醫(yī)保支付方式及醫(yī)院管理人才培養(yǎng)模式

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摘要：醫(yī)療支付方式改革是當前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制和醫(yī)療保險制度改革的核心，對醫(yī)院發(fā)展具有價值導向作用，影響醫(yī)院管理人才培養(yǎng)體系建設。在梳理醫(yī)保支付方式改革進程的基礎上，結合支付方式對醫(yī)院管理的影響，探討醫(yī)院管理人才培養(yǎng)模式，主要包括醫(yī)院管理人才培養(yǎng)體系應具備實時性、培養(yǎng)體系內容構建、創(chuàng)新培訓方法及社會治理能力培養(yǎng)四個方面。

關鍵詞：醫(yī)保支付方式改革；醫(yī)院管理；人才培養(yǎng)體系；醫(yī)療資源；DRG

1引言

醫(yī)保支付方式改革是在醫(yī)改中發(fā)揮醫(yī)保引擎作用的重要途徑。深化醫(yī)保支付方式改革可以控制醫(yī)療費用的不合理增長，引導醫(yī)療資源配置，規(guī)范醫(yī)療服務行為以及促進現代醫(yī)院管理。2017年6月，國務院辦公廳的《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》提出，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制。這實際上就是要通過支付方式改革發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)院的價值導向作用，改變醫(yī)療機構的行為，提升醫(yī)院管理水平。醫(yī)院管理是指運用現代管理理論和方法，對人、財、物、信息、時間等資源進行計劃、組織、協(xié)調、控制，充分發(fā)揮整體運行功能，以取得最佳醫(yī)療率和醫(yī)療效果的管理活動過程[1]。醫(yī)院管理是影響醫(yī)療體系運行的關鍵因素。從管理系統(tǒng)的視角看，醫(yī)院管理是由若干有聯系又有區(qū)別的要素所構成的管理整體。這些要素包括人的管理、事（醫(yī)療）的管理、信息的管理、物和設備的管理、財的管理[2]。醫(yī)保支付方式改革可以激勵醫(yī)院控制成本，提高管理效能，同時提高診療行為的規(guī)范性，降低風險。醫(yī)保支付方式改革必然促使醫(yī)院管理人才培養(yǎng)體系進行改革。本文總結我國醫(yī)保支付方式改革現狀，探索建立基于醫(yī)保支付方式改革的醫(yī)院管理人才培養(yǎng)體系。

