道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)論文

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1文獻(xiàn)綜述

醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)研究始于Arrow1963年討論不確定性和醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)一文，Arrow對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的定義是：保險(xiǎn)單背離了它本身的激勵(lì)方向，從而改變了保險(xiǎn)公司所依賴的保險(xiǎn)事故發(fā)生概率。該文中Arrow認(rèn)為如果醫(yī)療費(fèi)用全部或部分地由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，被保險(xiǎn)人傾向于比自付醫(yī)療費(fèi)時(shí)，消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)。Arrow指出，由于道德風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重，這種醫(yī)療保險(xiǎn)種類不會(huì)出現(xiàn)在商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域。但LeesandRice（1965）提出了不同的看法：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不愿意提供這種醫(yī)療保險(xiǎn)種類的原因是銷售和交易成本太高。此外，Arrow還認(rèn)為，道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題實(shí)際上與道德無(wú)關(guān)，可以用正統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)工具來(lái)分析解釋。自Arrow討論過(guò)道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題之后。Pauly（1968）對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)及其福利損失進(jìn)行了全面的剖析，他認(rèn)為，人們?cè)谕侗ａt(yī)療保險(xiǎn)之后傾向于尋求更多的醫(yī)療保健服務(wù)，這并不是一種道德的敗壞，而是一種理性的經(jīng)濟(jì)行為。但并不意味著不應(yīng)該施加措施予以限制，個(gè)人應(yīng)該約束自己的行為。Pauly認(rèn)為，如果道德風(fēng)險(xiǎn)的損失足夠大，會(huì)抑制一部分消費(fèi)者購(gòu)買保險(xiǎn)，同時(shí)，他還估計(jì)了道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失。此后又有部分學(xué)者對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了深入的實(shí)證研究，主要有：Feldstein，MartinS.（1973），F(xiàn)eldstein和Friedman（1977），F(xiàn)eldman和Dowd（1991），Manning和Marquis（1996）。這些實(shí)證研究估計(jì)了道德風(fēng)險(xiǎn)的損失大小并發(fā)現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)的福利損失較保險(xiǎn)的收益更大。如果不對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行補(bǔ)貼，幾乎沒(méi)有消費(fèi)者愿意購(gòu)買健康保險(xiǎn)。Spence和Zeckhauser(1971)在研宄保險(xiǎn)中信息和個(gè)人行為時(shí)，將與信息有關(guān)的個(gè)人隱藏行為劃為兩種，提出事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生在人知道委托人真實(shí)狀態(tài)之前的屬于事前道德風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生在人知道委托人真實(shí)狀態(tài)之后的屬于事后道德風(fēng)險(xiǎn)。按照這種劃分，Arrow提出的醫(yī)療保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)的情況屬于事后道德風(fēng)險(xiǎn)，受保單激勵(lì)而改變事故發(fā)生概率屬于事前道德風(fēng)險(xiǎn)。EvansW.NandViscusiW.K(1993)認(rèn)為醫(yī)生與患者因?qū)I(yè)知識(shí)的差異而存在著信息不對(duì)稱，進(jìn)而會(huì)引發(fā)需求的偏向。醫(yī)療保險(xiǎn)需求實(shí)際上是一種供給者誘導(dǎo)需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，另一方面刺激醫(yī)療服務(wù)需求，以達(dá)到增加收入的目的。這時(shí)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)有效的監(jiān)管措施和健全的管理體制就顯得十分重要，約束供給方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)生）以保護(hù)需求方即患者的利益。Dave等(2009)對(duì)美國(guó)享有Medicare的人群進(jìn)行了研宄。表明，醫(yī)療保險(xiǎn)誘使被保險(xiǎn)人產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為。享有Medicare的美國(guó)老年人減少了預(yù)防疾病的行為措施并且增加了不健康的行為。JaumeandDavid(2011)針對(duì)共同保險(xiǎn)豁免比例對(duì)退休老人處方藥的影響進(jìn)行了探討。結(jié)果顯示，將退休人員的共付比降到零以后，平均處方藥的消費(fèi)增加了9.5%，藥品支出總額增長(zhǎng)了15.2%，醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)了47.5%，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用特別是藥品費(fèi)用的增加并沒(méi)有減少住院的發(fā)生。本文在分析醫(yī)療保險(xiǎn)理論及經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)形式：被保險(xiǎn)人過(guò)度消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求做了系統(tǒng)的分析和討論，并提出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制方法。認(rèn)為對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制應(yīng)該采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，被保險(xiǎn)人為輔的方法。此外，由于道德風(fēng)險(xiǎn)的研究主要集中于國(guó)外學(xué)者，盡管道德風(fēng)險(xiǎn)在理論上具有普遍性，但由于國(guó)內(nèi)和西方保險(xiǎn)制度、保險(xiǎn)范圍及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域存在著諸多的不同，因此，作者認(rèn)為必須依據(jù)國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)制度來(lái)研究道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

2醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，與醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的參與主體有關(guān)。典型的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)由三方組成：保險(xiǎn)人（社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)公司）、被保險(xiǎn)人（患者）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院或醫(yī)生）。三者之間的關(guān)系如圖1所示：被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人支付醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)，獲得醫(yī)療保險(xiǎn)承諾；當(dāng)其患病時(shí)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)；患病期間發(fā)生的費(fèi)用由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)支付，被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得補(bǔ)償。保險(xiǎn)人最終支付的醫(yī)療費(fèi)用多寡取決于三個(gè)因素：一是疾病的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，二是被保險(xiǎn)人的就醫(yī)行為，三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。第一個(gè)因素具有一定的客觀性，保險(xiǎn)人較難進(jìn)行控制。由于對(duì)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行投入會(huì)降低總效用，被保險(xiǎn)人就沒(méi)有動(dòng)機(jī)積極避免損失發(fā)生或減少損失的大小。醫(yī)療保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人參保醫(yī)療保險(xiǎn)之后，容易忽視自身的健康，減少對(duì)疾病的預(yù)防投入，誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起發(fā)病率的增加。但是，至目前為止，國(guó)內(nèi)外的研究尚沒(méi)有證據(jù)顯示預(yù)防服務(wù)具有費(fèi)用控制的功能。也就是說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用的高低更多的取決于其他相關(guān)因素，忽視預(yù)防所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)影響可以被忽略。后兩個(gè)因素則具有主觀性，醫(yī)療費(fèi)用的上升增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人的效用，而保險(xiǎn)人又沒(méi)有能力對(duì)二者進(jìn)行有效的監(jiān)督，這時(shí)就容易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)實(shí)表明，由于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在著明顯的信息不對(duì)稱，無(wú)論是面對(duì)被保險(xiǎn)人還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)人在疾病診療過(guò)程中都處于信息劣勢(shì)地位。保險(xiǎn)人對(duì)兩者的監(jiān)督往往較為困難且成本較高，因此導(dǎo)致了嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，具體表現(xiàn)為被保險(xiǎn)人的過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。

