血管外科臨床教學(xué)循證醫(yī)學(xué)論文
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1資料與方法
1.1一般資料
采用前瞻性隨機對照的研究方法，將100名將進入我院血管外科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科實習(xí)生，隨機為實驗組和對照組，其中實驗組為58人，采用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式的PBL法進行教學(xué)，另外42人為對照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)法（Lecture-BasedLearning，LBL）進行教學(xué)。兩組學(xué)生年齡、性別、以往成績等一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。選取教學(xué)經(jīng)驗豐富教師6人為帶教老師，根據(jù)教學(xué)目的培訓(xùn)后帶領(lǐng)實習(xí)生。參加研究的實習(xí)生在教師指導(dǎo)下參與分管病床，學(xué)習(xí)并考核相同的內(nèi)容。
1.2方法
1.2.1實驗分組對照組（LBL組）：
（1）上完一節(jié)課后帶教老師進行輔助授課（患者病史、臨床癥狀、輔助檢查等）。
（2）要求學(xué)生課后復(fù)習(xí)課上知識，下一節(jié)課上教師帶學(xué)生在病床邊做病例示范講解。
（3）組織學(xué)生針對病例的病史、體征特點、檢查結(jié)果等進行分析并討論。
（4）組織學(xué)生討論疾病的鑒別、診斷以及治療情況。
（5）結(jié)合患者的具體情況做出最終診斷以及治療方案等。
（6）血管外科實習(xí)結(jié)束后同時進行出科考試。實驗組（PBL+PICOS組）：即采用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合導(dǎo)向式教學(xué)法（PBL）教學(xué)，主要方法如下：
（1）上完一節(jié)課后帶教老師依據(jù)PICOS模式構(gòu)建臨床問題。
（2）要求學(xué)生依據(jù)該臨床問題進行文獻檢索，收集證據(jù)并匯總，在下一節(jié)課上按照PBL教學(xué)法的基本步驟進行小組討論。
（3）把匯總出的相關(guān)文獻與現(xiàn)有方案進行評價和比較，找出疾病的最佳證據(jù)。
（4）把當前的最佳證據(jù)應(yīng)用于病患的診斷及治療決策。
（5）對循證實踐和結(jié)果進行后效評價。
（6）血管外科實習(xí)結(jié)束后同時進行出科考試。
1.2.2教學(xué)效果評估對兩組學(xué)生進行同期學(xué)習(xí)內(nèi)容考核，包括理論考試、病例分析。教學(xué)主觀指標為學(xué)生研究問題能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻查閱能力、文獻評價能力；教學(xué)客觀指標為學(xué)生對疾病的綜合分析能力、臨床應(yīng)用能力?？荚嚪譃榕R床病例分析及理論兩部分，每部分各50分。臨床病案主要評估學(xué)生對疾病的思維能力及綜合分析解決能力。理論部分主要考察學(xué)生理解掌握基礎(chǔ)理論的情況，考試內(nèi)容為基礎(chǔ)與臨床試題。調(diào)查問卷主要涉及學(xué)生對PICOS＋PBL、LBL的評價及對學(xué)習(xí)的幫助情況。
1.2.3統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以x±s表示，計量資料統(tǒng)計方法采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料統(tǒng)計采用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
在理論考試成績方面，兩組無顯著性差異（P>0.05），但實驗組在病例分析成績及研究問題能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻查閱能力、文獻評價能力方面高于對照組，兩組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組學(xué)生通過PICOS+PBL教學(xué)模式，對PBL、PICOS、循證醫(yī)學(xué)的作用和意義更為認可，提高了學(xué)習(xí)的興趣（P<0.05）。
3討論