2醫(yī)保支付方式概述

國際上醫(yī)保付費模式經歷了三個階段。1）數量付費（FFS）階段（始于德國，1883—1980年）。該階段以醫(yī)院為核心，主要依據人頭、人次、項目、床日等收費，項目由政府部門定價，醫(yī)院關注服務數量，忽略醫(yī)生診療風險和差異，推動了醫(yī)院粗放經營模式，即以擴大規(guī)模為手段促進醫(yī)院發(fā)展。這一階段院方關注如何提高床位使用率、床位周轉率等數據指標，整體上對入院指征把握不嚴，一定程度上導致了資源浪費。這種支付方式在我國長期占據主導地位，由此產生優(yōu)勢醫(yī)療資源聚集，超大規(guī)模醫(yī)院陸續(xù)建成，典型的例子是鄭州大學第一附屬醫(yī)院，編制床位8475張，有三個院區(qū)，12個院中院。2）質量付費（DRG）階段（始于美國，1980—2010年）。該階段以醫(yī)生為核心，實行按病種、疾病分組收費，關注醫(yī)生工作的風險和貢獻，同時推動醫(yī)院朝精細化管理方向發(fā)展，促進臨床創(chuàng)新、服務質量提高。按疾病診斷付費的目的是減少過度利用服務，最終達到費用控制的目標。但是醫(yī)院運營中可能會誘發(fā)醫(yī)生道德風險，即為了降低運營成本，提高床位周轉率，將術前檢查環(huán)節(jié)置于門診環(huán)節(jié)，導致門診費用上漲，醫(yī)療服務的總費用并未得到有效控制；醫(yī)院盡可能壓縮住院病人在院時間，部分需要短期護理的病人可能會面臨轉院繼續(xù)接受后續(xù)治療及護理的問題；部分醫(yī)院被迫取消成本高、社會又確實需要的臨床服務項目；對醫(yī)院透明度及提供適宜性醫(yī)療服務提出挑戰(zhàn)；增加了醫(yī)院的管理成本，審查工作難度加大。3）價值付費（VBP）階段（始于美國，2010年以后）。該階段回歸以患者為中心的評價、定價和發(fā)展階段，醫(yī)療定價的權威不是政府和醫(yī)院，而是患者體驗和療效評估，推動醫(yī)院管理朝人本方向發(fā)展，關注患者體驗，避免過度醫(yī)療。質量付費回歸醫(yī)療本質，建立以患者為中心的醫(yī)療服務評價體系。從發(fā)展趨勢上看，我國正處于按數量付費到按質量付費過渡的階段，由于區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展水平及病案管理水平不平衡，并行付費制主要有三種：病種付費；按人頭、床日等多種數量付費；疾病診斷相關分組（DRG）付費。同期，國家衛(wèi)計委在深圳市、三明市和克拉瑪依市開展C-DRG收費方式試點，三明市已率先實行C-DRG付費。國家醫(yī)保局成立以后，確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市，并公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》，融合當前主流DRG版本的優(yōu)點，形成全國統(tǒng)一的26個主要診斷分類（MDC）和376個核心DRG分組（ADRG），并要求各試點城市及所在省份2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

3醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院的影響

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權益、控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅确矫嫒〉梅e極成效，支付方式改革必然影響醫(yī)院管理和醫(yī)院發(fā)展。我國2O世紀8O年代末開始對疾病診斷相關分組（DRG）的研究和探索，但是未與支付方式關聯，主要是因為缺少四個方面支撐：疾病診斷和手術操作名稱分組、編碼的標準化、病案首頁的規(guī)范化填寫、醫(yī)院信息系統(tǒng)化。隨著我國信息化發(fā)展水平的提高，醫(yī)院管理人才水平不斷提升，醫(yī)院逐步具備上述四個方面能力。基于此，可以探討支付方式改革對醫(yī)院管理的影響，以這個點來分析醫(yī)院管理人才培養(yǎng)體系如何建立。醫(yī)院需要思考部門設置及職責是否適應DRG支付方式改革。支付方式改革與醫(yī)院經濟運營密切相關，醫(yī)院管理者重視醫(yī)院運行指標體系數據，醫(yī)院經濟目標對醫(yī)院管理具有重要影響。醫(yī)院運營部門面臨支付方式改革挑戰(zhàn)，激發(fā)醫(yī)院成本核算精細化、醫(yī)療行為規(guī)范化、收治患者合理化。工作辦法方面需要利用信息化手段，建立醫(yī)院成本和質量監(jiān)管信息系統(tǒng)。開展病種成本分析，獲取病種人力、物力資源消耗，指導醫(yī)院管理者能夠確定哪些程序或服務應該被保留，哪些應該被放棄。醫(yī)院還需要建立靈活而透明的管理機制以支持激勵機制不斷調整和完善。在醫(yī)院醫(yī)療質量和安全管理方面，醫(yī)院需要質量與安全管理部門通過信息化監(jiān)管，促進規(guī)范行醫(yī)、合理檢查、合理用藥、合理治療，及對關鍵節(jié)點、重點科室、重點病種的監(jiān)管，基于DRG數據是質量與安全精益管理及科學化決策的重要手段。支付方式改革得以實現與疾病診斷編碼密不可分，病案管理關系DRG收付費方式的可靠性，病案管理要適應醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，提高病案利用價值。疾病和手術編碼是病案數據質量的關鍵一環(huán)，要嚴把病案書寫質量關，特別是病案首頁信息填寫質量，建立病案信息準確性及有效性審查機制。支付方式改革能否得以實現，信息化手段是基礎保障，醫(yī)院信息化水平是實行DRG收付費改革的重要因素。醫(yī)院精細化管理需要醫(yī)院信息工作做到精確化、模塊化、數據化，以提高醫(yī)院管理層具體應用的可操作性。

