中醫(yī)藥學(xué)學(xué)術(shù)發(fā)展創(chuàng)新思路
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1學(xué)科方向變革的背景
隨著全球科學(xué)格局的變化,中醫(yī)藥學(xué)的學(xué)科方向需要調(diào)整變革與創(chuàng)新。所謂科學(xué)大格局應(yīng)該包括著概念的更新,思維模式的轉(zhuǎn)變,理論框架的構(gòu)建與付諸實(shí)踐行動的指南。其中的重要因素,應(yīng)該是科學(xué)概念的更新和宇宙觀的深化。當(dāng)英國物理學(xué)家史迪芬•霍金在1974年做黑洞預(yù)言時(shí),整個(gè)科學(xué)界為之震驚。黑洞是一個(gè)只允許外部物質(zhì)和輻射進(jìn)入而不允許物質(zhì)和輻射從中逃離的邊界(eventhorizon)所規(guī)定的時(shí)空區(qū)域。黑洞會發(fā)出耀眼的光芒,體積會縮小,質(zhì)量要無限大,甚至?xí)?。黑洞是一種引力極強(qiáng)的天體,就連光也不能逃脫。當(dāng)恒星的史瓦西半徑小到一定程度時(shí),就連垂直表面發(fā)射的光都無法逃逸了,這時(shí)恒星就變成了黑洞。說它“黑”,是指它就像宇宙中的無底洞,任何物質(zhì)一旦掉進(jìn)去,“似乎”就再不能逃出。由于黑洞中的光無法逃逸,所以我們無法直接觀測到黑洞。宇宙中黑洞的物質(zhì)運(yùn)動是不規(guī)則的、非線性的、不確定性的,顯然它是我們研究的對象。2010年11月16日美國宇航局宣稱,科學(xué)家通過美國宇航局錢德拉X射線望遠(yuǎn)鏡在距地球5000萬光年處發(fā)現(xiàn)了僅誕生30年的黑洞,其中有90%的暗物質(zhì)。尚今我們可以看到的物質(zhì)只占宇宙總物質(zhì)量的不足10%(約5%左右)。暗物質(zhì)無法直接觀測得到,但它卻能干擾星體發(fā)出的光波或引力,其存在能被明顯地感受到。在宇宙中,暗物質(zhì)的能量是人類已知物質(zhì)能量的5倍以上。
暗能量更是奇異,以人類已知的核反應(yīng)為例,反應(yīng)前后的物質(zhì)有少量的質(zhì)量差,這個(gè)差異轉(zhuǎn)化成了巨大的能量;而暗能量可以使物質(zhì)的質(zhì)量全部消失,完全轉(zhuǎn)化為能量。宇宙中的暗能量是已知物質(zhì)能量的14倍以上。上述宇宙天體的觀測與發(fā)現(xiàn)又會對中醫(yī)藥學(xué)有什么影響呢?中醫(yī)藥學(xué)確切說不是唯物為主的,而是以唯象為主體,是非線性和不確定性的,強(qiáng)調(diào)關(guān)系本體論,注重能量與信息的時(shí)空轉(zhuǎn)換等,這些無疑是與現(xiàn)代大科學(xué)的宇宙觀相吻合的!始于20世紀(jì)中葉的一個(gè)爭論比較久遠(yuǎn)的問題,那就是中醫(yī)藥學(xué)被稱做經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),學(xué)科本身有沒有自己的理論?有,又是一個(gè)什么樣的理論?資深科學(xué)家錢學(xué)森先生對中醫(yī)中藥的事業(yè)很關(guān)心。他十分肯定地說:中醫(yī)藥學(xué)有自己的理論,中醫(yī)藥學(xué)的理論是現(xiàn)象理論、非線性理論、是巨系統(tǒng)的復(fù)雜理論。它的理論價(jià)值一方面體現(xiàn)了中華文明科學(xué)哲學(xué)的底蘊(yùn),體現(xiàn)了中國人崇尚真、善、美;另一個(gè)方面,它能夠指導(dǎo)實(shí)踐,維護(hù)健康和防治疾病。其與線性科學(xué)不同,具有很大的發(fā)展?jié)摿?如思維模式。上世紀(jì)初期,西學(xué)東漸,還原論盛行,還原論無疑給人們帶來了工業(yè)文明的進(jìn)步,給人類的精神文明和物質(zhì)文明都創(chuàng)造了良好的條件,功不可沒。