糖尿病神經(jīng)病變中醫(yī)治療

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摘要：近年，隨著《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016年版）》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）的推出，標(biāo)志著中醫(yī)對(duì)該病的診療逐漸規(guī)范。在此基礎(chǔ)上，首先對(duì)該病的發(fā)生發(fā)展及瘀血、痰濕的產(chǎn)生進(jìn)行了探討；并參考《指南》的辨證分型，進(jìn)行治療用藥的整理，其中對(duì)氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、陽虛寒凝證、肝腎精虧證的治療，應(yīng)用《指南》推薦方即取效顯著，且通過臨床觀察及實(shí)驗(yàn)室研究，對(duì)影響推薦方療效的因素進(jìn)行了探討，值得參考；對(duì)于痰瘀阻絡(luò)證、濕熱瘀阻證的治療，因其病機(jī)復(fù)雜，則以各家論治為主，多從脾腎論治，療效尚可；同時(shí)針對(duì)該病經(jīng)絡(luò)阻滯的特點(diǎn)，臨床常合用通經(jīng)活絡(luò)藥以達(dá)到治療效果，故將此類藥進(jìn)行分類整理，為隨證用藥提供思路。

關(guān)鍵詞：糖尿病周圍神經(jīng)病變；病因病機(jī)；中醫(yī)論治；臨床經(jīng)驗(yàn)

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”范疇[1]。因周圍感覺和（或）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損，患者主要以涼、麻、痛或肢體痿弱無力為臨床表現(xiàn)。祖國醫(yī)學(xué)通過辨證施治，根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)而處方用藥，前期根據(jù)中藥藥性及配伍的不同，對(duì)冷、熱、痛覺閾進(jìn)行的初步研究[2-3]，為個(gè)性化治療方案的提出提供了依據(jù)。同時(shí)，隨著中醫(yī)對(duì)DPN診療方案的逐漸完善，中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)也更加明顯，現(xiàn)結(jié)合本人的臨床經(jīng)驗(yàn)及跟師學(xué)習(xí)心得，整理內(nèi)容如下，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供診療思路。

1DPN中醫(yī)病因病機(jī)

龐國明等[4]指出本病繼發(fā)于消渴，病在脈絡(luò)、筋肉，內(nèi)及肝、腎、脾等臟，因氣血陰陽虧虛，脈絡(luò)血行不暢，致經(jīng)脈痹阻而發(fā)病，其中陰血虧虛為本中之本，氣、陽不足為本中之變。林蘭[5]亦認(rèn)為氣陰虧虛是發(fā)病基礎(chǔ)，多由陰虛內(nèi)熱發(fā)展為氣陰兩虛終至陰陽兩虛，瘀血阻絡(luò)是導(dǎo)致DPN進(jìn)展的重要因素。吳深濤[6]則認(rèn)為該病以氣陰陽虧虛為本，病機(jī)關(guān)鍵在于陽不導(dǎo)氣、腎虛督弱，致痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病?？傊?，該病在氣、陰、陽之不足的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步產(chǎn)生標(biāo)實(shí)之邪（以瘀血、痰濕為主），本虛標(biāo)實(shí)互結(jié)，而致本病進(jìn)展。其中瘀血的產(chǎn)生，多因本虛致經(jīng)脈血行不暢而成瘀，又因痰濁阻滯而進(jìn)一步加重。對(duì)于痰濕的產(chǎn)生，張?zhí)m[7]認(rèn)為當(dāng)責(zé)之肝、脾、腎三臟，多因脾失運(yùn)化，肝失疏泄，腎失封藏，日久而生痰、濕。許公平[8]從肺、脾、腎論治，認(rèn)為多由肺失通調(diào)，脾失運(yùn)化，腎失氣化而致痰濕內(nèi)生，加之消渴陰虛、內(nèi)熱灼津成瘀，痰瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)而成本病。朱章志[9]則責(zé)之于脾腎陽虛，尤以腎陽不足為主，致津液運(yùn)化輸布失常則生痰、濕。

2辨證論治

目前對(duì)該病多從《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2010年版）》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）所提出的證型進(jìn)行論治，包括氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、濕熱瘀阻證、肝腎虧虛證、陽虛寒凝證等6證。

