醫(yī)保政策在醫(yī)院管理中的作用
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摘要：在對(duì)我國現(xiàn)行醫(yī)保政策進(jìn)行研究、解讀的基礎(chǔ)上，評(píng)估和分析醫(yī)務(wù)工作者的工作心理，以訪談法展開深入交流，用集中答疑解除困惑。依據(jù)當(dāng)前醫(yī)保政策形式進(jìn)行指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)科室健康發(fā)展，提高科室服務(wù)質(zhì)量。在醫(yī)院管理中體現(xiàn)出醫(yī)保政策的指導(dǎo)作用，引導(dǎo)科室合理收治、正確收費(fèi)，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬纳鐣?huì)價(jià)值，最大效率的用之于民，提升社保的基金管理科學(xué)性和醫(yī)?；鹗褂玫挠行?。
關(guān)鍵詞：醫(yī)保政策；醫(yī)院管理；醫(yī)?；饡?huì)；臨床科室
在我國醫(yī)保體系的建設(shè)中，政策是制度的先導(dǎo)。醫(yī)保管理所重視的是醫(yī)?；鸬氖褂脿顩r，強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)?；鸬氖罩胶猓珡母顚哟紊蟻砜?，醫(yī)保管理更多的為一線醫(yī)療人員傳遞政策信息，從醫(yī)務(wù)工作者和患者的角度上進(jìn)行利益考量、制定管理措施，只有用科學(xué)的方法、真誠的對(duì)待才能獲得相關(guān)科室的理解和支持。細(xì)化來看，一方面是為強(qiáng)化醫(yī)保管理內(nèi)容，健全醫(yī)?？己梭w系，從我院醫(yī)保管理實(shí)際出發(fā)制定了相關(guān)規(guī)定，以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生開藥、檢查、收費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)的管理。另一方面是促進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保體系的健全，為其提供相關(guān)管理信息，營造理性醫(yī)療消費(fèi)風(fēng)氣，配合地方政府、社保中心等單位推進(jìn)“陽光醫(yī)保”工程進(jìn)展。
二、合理運(yùn)用醫(yī)保政策，完善醫(yī)保管理制度
醫(yī)保管理的目的是更好的為人民提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保辦可經(jīng)系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)文件和管理理論，強(qiáng)化醫(yī)保管理理論研究和實(shí)踐，從而樹立良好的醫(yī)療服務(wù)意識(shí)，提高為人民服務(wù)的能力。
(一)加強(qiáng)管理
在年初時(shí)研讀社保部門的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，并按文件要求制定相應(yīng)的考核指標(biāo)。實(shí)施月度考核、季度考核以及年終總結(jié)相結(jié)合的方法，以嚴(yán)格考核促醫(yī)?；鸬恼＿\(yùn)轉(zhuǎn)。以8%的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)職工醫(yī)保超支部分進(jìn)行績效扣減，以10%的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)居民醫(yī)保超支部分進(jìn)行績效扣減，醫(yī)保辦通過聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)進(jìn)行定期檢查、分析、測(cè)算以及監(jiān)督考核管理的實(shí)施。
(二)了解需求
醫(yī)?；鹩弥谌罕娽t(yī)療消費(fèi)，群眾醫(yī)療消費(fèi)的過程與醫(yī)務(wù)工作者有著密切的聯(lián)系。因此，落實(shí)醫(yī)?；鸬暮侠硎褂靡浞职l(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主體作用，培養(yǎng)其為患者控費(fèi)的意識(shí)和服務(wù)觀念。醫(yī)保辦應(yīng)實(shí)時(shí)掌握醫(yī)務(wù)人員的思想狀態(tài)和工作心理，通過聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行醫(yī)保政策執(zhí)行方法教育教學(xué)。同時(shí)，對(duì)于最新的醫(yī)保文件，醫(yī)保辦在進(jìn)行細(xì)致的研讀和分析后在OA網(wǎng)，對(duì)各科室的醫(yī)保管理工作方向進(jìn)行指導(dǎo)和及時(shí)調(diào)整。
(三)注重溝通
通過開展內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)控、提醒大處方量的使用等措施，對(duì)日常醫(yī)療工作中存在的問題進(jìn)行記錄，并將其通過訪談法與醫(yī)務(wù)人員展開深入交流，用集中答疑的形式為其解除困惑。如在集中答疑活動(dòng)中，我院血管外科醫(yī)務(wù)人員專門提出：主動(dòng)脈弓上手術(shù)作為科室重點(diǎn)技術(shù)，其手術(shù)難度高、治療費(fèi)用高，很大程度上限制了此種手術(shù)的開展。對(duì)此，醫(yī)保辦就此事為科室解讀了我院對(duì)于重點(diǎn)攻關(guān)技術(shù)的扶持政策，打消了血管外科的后顧之憂；對(duì)臨床科室提出的“臨床科室年度總結(jié)”、“規(guī)定用藥目錄”以及其他特殊情況的處理等問題，進(jìn)行逐個(gè)分析，耐心講解，對(duì)未明確的問題及時(shí)上報(bào)上級(jí)和其他部門進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，并及時(shí)記錄，待獲得答復(fù)和處理結(jié)果后再反饋至醫(yī)務(wù)人員?？傮w來說，臨床科室所提的諸多問題都得到了良好的反饋，并使其在交流和溝通中形成了對(duì)當(dāng)前階段的醫(yī)保政策和服務(wù)群眾的理念形成了更深刻理解和認(rèn)識(shí)。