然而還原論的盛行,特別是“”提出“打倒孔家店”,否定了優(yōu)秀的中華文明,是一個(gè)重大的錯(cuò)誤。21世紀(jì)已經(jīng)過去了十年,迎來了中華文明的復(fù)興,呈現(xiàn)東學(xué)西漸與西學(xué)東漸并行的時(shí)代,全球截止到2009年已有720多所孔子學(xué)院,關(guān)注學(xué)習(xí)中國的文史哲。長期的農(nóng)耕文明、象形文字造就了中國人的形象思維。形象思維是中醫(yī)藥學(xué)的原創(chuàng)思維,形象思維決定著我們重視觀察和體悟。我們重視病人的客觀表現(xiàn),做好望聞問切四診的檢查,就是通過四診收集到病人“象”的表現(xiàn),醫(yī)生運(yùn)用自己已有的知識與經(jīng)驗(yàn),對于“象”作出分析,是臨床醫(yī)生診療工作的依據(jù),這是主體的認(rèn)知過程,將主體、客體、象、意、體結(jié)合,是具有可操作性的象思維?！跋笏季S”屬于動態(tài)的整體,其所使用的工具有視、嗅、聽、味、觸等感知層面,還可有超感官之形而上層面的內(nèi)容,而且是更為重要的。如老子的“大象無形”、頓悟等。
健康理念的更新是21世紀(jì)中醫(yī)藥學(xué)重要的源動力。20世紀(jì)以還原論為主體的西醫(yī)學(xué)是建立在以“病”為中心的模式上,今天則需要從診治“人的病”向關(guān)懷“病的人”轉(zhuǎn)換。忽視了主體是“人”,過度注重醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步而忽視人文關(guān)懷是錯(cuò)誤的,以致出現(xiàn)心理障礙、精神疾病發(fā)病率增高又得不到合理的診療等。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,全球均重視了醫(yī)療改革,突出表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和健康理念的更新。健康不僅是醫(yī)學(xué)問題,更是社會問題。醫(yī)學(xué)研究的目的最終是人類的生活滿意度與生存幸福感,強(qiáng)調(diào)的是人與自然的和諧及社會的可持續(xù)發(fā)展,關(guān)注的是滿足各類人群的不同醫(yī)療需求和實(shí)在的療效,重視個(gè)體化醫(yī)療與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等,這是引起西方學(xué)者關(guān)注中醫(yī)藥學(xué)的內(nèi)在因素之一。中醫(yī)藥學(xué)的原創(chuàng)思維與原創(chuàng)優(yōu)勢可引領(lǐng)21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。其整體醫(yī)學(xué)思想、多維恒動的關(guān)系本體認(rèn)識論、順應(yīng)自然的各種療法有其存在的廣闊天地。為此,中醫(yī)藥學(xué)學(xué)科建設(shè)要堅(jiān)持我主人隨,弘揚(yáng)原創(chuàng)思維與原創(chuàng)優(yōu)勢,重視傳承和在傳承基礎(chǔ)上的創(chuàng)新。要植根于大科學(xué)的背景之下,要適應(yīng)大環(huán)境的變遷。所謂大環(huán)境的變遷應(yīng)該包括自然生態(tài)與人文生態(tài)。要服務(wù)于大衛(wèi)生的客觀需求,促進(jìn)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,要朝向全社會的廣大民眾,要提高為廣大民眾服務(wù)的公平性和社會可及性,要讓廣大群眾能夠得到及時(shí)、合理、安全、有效的防治,對常見病、多發(fā)病能夠吃得上藥、吃得起藥,能夠把中醫(yī)的適宜技術(shù)加以推廣,更要重視人文關(guān)懷,及時(shí)解除病人的痛苦。