醫(yī)療保險管理的應(yīng)對措施

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摘要：作為醫(yī)療保險中不可或缺的一部分，醫(yī)療保險基金與其他形式的基金相比較，在使用用途和存在形式方面有著一定的特殊性。筆者根據(jù)自己的工作經(jīng)驗，分析了社會醫(yī)療保險資金籌集和管理中存在的諸如資金征集不到位、保險金應(yīng)繳未繳等一系列問題，并提出了社會醫(yī)療保險籌集和管理有效措施，以期有效籌集或是妥善管理社會醫(yī)療保險資金。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險，資金籌集，管理，問題

最近幾年，隨著現(xiàn)代醫(yī)療保險制度全面推進(jìn)，社會大眾的醫(yī)療需求得到基本滿足，受多種因素的影響，醫(yī)療保險資金籌集和醫(yī)療資金管理問題還沒有得到有效解決，在新形勢下，如何做好社會醫(yī)療保險資金籌集和管理工作，是現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度發(fā)展過程中亟待解決的重要課題。

1現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險資金籌集管理中的問題

1.1醫(yī)療保險資金征集不到位

研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)保資金籌集不到位，主要體現(xiàn)在征收機(jī)構(gòu)或是用人單位少繳少征，財政部門對醫(yī)保的補(bǔ)助未及時足額撥付到位，或是將醫(yī)保基金應(yīng)用到其他社保支出上面，探究其原因主要因為個人、單位、政府責(zé)任的不落實，用人單位未及時為職工繳納費用，說明了參與單位沒有及時履行責(zé)任，醫(yī)保財政補(bǔ)貼、征收機(jī)構(gòu)應(yīng)征未征，醫(yī)保補(bǔ)貼資金沒有按時足額撥付等，這些都說明政府及有關(guān)部門責(zé)任的不到位?；诖耍仨氁獙⒇?zé)任落到人頭上，才能及時有效地征收醫(yī)保資金[1]。

1.2醫(yī)療保險資金應(yīng)繳未繳、應(yīng)保未保

分析當(dāng)前我國職工醫(yī)?；I資機(jī)制，總地來說，還是較為規(guī)范全面的，但其中也存在諸多不穩(wěn)定性因素，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用人單位少報參保人數(shù)和少報繳費基數(shù)的情況長期存在。另外，由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)人力有限，缺乏必要的監(jiān)管，這樣一來，就造成法定人員應(yīng)保未保和醫(yī)保費的應(yīng)繳未繳，這對社會醫(yī)療保險資金籌集和管理是非常不利的[2]。

1.3支付管理存在問題

當(dāng)前有一小部分不法分子會通過各種途徑鉆社?；鹬Ц豆芾頇C(jī)制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關(guān)醫(yī)療費用的票據(jù)來享受社保待遇，或者是通過各種途徑來套取醫(yī)保資金，在醫(yī)療保險中冒名頂替享受報銷，將非支出范圍藥品劃到可報銷范圍中。另外，在異地報銷費用審查方面也具有很大的難度，給醫(yī)?；鸬陌踩屯暾斐闪藰O大的影響，違背了醫(yī)保制度的建設(shè)初衷。

1.4缺乏穩(wěn)定性醫(yī)療資金籌資機(jī)制

當(dāng)前個人、單位、政府除了在應(yīng)撥付未及時足額撥付、應(yīng)保未保、應(yīng)征未征等問題，在醫(yī)?；I資責(zé)任不均衡、不合理問題也非常突出。研究發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前的居民醫(yī)?；I資中居民醫(yī)保籌資中的政府責(zé)任過重、個人責(zé)任過輕，已成為籌資機(jī)制不盡穩(wěn)定的突出表現(xiàn)之一。隨著醫(yī)療的深入推進(jìn)，國家財政對城鄉(xiāng)居民參保補(bǔ)貼也在不斷增長，縱觀當(dāng)前城鄉(xiāng)居民個人繳費而言，隨著個人繳費在增加，但總地來說，個人繳費責(zé)任還是比較輕的，存在地區(qū)不平衡的情況。2016年國家財政部和人社部出臺了醫(yī)療保險籌資文件中，提出在新形勢下居民個人繳費必須要達(dá)到財政補(bǔ)助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒有落實政策。失衡現(xiàn)象是當(dāng)前個人和政府分擔(dān)責(zé)任中突出的問題。另外，居民醫(yī)保定額籌資是當(dāng)前社會醫(yī)保籌資機(jī)制不穩(wěn)定非常突出的現(xiàn)象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無法讓人了解到之后年份的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少，一般來說主要是由政府來決定補(bǔ)助數(shù)額的，因此不是機(jī)制決定的，導(dǎo)致籌資不穩(wěn)定。

