醫(yī)院預(yù)算會(huì)計(jì)弊端謹(jǐn)慎性原則

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一、醫(yī)院傳統(tǒng)成本預(yù)算方法的弊端

多年以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療單位的預(yù)算會(huì)計(jì)與事業(yè)單位成本的計(jì)算方法相同，實(shí)際成本是進(jìn)行計(jì)算的依據(jù)，是以權(quán)責(zé)發(fā)生制原則與實(shí)際成本原則為基礎(chǔ)，依據(jù)國(guó)家規(guī)定的成本項(xiàng)目歸集和分配成本費(fèi)用，按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，在藥品成本與醫(yī)療成本上進(jìn)行劃分，任務(wù)是算出某一時(shí)期的實(shí)際成本。醫(yī)院成本經(jīng)這樣核算出的，多用于成本控制及總量預(yù)算。這種方法由于是在早期體制產(chǎn)生并應(yīng)用的，到現(xiàn)在存在著較多的問(wèn)題。

1、不能很好的控制成本，計(jì)算復(fù)雜。傳統(tǒng)核算重視是算而輕視管，不放在事前而放在事后核算。一旦發(fā)生成本費(fèi)用時(shí)，成本差異無(wú)法及時(shí)核算，一些無(wú)用功卻耗費(fèi)了大量的勞動(dòng)。事實(shí)上，各使用部門(mén)之間的關(guān)系與醫(yī)院服務(wù)部門(mén)的成本確定本來(lái)就很不容易，采用的分配標(biāo)準(zhǔn)都帶有假定性。但從實(shí)際來(lái)看，有的干脆不分配而是統(tǒng)一計(jì)算，或者人為地進(jìn)行多次不合理、迂回的分配[1]。對(duì)于前者的做法，成本的有效控制及成木核算的目標(biāo)將難以實(shí)現(xiàn)的。對(duì)于后者，計(jì)算過(guò)于繁瑣，不僅勞動(dòng)量大，而且成本算出后與實(shí)際的成本也不符合。因此，這種做法給成本核算分析帶來(lái)了很大的麻煩，有效的分析成木更是無(wú)法談起。

2、成本責(zé)任不明確。實(shí)際上成本費(fèi)用單純依照全部支出情況來(lái)統(tǒng)一計(jì)算與成本的形成過(guò)程是脫節(jié)的，知識(shí)靜態(tài)的反映了事后情況。成本責(zé)任的歸屬問(wèn)題是不能說(shuō)明的，屬于大鍋飯的成本。這樣，成本責(zé)任也就與獎(jiǎng)懲制度無(wú)法聯(lián)系。因此，在降低成本方面，醫(yī)院內(nèi)部各科室、各部門(mén)以及醫(yī)生員工個(gè)人是既沒(méi)有動(dòng)力，又缺乏壓力，束縛了積極性，導(dǎo)致只有少數(shù)財(cái)會(huì)專業(yè)人員關(guān)心成本核算，長(zhǎng)期使這項(xiàng)工作處于被動(dòng)的局面。

3、醫(yī)院成本費(fèi)用決策與預(yù)測(cè)很不方便。在傳統(tǒng)方法進(jìn)行成本核算，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)費(fèi)用與服務(wù)成本不分。投入與產(chǎn)生的函數(shù)關(guān)系人們沒(méi)有法據(jù)來(lái)加以確定，預(yù)防性管理工作將無(wú)法展開(kāi)。于此同時(shí)，各項(xiàng)收入的邊際利潤(rùn)由于對(duì)醫(yī)院心中無(wú)數(shù)，如果醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)環(huán)境發(fā)生改變時(shí)，根據(jù)成本費(fèi)用的資料，管理人員是不可能作出靈敏的反應(yīng)，這就為醫(yī)院以后的重大決策的埋下了隱患。譬如，購(gòu)買(mǎi)一種新型的醫(yī)療設(shè)備，為了達(dá)到預(yù)期的利潤(rùn)目標(biāo)，如何確定其收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)一項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低而入不敷出時(shí)，似乎就應(yīng)當(dāng)停止經(jīng)營(yíng)避免更大的損失，但有些情況下，醫(yī)院利潤(rùn)將會(huì)因取消該項(xiàng)目而減少；對(duì)于一項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于成本醫(yī)療的項(xiàng)目，似乎不應(yīng)該施行，有些情況下醫(yī)院的營(yíng)利能力卻能得到提升。這些人很難把握的現(xiàn)象之所以會(huì)產(chǎn)生，這與傳統(tǒng)的、單一的成本核算方法有著很大的關(guān)系。

