中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓小講課實踐經驗
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摘要：小講課模式具有“短、小、精、難”的特點，是各大臨床教學醫(yī)院常用的教學模式。針對規(guī)培醫(yī)師在科室輪轉學習中“興趣強、時間短、難度大、強度高”的難題，腫瘤科發(fā)揮小講課時間靈活、內容精煉的優(yōu)勢，將繁多的腫瘤科知識要點逐個分解，現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)中醫(yī)學并重，將名老中醫(yī)經驗實際運用于臨床，突出實用性、經驗性，并與微信等新媒體講學模式相結合，極大地提高了規(guī)培醫(yī)師的理論水平與臨床能力。
關鍵詞：小講課；腫瘤科；規(guī)范化醫(yī)師培訓；教學；中醫(yī)
1小講課的特點
小講課具有“短、小、精、難”的特點。“短”指的是小講課這種教學模式，主要集中在病床旁、辦公室內、病房樓道內甚至是護士站等地方，時間較短，短則3～5min，長則不超過20min；“小”指課堂規(guī)模小，臨床教學中一般每位帶教老師帶2～3名規(guī)培醫(yī)師，而帶教醫(yī)師基本都是直接負責患者的住院醫(yī)師或查房的主治醫(yī)師，要求以發(fā)現(xiàn)的臨床問題為核心，以解決問題為目的，努力讓規(guī)培醫(yī)師快速掌握專業(yè)技能，并可以正確應用；“精”指內容精煉，臨床教學與課堂教學不同，課堂教學大多以“命題作文”為主，小講課大多是“臨時起意”，碰到什么問題，就解決什么問題，主要講清楚臨床問題的成因、處理及轉歸，要直中要害，要求講者講清楚，規(guī)培醫(yī)師會運用；“難”指小講課對于臨床帶教醫(yī)師而言，隨機性高，難度大，臨床很多突發(fā)情況是臨床能力的“試金石”，不僅要求帶教醫(yī)師及時做出準確的判斷、處理，而且要求在處理完問題后，能及時清晰地講解出來，同時指出規(guī)培醫(yī)師處理的不足，趁熱打鐵，這樣不僅能讓規(guī)培醫(yī)師對書本上的知識記憶深刻，而且對于臨床運用有更深的體會。小講課更加突出臨床教學的實用性、經驗性，時間雖短，但“字字如金”，從臨床經驗出發(fā)指導規(guī)培醫(yī)師，讓規(guī)培醫(yī)師到臨床實踐中去體會應用；同時小講課具有高效性、隨機性，針對規(guī)培醫(yī)師急于實踐又經驗不足的特點，小講課可以讓規(guī)培醫(yī)師短時間內掌握臨床技能，提高學習興趣，增加學習動力。
2小講課對于臨床帶教醫(yī)師的教學要求
首先，要求臨床帶教醫(yī)師具有扎實的現(xiàn)代醫(yī)學功底。就學科而言，腫瘤學科同時具備“專”與“博”兩種特點，“專”指的是腫瘤的診斷及治療與其他疾病有著根本的不同，腫瘤診斷更加注重病理學，腫瘤治療涉及到手術、放療、化療、靶向治療及免疫治療等療法，且腫瘤診斷方法、治療手段日新月異。帶教醫(yī)師大多以主治醫(yī)師、住院醫(yī)師為主，在繁重的臨床工作之余，還需要學習、掌握臨床新進展；“博”是指腫瘤病情復雜，常伴有內外科疾病，如肺癌患者常常合并有慢性阻塞性肺疾病、肺結節(jié)病等呼吸科常見病，而肝癌往往由慢性肝炎肝硬化逐漸發(fā)展而成，小細胞肺癌常見低鈉血癥、上腔靜脈綜合征等合并癥，晚期腫瘤常見腸梗阻、呼吸衰竭、酸堿平衡失調、肝腎綜合征、膿毒癥等各種內外科危急重癥，這些內容涉及內科學、外科學、影像學、急診學、婦科學等各個學科。上述內容對于一個普通腫瘤科醫(yī)師來講掌握起來尚需時日，更何況是要求規(guī)培醫(yī)師短時間內掌握，這對每一位腫瘤科帶教老師都是一個考驗。其次，要求臨床帶教醫(yī)師具備全面的中醫(yī)藥技術。中西醫(yī)結合腫瘤科一方面要有現(xiàn)代醫(yī)學的基礎，還需要運用中醫(yī)藥知識與技術解決腫瘤科的特殊問題，這又是中西醫(yī)結合腫瘤科的一大“難關”。隨著中醫(yī)全程參與腫瘤患者的治療，中醫(yī)藥在控制腫瘤的發(fā)展、癌前病變、晚期腫瘤惡病質、防治放化療副反應、預防腫瘤轉移和復發(fā)等方面均有所長。醫(yī)師不僅要掌握中醫(yī)腫瘤學的全部內容，還需要熟練運用針刺手法、艾灸操作，制作中醫(yī)外用膏貼等減輕患者痛苦，提高患者生存質量。在中藥抑制腫瘤方面更需要辨證與辨病相結合，針對不同的腫瘤，一方面要掌握各種抗癌中草藥的現(xiàn)代藥理，還要熟悉各中藥的作用并將之用于臨床，如肺癌多用澤漆、石上柏、石見穿，胃癌多用蛇莓、土茯苓，肝癌多用貓人參、鱉甲、凌霄花等等。