2.1氣虛血瘀證

對(duì)氣虛血瘀證的治療，臨床常以補(bǔ)陽還五湯或黃芪桂枝五物湯作為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，以益氣活血化瘀。對(duì)二者的使用，首先須注意黃芪的使用劑量，有研究顯示，補(bǔ)陽還五湯在黃芪大劑量使用的情況下，對(duì)大鼠神經(jīng)氧化應(yīng)激狀態(tài)的改善更佳[10]。臨床中，對(duì)黃芪的使用劑量也進(jìn)行了研究，如宋鳳林等[11]將黃芪桂枝五物湯中的黃芪以1兩換算為9g，15g用于治療DPN，發(fā)現(xiàn)大劑量治療組療效更佳，且無不良反應(yīng)發(fā)生。姚祈[12]、譚海燈等[13]在補(bǔ)陽還五湯治療DPN的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，黃芪用量則多在60~120g，療效更佳。同時(shí)常據(jù)瘀血阻絡(luò)的程度，配伍活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之品，常用藥有牛膝、雞血藤、蘇木等，以加強(qiáng)療效[14]。黃煌[15]常以黃芪桂枝五物湯配伍葛根、川芎、懷牛膝以活血化瘀，改善供血。孫伯欣等[16]以補(bǔ)陽還五湯加雞血藤，以助通經(jīng)活絡(luò)，均取顯效。許晶晶等[17]以黃芪桂枝五物湯配伍蘇木、雞血藤為基礎(chǔ)用于DPN的治療，若麻木明顯則加當(dāng)歸、桑枝；血瘀痛劇加桃紅、川芎，療效確切。若經(jīng)絡(luò)阻滯較甚者，可配伍蟲類通經(jīng)活絡(luò)藥，取其走竄剔絡(luò)之性，以通瘀滯，如裴強(qiáng)等[18]以補(bǔ)陽還五湯（黃芪30g）配伍雞血藤、天麻、僵蠶、土鱉蟲、水蛭、蜣螂，療效顯著，且減少了黃芪用量。

2.2陰虛血瘀證

對(duì)于陰虛血瘀證，臨床常在桃紅四物湯合（或）芍藥甘草湯的基礎(chǔ)上，配伍通經(jīng)活絡(luò)之藥進(jìn)行治療，如何明清[19]使用桃紅四物湯加懷牛膝、桑枝治療DPN，總有效率92%。梁品珍[20]以桃紅四物湯合芍藥甘草湯配伍雞血藤、丹參、地龍等治療DPN，患者癥狀明顯改善。若瘀滯較重，亦可配伍蟲類藥，以加強(qiáng)搜剔經(jīng)絡(luò)邪氣之力，如劉喜明[21]使用四物湯合芍藥甘草湯為基礎(chǔ)，以補(bǔ)陰養(yǎng)血、緩急止痛，并配伍全蝎、地龍、地鱉蟲等，常有驗(yàn)效。同時(shí)在芍藥甘草湯的使用中，應(yīng)注意芍藥與甘草的配伍比例問題，有研究顯示二者比例越接近1∶1，抗炎鎮(zhèn)痛等活性物質(zhì)含量越高[22-23]。

2.3肝腎虧虛證

肝腎虧虛證臨床常以六味地黃丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療，有研究顯示六味地黃丸可提高血液超氧化物歧化酶（SOD）活性，減少丙二醛（MDA）生成；并可促進(jìn)神經(jīng)組織分泌神經(jīng)生長因子（NGF）、類胰島素一號(hào)增長因子（IGF-1）等神經(jīng)生長因子，起到DPN的防治作用[24]。因瘀血阻絡(luò)可貫穿整個(gè)發(fā)病過程，故在臨床應(yīng)用中常配伍活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之品以治標(biāo)。如于一江[25]使用此方配伍桃紅四物湯治療DPN，療效明顯，無明顯不良反應(yīng)。若病情進(jìn)展而成肝腎精虧、陰虛化燥，可配伍滋陰降火之品，如凌湘力[26]以六味地黃丸配伍黃芪益氣、丹參活血養(yǎng)血、地骨皮滋陰降火、決明子清肝潤燥、桑葉清肺調(diào)氣，而成經(jīng)驗(yàn)方糖通飲，謝甦等[27]以糖通飲治療DPN，取效明顯。張宇律等[28]以六味地黃丸加減而成滋水清肝飲配伍豨簽草、雞血藤、牛膝治療DPN，臨床療效亦確切。

2.4陽虛寒凝證

陽虛寒凝證的治療重在溫通共進(jìn)，臨床單用當(dāng)歸四逆湯治療即取效明顯[29]。臨證可在此方基礎(chǔ)上，隨患者陽虛、血瘀的程度配伍用藥，以達(dá)到治療目的。若脈絡(luò)壅滯較甚者，可配伍通經(jīng)活絡(luò)之品，如曹波[30]配伍雞血藤、地龍；楊柳[31]配伍絡(luò)石藤、黃芪，均取效明顯。若陽虛證重、疼痛明顯者可配伍附子、烏頭，如董惠潔等[32]使用扶陽通絡(luò)湯（附子、白術(shù)、忍冬藤、細(xì)辛、當(dāng)歸、炙甘草）治療DPN，療效確切；簡(jiǎn)小兵[33-34]則在此方基礎(chǔ)上，加減而成歸龍湯（當(dāng)歸、桂枝、地龍、赤芍、銀杏葉、路路通、細(xì)辛）以溫、養(yǎng)、通共用，療效確切。