(四)合理引導(dǎo)
以醫(yī)?；鹂茖W(xué)管理為前提，在保證當(dāng)前政策性投入不變的基礎(chǔ)上，增加對(duì)各科室新項(xiàng)目研發(fā)和新技術(shù)應(yīng)用方面的專項(xiàng)資金投入力度。從2012年開始，我院對(duì)外科以手術(shù)量、次數(shù)、技術(shù)等為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)內(nèi)科以危重病人比重為標(biāo)準(zhǔn)，在月度考核和年終總結(jié)中都會(huì)進(jìn)行一定的補(bǔ)助。在2015年，我院提出向“臨床研究型”醫(yī)院轉(zhuǎn)型的目標(biāo)，為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，提高我院醫(yī)療科技能力和創(chuàng)新研究水平，醫(yī)保辦對(duì)一些有重點(diǎn)項(xiàng)目和新技術(shù)開展的科室加大了醫(yī)保政策扶持力度。
三、加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)外溝通，注重與患者交流
溝通是連接醫(yī)務(wù)人員與患者的橋梁，也連接醫(yī)院與主管部門的窗口，更是醫(yī)保管理取得良好成效的關(guān)鍵所在。首先要加強(qiáng)與患者的溝通，患者是醫(yī)?；鸬姆?wù)對(duì)象，我們?cè)趯⑨t(yī)?；鹩弥诿竦倪^程中要讓患者感受到更多的關(guān)懷。對(duì)于部分對(duì)醫(yī)保政策內(nèi)容和知識(shí)不太了解的患者，有必要跟其進(jìn)行面對(duì)面的講解和溝通，例如許多患者對(duì)自費(fèi)部分不太清楚，常常對(duì)醫(yī)院收費(fèi)表示質(zhì)疑，由此引發(fā)的糾紛不在少數(shù)，造成了醫(yī)患關(guān)系的緊張。對(duì)此，可以向患者出示費(fèi)用明細(xì)，普及醫(yī)保政策知識(shí)，解釋基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵，降低患者對(duì)醫(yī)保過高的期望，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。其次是要加強(qiáng)對(duì)外溝通，包括與領(lǐng)導(dǎo)部門、有關(guān)職能部門的溝通和協(xié)調(diào)，共同制定和完善醫(yī)保管理的具體操作方法，比如我院為減少醫(yī)療費(fèi)用的非理性增長、降低患者醫(yī)療開銷以及提高床位使用效率而推行的病種付費(fèi)制度，通過積極的對(duì)外溝通，形成了內(nèi)外聯(lián)動(dòng)和科室認(rèn)同，病種付費(fèi)制度的落實(shí)進(jìn)度和管理效率大大提高。
四、加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)內(nèi)管理，推進(jìn)與臨床聯(lián)動(dòng)
一個(gè)醫(yī)院的正常運(yùn)作離不開各個(gè)職能部門的通力配合，只有確保每個(gè)組成部分之間能夠充分交流、協(xié)調(diào)合作、互為補(bǔ)充，才能發(fā)揮“1+1＞2”的協(xié)同效果，保障醫(yī)院整體利益的最大化。其中，醫(yī)院各科室、各部門之間保持和諧的關(guān)系是前提和基礎(chǔ)，科室關(guān)系的和諧與否會(huì)直接影響醫(yī)務(wù)同事間的關(guān)系，影響各項(xiàng)工作的開展以及共同目標(biāo)的達(dá)成，表現(xiàn)在提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量上，進(jìn)而上升到醫(yī)患關(guān)系層面上。如我院臨床科室，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)和踏實(shí)的態(tài)度落實(shí)考核制度，每項(xiàng)考核工作均記錄清晰，數(shù)據(jù)明確，有理有據(jù)，而非蒙混過關(guān)。年初時(shí)，我院下發(fā)了醫(yī)保管理制度文件，安排臨床科室進(jìn)行了專題學(xué)習(xí)，令其形成規(guī)劃，確定各自目標(biāo)，逐月公示落實(shí)情況和進(jìn)度，及時(shí)提醒超支情況，讓各臨床科室及時(shí)獲取最新政策信息；對(duì)于出現(xiàn)的醫(yī)保基金緊張的問題，我院為臨床科室制定了均次費(fèi)用控制制度；通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談和問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題并聽取其意見，及時(shí)進(jìn)行處理，做好上傳下達(dá)工作。
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作者:丁念 單位:太和醫(yī)院