4、不夠科學(xué)和準(zhǔn)確的管理成本公攤。大多數(shù)醫(yī)院在成本核算的實(shí)際運(yùn)行中，一個(gè)較難解決的問(wèn)題是怎樣才能使職能部門(mén)、行政部門(mén)以及后勤部門(mén)等管理成本分?jǐn)偪茖W(xué)合理，沒(méi)有提計(jì)對(duì)醫(yī)院房屋的折舊費(fèi)以及技科室中的大型設(shè)備分?jǐn)倖?wèn)題。雖然管理成本的分?jǐn)偡椒ㄓ泻芏?，但具可操作性又?zhǔn)確的公攤辦法尚且還沒(méi)有。

5、充實(shí)性原則沒(méi)有得到很好的體現(xiàn)。會(huì)計(jì)核算的謹(jǐn)慎性原則也是基本原則之一，它的指導(dǎo)作用對(duì)會(huì)計(jì)核算行為起著非常重要的作用。由于這一原則沒(méi)有得到很好的體現(xiàn)，醫(yī)院存在的風(fēng)險(xiǎn)就不能合理的估計(jì)，長(zhǎng)期積累下來(lái)不良資產(chǎn)也就無(wú)法進(jìn)行消化，醫(yī)院財(cái)務(wù)以及運(yùn)營(yíng)狀況就無(wú)法全面、客觀地反映，醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況報(bào)表使也就談不上精準(zhǔn)地理解了。

二、醫(yī)院成本核算方法的新思路

1、將成本目標(biāo)管理與成本核算結(jié)合起來(lái)。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與醫(yī)療體制改革的逐步推行，醫(yī)院加強(qiáng)成本控制的措施必須依靠推行院內(nèi)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制來(lái)實(shí)現(xiàn)，將成本目標(biāo)管理與成本核算相結(jié)合。醫(yī)院傳統(tǒng)的成本核算方法對(duì)事后的綜合反映很重視，但是這樣的局限在于成本形成時(shí)間與成本核算時(shí)間脫節(jié)，成本差異不能夠及時(shí)的反應(yīng)出來(lái)。伴隨著成本目標(biāo)管理的進(jìn)一步推廣，成本核算的重心也必須轉(zhuǎn)移，優(yōu)先考了吧事前、事中的控制問(wèn)題，而不是事后核算，以更好的發(fā)揮成本核算在提高經(jīng)濟(jì)效益和降低成本費(fèi)用方面的作用。

2、把經(jīng)濟(jì)責(zé)任制與成本核算結(jié)合起來(lái)。醫(yī)院成本核算必須加強(qiáng)，醫(yī)院那種過(guò)去成本責(zé)任“大鍋飯”式的成本核算制度需要改革。成本核算實(shí)行責(zé)任制，單純計(jì)算醫(yī)院總成木的方式需要改變，成本核算的著重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到各責(zé)任單位的成本費(fèi)用計(jì)算上，以明確責(zé)任單位的經(jīng)濟(jì)效果和工作成績(jī)。這需要醫(yī)院各部門(mén)要依照成本費(fèi)用開(kāi)支的責(zé)任和權(quán)力以及經(jīng)營(yíng)組織形式來(lái)確定成本責(zé)任層次，建立相應(yīng)的成本責(zé)任單位，組成相互聯(lián)系的責(zé)任成本體系。在目標(biāo)成本會(huì)計(jì)已經(jīng)得到實(shí)行的基礎(chǔ)上，將醫(yī)院的服務(wù)項(xiàng)目成本和費(fèi)用的預(yù)算，分擔(dān)到各責(zé)任單位并，落實(shí)好之后責(zé)任成木預(yù)算才可以形成。各責(zé)任單位應(yīng)明確各自應(yīng)該完成的任務(wù)、目標(biāo)成本以及互相提供醫(yī)療服務(wù)或勞務(wù)。應(yīng)根據(jù)責(zé)任分明的原則，按標(biāo)準(zhǔn)成本計(jì)算各責(zé)任單位領(lǐng)用材料并記賬，這樣考核和核算各責(zé)任單位經(jīng)營(yíng)成果才能正確，有效。在執(zhí)行成本計(jì)劃的過(guò)程中，責(zé)任歸屬應(yīng)按照成本的記錄、核算、整理、報(bào)告等各來(lái)確定，資料不僅能說(shuō)明成本升降的原因，而且成本的升降與能直接反應(yīng)責(zé)任單位的勞務(wù)與服務(wù)質(zhì)量，為考核各責(zé)任單位的工作情況以及正確評(píng)價(jià)成績(jī)提供了直接依據(jù)。做到獎(jiǎng)賞罰合理，獎(jiǎng)懲有據(jù)，這從對(duì)醫(yī)院工作人員關(guān)心成本費(fèi)用的降低起到非常重要的作用[2]。

