中醫(yī)辨治論文：肝郁脾虛病因及辨治方式探究

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本文作者：宋云娟 單位：云南省第二人民醫(yī)院

病因病機(jī)

七情是常人的情志活動(dòng)，七情通五臟，七情太過(guò)則屬內(nèi)傷治病的主要病因。七情情志活動(dòng)分屬五臟，為心所統(tǒng)，但與肝的關(guān)系尤為密切，因肝主疏泄，七情內(nèi)傷發(fā)病的基本病機(jī)是氣機(jī)郁滯。肝的情志障礙病理基礎(chǔ)是疏泄失調(diào)，可分為疏泄不及和疏泄太過(guò)兩方面。疏泄不及的實(shí)證以情感抑郁為特征，其虛證為恐懼；疏泄太過(guò)為實(shí)證，以暴怒為特征。肝郁脾虛證是涉及肝脾二臟最常見(jiàn)的臨床證候，其相互之間生理功能、病理變化聯(lián)系緊密?！鹅`柩•病傳》說(shuō)：“病先發(fā)于心，一日而之肺，二日而之肝，五日而之脾”。指出二臟的病理生理的因果關(guān)系。肝郁脾虛包括了肝氣郁結(jié)及脾氣虛兩類證候，前者屬邪實(shí)，后者屬正虛?！端貑?wèn)•靈蘭秘典輪》說(shuō)：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”?！端貑?wèn)•六節(jié)藏象論》說(shuō)：“肝者……魂之居也”。肝的疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，血運(yùn)暢通，則心情開(kāi)朗舒暢。《血證論》說(shuō)：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝的疏泄功能，協(xié)助脾胃之氣得升降，促進(jìn)消化。肝氣郁結(jié)，橫克脾土，形成肝郁脾虛之虛實(shí)夾雜證?！毒霸廊珪?#8226;飲食門》“怒氣上肝則肝木之氣必侵脾土，而胃氣受傷致妨飲食，此雖以肝氣之逆，而肝氣無(wú)不漸散，而脾氣之傷受其困矣。此不必重肝而當(dāng)重在脾也”。肝郁脾虛證是因怒氣傷肝致肝失疏泄，肝木之氣抑郁橫逆而犯脾土，導(dǎo)致脾虛；肝郁脾虛臨床見(jiàn)證有以“肝郁”為主的，有以“脾虛”為主的，還有“肝郁”、“脾虛”并重的幾種類型。

病理機(jī)制

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，肝郁脾虛證患者的主要生理病理有：（1）植物神經(jīng)功能異常，血漿去甲腎上腺素（NE）和腎上腺素（E）含量減低；（2）血漿環(huán)核苷酸cAMP／cGMP比值下降；（3）血黏度升高，紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長(zhǎng)；（4）小腸吸收功能降低。4項(xiàng)重要變化中3項(xiàng)以上同步出現(xiàn)率達(dá)65％。說(shuō)明肝郁脾虛證主要是神經(jīng)體液失調(diào)與氣血運(yùn)行以及消化機(jī)能障礙的綜合表現(xiàn)。植物神經(jīng)系統(tǒng)（或稱自主神經(jīng)），分交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩部分，其功能是調(diào)節(jié)心肌、平滑肌和腺體（消化腺、汗腺、部分內(nèi)分泌腺）的活動(dòng)，在雙重支配的器官中，交感和副交感神經(jīng)的作用往往具有拮抗的性質(zhì)。據(jù)研究觀察，肝病實(shí)證各證以交感神經(jīng)偏亢為主，肝病實(shí)證臨床表現(xiàn)：情志抑郁、煩躁易怒、頭脹暈痛、面紅、目赤、口干、脈弦或弦數(shù)等，與交感偏亢密切相關(guān)；肝病虛證各證以副交感偏亢為主，肝病虛證臨床表現(xiàn)：周身乏力、頭暈、肢倦、膽怯、脈虛無(wú)力等，與副交感偏亢有關(guān)；兩臟相關(guān)證候肝郁脾虛證、植物神經(jīng)功能失調(diào)以雙相紊亂為主，其臨床表現(xiàn)與單一的實(shí)證、虛證完全不同，肝郁脾虛為虛實(shí)夾雜證，其癥狀與交感和副交感神經(jīng)活動(dòng)均偏亢有關(guān)。

臨床辨治

肝郁脾虛是中醫(yī)臟腑病癥中最常見(jiàn)的證型之一。主要涉及肝脾兩臟。肝郁主證：（1）精神抑郁；（2）胸脅脹痛或乳房、少腹脹痛；（3）咽部有梗阻感；（4）脈弦或小弦。脾虛主證：（1）四肢倦怠乏力；（2）納差；（3）腹脹；（4）便溏。具有肝郁主證2項(xiàng)以上，脾虛主證1項(xiàng)以上均符合肝郁脾虛證。治法：疏肝解郁，健脾益氣。主方四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散、痛瀉要方，常用藥物：柴胡、陳皮、芍藥、枳實(shí)、白術(shù)、甘草、香附、木香、茯苓、當(dāng)歸等。《景岳全書•飲食門》“五臟之邪皆通脾胃，如肝邪脾者，肝脾俱實(shí)，單平肝之可也，肝強(qiáng)脾弱，舍肝而救脾可也”。又“……但當(dāng)察其逆滯之有無(wú)，如無(wú)胸痛脹滿等證，則不必疏氣，單宜以養(yǎng)脾益氣為主，如五味異功散，歸脾湯之屬是也”。對(duì)肝郁脾虛證的治療方法歸納：（1）當(dāng)臨床“無(wú)胸痛脹滿”之“肝郁”癥狀時(shí)，單宜以“養(yǎng)脾益氣”，治療用“五味異功散”；（2）當(dāng)具有“肝脾俱實(shí)”之癥時(shí)，治療則“單平肝即可”；（3）當(dāng)癥見(jiàn)“肝強(qiáng)脾弱”時(shí)，治療則“救脾”為主。

小結(jié)

當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，節(jié)奏快，各方面壓力較大，身心疾病發(fā)病率越來(lái)越高。臨床實(shí)踐中，許多疾病如慢性胃炎、慢性腸炎、潰瘍病、神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥、抑郁癥、月經(jīng)失調(diào)、功能性胃腸病等雖分屬于不同疾病范疇，但均與情志、壓力和精神因素等密切相關(guān)，即皆存在肝郁脾虛證，辨證關(guān)鍵在于異病同證。治療時(shí)除了給予疏肝解郁、健脾益氣外，還應(yīng)該配伍溫中和胃、鎮(zhèn)靜安神、調(diào)理沖任等治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，七情內(nèi)傷發(fā)病的基本病機(jī)是氣機(jī)郁滯。肝氣調(diào)則心境開(kāi)朗舒暢，肝疏泄失調(diào)，則導(dǎo)致情志病的發(fā)生和加重。對(duì)于肝郁脾虛證，除給予相應(yīng)藥物治療外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者怡志閑情，忌郁忌怒的心理治療，提高患者的認(rèn)識(shí)能力，正確對(duì)待疾病的發(fā)生，疏導(dǎo)過(guò)激情緒，理性地接受和配合治療，促進(jìn)疾病的治愈。