為實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥學(xué)科的總體目標(biāo),科學(xué)與人文融合互動,東學(xué)西學(xué)兼收并蓄,來建構(gòu)統(tǒng)一的新醫(yī)學(xué)、新藥學(xué),為人類的健康事業(yè)作出更大的貢獻(xiàn)。在這里要強(qiáng)調(diào)的是學(xué)科建設(shè)要貫徹“我主人隨”的原則。20世紀(jì)的中醫(yī)前輩們是為了中醫(yī)的生存而奮爭,現(xiàn)在我們需要面臨的是為中醫(yī)藥未來的發(fā)展謀策略。我們主張以國學(xué)、國醫(yī)為主體,有主有從,中西結(jié)合,同時(shí),歡迎和團(tuán)結(jié)一切關(guān)心中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的多學(xué)科人員與社會的有識之士參與進(jìn)來。
2中醫(yī)藥學(xué)學(xué)科方向概述
21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)不應(yīng)該繼續(xù)以疾病為主要的研究領(lǐng)域,應(yīng)當(dāng)以人類和人群的健康作為主要的研究方向,這也是世界衛(wèi)生組織的意見。中醫(yī)藥學(xué)的學(xué)科方向是在自然哲學(xué)的引領(lǐng)下實(shí)施醫(yī)學(xué)健康行動,針對“以人為本”的健康問題與中醫(yī)藥學(xué)的臨床優(yōu)勢病種,以辨證論治為主體方向的個(gè)體化診療手段,不斷完善中醫(yī)藥學(xué)的評價(jià)方法體系,以獲取共識性的循證證據(jù),進(jìn)而提高中醫(yī)藥學(xué)理論的科學(xué)性與技術(shù)的可及性,保證技術(shù)使用的安全性與穩(wěn)定性,建立規(guī)范的中醫(yī)藥行業(yè)國內(nèi)外通行標(biāo)準(zhǔn),不斷地提升中醫(yī)藥學(xué)的國際學(xué)術(shù)影響力。自然哲學(xué)是任何自然科學(xué)的引領(lǐng)指針,在“道”的層面。本世紀(jì)的自然哲學(xué)觀重視系統(tǒng)科學(xué)為核心的網(wǎng)絡(luò)信息鏈接為主的模式,強(qiáng)調(diào)關(guān)系本體論和實(shí)踐第一性的觀點(diǎn)。這也為中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展提供了良好的發(fā)展機(jī)遇,同時(shí)也是重要的挑戰(zhàn)?？v觀上世紀(jì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展軌跡,是以二元論和還原論為中心展開的純生物性理論與技術(shù)的發(fā)展方向;代價(jià)是醫(yī)學(xué)人文的失落,浪費(fèi)主義盛行,衛(wèi)生資源的短缺,壽命雖有延長但伴隨痛苦的增加,眼中只有“病”而沒有主體的“人”,過度追逐科學(xué)化,以生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)判別療效。雖然在傳染病和感染性疾病治療方面取得了重大的成績,為人類的健康作出了不可磨滅的功績,推動了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)主體“人”的復(fù)雜性、能動性、非線性、不確定性等特質(zhì),尤其是現(xiàn)代宇宙觀的重大變化,帶來了人們視覺域的不斷拓寬,特別是現(xiàn)代信息技術(shù)的快速發(fā)展對中醫(yī)藥學(xué)帶來的是更多的機(jī)遇。新的自然哲學(xué)觀引領(lǐng)下的健康新理念主要強(qiáng)調(diào)的有:突出“以人為本”的價(jià)值目標(biāo),主張整體系統(tǒng)的和諧與統(tǒng)一的理念,注重關(guān)系本體論的認(rèn)識方法,在真實(shí)世界的背景下開展相關(guān)的科學(xué)研究,注重人文關(guān)懷、人的道德和人的社會適應(yīng)性能力的培養(yǎng)。
