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支持醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的財政政策分析

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支持醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的財政政策分析

一、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本情況

雞澤縣自2011年起,實行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革,對政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)和設(shè)備購置等發(fā)展支出,由縣政府根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃統(tǒng)籌安排。人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)等運(yùn)行成本通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償,政府補(bǔ)助按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”的辦法核定。對實行村一體化管理的行政村衛(wèi)生室藥品零差率銷售給予補(bǔ)助,補(bǔ)助資金由省、市、縣按比例分擔(dān)。對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助,按照基本公共衛(wèi)生的種類,確定了合理的比例。在實施國家基本藥物制度方面,創(chuàng)新了多渠道補(bǔ)償機(jī)制?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行基本藥物零差率銷售,取消的15%藥品加成部分,通過醫(yī)?;鸷拓斦a(bǔ)助資金雙渠道予以補(bǔ)償。對經(jīng)常性收支實行“明確范圍、核定收支、差額補(bǔ)助、總量控制”的管理方式,對建設(shè)發(fā)展項目實行“核定計劃、專項補(bǔ)助、包干使用、績效考評”的管理方式。此外,對符合設(shè)置規(guī)劃的村衛(wèi)生室,政府采取定額補(bǔ)助的方法給予支持,對其承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)所需支出,由基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費(fèi)中按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)安排。

1.建立了穩(wěn)定補(bǔ)助渠道。落實政府專項補(bǔ)助和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)常性收入仍不足以彌補(bǔ)經(jīng)常性支出的差額部分,由縣級政府在年度預(yù)算中足額安排。

2.制定了具體的補(bǔ)助辦法。根據(jù)政府衛(wèi)生投入政策,結(jié)合本地實際制定科學(xué)合理、全面細(xì)致的經(jīng)常性收支核定和差額補(bǔ)助具體辦法,提高績效考核結(jié)果的準(zhǔn)確性,確保補(bǔ)助資金及時足額到位。

3.實施收支兩條線管理。嚴(yán)格落實國庫集中收付管理辦法,實行收支兩條線,基本醫(yī)療服務(wù)等收入全額上繳,開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)所需的經(jīng)常性支出由政府核定并全額安排。

4.鼓勵合理創(chuàng)收。在核定收支、核定補(bǔ)助不變的前提下,鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過提高服務(wù)水平、改善服務(wù)質(zhì)量、增加服務(wù)項目獲得合理收入和利潤。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲取的合理利潤全部留用,50%用于事業(yè)發(fā)展,50%用于職工獎勵。

5.設(shè)立事業(yè)發(fā)展基金。效益好的單位按照醫(yī)療收入5%的比例提取事業(yè)發(fā)展基金,繳入社保專戶,專項用于保障衛(wèi)生院事業(yè)發(fā)展。

6.設(shè)立風(fēng)險基金。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自實行藥品零差率開始,每月按其業(yè)務(wù)收入的1%提取醫(yī)療風(fēng)險基金,專項用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療事故賠償,防范債務(wù)風(fēng)險。醫(yī)療風(fēng)險基金在經(jīng)常性支出中列支。

二、相關(guān)建議

(一)考慮到縣級綜合改革財政壓力很大,建議中央加大基層綜合改革的補(bǔ)助力度,并列入補(bǔ)助基數(shù)?;鶎泳C合改革是醫(yī)改的新生事物,財政部已拿了一部分資金支持地方,但總量偏少。建議中央進(jìn)一步增加獎補(bǔ)資金數(shù)額,并將補(bǔ)助資金列入補(bǔ)助基數(shù)。

(二)考慮到做好基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支核定工作仍有難度,建議國家繼續(xù)出臺基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支核定的細(xì)則和政策。完善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)制度,規(guī)范財務(wù)記賬科目,建立以服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責(zé)任與績效為基礎(chǔ)的考核和激勵制度,切實加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支監(jiān)管。

(三)考慮到基本公共衛(wèi)生項目資金使用缺乏具體的規(guī)定,建議國家明確分項目支出標(biāo)準(zhǔn)。國家制訂了基本公共衛(wèi)生項目類別,但各項所占補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的比例,沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),盡管河北省根據(jù)各項基本公共衛(wèi)生服務(wù)人數(shù)和任務(wù)情況,出臺了所占補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的比例,但基本公共衛(wèi)生開支內(nèi)容沒有明確范圍,且完成的目標(biāo)和任務(wù)量也不好考核,各地在具體執(zhí)行中沒有可依據(jù)的量化標(biāo)準(zhǔn),績效考核難度較大。建議國家制定基本公共衛(wèi)生分項目的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),按工作量撥付資金。

