談中美醫(yī)學教育差異中的腫瘤學醫(yī)師培養(yǎng)

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摘要：精準醫(yī)學是以個體為基礎，結合基因組測序，生物信息學，大數(shù)據(jù)分析的新型醫(yī)學概念與診療模式。自Rituximab（利妥昔單抗）為代表的靶向藥物問世以來，臨床腫瘤學就成為精準醫(yī)療的主戰(zhàn)場。美國是世界上最早建立?？漆t(yī)師制度的國家，也是精準醫(yī)療的發(fā)源地。借鑒其系統(tǒng)完善的腫瘤學?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系，培養(yǎng)契合精準醫(yī)療發(fā)展需要的腫瘤學?？漆t(yī)師，是突破傳統(tǒng)，優(yōu)化診療模式的關鍵所在。

關鍵詞：精準醫(yī)學；臨床腫瘤學；?？漆t(yī)師培訓

早在2011年，美國基因組學專家MaynardVolson就提出了精準醫(yī)療的概念，指出：應當將遺傳關聯(lián)性研究與臨床醫(yī)學有機結合，以實現(xiàn)疾病的精確化管理［1］。臨床腫瘤學是公認的復雜、尖端學科，也是精準醫(yī)療的前沿陣地。在美國前總統(tǒng)奧巴馬“精準醫(yī)學計劃”和副總統(tǒng)拜登“癌癥登月計劃”（CancerMoonshot）的有力推動下，基因組測序、生物信息學分析以及大數(shù)據(jù)學科在精確尋找驅動變異和治療靶點，精細界定疾病的不同階段等方面不斷突破，并以不可思議的速度改寫著臨床實踐，推動腫瘤診治模式由通用試錯型（Onesizefitsall，trialanderror）向個體化（Personalized）和精確化（Precision）方向發(fā)展［2］。專業(yè)化的醫(yī)生團隊作為科學研究的輸出終端和醫(yī)療成果的應用環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了精準醫(yī)療的核心競爭力。長期以來，我國臨床科室多采用按需設置的模式，未形成高標準的專科醫(yī)師培訓體系，而反觀以競爭機制為基礎的美國臨床?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系：學院教育，畢業(yè)后教育（GraduateMedicalEducation，GME）和繼續(xù)醫(yī)學教育貫穿醫(yī)生整個職業(yè)生涯，保證了每一個具有獨立行醫(yī)資格的醫(yī)生能夠獨當一面。因此，加強?？漆t(yī)師的培養(yǎng)和教育，建立和完善契合國情和國際慣例的培養(yǎng)體系，通過“5＋3＋X”模式（5年醫(yī)學本科＋3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓＋2～4年的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓）提高?？漆t(yī)師的專業(yè)通識素養(yǎng)，夯實臨床操作技能、強化科研創(chuàng)新能力，是精準醫(yī)療時代對?？漆t(yī)師的基本要求。作為上海市首批腫瘤內科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地，我們試圖在積極規(guī)范疾病診療的同時嘗試與國際化的主流培養(yǎng)模式接軌，從中美醫(yī)學教育差異入手，探索并建立適合精準醫(yī)療背景的腫瘤學?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系。

