中醫(yī)專業(yè)本科生循證醫(yī)學教學體會

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摘要:循證醫(yī)學（EvidenceBasedMedicine，EMB）是近年來興起的一門交叉學科，其核心思想是任何臨床決策都應(yīng)當建立在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)之上。本門課程的開設(shè)對于學生的辯證思維的培養(yǎng)、醫(yī)學文獻信息的評價與運用等能力的提高效果顯著。本文從開課的必要性、課程設(shè)置時間及課時量、教學過程及考核等幾個方面談?wù)勓C醫(yī)學在中醫(yī)專業(yè)本科生教學過程中的體會及思考，以期為后期教學改革提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學;循證醫(yī)學實踐;教學改革

循證醫(yī)學又稱循證醫(yī)學實踐是一種新的醫(yī)學實踐形式，是慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好研究證據(jù)，兼顧經(jīng)濟效益和價值取向，進行醫(yī)學實踐的科學。[1]其核心思想是須在當前最佳的證據(jù)基礎(chǔ)上建立并且制定全面的臨床相關(guān)實踐的決策，在這個過程中，應(yīng)當將醫(yī)務(wù)人員個人經(jīng)驗與臨床證據(jù)結(jié)合患者的實際情況和意愿三個方面有機地結(jié)合起來。雖然這個學科興起至今不過二十余年，但以其對問題科學辯證的思考方式、多學科融合和跨地域合作的實踐模式，使其在短時間內(nèi)迅速滲透到150多個國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域和醫(yī)學教育各個方面，為臨床醫(yī)療決策的科學化，提高醫(yī)療質(zhì)量做出了巨大的貢獻[2,3]。因此循證醫(yī)學被《英國醫(yī)學雜志》評為20世紀醫(yī)學領(lǐng)域最具影響力的創(chuàng)新和革命之一。由于循證醫(yī)學屬于舶來品，國外對于循證醫(yī)學教育起步較早，如美國超過20%的大學在2000年以前開設(shè)循證醫(yī)學課程，隨后英國、澳大利亞等國家也將循證醫(yī)學設(shè)置為醫(yī)學生的必修課程。[4]現(xiàn)有更多的國家在不同層次醫(yī)學生或繼續(xù)教育課程中引入了循證醫(yī)學。在我國中醫(yī)領(lǐng)域最早接受臨床流行病學和循證醫(yī)學培訓(xùn)的是四川大學華西醫(yī)院中醫(yī)科和廣西中醫(yī)藥大學。我校在中醫(yī)學專業(yè)本科生中開設(shè)“循證醫(yī)學”課程時間較短，尚處于摸索階段。筆者在帶教的過程中的一些感悟總結(jié)如下，希望為中醫(yī)學專業(yè)循證醫(yī)學教學改革提供參考依據(jù)。

1開課的必要性

中醫(yī)學已有數(shù)千年歷史，具有獨特的理論體系和顯著的臨床療效，為人類的繁衍昌盛做出了巨大的貢獻,但中醫(yī)療效評價的科學性是中醫(yī)現(xiàn)代化和全球化的瓶頸問題。循證醫(yī)學屬于臨床實踐的范疇，其核心思想是臨床醫(yī)生在對病人進行診治時，應(yīng)充分掌握當前所能獲得的最佳科學證據(jù)，任何決策均建立在科學證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合當前的醫(yī)療環(huán)境和條件，同時考慮患者的價值觀及愿望，從而體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)宗旨。循證醫(yī)學實踐的方法被廣大醫(yī)務(wù)工作者及國家衛(wèi)生行政部門所接受，目前臨床疾病相關(guān)指南、國家衛(wèi)生政策的修訂等都基于循證醫(yī)學的評價方法。隨著社會的進步和醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，人們對中醫(yī)專業(yè)人才的培養(yǎng)提出了更高層次的要求。為了推動中醫(yī)藥走出國門被更多人認可，加快國際化和現(xiàn)代化的進程，促進中醫(yī)模式從傳統(tǒng)經(jīng)驗型向科學型轉(zhuǎn)變，中醫(yī)領(lǐng)域的臨床、科研人員逐步認識到用科學的方法對臨床問題進行分析與決策的能力是非常重要的。但特別需要引起重視的是，中醫(yī)學有著獨特的理論體系和豐富的臨床實踐經(jīng)驗，因此在中醫(yī)學專業(yè)學生中開展循證醫(yī)學教育有其特殊性，切不可照搬西醫(yī)院校的方法和內(nèi)容。在中醫(yī)藥領(lǐng)域進行循證研究應(yīng)在其基本理論框架內(nèi)進行，同時借鑒現(xiàn)代流行病學研究方法。對中藥評價不能忽視中醫(yī)藥的特點，有效性評價應(yīng)根據(jù)中藥的功能主治選擇目標病癥，重視以病統(tǒng)證、病癥結(jié)合的評價，既符合中醫(yī)理論，也能為西醫(yī)和國際認可，有利于國際接軌。[5,6]循證醫(yī)學能幫助中醫(yī)藥鑒別和確認中國傳統(tǒng)醫(yī)學中真正有價值的部分，讓其走出國門為更多的國家和地區(qū)所接受,得到更好的繼承與發(fā)展，因此對于現(xiàn)代中醫(yī)學專業(yè)的學生，走上臨床前學習循證醫(yī)學相關(guān)知識是十分必要的。