1.5缺乏健全的醫(yī)療保險資金管理制度

在現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險實施過程中，盡管政府出臺了一系列的法律法規(guī)來保障醫(yī)療保險的實施，但由于在現(xiàn)行法律中，缺乏專門針對醫(yī)療保險財務(wù)監(jiān)督的規(guī)章制度，極大地影響了醫(yī)療保險資金的管理，導(dǎo)致在醫(yī)療保險資金的管理中缺乏科學(xué)全面的管理制度作為管理依據(jù)。由于每個地區(qū)的特殊性，因而醫(yī)療保險資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫(yī)保資金的管理，無法全面提升醫(yī)保資金的運作效率。侵占或是非法挪用醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個醫(yī)療保險體制的穩(wěn)健長遠(yuǎn)發(fā)展[3]。

2完善社會醫(yī)療保險資金籌集與加強(qiáng)管理有效策略

2.1建立多元化的資金籌資渠道

在新時期下，政府需進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療補(bǔ)貼制度的建設(shè)力度，切實減少社會大眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時還需進(jìn)一步完善醫(yī)療監(jiān)督保障機(jī)構(gòu)，規(guī)避不規(guī)范行為的發(fā)生，進(jìn)而促使社會醫(yī)療保險資金籌資渠道的多元化發(fā)展?，F(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金有很大部分都是來自于政府財政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會的不斷發(fā)展，多種醫(yī)療模式共同發(fā)展才是社會的主要發(fā)展趨勢，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺了各種調(diào)控措施，但是這些調(diào)控措施的作用并沒有得到有效的體現(xiàn)，正是因為上述問題的存在，造成現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境的錯綜復(fù)雜，同時也充分體現(xiàn)了民眾對醫(yī)療服務(wù)缺乏購買力，無法體現(xiàn)醫(yī)療保險在社會當(dāng)中的主體地位。

2.2切實加強(qiáng)繳費政策的統(tǒng)一性

當(dāng)前社會醫(yī)療保險資金籌資決策中的混亂具體表現(xiàn)在企業(yè)封閉運行和自定政策兩方面。因為每個地區(qū)情況的不同，按照各地具體情況征收統(tǒng)籌基金。一般來說，統(tǒng)籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區(qū)差異性，各地區(qū)繳納統(tǒng)籌基金計算方法和比例存在一定差異性，這樣一來，就導(dǎo)致各地各自為政，企業(yè)和地方財政負(fù)擔(dān)的水平存在著不平衡的情況，無法充分體現(xiàn)社會保障的社會性能，在很大程度上降低了社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金分擔(dān)社會風(fēng)險的能力。立足于單位的角度來分析，隨著退休員工數(shù)量的增加，單位無法承擔(dān)其巨額保險費用，針對于此，越來越多的單位減少了保險購買力，在這過程中，存在著支付不及時或是停止購買的情況，就會導(dǎo)致醫(yī)療保險無法有效獲得全額資金來源，同時還會在很大程度上限制個人賬戶資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進(jìn)一步重申國家政策和社會保險的整體性和統(tǒng)一性，采取有效措施，將封閉運行企業(yè)有效納入到社保體系中。立足于決策方面來分析，還必須規(guī)范地方政府的政策權(quán)限，進(jìn)一步調(diào)整依據(jù)和決策程序，通過這樣舉措，明確規(guī)定地方越權(quán)處理方法。

2.3重申第一機(jī)制作用和地位

眾所周知，醫(yī)療保險的第一機(jī)制是籌資機(jī)制，為制度的運行籌集資金是社會保險的首要功能，該功能就如同“兵馬未動，糧草先行”一樣。在新時期要想構(gòu)建醫(yī)保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機(jī)制這個基礎(chǔ)，才會有后續(xù)待遇制度和支付的穩(wěn)健長遠(yuǎn)發(fā)展。最近幾年，因為醫(yī)保基金在很多地區(qū)都有一定數(shù)量的累計結(jié)存，另外，社會大眾在就醫(yī)診療的過程風(fēng)險的加大，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將工作重點放置在支付環(huán)節(jié)上，在很大程度上忽視了對籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機(jī)構(gòu)未足額征收或者是應(yīng)征未征，用人單位少報繳費基數(shù)的現(xiàn)象[4]?；诖?，我們必須要從思想意識上認(rèn)識到籌資機(jī)制的重要性，并將其當(dāng)作進(jìn)一步實現(xiàn)公平可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。除此之外，還必須要構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動態(tài)籌資機(jī)制，通過科學(xué)合理機(jī)制，更好地保障籌資標(biāo)準(zhǔn)與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適應(yīng)。

