城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險論文

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一、構建我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管的法制對策

1.建立醫(yī)、患、保三方制約的醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管機制

目前，我國的醫(yī)療費用上漲幅度越來越大，醫(yī)療資源的分配方式不合理，給職工醫(yī)療保險的基金支付帶來嚴峻挑戰(zhàn)。為從源頭上消除這一困難，就應積極構建有效的管理機制，使醫(yī)、患、保三者之間形成嚴格的制約，并達到一定的平衡。對于定點醫(yī)療機構而言，需確定合理的醫(yī)療服務范圍，實施標準化服務規(guī)范，盡量做到詳細可操作，完善藥品目錄，并對診療目錄進行管理。同時，應保證醫(yī)藥分開核算，分別管理，避免將醫(yī)療程序與藥品銷售進行捆綁，從而維護藥品市場的正常競爭秩序。為對醫(yī)療技術進行量化評定，需引進市場化方針，調動起社會醫(yī)療服務，合理配置醫(yī)療資源，提高其使用效率。

2.強化對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金不合理支付的監(jiān)管力度

目前，我國在職工醫(yī)療保險基金的支付手段方面，實行的是后付制度，且在具體實施上，應根據服務項目來進行付費。在這一制度下，只有當醫(yī)院能夠提供更高質量的服務時，才能提高醫(yī)院的實際收益，因此對于醫(yī)院服務水平的提高有著積極的促進作用，但這一制度也同時存在著嚴重缺陷，主要表現(xiàn)為醫(yī)患之間信息不對稱，不利于患者掌握有效的醫(yī)療服務動態(tài)信息，使患者陷入被動地位。為追求更高的經濟利益，有些醫(yī)生會對參保人消費行為進行誘導，刺激消費，這樣不僅給參保人員帶來不必要的醫(yī)療負擔，同時也導致基金不當使用，造成嚴重的資源浪費。為避免這一現(xiàn)象，對不同情況的醫(yī)療需要進行明確管理，規(guī)定醫(yī)療保險基金的使用范圍。對于基金的使用，應有辦理部門對社會進行公開，同時加強內部監(jiān)督，嚴格履行規(guī)定要求，實施有效的資格審查，如果發(fā)現(xiàn)有濫用基金的現(xiàn)象，應及時反映，有關部門應對此進行處罰。

3.設立獨立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管機構

在醫(yī)保基金的運行統(tǒng)籌方面，一般是由縣級部門來完成，但由于縣級部門層次不高，區(qū)域范圍較小，使得機構重疊現(xiàn)象十分嚴重，無論是財政與審計部門之間，還是審計部門與醫(yī)療保險辦理部門之間，關系往往錯綜復雜。如果無法實行基金的有效監(jiān)管，許多地區(qū)監(jiān)管力度不夠，基金分配不能得到保障，基金挪作他用的情況屢屢發(fā)生。因此，為最大程度保證基金調配的安全，應盡快以省級統(tǒng)籌來代替縣級統(tǒng)籌，同時設立基金監(jiān)管部門，該部門獨立行使職權，對基金運行進行嚴格的監(jiān)督。另外，還應對監(jiān)管機構的職能進行重新合理的定位，促使其向專業(yè)化方向發(fā)展，例如可設立基金理事會，并聘用資深人員出任理事長，定期公開信息。由于理事會不受行政關系束縛，因而能夠更客觀公正地展開工作。

二、結語

通過對職工醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管的法律制度進行深入的探討和分析，指出為維護社會運行的正常秩序，促進社會和諧發(fā)展，應對職工醫(yī)療保險基金運行加大監(jiān)管力度，并從法律的角度予以保障。筆者對我國職工醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管的法制缺陷進行了較為詳盡的論述，并在此基礎上提出了構建我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管的法制對策。

作者：沈鐵軍 單位：啟東市職工醫(yī)療保險基金管理中心