4構建醫(yī)院管理人才培養(yǎng)體系建議

基于支付方式改革與醫(yī)院管理的影響，醫(yī)院需要培養(yǎng)一支能夠高效推進支付方式改革的人才隊伍，對醫(yī)院管理人才培養(yǎng)模式提出建議。醫(yī)院管理人才培養(yǎng)體系需具備實時性醫(yī)院管理人才培訓要與“健康中國”建設及我國新醫(yī)改大環(huán)境相適應，支付方式改革僅僅是其中一方面。從上述分析得知，支付方式是杠桿，撬動醫(yī)院管理變化，于醫(yī)院而言，目前缺乏專業(yè)的衛(wèi)生經濟學人才、衛(wèi)生政策分析人才、醫(yī)保管理人才、病案管理人才、數據分析人才。沒有這些執(zhí)行者的支撐，難以落實醫(yī)改的各項工作及現代醫(yī)院管理建設。改進醫(yī)院管理人才培養(yǎng)體系知識體系實行支付方式改革，首要搭建的是基礎理論知識，推薦包括醫(yī)院管理概述、衛(wèi)生政策、醫(yī)保政策、醫(yī)院質量與安全管理、病案管理等基礎知識?；A以上便是學習行政運行體系，醫(yī)院支付方式與發(fā)改委、醫(yī)保局、衛(wèi)健委、物價局等行政部門密不可分，所以需要提高溝通協(xié)調能力。其次是醫(yī)院管理決策機制、醫(yī)院管理工具應用、統(tǒng)計學、衛(wèi)生經濟學、醫(yī)療大數據的運用。目前從事醫(yī)院管理人員普遍來自臨床，來自臨床的優(yōu)勢在于具備一定醫(yī)學基礎知識，與臨床一線具有親和力；劣勢在于缺乏系統(tǒng)的管理知識培訓，以經驗管理及碎片化培訓居多，所以建立完整的知識架構尤為重要。創(chuàng)新培訓模式在教學上可以采取國內外先進的教學方法，以提高學習成效、鍛煉獨立思考能力及團隊協(xié)作力為目標。如開展哈佛大學課堂中曾運用到的“世界咖啡館”培訓模式，這是一種集體研討的教學模式，通過將大家的思維和智慧集中起來解決問題，發(fā)現思考的共性過程。此外，“頭腦風暴”方法也可以運用在管理課程培訓中，旨在建立一種非批判的討論氛圍，能夠增強團隊協(xié)調力。培養(yǎng)社會治理能力醫(yī)院管理各自為政的時代已經過去，就目前各地醫(yī)改工作組織構建而言，顯著的特點是成立專項醫(yī)改組，建立多部門協(xié)作機制，以行政力量推動醫(yī)改各項工作落實。醫(yī)院支付方式改革需要投入人、財、物去支持工作開展，地方政府需要在充分評估的基礎上分步驟推進支付方式改革，為醫(yī)院建立科學補償機制提供相應條件，落實政府投入，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。在信息化建設投入方面，著重建立區(qū)域信息協(xié)同平臺，建立區(qū)域數據共享平臺，以數據指導資源合理分配。所以社會治理能力至關重要，治理能力可以分為內部治理能力及外部治理能力。醫(yī)院是具體執(zhí)行層面，對于醫(yī)院管理者而言，支付改革方式呈現多部門配合特點，所以內部治理能力與外部治理能力同樣重要。內部治理需要建立團隊協(xié)作機制，需要將部門之間的關鍵沖突轉化為合作共贏關系。

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作者：張森琳 楊燕綏 單位：清華大學醫(yī)院管理研究院