3腫瘤科小講課初步探索的經驗
3.1以經典為基礎，名老中醫(yī)經驗為核心，提高規(guī)培醫(yī)師“實戰(zhàn)”能力
“讀經典，做臨床”是近年來廣大中醫(yī)臨床工作者的座右銘。我科利用小講課“短”的特點，將經典融入中醫(yī)腫瘤科，結合經典，融入名老中醫(yī)經驗，通過3種方法提高規(guī)培醫(yī)師的中醫(yī)水平。一是每周利用交班后的5min進行中醫(yī)經典的簡短背誦。每周必須開展1次中醫(yī)經典的背誦，我們規(guī)定每位規(guī)培醫(yī)師早晨背誦1～2段中醫(yī)經典，內容從中醫(yī)“四大經典”中摘取與腫瘤科相關的條文，提前1周告訴每位醫(yī)師具體背誦條文，1周后檢查并布置下周內容，規(guī)培醫(yī)師間相互監(jiān)督。堅持3個月，使每位規(guī)培醫(yī)師熟悉中醫(yī)經典的重點段落，在臨床工作中逐漸加深對經典的理解與運用。二是每周利用科室教學查房后的5min進行名老中醫(yī)經驗簡介。我院腫瘤科目前有多位國家級、市級名老中醫(yī)，如郁仁存、王禹堂、饒燮卿、遲惠昌、金靜愉等，均為腫瘤科傳授了很多寶貴的臨床經驗。利用教學查房結束后的5min，由我科名老中醫(yī)的傳人、徒弟等為規(guī)培醫(yī)師介紹老中醫(yī)經驗，內容精簡，直奔主題，如郁仁存名老中醫(yī)肺癌抗癌藥對簡介，介紹3～5個肺癌常用藥對，如龍葵配白英、冬凌草配金蕎麥等，將名老中醫(yī)經驗與中醫(yī)常用抗癌藥物、常用抗癌驗方相結合，加強規(guī)培醫(yī)師中醫(yī)治療腫瘤特色的學習。三是利用入科培訓介紹中醫(yī)外治法。我院腫瘤科在中醫(yī)外治法方面做了很多臨床研究，如針刺法治療化療所致惡心嘔吐、針刺聯(lián)合穴位貼敷治療胃癌術后胃癱、升血貼外用治療化療后貧血、灸法改善化療所致白細胞下降、穴位貼敷防治阿片類藥物所致便秘等[3-5]，形成了我科獨特的腫瘤外治特色，并寫進我科診療常規(guī)，每年根據(jù)實際應用進行修訂、學習。我們利用規(guī)培醫(yī)師的入科培訓，集中介紹我科中醫(yī)外治的經驗，重點講解如何操作，鼓勵規(guī)培醫(yī)師參觀學習，在帶教醫(yī)師的指導下進行實際操作，號召規(guī)培醫(yī)師在學與做的同時積極思考，提出問題，最終達到教學相長的目的。
3.2以臨床問題為導向，加強帶教醫(yī)師的帶教意識，提高規(guī)培醫(yī)師西醫(yī)技能
腫瘤科經常碰到內外科的常見問題，如腫瘤科患者因放化療出現(xiàn)惡心嘔吐，進而出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、高鈣血癥等多種電解質紊亂的情況，嚴重者可能危及生命，我們在長期的臨床工作中，總結出腫瘤科常見的內外科問題，如電解質紊亂、呼吸衰竭、急性腎功能不全等約30余個常見問題，再精煉出約10余個，形成“專題小講座”，大致包含了常見的危急重癥的識別與處理，以點帶面，面與點相結合，根據(jù)實際情況每周開展1～2次專題講座，由于在短時間內每位醫(yī)師不會都遇到這些問題，我們要求帶教醫(yī)師在碰到諸如電解質紊亂、呼吸衰竭、腸外營養(yǎng)等問題時一定要及時講解，上級醫(yī)師在查房中隨機提問，檢驗教學成果，做好學、驗一體，強化規(guī)培醫(yī)師的學習意識。腫瘤科還會應用到很多臨床操作技能，如大量腹水、胸水的患者進行胸腔穿刺及腹腔穿刺的基本操作，這兩項操作均為規(guī)培醫(yī)師的必考內容，為此在規(guī)培醫(yī)師入科3周后，需進行胸腹腔穿刺的基本流程培訓，此時規(guī)培醫(yī)師對腫瘤科的基本情況、環(huán)境已經有所熟悉，對常見的工作流程有了初步認識，因此學習效果較好。每位規(guī)培醫(yī)師在學習后可以模擬操作，要求熟練掌握。當有患者出現(xiàn)大量胸腹水時，鼓勵每位規(guī)培醫(yī)師到床邊學習，觀察實際臨床工作中如何麻醉、穿刺、引流，并總結“小口訣”，便于規(guī)培醫(yī)師記憶。