1建立精英化的醫(yī)學專科教育培養(yǎng)模式

1．1完善國際化的?？漆t(yī)師制度

著名的協(xié)和醫(yī)科大學校長曾益新院士曾經說過：“醫(yī)學教育就是精英教育，也必須是精英教育”。中美兩國之間醫(yī)學教育培養(yǎng)模式的差異首先體現(xiàn)在學制方面。我國的醫(yī)學教育始于本科，高中畢業(yè)后可以直接報考醫(yī)學專業(yè)，通過5～8年的學習，獲得學士，碩士或博士學位。而在美國，只有優(yōu)秀的本科畢業(yè)學生才有機會通過醫(yī)學院入學測試（MedicalCollegeAdmis－sionTest，MCAT）進入醫(yī)學院，接受為期4年的醫(yī)學教育。以著名的哈佛大學醫(yī)學院為例，2013年的錄取比例僅為2．5％，競爭異常激烈。畢業(yè)后醫(yī)學教育包括住院醫(yī)師培訓（Internship／Residency），即PostGrad－uationYear（PGY，醫(yī)學院畢業(yè)后年）和?？漆t(yī)師培訓（fellowshipprogramme）。最早的住院醫(yī)師規(guī)培基地誕生于1889年。直至1981年，美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）才建立了全美住院醫(yī)師規(guī)培的統(tǒng)一管理制度，并提出住院醫(yī)師需具備6大核心能力，即醫(yī)學知識（MedicalKnowledge）、專業(yè)素養(yǎng)（Profes－sionalism）、診治能力（PatientCare）、交流能力（Com－municationSkills）、基于實踐的學習和提高的能力（PracticeBasedLearningandImprovement）、基于醫(yī)療系統(tǒng)的實踐（SystemsBasedPractice），推動全美范圍內實現(xiàn)同質化，規(guī)范化培訓。此后，在2016年出臺了基于勝任力的里程碑（Milestones）評價系統(tǒng)，對6大核心能力要求進行具體細化，跟蹤考核培訓效果，同時便于學生自我測評，激發(fā)內在主動性［4］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的時間一般內科3～4年，外科5～7年（例如，胸心外科和神經外科均為7年），之后通過2～4年的?？婆嘤柡蛠唽？朴柧毘砷L為?？漆t(yī)生和該領域內的專家。進入?？婆囵B(yǎng)階段，培訓目的簡化為更高的三點要求：①培養(yǎng)以學術為導向的臨床醫(yī)師（Trainacademicallyorientedclinicians）；②提供示范性的患者診療（Provideexemplarypatientcare）；③開展前沿的臨床或轉化研究（Performcutting－edgeclinical／translationalresearch），從培養(yǎng)層次上對住院醫(yī)師的專業(yè)水平進階提出了更高的要求［5］。為了督促醫(yī)生終身學習，美國還對?？漆t(yī)師實行再認定制度，所有專業(yè)委員會只頒發(fā)有效期為6～10年的資格證書，對醫(yī)生的工作能力進行連續(xù)性評價，以保證知識和技能的實時更新［3］。

1．2開展多樣性的教學培養(yǎng)模式

美國?？漆t(yī)師培訓制度的成功很大程度上得益于競爭型的精英培養(yǎng)模式，浸入式的教學互動體驗和常態(tài)化的學術交流活動。與我國不同，美國的基礎醫(yī)學課程教材由經驗豐富的臨床醫(yī)師編寫，病理生理學，生物化學等晦澀復雜的知識點往往穿插于源自真實世界的臨床典型病例。在完成醫(yī)學基礎課程后，平均每個學生能夠通過以病例為基礎的討論式教學（Case－basedTeaching）積累約2萬個病例，為臨床工作打下堅實的基礎。進入專科培訓階段，除了常規(guī)查房之外，每周的大查房（GrandRounds），臨床病理研討會（ClinicalPathologicConference，CPC），多學科會診（Multi－disciplinaryteam），文獻學習（JournalClub）和專題講座等種類繁多的教學活動，均實行刷卡登記備案，計入學分。形式多樣的教學活動使年輕醫(yī)師在實踐中學會“Howtothinkclinically”，鼓勵年輕醫(yī)生參加業(yè)界具有高影響力的學術年會（AnnualMeet－ing），例如ASCO、ESMO，AACR等，不斷汲取新知，提高專業(yè)素養(yǎng)。作為上海市首批腫瘤學?？漆t(yī)師培訓的試點單位，我們積極結合培訓師資自身的出國經歷和教學體會，大膽嘗試與國際化的主流培養(yǎng)模式接軌，探索并逐步建立自上而下，從院長、科主任到專項教輔負責制度，整合多種教學方式與溝通場景寓于教學，如每周一的長海大講堂，每周二的教學病例討論，每周三的繼續(xù)教育前沿講座，每周四的業(yè)務學習和JournalClub，每周五的疑難病例MDT討論等，力求多途徑形成?？漆t(yī)生業(yè)務學習的常態(tài)化、規(guī)范化，通過嚴格多樣的考核制度改變以往重理論，輕實踐的培養(yǎng)模式，逐步達到基于結果和臨床勝任力為考量（Outcome－based／Com－petency－basedTraining）的精英化的?？婆囵B(yǎng)模式［5］。

