醫(yī)療保險基金省統(tǒng)籌機制的思考
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［摘要］文章從醫(yī)療保險低統(tǒng)籌層次引發(fā)的系列問題進行研究，闡述建立醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的必要性，提出增加政府投入、統(tǒng)一醫(yī)保運行機制、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、探索多種付費方式改革、由市級向省級過渡五類建議實現(xiàn)醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌機制。
［關鍵詞］醫(yī)療保險基金;統(tǒng)籌層次;省級統(tǒng)籌
2008年我國建立了多層次的醫(yī)療保險體制，其中以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農村合作醫(yī)療三類醫(yī)保險種為主體，工傷保險、生育保險、家庭病床、鐵路醫(yī)保等小范圍險種作為補充。隨著各類醫(yī)療保險覆蓋范圍逐漸擴大，2011年我國正式進入“全民醫(yī)?！睍r代。文章通過對目前醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌運行機制出現(xiàn)的一系列問題進行分析，指明建立醫(yī)?；鹗〗y(tǒng)籌運行機制的必要性并提出相應合理化建議。
1實現(xiàn)醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌機制的必要性
1.1醫(yī)療保險基金低統(tǒng)籌層次引發(fā)的一系列問題
(1)統(tǒng)籌層次低，基金風險大。自2009年新一輪醫(yī)改啟動至今，我國現(xiàn)已建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。目前，基本醫(yī)保的參保人數超過13億人，覆蓋面穩(wěn)固在95%以上，與醫(yī)保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次比較低，大部分集中在縣級，較少部分集中在地市級，只有個別大城市才實現(xiàn)了全市統(tǒng)籌。據統(tǒng)計，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有2620個統(tǒng)籌單位，其中約85%是縣級統(tǒng)籌。［1］由于醫(yī)療保險是對可能出現(xiàn)的疾病風險進行共同分擔，在繳費金額固定的情況下，參加保險的人數越多，繳納基金的規(guī)模就越大，縣級統(tǒng)籌相對于市級、省級統(tǒng)籌而言參保人數相對少，形成的基金規(guī)模和共濟能力有限，一旦出現(xiàn)大范圍的疫情災害或意外事故，有限的醫(yī)?；鸢踩珜⒋嬖诤艽箅[患。(2)統(tǒng)籌層次低，政策不統(tǒng)一，各類成本高。由于經濟規(guī)模及發(fā)展不平衡，不同的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數與繳費情況存在較大差別，基金統(tǒng)籌支付能力也相對懸殊。目前，各地(市)縣都在國家級、省級醫(yī)保政策基礎上結合本地實際制定相應政策，涉及的繳費基數、起付線、封頂線、支付比例、醫(yī)保目錄等存在著地方差異，同時，不同的醫(yī)保政策也帶來了不同的管理方法和信息結算系統(tǒng)，導致信息系統(tǒng)、基金平臺建設的重復投入，各地經辦機構和經辦人員的重復配備，大大增加了經濟成本和人員管理成本。(3)統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)難。醫(yī)保統(tǒng)籌層次大都在縣一級，而較好的醫(yī)療資源卻相對集中在上一級醫(yī)院，當出現(xiàn)急、危、重和疑難雜癥的醫(yī)療救治時，參保人出于自身考慮，往往選擇轉往資源較好的上級醫(yī)院治療，只要參保人離開縣級醫(yī)院統(tǒng)籌范圍，就屬于異地就醫(yī)，異地就醫(yī)不僅僅需要縣級醫(yī)院開具轉診轉治申請，經縣級醫(yī)保經辦機構審批通過后，還要面臨在上級醫(yī)院就診時基金統(tǒng)籌政策的不一致，例如增加轉外治理費用，降低醫(yī)保統(tǒng)籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫(yī)難度和經濟負擔。(4)統(tǒng)籌層次低，基金使用效率低下?；鸾y(tǒng)籌層次低必然出現(xiàn)統(tǒng)籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個單元對于醫(yī)?；鹂傤~的管理目標都是“略有結余”，造成了每個單位的“小結余”聚集在一起使得醫(yī)?；鹂偭拷Y余過多，不能完整發(fā)揮整個醫(yī)?；鹗褂眯?。
1.2建立醫(yī)療保險基金的省級統(tǒng)籌是社會經濟發(fā)展的必然要求
(1)《社會保險法》的要求?！渡鐣ｋU法》第六十四條明確提出“基本養(yǎng)老保險基金逐步實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌”。省級統(tǒng)籌是醫(yī)保較為理想的狀態(tài)，對提高財務的可持續(xù)性、省內報銷簡化手續(xù)和轉移接續(xù)醫(yī)保關系、統(tǒng)一報銷政策，進而實現(xiàn)全國異地就醫(yī)直接結算等，具有重大現(xiàn)實意義。(2)實現(xiàn)社會公平的要求。社會保險法奠定了公民人人享有基本醫(yī)療保險的平等權利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機會的均等上。［2］醫(yī)療保險的公平可以理解為同病同治，每個參保人都能公平獲得相應的醫(yī)療服務。要實現(xiàn)醫(yī)療保險的公平性，相關部門應根據國務院部署，按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”的要求，研制具體實施方案。(3)優(yōu)化資源配置的要求。醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌，有利于精簡優(yōu)化醫(yī)保政策部門和醫(yī)療經辦機構人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節(jié)約人力成本及管理成本，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。