2課程設(shè)置時間及課時量

我校于2016年下半年將循證醫(yī)學引入中醫(yī)學專業(yè)四年級本科生的課程體系當中，屬于專業(yè)限選課，每周一次，每次2學時，共8周16學時。目前不同的學者針對課程設(shè)置時間意見不一，主要有4個時間段：低年級、實習前一學期、實習期間和實習后段。[7-9]雖然有作者認為在低年級學生中介紹循證醫(yī)學原則上可以鼓勵學生采用批判性的思維考慮在臨床輪轉(zhuǎn)時所進行的治療和臨床決策，并且可以鼓勵學生學習醫(yī)學基礎(chǔ)課程。[10]但筆者認為中國低年級的醫(yī)學生課程任務(wù)較重，除了要學習醫(yī)學基礎(chǔ)課程外，還需要學習很多公共必修課，使得學生可以用于實踐的時間很少。而循證醫(yī)學這門課本身注重的是實踐，因此在實習前開設(shè)循證醫(yī)學課程，可以促進學生在實習期間經(jīng)常運用循證醫(yī)學實踐的相關(guān)方法，閱讀科學期刊頻率也會大為增加。而且這個階段的中醫(yī)學專業(yè)學生已經(jīng)修完衛(wèi)生統(tǒng)計學、預(yù)防醫(yī)學和醫(yī)學科研方法等課程。有研究表明，有一定流行病學及統(tǒng)計學基礎(chǔ)的同學對循證醫(yī)學部分相關(guān)章節(jié)內(nèi)容的理解明顯比沒有學習過流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學知識的班級的同學課堂反映好。[7]

3教學過程及考核

由于本門課程課時量較少，因此針對中醫(yī)專業(yè)本科生課堂教學旨在讓其了解循證醫(yī)學實踐的基本概念、操作程序和方法，建立循證醫(yī)學實踐的思維模式。因此為中醫(yī)學專業(yè)本科生編訂的教學計劃中教學內(nèi)容主要有：循證醫(yī)學基本概念、提出臨床問題、循證證據(jù)及其檢索、證據(jù)評價、系統(tǒng)綜述與Meta分析。就教學方法而言，國內(nèi)外循證醫(yī)學教學常采用方法有講授法、以問題為基礎(chǔ)的小組討論、小組學習、雜志俱樂部等方式。[11]鑒于我校的課時限制和大班授課的客觀情況，為避免上大課時老師“一言堂”，學生“一聽而過，聽完就忘”的現(xiàn)象，本門課程采用課堂講授及案例分析相結(jié)合的形式。授課分兩部分，前半部分以老師講解為主，給學生介紹循證醫(yī)學的相關(guān)知識，其中貫穿一些歷史上的經(jīng)典案例。第二部分以學生見習中感興趣的研究課題做具體案例，結(jié)合所學習的臨床知識來進一步鞏固循證醫(yī)學實踐的基本步驟“提問-索證-評證-用證”。由于是大班授課，案例講解多采用學生先閱讀和討論，最后老師指導(dǎo)的形式，特殊問題課后單獨指導(dǎo)，從而幫助同學們掌握和鞏固循證醫(yī)學實踐的相關(guān)方法，培養(yǎng)循證醫(yī)學辯證的思維，達到教學目標和要求。目前，考慮到該門課程學習的重點在于實踐，因此我校對該門課程的考試方式主要采用報告考核的形式，4~8位同學組成一個小組，選取見習過程當中遇到的感興趣的臨床案例，開展“提問-索證-評證-用證”的循證醫(yī)學實踐，并將實踐過程及收獲整理成報告的形式上交。由于我校實際情況限制，目前授課都只能采取大班授課，這樣的考核形式在一定的程度上補充了學生“實踐”的不足?？傮w來說，我校中醫(yī)學專業(yè)本科生循證醫(yī)學教學目前受師資力量、實習醫(yī)院條件及其他因素的影響，還有很多不足之處。如何將循證醫(yī)學的方法與中醫(yī)理論體系進行有機結(jié)合開展教學工作還需要更多的院校、教學醫(yī)院、教師和學生共同嘗試、摸索、創(chuàng)新以及不斷總結(jié)和完善.

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作者:陳書 魏高文 鄧思思 單位:湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院