2.5痰瘀阻絡(luò)證，濕熱瘀阻證

痰瘀阻絡(luò)證，濕熱瘀阻證主要從脾腎二臟之氣、陽不足兩個(gè)方面進(jìn)行論治；若脾腎氣虛、陽虛，水濕不得運(yùn)化，則成痰濕之邪，與瘀互結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)而致病情進(jìn)展，故高天舒[35]從脾虛論治，認(rèn)為脾虛為本，濕熱為標(biāo)，并提出“濕熱致消，繼而致痹”理論；治以清熱利濕、益氣健脾、化痰通絡(luò)、活血止痛為法，自擬加味當(dāng)歸拈痛湯加減進(jìn)行治療，多有驗(yàn)效。劉雪琴[36]亦從脾虛論治，以健脾滲濕通絡(luò)為法，自擬方（薏苡仁、葛根、生黃芪、茯苓、山藥、當(dāng)歸、雞血藤、黨參、白術(shù)、陳皮、紅花、地龍、砂仁）治療DPN患者，取效明顯。朱章志[9]則從脾腎陽虛論治，常用理中湯、吳茱萸湯、附子湯三方合而化裁，以助津液運(yùn)化輸布，起到除痰、濕、瘀的作用。

3討論

DPN作為本虛標(biāo)實(shí)之證，其證型分布與病程、飲食結(jié)構(gòu)及經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)。早期診治、病程較短的患者，病情較輕，病機(jī)也相對(duì)單一，以氣虛血瘀、陰虛血瘀證為主；若病情控制欠佳或診治不及時(shí)，損及臟腑功能，變生痰濕之邪，病機(jī)則較復(fù)雜，以痰瘀互結(jié)為主；若長期失治或缺乏自我管理，病情進(jìn)一步加重，以肝腎精虧證、陽虛寒凝證為主[37]。故針對(duì)該病病機(jī)較單一的證型，如氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、陽虛寒凝證、肝腎精虧證的治療，可使用《指南》推薦方進(jìn)行加減，但需注意相應(yīng)方劑的藥物劑量、配伍比例等問題，以取得最佳療效。對(duì)于痰瘀互結(jié)證、濕熱瘀阻證的治療，因其發(fā)病與肺、脾、腎等臟受損相關(guān)，病機(jī)較復(fù)雜，且隨生活水平的提高、工作壓力的增加，此證型的患者呈現(xiàn)增多的趨勢(shì)，推薦方藥難以適合患者復(fù)雜的病情。目前治療則多從氣、陽兩個(gè)方面，去調(diào)理脾腎功能而用藥，以達(dá)到治療目的，因此筆者認(rèn)為可結(jié)合各家論治經(jīng)驗(yàn)，以肺、脾、腎三臟為綱，氣、陽虛損為目，提出相應(yīng)的基礎(chǔ)方，進(jìn)一步完善對(duì)痰瘀互結(jié)證、濕熱瘀阻證的治療方案，指導(dǎo)臨床治療。同時(shí)絡(luò)脈瘀阻是該病發(fā)生發(fā)展的主要病機(jī)，故臨床常在基礎(chǔ)方的使用上，根據(jù)患者瘀血阻絡(luò)的輕重，配伍活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之品，以適合患者病情變化，達(dá)到治療目的。若病初期，病邪較淺，因瘀血而致經(jīng)脈不通，常配伍活血化瘀藥，如桃仁、紅花、川芎等即取效明顯；若病日久，邪氣互結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻滯較甚則須配伍通經(jīng)活絡(luò)之藥，以暢通經(jīng)脈。常用藥據(jù)藥效可分為以下4類：①破瘀散結(jié)通絡(luò)：地鱉蟲、水蛭等；②搜風(fēng)蠲痹通絡(luò)：全蝎、僵蠶、地龍、蜈蚣、烏梢蛇等；③化痰散結(jié)通絡(luò)：如白芥子、天南星等；④柔筋活血通絡(luò)：首烏藤、雞血藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、牛膝等。對(duì)通經(jīng)活絡(luò)藥分類整理的意義在于，可據(jù)邪之不同或病情的變化而精準(zhǔn)用藥，若臟腑虧損，不耐攻伐，可選藤類藥為用，如倪青[38]以四藤一仙湯為基礎(chǔ)方用于DPN的治療，多有驗(yàn)效；若邪氣深固，須配用蟲類藥，取其辛散走竄之性，以取效迅捷。但蟲類藥易破氣傷陰，臨床須辨證合理選擇，同時(shí)還應(yīng)注意不良反應(yīng)的發(fā)生，如過敏、脾胃損傷等[39-40]，應(yīng)權(quán)衡利弊并結(jié)合用藥經(jīng)驗(yàn)安全用藥。

作者：劉影哲 張洋 劉夢(mèng)佳 賀丹 潘祥賓 單位：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院