2.1被保險(xiǎn)人過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)之一就是被保險(xiǎn)人的過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)降低了被保險(xiǎn)支付醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，即相當(dāng)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降，而被保險(xiǎn)人不必承擔(dān)全部的邊際成本。這一道德風(fēng)險(xiǎn)解釋隱含著一個(gè)前提假設(shè)，即醫(yī)療服務(wù)與其他商品一樣，具有需求價(jià)格彈性。不存在道德風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)療服務(wù)被假定為完全沒(méi)有彈性。在以往的一些研究中，曾假設(shè)醫(yī)療服務(wù)完全沒(méi)有彈性，這種假定來(lái)源于這樣的觀點(diǎn)，即被保險(xiǎn)人一旦患病，其疾病損失大小被保險(xiǎn)人自己無(wú)法控制，因此，其消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量不由自己左右。但這一假定在現(xiàn)實(shí)中幾乎不存在，雖然被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，但由于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間存在競(jìng)爭(zhēng)和每種疾病治療方案的多樣性，使被保險(xiǎn)人具有選擇醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)量的可能性。因此，完全沒(méi)有彈性的醫(yī)療服務(wù)是不存在的。如果需求曲線為D0，不存在道德風(fēng)險(xiǎn)，需求曲線無(wú)彈性，無(wú)論價(jià)格如何變化，醫(yī)療服務(wù)需求量是不變的。也就是說(shuō)，在被保險(xiǎn)人投保醫(yī)療保險(xiǎn)之后，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)降低了被保險(xiǎn)人支付的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（P1），即使醫(yī)療保險(xiǎn)方式是完全保險(xiǎn)（P1=0），被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求量仍是Q0。這時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)是不存在道德風(fēng)險(xiǎn)的，這對(duì)政府的醫(yī)療保險(xiǎn)政策有積極的意義。如果需求曲線為D1，具有一定的彈性，需求量隨價(jià)格的變化而變化。對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)是降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的最主要原因。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)為部分保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人仍需承擔(dān)一部分的醫(yī)療費(fèi)用，此時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲線旋轉(zhuǎn)到D2。Q1-Q0為道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)需求量增量，即被保險(xiǎn)人的過(guò)度消費(fèi)部分。在不存在過(guò)度消費(fèi)的情況下，保險(xiǎn)人需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用為矩形P0ACP1；如果存在過(guò)度消費(fèi)，則保險(xiǎn)人需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用增大到P0BDP1，矩形ABCD構(gòu)成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的損失。更為極端的情況，當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)為完全保險(xiǎn)，即被保險(xiǎn)人不用承擔(dān)任何醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需求量增至Q2，需求曲線旋轉(zhuǎn)到完全沒(méi)有彈性的D3。由于道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性的關(guān)系，一般用價(jià)格彈性來(lái)說(shuō)明道德風(fēng)險(xiǎn)程度。[14]作者認(rèn)為用Q1-Q0來(lái)計(jì)量道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求量的增量只是一種說(shuō)明性表述，并不能完全反應(yīng)道德風(fēng)險(xiǎn)的損失程度，因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人中大部分為健康個(gè)體，只有當(dāng)被保險(xiǎn)人患病時(shí)才有醫(yī)療服務(wù)需求（發(fā)病率θ總是大于0小于1），因此，不考慮發(fā)病率問(wèn)題高估了道德風(fēng)險(xiǎn)損失量?？偟牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)損失量，即過(guò)度消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量應(yīng)該以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因過(guò)度消費(fèi)導(dǎo)致保險(xiǎn)人的損失則應(yīng)為ABCD•θ。被保險(xiǎn)人之所以能夠進(jìn)行過(guò)度消費(fèi)，是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間存在著信息不對(duì)稱。被保險(xiǎn)人對(duì)自身的健康狀況和就醫(yī)行為掌握較多的信息，而保險(xiǎn)人所能觀測(cè)到的只是就醫(yī)行為的結(jié)果——醫(yī)療服務(wù)賬單，并不能觀測(cè)到醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過(guò)程，因而對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的合理性較難做出判斷，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)中被保險(xiǎn)人端道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，即過(guò)度消費(fèi)。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的另一個(gè)表現(xiàn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求。因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著信息不對(duì)稱，且這種信息不對(duì)稱較保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的信息不對(duì)稱更為嚴(yán)重。與被保險(xiǎn)人過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)不同，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求中，被保險(xiǎn)人處于一種較為被動(dòng)的地位，其不合理的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)大多是被醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求激發(fā)出來(lái)的，而不是出于自愿的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)。給出了醫(yī)療服務(wù)需求量和價(jià)格增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用的變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求推動(dòng)被保險(xiǎn)人的需求曲線向右移動(dòng)，即D0向右移動(dòng)到D1位置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)需求一般有兩種方式：一種是通過(guò)增加服務(wù)量來(lái)實(shí)現(xiàn)，如向患者提供過(guò)度檢查、重復(fù)檢查及不必要的住院服務(wù)等，使得醫(yī)療服務(wù)需求量由Q0上升到Q1；另一種則是通過(guò)提高單位醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)實(shí)現(xiàn)，典型的表現(xiàn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用“昂貴”的醫(yī)療服務(wù)手段，使得醫(yī)療服務(wù)量不變的情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由P0上升到P1。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論使用何種方式，其結(jié)果都是使保險(xiǎn)人承擔(dān)了過(guò)多的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，圖中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。由于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求中，影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)需求量變化的因素不同。作者認(rèn)為，需求曲線D0僅在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)需求量變化比例相同的情況下移動(dòng)到D1位置，而這種情況較為少見(jiàn)。更多情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化比例和醫(yī)療服務(wù)需求量變化比例不相同，此時(shí)需求曲線則會(huì)移動(dòng)到D2或D3位置。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變化相對(duì)具有客觀性，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較為固定，短期內(nèi)不會(huì)發(fā)生變化。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受地域因素影響較為明顯，一地醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展和物價(jià)水平密切相關(guān)，不同地區(qū)同種醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一般不同。另外，同一地區(qū)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也不相同。而醫(yī)療服務(wù)需求量的變化主觀性更為明顯，更多的體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)意志的改變，誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院或醫(yī)生）具有內(nèi)在動(dòng)力進(jìn)行誘導(dǎo)消費(fèi)，這是因?yàn)楝F(xiàn)行的醫(yī)療制度中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正相關(guān)關(guān)系，從效用最大化的角度考慮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力促使醫(yī)療費(fèi)用上漲。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有誘導(dǎo)消費(fèi)的能力。這是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是一種專業(yè)性較高的服務(wù)，具有天然的非同質(zhì)性，醫(yī)療服務(wù)提供方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于一種信息壟斷地位，對(duì)疾病的嚴(yán)重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療服務(wù)的適度性等信息更為了解，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以利用這種信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)需求，這就產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)端的道德風(fēng)險(xiǎn)。而被保險(xiǎn)人由于信息不對(duì)稱，缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)疾病的恐懼心理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療大多持服從的態(tài)度。同時(shí)，因?yàn)闆](méi)有交易成本，對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療消費(fèi)的控制能力和醫(yī)療費(fèi)用的控制意識(shí)缺乏有效的引導(dǎo)和激勵(lì)。嚴(yán)重的情況下，被保險(xiǎn)人積極協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大醫(yī)療消費(fèi)。而保險(xiǎn)人并不參與診療過(guò)程，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為缺乏了解。在這種情況下，兼有醫(yī)療服務(wù)建議者和醫(yī)療服務(wù)提供者雙重身份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以很方便的實(shí)施誘導(dǎo)需求。如上所述，明顯的信息劣勢(shì)使保險(xiǎn)人面臨來(lái)自被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙重道德風(fēng)險(xiǎn)，如何有效控制二者行為，從而遏制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，成為了醫(yī)療保險(xiǎn)成敗的關(guān)鍵所在。下文則主要從被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)控制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)控制兩個(gè)方面探討醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的控制方法。

3醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)控制

3.1被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)是過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)。對(duì)于過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，一個(gè)有效的方法是建立醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。常見(jiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式有三種：免賠額、自付比例和保單限額。免賠額即在醫(yī)療保險(xiǎn)中設(shè)置一定的起付線，起付線以下的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)，超過(guò)起付線部分的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。從醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用分布來(lái)看，小額醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)占醫(yī)療消費(fèi)頻次的絕大部分，而較高的醫(yī)療消費(fèi)所占比例很小。設(shè)置免賠額可減少保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用賠付，同時(shí)，降低賠案審查的管理費(fèi)用，有效地降低保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)成本。另一方面，抑制部分被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求，從而降低醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付。自付比例是指保險(xiǎn)人只承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的一定比例，其余比例由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)。自付比例使保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人都承擔(dān)一定比例的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，在自付比例下，被保險(xiǎn)人的額外醫(yī)療消費(fèi)需要承擔(dān)部分成本，因此，被保險(xiǎn)人有減少過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)的激勵(lì)。保單限額則與免賠額正好相反，限額以下由保險(xiǎn)人賠付，限額以上由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)，即對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)設(shè)置封頂線。由于醫(yī)療保險(xiǎn)限額以上部分發(fā)生人群的人均醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)極高，通常為災(zāi)難性病情，因此，保險(xiǎn)人通常采用保單限額的方式進(jìn)行規(guī)避。這種方式雖然降低了被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，但是，對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)仍需要區(qū)別對(duì)待，保單限額一般都會(huì)有不同的規(guī)定。以上三種方式均是通過(guò)適度提高被保險(xiǎn)人承擔(dān)比例，從而提高需求的價(jià)格彈性，達(dá)到抑制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增長(zhǎng)的目的。作者認(rèn)為，三種方式作用對(duì)象并不相同。免賠額對(duì)免賠額以內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)有效，而對(duì)于接近免賠額、以及免賠額之上的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)非但無(wú)效，甚至還有推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)上漲的負(fù)面作用；而保單限額與之恰恰相反。通常的做法是將三種方式結(jié)合起來(lái)使用。值得注意的是，盡管費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制可有效減少被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，降低保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)成本，但這種分擔(dān)機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的控制力度卻受兩方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用比例越高，對(duì)被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)抑制力度就越強(qiáng)，但同時(shí)也意味著被保險(xiǎn)人獲得的醫(yī)療保障減少，保障水平的下降使醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品失去吸引力。Feldstein（1973）研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的平均自付比例為0.33，將自付比例提高到0.50，則會(huì)減少醫(yī)療保險(xiǎn)的需求量。二是受到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱的限制。被保險(xiǎn)人在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上處于信息劣勢(shì)地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于被保險(xiǎn)人，且被保險(xiǎn)的過(guò)度消費(fèi)往往需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合才能完成。因此，對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制，關(guān)鍵在于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制。