2.4重點加強(qiáng)醫(yī)?；鸬闹Ц豆芾?/p>

從當(dāng)前醫(yī)?；鸬闹С鰜矸治?，征收機(jī)構(gòu)采取一定的措施，優(yōu)化或是擴(kuò)展保險基金籌措渠道，并優(yōu)化調(diào)整保險基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規(guī)避或是減少基金中的浪費現(xiàn)象。最近幾年，醫(yī)療費用日益上升，在這過程中，存在著醫(yī)療收費不合理問題，在某種程度上影響了我國醫(yī)療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權(quán)益。另外，還會破壞醫(yī)療體系在社會群眾心目中的高大形象，基于此，國家醫(yī)療保障局調(diào)整或是重新制定醫(yī)療服務(wù)方面的收費標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)?shù)匾?guī)范醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步控制醫(yī)療費增長速度，為醫(yī)療保險科學(xué)合理的支付提供強(qiáng)有力的保障。相關(guān)部門還必須要系統(tǒng)地核查醫(yī)保指定醫(yī)院，積極引導(dǎo)醫(yī)院監(jiān)控醫(yī)療費用。

2.5構(gòu)建全面醫(yī)療保險基金管理制度

全面且系統(tǒng)醫(yī)保資金管理制度是科學(xué)合理管理醫(yī)療保險資金的基本保障。醫(yī)療保險資金是在科學(xué)合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫(yī)療保險資金的科學(xué)、規(guī)范化。因此，有關(guān)部門要在此基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保資金管理工作的特點，構(gòu)建全面且系統(tǒng)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理機(jī)制，通過科學(xué)合理的制度，實現(xiàn)管理規(guī)范化和制度化。另外，新形勢下，完善醫(yī)?；鸸芾眢w制，能夠科學(xué)合理地管理醫(yī)?；穑瑫r還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫(yī)療保險基金管理效率，助推我國醫(yī)療保險事業(yè)穩(wěn)健長遠(yuǎn)發(fā)展。

2.6切實加強(qiáng)醫(yī)療保險法律的建設(shè)

我們深知，醫(yī)療保險資金籌集和管理不是一朝一夕的，是一項艱巨且長期的工作，這項工作必須要醫(yī)、患、保的協(xié)同努力。對此，政府有關(guān)部門要進(jìn)一步完善現(xiàn)行醫(yī)療保險各項政策，以便更好地形成醫(yī)療費用自我制約機(jī)制[5]。另外，還需出臺一些針對具體問題操作性強(qiáng)的配套政策法規(guī)，促使醫(yī)保資金運營效率的提升，進(jìn)一步明確個人、單位以及相關(guān)管理部門在醫(yī)保體系中責(zé)任的權(quán)利，進(jìn)一步明確醫(yī)療保險的待遇項目，覆蓋范圍、享受條件以及原則等；還需進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保立體管理和參保的行為，并且實施藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保險制度等改革，以便更好地為醫(yī)療保險改革營造良好的環(huán)境。除此之外，還需用一系列嚴(yán)格的管理措施來引導(dǎo)醫(yī)療保險資金的合理管理體制，用具有可行性的規(guī)章制度來加強(qiáng)科學(xué)管理醫(yī)療保險的合理用藥、合理檢查以及合理收費等。

3結(jié)語

綜上所述，在新時期下醫(yī)療保險是一項關(guān)于民生的重要工作，因此，做好醫(yī)療保險資金籌集和管理工作具有至關(guān)重要的作用。管理中還存在諸多問題，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保險資金的籌集和管理。為此，筆者簡要分析當(dāng)前醫(yī)療保險資金籌集和管理存在的問題，并提出了與之相應(yīng)的應(yīng)對措施，以期全面提升醫(yī)療保險籌集和管理的水平，助推社會的穩(wěn)健長遠(yuǎn)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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[2]梁繼鴻.安徽省基本醫(yī)療保險基金運行現(xiàn)狀與可持續(xù)發(fā)展研究[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,35(6).

[3]張榮明.社會醫(yī)療保險基金的控制與監(jiān)督[J].經(jīng)濟(jì)視野,2013(8).

[4]姜麗,張開金,黃新,等.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金運行情況及統(tǒng)籌基金住院支出影響因素的調(diào)查分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(7).

[5]鄭中鵬,姜虹.廣東省醫(yī)療損害責(zé)任訴訟中基本醫(yī)療保險基金流失現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)與社會,2017,30(1).

作者：陶菁菁 單位：如東縣醫(yī)療保障局