血管外科學(xué)是一門專業(yè)性很強的課程，知識內(nèi)容新、更新周期短是其顯著特點。學(xué)生需在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)背景下，著重學(xué)習(xí)和領(lǐng)會血管超聲、動脈造影及介入治療等診療新技術(shù)。然而在缺乏大量的臨床實踐時，學(xué)生很難有深入理解和記憶。過去我科的帶教實習(xí)通常采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即“三一到尾”的方式進行本科教學(xué)，一支筆，一張嘴，一本書從頭講到尾。在這種傳統(tǒng)教學(xué)中實習(xí)學(xué)生處于被動地位，接受的都是枯燥的記憶性知識。為了提高教學(xué)效果，我們在傳統(tǒng)教學(xué)法的基礎(chǔ)上，針對每一章內(nèi)容設(shè)計綜合性病案，以PICOS模式為導(dǎo)向進行PBL教學(xué)。從期末考試成績來看，雖然在理論考試成績方面，兩組無顯著性差異，但實驗組成績較高；在病例分析成績及綜合能力方面，實驗組顯著優(yōu)于對照組。說明采用新教學(xué)方法確實能夠讓學(xué)生更好地獲取和記憶教學(xué)內(nèi)容及要點，提高學(xué)生解決問題和自主學(xué)習(xí)的能力。相對于PBL教學(xué)法，LBL教學(xué)法在考試成績方面也能夠得到預(yù)期的教學(xué)成果，可以讓學(xué)生掌握扎實的、系統(tǒng)的臨床基礎(chǔ)知識，對血管外科常見病、多發(fā)病的診療流程有全面的認識，但在培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)及創(chuàng)新能力方面顯然不能很好的滿足當今教學(xué)理念和培養(yǎng)高素質(zhì)人才的要求。反之，PBL教學(xué)法中老師處于引導(dǎo)者的地位，啟發(fā)學(xué)生獨立思考并獲取知識，不但可以充分調(diào)動學(xué)生的積極性，激發(fā)學(xué)生的好奇心和求知欲，提高學(xué)習(xí)的熱情，而且可以鍛煉學(xué)生的綜合分析能力，培養(yǎng)學(xué)生獨立自主的發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的技能。然而PBL教學(xué)法有時在設(shè)計引導(dǎo)題目時，限于學(xué)生的知識儲備，提出的問題過淺，范圍過窄，導(dǎo)致啟發(fā)誘導(dǎo)效果有限。特別是學(xué)生的自學(xué)技能欠缺時，更不容易抓到學(xué)習(xí)重點，不太容易找到引導(dǎo)式提問的最佳答案。循證醫(yī)學(xué)可以將臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗、最新的研究證據(jù)很好的與患者的具體情況有機的結(jié)合起來，因此被譽為“21世紀臨床醫(yī)學(xué)新思維”。循證醫(yī)學(xué)PICOS模式是通過研究對象、干預(yù)、對照、結(jié)局、研究設(shè)計5個維度描述臨床問題，把臨床問題結(jié)構(gòu)化，構(gòu)建一個高質(zhì)量的科學(xué)問題，不僅訓(xùn)練學(xué)生形成良好的邏輯思維習(xí)慣，而且通過文獻檢索尋找臨床證據(jù)鍛煉了良好的臨床思維能力。我國的循證醫(yī)學(xué)才剛剛起步，能夠熟練運用循證醫(yī)學(xué)到臨床實踐中的醫(yī)生甚少，那么如何將這一臨床醫(yī)學(xué)新思維貫穿到醫(yī)學(xué)教育中，成為醫(yī)學(xué)教育工作者的新問題。我院作為教學(xué)醫(yī)院，為提高師資團隊的整體水平，重點以年輕、英文水平高并具有醫(yī)學(xué)科研經(jīng)歷的臨床醫(yī)生為培育對象，強化文獻檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計、計算機操作和流行病學(xué)等方面的整體培訓(xùn)。在教學(xué)實施過程中，帶教團隊共同構(gòu)思，建立集基礎(chǔ)知識和血管外科知識點為一體的案例，供學(xué)生利用文獻檢索工具將循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和案例中的問題結(jié)合起來，通過由表及里、由淺入深的過程，最終找到解決案例的最佳方案和證據(jù)，達到了培養(yǎng)學(xué)生主動探索科學(xué)的臨床思維能力，也讓學(xué)生學(xué)會了科學(xué)解決患者臨床問題的方法。我們認為，在血管外科臨床教學(xué)中，采用PBL法結(jié)合PICOS模式教學(xué)可以起到事半功倍的教學(xué)效果，具有更廣泛的醫(yī)學(xué)教學(xué)前景。
作者：羅濤 張超 單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科