(四)考慮到績效工資基礎(chǔ)部分和獎勵部分比例不合理,建議允許地方自行確定績效工資的比例??冃ЧべY是績效考核的結(jié)果體現(xiàn),如果績效考核不能如實反映實際績效,拉不開績效差距,職工的收入水平也難以拉開差距,長期下去,就會回到“大鍋飯”機(jī)制。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照事業(yè)單位和公教人員工資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行基礎(chǔ)部分70%,獎勵部分30%的標(biāo)準(zhǔn),沒有體現(xiàn)醫(yī)療部分多勞多得的原則,不能提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。建議國家出臺政策,允許地方自行確定績效工資的比例。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不高,農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療條件亟待改善。

(五)考慮到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不高,農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療條件亟待改善,建議建立全方位、多渠道、多元化的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金籌措和服務(wù)機(jī)制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級,普遍存在人才匱乏、設(shè)備不足的現(xiàn)象,甚至連心電圖機(jī)、半自動生化分析儀、洗胃機(jī)等必備設(shè)備也沒有。因此,許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能滿足參合農(nóng)民的醫(yī)療需求,農(nóng)民患者在當(dāng)?shù)仉y以得到有效治療,半數(shù)以上的病人在縣或縣以上醫(yī)院住院,不僅增加了農(nóng)民的費(fèi)用支出、加重了農(nóng)民看病負(fù)擔(dān)、造成了農(nóng)民看病困難,同時在一定程度上又造成鄉(xiāng)村醫(yī)療資源的閑置。政府不僅需要解決農(nóng)民無處看病的問題,而且更需要解決農(nóng)民無錢看病的問題。但是,政府有限的財力與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的需求仍然是一對突出矛盾。因此,在政府推動和財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)中,必須在整合衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上,最大限度地減少資源浪費(fèi),從而提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率和服務(wù)水平。這就要求:在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布點(diǎn)上要根據(jù)農(nóng)民需求、政府財力和當(dāng)?shù)貙嶋H,本著資源共享、按需布點(diǎn)、區(qū)域設(shè)置的原則,建立和完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系;在農(nóng)村醫(yī)療和計生機(jī)構(gòu)的關(guān)系上要本著整合資源、服務(wù)農(nóng)民、減少浪費(fèi)的原則,打破條塊分割,提高服務(wù)能力、減少設(shè)備閑置、節(jié)約醫(yī)療資源;在管理體制上是應(yīng)整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu),進(jìn)一步深化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革,理順鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人、財、物管理體制和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金的運(yùn)作機(jī)制;在服務(wù)體制上要引入競爭機(jī)制,在充分發(fā)揮財政資金引導(dǎo)和帶動的同時,積極挖掘社會潛力。

(六)考慮到管理上的障礙,建議明確各級承擔(dān)的責(zé)任,探索農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金籌措和管理的長效機(jī)制。明確農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金投入范圍,對屬于公共服務(wù)范疇、私人無力承擔(dān)、市場無法保障的公共產(chǎn)品和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),所需資金應(yīng)該由財政直接投入。在各級政府的責(zé)任和分工上,要根據(jù)政府間的財力和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作實際,適當(dāng)調(diào)整不同層級財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入的分工,將大額資金的籌集任務(wù)定位在中央、省級和市級財政,縣鄉(xiāng)財政主要負(fù)責(zé)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金運(yùn)作過程中的管理和支付工作。具體說來就是:在資金籌措上要通過財政轉(zhuǎn)移支付制度,加大中央財政和省級財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系投入的力度;在管理機(jī)制上要認(rèn)真克服重投入、輕管理的現(xiàn)象,按照保大兼小、預(yù)防為主的方針,改進(jìn)和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度;在醫(yī)療救助上要堅持政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、公眾參與、社會監(jiān)督、動態(tài)管理的原則,分別制定特困救助、醫(yī)療救助和大病救助標(biāo)準(zhǔn),構(gòu)建有效的農(nóng)村疾病防控體系,從而使貧困群眾享受到小病能治、疾病預(yù)防、大病有救的醫(yī)療保障。

作者:霍玲 高靜 單位:雞澤縣財政局