3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)是誘導(dǎo)需求。誘導(dǎo)需求的根源，在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)于保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人具有明顯的信息優(yōu)勢(shì)，這種信息優(yōu)勢(shì)不僅表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性上，還表現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息不透明上，保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督往往力不從心。因此，有必要利用信息技術(shù)不斷完善醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，使保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的診療過(guò)程有一個(gè)全面、系統(tǒng)的了解，在此基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)人的費(fèi)用控制能力將大為提高。作者認(rèn)為該系統(tǒng)至少應(yīng)該包括以下內(nèi)容：每一病例的患者基本信息、醫(yī)生基本信息、疾病癥狀、檢查項(xiàng)目、診斷結(jié)果、藥品名稱及數(shù)量、單項(xiàng)費(fèi)用及總費(fèi)用等詳細(xì)信息，以及據(jù)此得出的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和分析結(jié)果。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照衛(wèi)生部門要求，盡可能的建立符合標(biāo)準(zhǔn)的全內(nèi)容電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，并實(shí)行全網(wǎng)互聯(lián)互通，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門、保險(xiǎn)人之間推進(jìn)信息共享與交流。醫(yī)療信息系統(tǒng)的完善將極大的便利保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，降低信息不對(duì)稱程度和醫(yī)療保險(xiǎn)成本。利用該系統(tǒng)，保險(xiǎn)人可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用異常變動(dòng)，并采取控制措施，改變以往回顧性審查的被動(dòng)局面，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同時(shí)，保險(xiǎn)人也可以隨時(shí)調(diào)用病例信息，審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的合理性，發(fā)現(xiàn)和控制重復(fù)檢查問(wèn)題。利用系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的合規(guī)性進(jìn)行自動(dòng)審核，降低理賠審核成本。當(dāng)然，保險(xiǎn)人還可以利用大數(shù)據(jù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行橫向比較，做出正確的評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲。同時(shí)，利用該系統(tǒng)，完善被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的征信建設(shè)。除了信息不對(duì)稱容易誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)之外，作者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng)也是誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)原因。由于目前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比較大，競(jìng)爭(zhēng)程度低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)薄弱，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的收費(fèi)差距沒(méi)有拉開(kāi)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束動(dòng)力不足，造成醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用過(guò)快上漲。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，將目前保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的被動(dòng)控制方式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束的主動(dòng)需要，就可以有效的抑制誘導(dǎo)需求。作者認(rèn)為，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效競(jìng)爭(zhēng)，可以從兩個(gè)方面做出努力。一方面，增加醫(yī)療服務(wù)提供主體，鼓勵(lì)民間資本和外資投資設(shè)立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打破地域壟斷性。衛(wèi)生行政部門要減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的干預(yù)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互競(jìng)爭(zhēng)，發(fā)展自身的優(yōu)勢(shì)診療部門，突出特色，拓寬辦醫(yī)模式，逐步形成多層次的醫(yī)療服務(wù)體系，以此擴(kuò)大被保險(xiǎn)人的選擇范圍。另一方面，保險(xiǎn)人可以實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院篩選淘汰制。目前的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，存在定點(diǎn)醫(yī)院，但缺乏相應(yīng)的淘汰機(jī)制。保險(xiǎn)人需要擁有眾多的客戶（投保人），在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人數(shù)中占有一定的比例，這樣，定點(diǎn)醫(yī)院的資格對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才有吸引力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)淘汰機(jī)制才能很好的發(fā)揮。

4結(jié)論

根植于醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，是造成醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快不合理增長(zhǎng)的主要原因。本文運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)分析方法，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)形式（被保險(xiǎn)人的過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求）進(jìn)行了系統(tǒng)的分析和討論，認(rèn)為，在醫(yī)療保險(xiǎn)下，預(yù)防疾病對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用控制的功效有限，因此，忽視預(yù)防所誘發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)可以忽略不計(jì)；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，從價(jià)格角度估計(jì)被保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)所造成的醫(yī)療費(fèi)用損失程度往往容易高估，應(yīng)該考慮發(fā)病率等相關(guān)因素；另外，研究發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)特的信息優(yōu)勢(shì)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)在推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)方面效果更加明顯。因此，作者建議，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的控制應(yīng)采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，被保險(xiǎn)人為輔的方法。此外，作者認(rèn)為，在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)研究時(shí)，不能完全脫離國(guó)內(nèi)背景。由于國(guó)內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度有待完善，其功能與國(guó)外成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚存在一定的差距，因此，國(guó)外的研究成果（如美國(guó)的管理式醫(yī)療模式）并不能完全照搬應(yīng)用。在道德風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求情況較為復(fù)雜，使得道德風(fēng)險(xiǎn)的研究也變得復(fù)雜，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督及激勵(lì)機(jī)制亟需深入的探索，同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的福利損益問(wèn)題也非常值得關(guān)注，具體問(wèn)題還有待于進(jìn)一步的理論和實(shí)證研究。

作者：馬紹東 趙宏恩 單位：貴州財(cái)經(jīng)大學(xué)