把針對“以人為本”的健康問題與中醫(yī)藥學(xué)的臨床優(yōu)勢病種作為中醫(yī)藥學(xué)研究的主要領(lǐng)域。中醫(yī)藥學(xué)歷來是重視“人”這一主體因素的?！叭藶楸?病為標(biāo)”、“治病救人”等理念深刻烙印在中醫(yī)藥學(xué)人的腦海中。人有生物學(xué)屬性,更有社會心理屬性,每個(gè)人均有1×1014個(gè)細(xì)胞,同時(shí)還有寄生于人體上比人體自身細(xì)胞多10倍的細(xì)菌,多么龐大的軍團(tuán)!人的健康問題又是十分廣闊的天地,中醫(yī)藥學(xué)有著十分豐富的內(nèi)涵。目前中醫(yī)治未病(包括亞健康防治)思想與工程不斷推進(jìn),中醫(yī)養(yǎng)生和中醫(yī)飲食文化的研究也十分活躍,中醫(yī)心理學(xué)也開始為人們所重視。在中醫(yī)藥學(xué)的研究領(lǐng)域,“十一五”期間國家各類研究計(jì)劃把重點(diǎn)放在了現(xiàn)代難治病的辨證論治方案和證治規(guī)律上,其中包括臨床流行五病,即高血壓病、冠心病、中風(fēng)病、腫瘤及糖尿病;對新發(fā)突發(fā)傳染病的防控也有專項(xiàng)資助。2009年發(fā)生的甲型H1N1流感、2010年的手足口病,中醫(yī)藥在防控上起到了重要的作用。在優(yōu)勢病種上,以辨證論治為主體的方向,如何把握好時(shí)間、空間的轉(zhuǎn)換,尋找到證候演變的拐點(diǎn),有效診治與闡發(fā)機(jī)理是我們的優(yōu)勢。譬如冠心病,有胸部悶痛、心電圖不正常,可以確診為冠心病,然而介入造影檢查冠狀血管完全是通暢的,未見有斑塊,它只是微血管的血循障礙;中醫(yī)稱為“病絡(luò)”,是絡(luò)脈的病,按“絡(luò)脈者,常則通,變則病,變則必有病絡(luò)生,病絡(luò)生則絡(luò)病成”,通過審證求因、明辨導(dǎo)致病絡(luò)的核心病機(jī),依據(jù)共性的病理環(huán)節(jié)進(jìn)行治療,運(yùn)用復(fù)方中藥的標(biāo)準(zhǔn)湯劑多獲較好的療效。以“證”為人類健康維護(hù)的中心加以展開,“有是證,則用是藥”,貫徹“我主人隨”的主體性原則,因人、因時(shí)、因地的三因制宜。天人相應(yīng)、形神一體、動態(tài)時(shí)空等,均有其合理的內(nèi)核。
保證技術(shù)使用的安全性與穩(wěn)定性,建立規(guī)范的中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。針對中醫(yī)藥優(yōu)勢病種診治療效的共識性問題有二:一是療效的循證證據(jù)不足;另一是擔(dān)心中醫(yī)藥技術(shù)的安全性。前者要不斷地完善中醫(yī)藥學(xué)的評價(jià)方法體系,以獲取公認(rèn)的循證證據(jù),這是目前中醫(yī)藥學(xué)術(shù)領(lǐng)域重要的方面之一。要充分而客觀地看待循證醫(yī)學(xué),一要學(xué),二要懂,三要用,四要知道局限性,五要為我所用、創(chuàng)新與發(fā)展。特別是關(guān)注“人”和“病人”的評價(jià)研究,如自我感知、心理承受、知情同意等。在安全、有效、穩(wěn)定的大前提下亟待建立規(guī)范的中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),這是一把公平的尺子,是人們均應(yīng)該遵守的“游戲規(guī)則”。否則難以比較,無法約束而使行業(yè)行為處于無序的狀態(tài)。