(zhǔn)入條件、服務(wù)內(nèi)容、收費與考核、評價標(biāo)準(zhǔn)體系，同時，應(yīng)加快對護理員培訓(xùn)學(xué)校、培訓(xùn)教師的資質(zhì)認證，規(guī)范組織培訓(xùn)機制，將培訓(xùn)課程內(nèi)容進行學(xué)時制劃分，完成理論和實踐培訓(xùn)內(nèi)容后進行考核，頒發(fā)職業(yè)證書。對于持證上崗后的護理員，可以安排臨床督導(dǎo)人員對其進行工作督導(dǎo)與評價，針對薄弱環(huán)節(jié)進行專業(yè)復(fù)訓(xùn)，還可通過劃分護理員等級將其工資與職業(yè)鑒定等級掛鉤，激勵其接受繼續(xù)教育，不斷提升專業(yè)技能與照護水平。十八屆三中全會《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中指出要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價機制和適應(yīng)行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。護理員作為一個新興產(chǎn)業(yè)，在緩解護理人力資源不足、踐行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、開展無陪病房等方面具有重要意義。希望通過相關(guān)部門各環(huán)節(jié)的共同努力，建立與完善護理員培訓(xùn)體系，以使護理員行業(yè)逐步向國家規(guī)定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)靠攏，從而促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

作者：呂麗芳 石美霞 單位：山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院