醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革探索實(shí)踐

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【摘要】隨著時(shí)代的發(fā)展和科技的進(jìn)步，當(dāng)前的現(xiàn)代醫(yī)療器械都是高科技的結(jié)合，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式也變得更加多樣化。醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的重要手段，對(duì)醫(yī)療運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)都起到至關(guān)重要的作用。很多發(fā)達(dá)國家，如美國和英國都廣泛采用新科技的醫(yī)療保險(xiǎn)支付手段控制，來有效控制醫(yī)療的成本和提高醫(yī)療工作效率。本文就從當(dāng)前科技發(fā)展的形式出發(fā)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式和工作改革進(jìn)行一些探索。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式；改革；探索

當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)在飛速發(fā)展，我國政府在醫(yī)療保險(xiǎn)方面也展現(xiàn)出了顯著的成就。就拿支付方式來說，醫(yī)保支付方式是供需雙方資金往來的重要渠道，在醫(yī)療保險(xiǎn)工作方面發(fā)揮著重要的作用?！秶鴦?wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》中明確提出，必須把“改革醫(yī)保支付方式”，作為當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的首要任務(wù)，才能全面推進(jìn)支付方式改革，擴(kuò)展醫(yī)療保險(xiǎn)工作的服務(wù)。

1醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的現(xiàn)狀

想要在醫(yī)療行業(yè)取得突破性的進(jìn)展，就必須先了解當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)支付形式，并使用內(nèi)部系統(tǒng)來管理和控制，全面推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式改革。一般情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式主要包括五種，即“按項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按業(yè)績付費(fèi)”這五大模塊。每個(gè)國家的醫(yī)療服務(wù)體系不同，付費(fèi)方式也不一樣。在我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系中，“按項(xiàng)目付費(fèi)”是主流形式，主要對(duì)醫(yī)療事項(xiàng)的不同種類進(jìn)行收費(fèi)，比如“養(yǎng)老保險(xiǎn)、兒童保險(xiǎn)金、事故醫(yī)療保險(xiǎn)、人身意外險(xiǎn)”等，這些都是按項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。根據(jù)2011年全國醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，我國各大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門、門診部門和醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)，采用按項(xiàng)目付費(fèi)進(jìn)行醫(yī)保支付的比例分別為77．1％、67．3％和53．9％4。這個(gè)資料表明，按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式最為簡便，人們也樂于接受。但我國的醫(yī)療費(fèi)用支出一直呈現(xiàn)出上漲的趨勢(shì)，保持著較高的增長率，高達(dá)14．75％，這不利于醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)方式不合理，開過高的檢查費(fèi)，或以延長住院時(shí)間等方式謀取利潤，這會(huì)導(dǎo)致過度醫(yī)療和資源浪費(fèi)，醫(yī)療患者也會(huì)產(chǎn)生抱怨的情緒。

2醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的實(shí)踐探索

在實(shí)踐探索中，政府可以根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式的不同，制定出不同的醫(yī)保支付模式。第一種方法是單純地按照人頭付費(fèi)。這種支付方式比較傳統(tǒng)和簡單，以快速、有效的特點(diǎn)在醫(yī)療管理中占據(jù)主導(dǎo)地位，但“按人頭付費(fèi)”的支付方式，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)完全由醫(yī)院承擔(dān)。第二種方法是按總額預(yù)付，以患者產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支付，并輔以風(fēng)險(xiǎn)走廊。當(dāng)支付期間結(jié)束的時(shí)候，患者需要支付實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用，政府和醫(yī)療服務(wù)提供額外補(bǔ)助或分擔(dān)損失。第三種支付方式是按照投保人的“年齡、性別、疾病”等信息進(jìn)行收費(fèi)，在風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的基礎(chǔ)上減小醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)虧損的可能，有效保障了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)流程。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，近幾年的醫(yī)療費(fèi)用也大幅度上漲。我國人口老齡化的趨勢(shì)明顯，使得大部分醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)基金已不堪重負(fù)，嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支平衡。所以，開展醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革的探索實(shí)踐，應(yīng)該是每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該重視的問題。政府也應(yīng)該大力扶持醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)體系，保證足夠的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并出臺(tái)相關(guān)的醫(yī)療支付制度，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定運(yùn)行。

3醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革方案

正是因?yàn)橹Ц斗绞降牟煌?，醫(yī)療供需雙方會(huì)產(chǎn)生一定的約束機(jī)制，很可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生差異性。政府要實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革方案，有效控制醫(yī)療消費(fèi)的過度增長，保證醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革成果。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的是全部醫(yī)療費(fèi)用，相關(guān)的支付軟件沒有任何的責(zé)任和義務(wù)。如果“輸入”和“輸出”的體系過于簡單，很容易會(huì)導(dǎo)致“誘導(dǎo)型”消費(fèi)的發(fā)生。醫(yī)院要多提供幾種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，確保醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革方案，才能從各方面收取經(jīng)濟(jì)效益，控制好消費(fèi)成本。醫(yī)療問題是關(guān)系到民生穩(wěn)定的頭等大事，在一定程度上還影響社會(huì)的發(fā)展。為了有效解決人民群眾“看病貴”的問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該全面推進(jìn)醫(yī)保制度，以科學(xué)、規(guī)范化的醫(yī)保費(fèi)用支付方式，加強(qiáng)信息化的建設(shè)，保證醫(yī)療支付平臺(tái)的有效運(yùn)行。只有確保民眾身體健康的前提條件下，才能對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院工作中存在的安全隱患，使醫(yī)保體系能夠可持續(xù)地正常運(yùn)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要加強(qiáng)自我體系的建設(shè)工作，引入具體的醫(yī)保改革策略，以滿足新時(shí)代下醫(yī)療支付的新需求，為開展醫(yī)保支付工作提供理論依據(jù)?？偠灾?，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)是我國當(dāng)前民生問題的重中之重，政府必須看到醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的現(xiàn)狀，在各地逐步推行內(nèi)容豐富的支付方式，踐行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的實(shí)踐活動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式目前還存在諸多的問題，各種支付體系還不夠全面，需要政府和相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改和維護(hù)。只有把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)變得更加完善，才能帶動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，逐步將醫(yī)保支付方式改革覆蓋各大地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全面保證我國的醫(yī)療服務(wù)能更加“全面化、科技化、實(shí)踐化”。

作者：劉瑩 單位：江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院醫(yī)保辦