要以全球的視野去處理中醫(yī)藥學(xué)的相關(guān)問題,這樣才有一定的高度,才有和諧的發(fā)展環(huán)境,才能使中醫(yī)藥學(xué)有良好的國際學(xué)術(shù)影響力。現(xiàn)今提出的中醫(yī)藥學(xué)學(xué)科方向的調(diào)整變革問題,是基于目前二元論與還原論逐漸被多元大科學(xué)的革新所取代,同時(shí)一元論與系統(tǒng)整體論的興起也需要不斷地拓展,把“人”放在天與地之間來看人的健康,來看人的疾病,精氣神一體,象與形融通。我們主張科學(xué)和人文融合互動,然而醫(yī)學(xué)的方向不能夠從人文到人文,如果是從人文到人文,過分強(qiáng)調(diào)象思維,不與形體融通,就不能更好地維護(hù)健康。這是一個(gè)值得高度重視的大問題?，F(xiàn)在人們問責(zé)大學(xué),問責(zé)大學(xué)培養(yǎng)的人才社會適應(yīng)性差。從中醫(yī)藥學(xué)科看,主要是我們培養(yǎng)的人才實(shí)踐技能不足,亟需強(qiáng)化基本功訓(xùn)練等。值得思考的中醫(yī)教育是跟著西方的模式走,是借鑒,能趕超嗎?要重新調(diào)研,要吸收宋代書院及太醫(yī)院教習(xí),優(yōu)化目前中醫(yī)藥學(xué)的教學(xué)資源,闖出中國人自己的路!
3中醫(yī)藥學(xué)學(xué)科方向內(nèi)涵的調(diào)整
以人類健康為主要研究方向,在具體的學(xué)術(shù)內(nèi)容上朝向個(gè)體化醫(yī)學(xué)(personalized)、預(yù)測醫(yī)學(xué)(pre-dictive)、預(yù)防醫(yī)學(xué)(preemptive)、參與醫(yī)學(xué)(partici-patory)(簡稱4P醫(yī)學(xué))作出調(diào)整,以適應(yīng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)(translationalmedicine)與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)(networkmedi-cine)的發(fā)展。東學(xué)西學(xué)融合提倡4P醫(yī)學(xué),由于人類基因組計(jì)劃的順利完成以及分子生物學(xué)技術(shù)和生物信息學(xué)的迅猛發(fā)展,藥物遺傳學(xué)從中得到了強(qiáng)有力的推動,個(gè)體化醫(yī)學(xué)的概念也是在此背景下發(fā)展起來的?；谒幬镞z傳學(xué)的發(fā)現(xiàn)如何去發(fā)展個(gè)體化醫(yī)學(xué),受到各方面的高度重視。對于患相同疾病的不同病人,現(xiàn)在的用藥方法是用同樣的藥,而在將來的個(gè)體化醫(yī)學(xué)中,由于可以預(yù)測不同病人的藥物效應(yīng),即使是治療同一種疾病,醫(yī)生也可能根據(jù)病人的遺傳背景來選擇合理的藥物和最合適的劑量。同時(shí),醫(yī)學(xué)模式中的心理、社會與環(huán)境等方面也是個(gè)體化醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容。顯然中醫(yī)藥臨床醫(yī)學(xué)的核心———辨證論治的理念與技術(shù)將在21世紀(jì)的個(gè)體化醫(yī)學(xué)方面有充分的發(fā)展機(jī)遇。各類人群,不同的環(huán)境,得病的機(jī)率是不一樣的。南甜北咸,東辣西酸,是人們適應(yīng)當(dāng)?shù)刈匀画h(huán)境的一種生存需求與本能。四川人為什么吃辣椒?因?yàn)樗拇ǖ貐^(qū)是一個(gè)濕氣較重的區(qū)域,火神派醫(yī)生多生長在四川,其用附子非常多,做菜都可以加附子。所以人適應(yīng)生存環(huán)境是長期積累的過程。人養(yǎng)成生活習(xí)慣的條件,包括自然生態(tài),也有社會環(huán)境。中醫(yī)關(guān)注一個(gè)人在一定社會環(huán)境、自然環(huán)境下,整個(gè)生長過程、成長經(jīng)歷,再加上他現(xiàn)在的表現(xiàn),通過望聞問切綜合地觀察與評價(jià),所以中醫(yī)學(xué)才是真正的個(gè)體化醫(yī)學(xué),包括個(gè)體化診斷和個(gè)體化治療。