2實現(xiàn)醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌機制的建議
2.1適當增加政府轉移支付，引進商業(yè)保險
醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付政策的不統(tǒng)一，歸根結底還是由于各統(tǒng)籌地區(qū)依據不同經濟發(fā)展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫(yī)保繳費標準是實現(xiàn)醫(yī)?；鹗〗y(tǒng)籌的重要前提。我們可以從省級出發(fā)，以縣為單位，匯總統(tǒng)計最近幾年每年繳費基金總額和基金支出總額，測算基金使用和結余情況，在確保基金總額安全的情況下，醫(yī)保待遇盡量向高標準傾斜。建議通過調整財政支出結構，適當提高財政衛(wèi)生支出水平，強化政府對醫(yī)療保險基金的資金支持力度，適當增加政府轉移支付用以彌補部分貧困縣市的繳費資金缺口，適時引進商業(yè)保險機構共同合作，為基本醫(yī)療保險中的大病保險、意外傷害保險補充資金，同時積極探索引進其他民間資金或模式共同籌資。
2.2建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度和運行機制
實現(xiàn)醫(yī)療保險基金省統(tǒng)籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，包括醫(yī)保基金籌資繳費標準、基金支付待遇水平、醫(yī)保藥品目錄及診療服務項目目錄、定點醫(yī)療機構管理政策、醫(yī)保關系的轉移續(xù)接等。只有統(tǒng)一各項醫(yī)療保險制度的運行機制，實現(xiàn)醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌才能做到有法可依、有章可循。
2.3建立統(tǒng)一的信息結算系統(tǒng)和信息平臺
建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息結算系統(tǒng)和信息平臺，實現(xiàn)全省聯(lián)網現(xiàn)實操作。在實際工作中，我們經常會遇到這種情況:即使政策允許實現(xiàn)異地就醫(yī)結算，也因為信息系統(tǒng)中的醫(yī)保項目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實現(xiàn)聯(lián)網結算異地報銷。因此，要努力建設一個先進的覆蓋全省的醫(yī)保信息系統(tǒng)作為技術支持，通過信息技術手段把省、地(市)、縣醫(yī)保經辦機構財務、業(yè)務、統(tǒng)計、稽核等工作統(tǒng)一到一個平臺管理，實現(xiàn)全省醫(yī)保制度統(tǒng)一、流程統(tǒng)一、操作統(tǒng)一、結果統(tǒng)一，全面提升管理水平。有了全省聯(lián)網系統(tǒng)，醫(yī)保監(jiān)管機構就能及時調取醫(yī)?；鸶黝惤洕鷶祿M行分析和評估，監(jiān)測醫(yī)?；鹗褂们闆r，對基金使用過程中有可能出現(xiàn)的風險進行提前預警，合理控制醫(yī)保費用過高、過快增長，積極引導醫(yī)保基金在總額一定的情況下更合理、更有效率地運行。
2.4積極探索多種付費方式的改革，確?；疬\行安全
當前醫(yī)療費用的過快增長，醫(yī)?；鹑氩环蟪?，基金風險增大是制約醫(yī)療保險基金實現(xiàn)省統(tǒng)籌的一個重要因素。積極探索醫(yī)保支付方式的改革，逐步由以往按醫(yī)保項目付費的方式變革為按疾病類型付費，如單病種付費，或按總額預付制等。單病種付費模式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，醫(yī)療保險機構按照該標準與住院人次向定點醫(yī)療機構支付住院費用，使得醫(yī)療資源利用標準化，避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫(yī)院小病大治，有效控制醫(yī)療費用不合理增長?？傤~預付制是根據一定區(qū)域內參保人數、年均接診人數、次均接診費用來測算年度統(tǒng)籌補償控制總額，由醫(yī)保經辦機構定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。這種支付方式對醫(yī)院服務質量提出較高要求，使得醫(yī)院收入不能隨服務量增長而增長，只能在總額預算內控制過量醫(yī)療服務，一旦超支，就只能和醫(yī)保機構共同分擔，有效遏制醫(yī)療費用的不合理增長，確保醫(yī)?；疬\行安全。
2.5由市級統(tǒng)籌向省級統(tǒng)籌過渡
醫(yī)?；鸬氖〖壗y(tǒng)籌不是一蹴而就的，面臨很多困難和風險，如各地區(qū)經濟發(fā)展水平的不平衡、各方面利益的難以均衡、管理體制的難以適應、統(tǒng)籌支付基金的難以監(jiān)管等。為了更好實現(xiàn)醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌的目標，可以先易后難，逐步過渡，先以地市為單位，開展試行，經過一段時間的運行和實踐之后再逐步上升至省級統(tǒng)籌。
參考文獻:
［1］李建.推進地級統(tǒng)籌的五項配套措施［J］．中國醫(yī)療保險，2009(10)．
［2］陳仰東.大統(tǒng)籌是走向公平醫(yī)保的必由之路［J］．中國醫(yī)療保險，2011(8)．
作者:秦華 單位:湖南省郴州市第一人民醫(yī)院