1．3通過專病診療鍛煉臨床思維

我國現(xiàn)有的醫(yī)療制度始于建國之初，百廢待興的國情決定了以往大鍋飯式的培養(yǎng)模式，醫(yī)學教育的目標是掌握所有病種當中20％～30％常見病和多發(fā)病，即使現(xiàn)階段已經試水專科醫(yī)師培訓，其實質在某種程度上也只是規(guī)培內容的回爐，并不能體現(xiàn)專業(yè)素養(yǎng)的層次和醫(yī)療水平的差距。在美國，精英化的醫(yī)療制度更強調“HumanFirst”，以人為本，即便是罕見病，發(fā)生的概率于病患而言只有0或者100％。根據(jù)2014年美國國立衛(wèi)生研究所NIH的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，在全世界約6800種罕見病中，有498種是罕見腫瘤［6］。著名的紀念斯?。瓌P特琳癌癥中心（MemorialSloan－KetteringCancerCenter）在2014年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明全美1300萬癌癥患者中，有近一半罹患的是罕見腫瘤［7］。目前全球在研的孤兒藥中，有近1／3針對的是罕見腫瘤。迄今為止，最大的PHASE2精準醫(yī)學籃子試驗（baskettrial）NCI－MATCH更是明確要求不少于1／4入組患者需為罕見腫瘤。精準醫(yī)學計劃所推動的不僅僅是個體化診療技術的進步，更包括各種復雜系統(tǒng)性疾病和罕見病的診療水平，對罕見病的巨大投入和孤兒藥的綠色審批恰恰體現(xiàn)了醫(yī)學人文的進步，回歸醫(yī)學精英教育的本質［8］。在熟練掌握常見病的同時，通過罕見腫瘤的診治提升診療思維是專科醫(yī)師業(yè)務精進的有效途徑，只有這樣才能避免直接照搬建立在精英教育基礎之上的美國醫(yī)學專科培養(yǎng)體系，將?？平逃饔谛问?。

2開展精細化的亞?？婆嘤?/p>

2．1從專業(yè)理論中聚焦臨床問題

精準醫(yī)療時代的惡性腫瘤診斷已經由大體病理走向分子水平，由驅動基因所定義的分子分型正在不斷挑戰(zhàn)?？漆t(yī)師對于惡性腫瘤疾病的認知水平，改寫著腫瘤治療的臨床實踐。腫瘤精細化的全程管理覆蓋了遺傳咨詢、早期篩查、分子病理診斷、個體化治療、療效評價和隨訪管理等多個環(huán)節(jié)，要求處于?？婆囵B(yǎng)階段的醫(yī)師能夠通過實踐提出臨床問題。例如，測序技術的迭代更新要求專科醫(yī)師必須保持與時俱進的專業(yè)理論知識儲備，如何及時準確的從海量數(shù)據(jù)中甄別Clin－icalActionableAlterations？分子病理診斷時，經歷了新輔助治療的手術標本很可能含有大部分腫瘤的壞死組織，是否仍能符合二代測序的送檢標準，得出可信的結論？在Car－T治療中如何防控細胞因子釋放綜合征（Cytokinereleasesyndrome，CRS），脫靶效應和神經毒性［9］？如何判讀免疫治療過程中出現(xiàn)“超進展”和“假性進展”［10］？美國的腫瘤學?？漆t(yī)師教育往往與權威網(wǎng)站的知識同步更新，系統(tǒng)前沿的專業(yè)理論基礎是聚焦科學問題，加強臨床思辨，指導治療決策的關鍵，也是?？漆t(yī)師適應未來競爭的必由之路，而這恰恰是我國現(xiàn)階段專科醫(yī)師培養(yǎng)的薄弱環(huán)節(jié)。