3、通過(guò)罰懶獎(jiǎng)勤來(lái)調(diào)動(dòng)不同員工的積極性。在前面提到的成本控制管理策略實(shí)施后，需要由成本、收入以及效益來(lái)按勞計(jì)酬和核算分析。把醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)管理和技術(shù)管理緊密結(jié)合起來(lái)，使醫(yī)療的服務(wù)直接經(jīng)與濟(jì)效益掛鉤。將利潤(rùn)單元與成本責(zé)任單元分開(kāi)核算，成本降低與成本責(zé)任單元的利益相結(jié)合，利潤(rùn)單元將醫(yī)療和護(hù)理分別核算[3]。利潤(rùn)單元的利益與醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，勞務(wù)分配與價(jià)值相結(jié)合，這對(duì)于解決個(gè)人的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)與各核算單元的明確問(wèn)題非常有利，增強(qiáng)了員自我工參與管理和自我約束機(jī)制的自覺(jué)性，“吃大鍋飯”的平均主義得到了很好的抑制，多勞多得，獎(jiǎng)勤罰懶，體現(xiàn)了醫(yī)技、醫(yī)療和護(hù)理等各類(lèi)人員的技術(shù)含量和勞動(dòng)價(jià)值，起到激勵(lì)作用將會(huì)非常有效，員工的積極性將會(huì)得到極大地調(diào)動(dòng)[4]。

4、不斷改善管理手段，深化財(cái)務(wù)制度的改革。在醫(yī)院成本控制是一種非常有效的經(jīng)濟(jì)管理方案，它的應(yīng)用在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理手段的改善方面起了很大的作用，而且在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理自動(dòng)化方面也起了很大的促進(jìn)應(yīng)用[5]，這進(jìn)一步提高了對(duì)醫(yī)院的會(huì)計(jì)工作和會(huì)計(jì)制度要求。通過(guò)對(duì)結(jié)賬基礎(chǔ)、核算方法、核算對(duì)象、以及成本賬務(wù)處理等各方面的改革，促進(jìn)了醫(yī)院會(huì)計(jì)軟件的進(jìn)一步發(fā)展，從剛開(kāi)始簡(jiǎn)單的預(yù)、結(jié)算管理到今天的利用計(jì)算機(jī)經(jīng)濟(jì)管理系統(tǒng)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算和成本核算，過(guò)去長(zhǎng)期手工做賬核算的局面得到了很好的改善。這為經(jīng)濟(jì)管理決策提供了及時(shí)、可靠、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

5、充實(shí)謹(jǐn)性型原則應(yīng)得到很好的落實(shí)。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算會(huì)計(jì)體系，其制度的制定雖然是也算是國(guó)家制度的一部分，但是同樣受到來(lái)自于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響和挑戰(zhàn)，因此，充實(shí)謹(jǐn)慎性原則醫(yī)院應(yīng)把握好，這樣才能夠?qū)︶t(yī)院存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理的估計(jì)以及對(duì)長(zhǎng)期積累下來(lái)不良資產(chǎn)進(jìn)行消化，醫(yī)院財(cái)務(wù)和運(yùn)營(yíng)狀況能夠更加全面、客觀地反映，醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況能夠讓會(huì)計(jì)報(bào)表使用者精準(zhǔn)地理解。結(jié)論：綜上所述，當(dāng)今的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)非常激烈，為了醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展，要站在醫(yī)院整體的高度來(lái)綜合考慮全面預(yù)算的建立，要有相應(yīng)的目標(biāo)為導(dǎo)向，將成本目標(biāo)管理與成本核算結(jié)合起來(lái)、獎(jiǎng)勤罰懶調(diào)動(dòng)各類(lèi)人員積極性、改善經(jīng)濟(jì)管理手段以及深化醫(yī)院財(cái)務(wù)制度改革，使醫(yī)院在能夠得到不斷的發(fā)展，在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中占有一席之地。