3.3多學科協(xié)作，小講課配合教學講座，提高規(guī)培醫(yī)師綜合技能
腫瘤科很多問題需要請營養(yǎng)科、影像科、ICU、呼吸科等科室會診，如腸淋巴瘤患者極有可能出現(xiàn)腸梗阻合并腸壞死，甚至可能出現(xiàn)腸穿孔，晚期腫瘤患者常常合并惡病質、多重感染。以往我們請各個科室進行相關問題的教學講座后，發(fā)現(xiàn)對住院醫(yī)師及主治醫(yī)師提高較好，規(guī)培醫(yī)師參與度不高，究其原因，多數(shù)因時間較長、內容難度較大導致積極性不高，為此，在繼續(xù)開展多學科來我科講座學習的同時，我們充分發(fā)揮小講課的優(yōu)勢，在帶教醫(yī)師遇到相應問題時，利用中午的時間小講課，遇到什么問題，就及時講解。如腸淋巴瘤合并腸梗阻、腸穿孔的患者，在完善立臥位腹平片及腹部CT，患者病情穩(wěn)定后，我們針對上述問題的影像學，利用中午時間講解，并且留存影像學資料，方便規(guī)培醫(yī)師反復學習，加深體會。再如搶救晚期腫瘤患者時常用到微量泵，針對多種藥物的微量泵的用法，開展“急救藥物的微量泵用法”專題講座，學習多巴胺、重酒石酸去甲腎上腺素、硝酸甘油等急救藥物如何配成微量泵，讓每位規(guī)培醫(yī)師學會使用。
3.4結合腫瘤科專業(yè)指南，對腫瘤?？浦R細致講解，了解常用治療方法
很多規(guī)培醫(yī)師并非腫瘤專業(yè)，大多數(shù)規(guī)培醫(yī)師輪轉到腫瘤科時往往感到無所適從，專業(yè)的化療藥物、靶向藥物與既往院校講的藥理學不同，為此我們根據(jù)美國國立綜合癌癥網絡（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南，每年及時更新腫瘤科診療常規(guī)，并且設置學習“常見腫瘤診療常規(guī)”的教學查房。在此基礎上，由每個教學團隊各自負責，時間隨機，開展多項小講課，如針對紫杉醇、吉西他濱、伊立替康、培美曲塞等常見化療藥物用法的小講課；化療藥物在使用順序上各有不同，所以又增設針對化療藥物輸注順序的小講課；腫瘤科靶向治療藥物應用較多，針對常見肺癌靶向治療藥物的小講課等，查缺補漏，細致講解常見腫瘤的診治。腫瘤科專科知識是腫瘤科基礎，實用性強，需要帶教醫(yī)師反復強化，所以，床旁教學、辦公室深化成為小講課的主要模式，教學查房系統(tǒng)梳理，小講課查缺補漏，爭取在較短時間內讓規(guī)培醫(yī)師對腫瘤科有初步的認識。此外，腫瘤科還結合微信等新媒體的傳播方式[6]，建立規(guī)培醫(yī)師學習微信群，不定期推送“腫瘤時間”“醫(yī)學界腫瘤頻道”等優(yōu)秀公眾號中腫瘤方面的文章，并且將講課的PPT分享到微信群里，讓規(guī)培醫(yī)師可以反復學習，進一步拓寬規(guī)培醫(yī)師腫瘤科知識的廣度與深度。
4小結
腫瘤科小講課仍要與教學查房、科室培訓等集中、大范圍的教學模式相結合，但其重要性不言而喻，需臨床教學醫(yī)院高度重視、積極開展，解決目前規(guī)范化醫(yī)師培訓中規(guī)培醫(yī)師“時間短、任務重”的學習難題。腫瘤科小講課可以將繁多的腫瘤科知識要點逐個分解，各個擊破，靈活生動，學生對教學內容喜聞樂見，不僅可以有效地提高學習效率，更重要的是可以快速“上手”，進而大大提高規(guī)培醫(yī)師的理論水平與臨床能力。
作者：程培育 王笑民 單位：首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