2．2從規(guī)范協(xié)作中提高診治水平

臨床腫瘤學是一門極為復雜的交叉學科，需要遺傳咨詢、腫瘤外科、腫瘤內科、放療科、病理科、影像科、營養(yǎng)科、心理治療等多學科探討協(xié)作，才能最大幅度的改善預后，提高腫瘤患者的生活質量。進入本世紀以來，惡性腫瘤的治療模式已經由各自為政的單兵作戰(zhàn)，逐步轉變?yōu)槎鄬W科協(xié)作（Multi－DisciplinaryTeam，MDT）的全程管理。以患者為中心，由不同學科相對固定的專家，在固定的時間、地點針對不同類型的患者進行討論，多種治療學科綜合應用多種治療方法，多種治療藥物，有計劃的針對疾病發(fā)展的不同階段給予患者最適合的治療，以達到最佳治療效果。連續(xù)多年排名全美第一的MDAnderson腫瘤中心從1998年開始即開始系統(tǒng)的腫瘤亞專科（sub－specialty）建設，目前MDT已覆蓋人體所有器官組織，?？漆t(yī)生積極參與腫瘤MDT討論過程，得到的是全方位的鍛煉和培養(yǎng)。首先，通過病例匯報熟悉疑難、復雜病例的診療過程，比對歐美指南，前沿進展，借由復雜、罕見腫瘤、復發(fā)難治性腫瘤的診療過程了解腫瘤的生物學行為；其次，通過多學科討論，熟悉了解疾病發(fā)生的遺傳背景，復雜病變的影像學解讀和病理推斷，放療或外科介入的合理時機，疾病演進所伴隨的重要臟器和營養(yǎng)狀況的支持等；最后，不同學科跳出各自專業(yè)局限，從不同角度往來互動，根據(jù)個體化的臨床特點，遺傳學特征，分子病理分型，組學特征等提出既有一定的循證醫(yī)學基礎，又兼顧個體化背景的綜合方案。這種團隊間的工作流程源于探討，達于互認，終于協(xié)作，能夠極大地拓展腫瘤學專科醫(yī)師的視野，培養(yǎng)專科醫(yī)師多學科綜合診治的觀念和團隊協(xié)作（teamwork）的能力，為人才梯隊建設的延續(xù)和腫瘤綜合治療水平的提高提供有力保障［11］。

2．3向真實世界探尋精準脈動

?？漆t(yī)師的培養(yǎng)意味著自我學習能力和對外交流水平的進階。在美國，醫(yī)療大數(shù)據(jù)，生物信息學，互聯(lián)網(wǎng)＋以及“AlphaGO”、IBM沃森等人工智能的出現(xiàn)極大的縮短了靶向藥物研發(fā)的過程，普及了影像識別和語音識別在醫(yī)療領域的應用，使得醫(yī)學研究的數(shù)字化成為精準醫(yī)學研究無法阻擋的潮流。利用在線數(shù)據(jù)庫以及公共網(wǎng)絡篩選具有高水平學術價值的資源，把握本專業(yè)領域的前沿動態(tài)，縱向深入學習，強化對外交流，有利于?？漆t(yī)師提早切入職業(yè)生涯的規(guī)劃。相對于隨機對照試驗（RandomizedControlledTrial，RCT），真實世界研究（Real－WorldStudy，RWS）近年來受到ASCO，F(xiàn)DA等學術和官方機構的廣泛追捧。RWS以其更廣泛的學科范圍，更具代表性的分析數(shù)據(jù)，真實地反映了實際研究的情況，成為未來發(fā)展的趨勢。臨床腫瘤學專科醫(yī)師的培養(yǎng)需要持續(xù)引入“真實世界的數(shù)據(jù)（RealWorldData）”，在夯實專業(yè)醫(yī)學英語的基礎上培養(yǎng)對觀察性或注冊型研究、回顧性數(shù)據(jù)庫分析、病例報告、健康管理報告、電子健康檔案的解讀能力，加強對基因組、轉錄組、蛋白質組、代謝組等多種組學數(shù)據(jù)及腸道菌群個體生物學表型數(shù)據(jù)的提取和解讀能力［12］。腫瘤的精準醫(yī)療專注于識別個體的突變或基因組的個體化差異，如HER－2基因擴增匹配的患者是否存在能夠改變單一治療的方式。真實世界所產生的矛盾數(shù)據(jù)和臨床實踐過程中的診療困境既讓我們看到了惡性腫瘤生物學行為的復雜多變，也讓我們感知到自身認識的局限。作為?？?a href="http://saumg.com/lunwen/yxjylw/102834.html" target="_blank">醫(yī)師，如何打通從組學數(shù)據(jù)到臨床應用，從組學數(shù)據(jù)到健康干預之間的道路顯得尤為必要。一方面，可考慮建立多組學數(shù)據(jù)與臨床數(shù)據(jù)之間的有效聯(lián)系，通過構建預測癌癥、提高診斷精度以及反映療效的模型，及時找到突變基因與誘發(fā)疾病之間的因果聯(lián)系；另一方面，可考慮建立多組學數(shù)據(jù)與健康數(shù)據(jù)之間有效聯(lián)系，通過構建預測疾病風險、健康干預計劃之間的模型，通過個人健康管理，實現(xiàn)疾病的有效預警和防控。例如，利用Can－cerLinQ等具有自我學習和實時更新能力的系統(tǒng)對靶向藥物和免疫療法在臨床中的使用情況進行追蹤，這種源自真實世界的信息平臺能夠對醫(yī)療信息數(shù)據(jù)實現(xiàn)快速獲取，高效分析和可視化應用。這些基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的快速學習系統(tǒng)是未來精準治療的重要組成，也是腫瘤學?？漆t(yī)師用于打破不同機構間信息壁壘，提升醫(yī)療水平需要積極探索的新興領域［13］。

2．4在科學研究中夯實能力培養(yǎng)

在美國，一流的癌癥中心無一例外在抓好臨床工作的同時重視科研的投入和轉化。以MDACC為例，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）每年資助上億美元的科研經費用于癌癥領域的相關研究，并資助腫瘤?？漆t(yī)師計劃，根據(jù)導師負責制在專培期間進行2年左右的科研培訓。臨床醫(yī)學的發(fā)展，其源頭在于實驗室的科研創(chuàng)新，如何通過“benchtobed”或“bedtobench”實現(xiàn)成果轉化是精準醫(yī)學的潛在突破點。結合腫瘤學專科醫(yī)師的方向，以某一瘤種的腫瘤研究方向為主線進行回顧分析，通過尋找基因型－表型關聯(lián)、分子病理檢測、數(shù)據(jù)分析解讀，臨床驗證等促進腫瘤的精準診治和機制研究。除了掌握目前臨床已廣泛應用的分子遺傳學檢測方法（例如聚合酶鏈式反應、染色體病核型分析、熒光原位雜交等）之外，還需要熟悉基于NGS的液態(tài)活檢，單細胞測序和RNA－seq等，在泛瘤種分析，腫瘤分子分型，組織學類型溯源和驅動基因辨識等轉化醫(yī)學方面具有重大意義，極有可能為臨床帶來突破的新技術、新方法。精準治療源于精準診斷，個體的molecularprofi－ling在評估腫瘤的遺傳風險和指導個性化用藥方面具有重要的參考價值。從突變捕獲到致病位點的確認，往往需要整合分子遺傳學，臨床流行病學，生物信息學和醫(yī)學統(tǒng)計學等多門學科知識。精準醫(yī)學時代要求腫瘤學?？漆t(yī)師能夠熟練應用公共數(shù)據(jù)庫資源，分析基因的功能學信息、變異的頻率、與疾病相關性等，識別有重要臨床價值的胚系及體細胞基因組水平的改變，并將相關知識運用到腫瘤的伴隨診斷、療效預測，預后判斷以及生物標記物所驅動的精準醫(yī)學臨床試驗設計當中，學習并開展前沿的臨床和轉化研究，提升?？圃\治水平［14］。

3結語

惡性腫瘤從本質而言是一種基因病，并且在分子水平具有高度的異質性。即使是組織病理學水平形態(tài)相同的腫瘤，也可能因分子遺傳學水平的差異造成治療反應和預后的復雜多變。事實上，從第一個分子靶向藥物利妥昔單抗誕生至今，以基因表型為特征的腫瘤治療已經在精準醫(yī)學的道路上走過了21個年頭，極大的改善了以分子分型為基礎的特定人群的生存期和生活質量。傳統(tǒng)細胞毒藥物治療由于響應率低、副作用大，將隨著藥物研發(fā)模式的改進，診斷治療技術的迭代逐步淡出歷史舞臺，在此過程中腫瘤學?？漆t(yī)師的培養(yǎng)也應與時俱進，擁抱新的變革。在精準醫(yī)學背景下，腫瘤學?？漆t(yī)師隊伍只有具備系統(tǒng)前沿的專業(yè)理論，扎實熟稔的臨床技能，知識理念的自我更新和持續(xù)高效的科研產出才能使其最終成長為契合時代需要的復合型人才，帶動臨床腫瘤學這門前沿學科的整體發(fā)展，真正實現(xiàn)量體裁衣，高效低毒的個體化診療。

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作者:應明真 徐茂錦 徐曉璐 陳晰輝 王雅杰 湛先保 單位:第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院腫瘤 上海市腫瘤內科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地 第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院內科教研室 第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院醫(yī)教部教務科