未病先防、已病防變提倡預(yù)測醫(yī)學(xué),預(yù)測疾病的發(fā)生和發(fā)展,其重點(diǎn)應(yīng)該放在病前的早期監(jiān)測上,可及時(shí)地預(yù)測、辨識健康狀態(tài)及變化趨勢,一旦發(fā)現(xiàn)異常變化就要及時(shí)采取相應(yīng)的防護(hù)措施。預(yù)測醫(yī)學(xué)包括各種氣候、物候、環(huán)境、致病因素等,既要關(guān)注環(huán)境等自然條件,又要關(guān)注是什么樣的人得了什么樣的病、怎么樣去調(diào)理、針對人體的狀態(tài)通過調(diào)身心去解決對病證的治療等問題。中醫(yī)多通過望、聞、問、切的宏觀觀察方法,也可以結(jié)合現(xiàn)代科技手段、應(yīng)用生物學(xué)指標(biāo)做微觀的研究。中醫(yī)治未病思想和五運(yùn)六氣學(xué)說是代表性的預(yù)測醫(yī)學(xué)。關(guān)于整體醫(yī)學(xué)指引下的預(yù)防醫(yī)學(xué),即是對疾病的發(fā)生與發(fā)展的過程進(jìn)行人為的干預(yù),包括藥物干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù),或者是生活行為干預(yù),這是目前應(yīng)對慢性病公認(rèn)的最佳策略。中醫(yī)藥學(xué)中整體系統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想早已有之,且有明確的內(nèi)在標(biāo)準(zhǔn),如“氣脈常通”“陰平陽密”“積精全神”“形與神俱”等。具體干預(yù)的方法也眾多:“法于陰陽,和于術(shù)數(shù),食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞”;“恬淡虛無,真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來”;“志閑而少欲,心安而不懼,形勞而不倦,氣從以順,各從其欲,皆得所愿”等,均為實(shí)踐證實(shí)有效的生活調(diào)攝方法?！懊褚允碁樘臁?《漢書》),中國人最講究飲食與營養(yǎng),中國在全球最有影響力的文化之一就是飲食文化,在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中也形成了獨(dú)具特色優(yōu)勢的飲食療法:“調(diào)”為核心的理念與相應(yīng)的豐富烹調(diào)技術(shù)。不僅有藥物干預(yù)方法,還有祝由調(diào)心、調(diào)氣、調(diào)神、針灸等上百種外治方法,且多為天然、可及、安全、經(jīng)濟(jì)、有效等干預(yù)措施。
至于參與醫(yī)學(xué),即對個(gè)人的健康并不是被動地僅由醫(yī)生來決定如何進(jìn)行診斷和治療,倡導(dǎo)自己也要主動地參與到對自身健康的認(rèn)知和自覺維護(hù)的全過程中,主張自然科學(xué)與社會科學(xué)的融合,提倡科學(xué)與人文融通。中醫(yī)藥學(xué)歷來重視人的智慧能力,“人為本,病為標(biāo)”,“正氣存內(nèi),邪不可干”。機(jī)體在發(fā)病學(xué)中占有最重要的地位,是決定著病人在臨床上是否發(fā)病的關(guān)鍵。治病的目的是救人,“人”是核心,是健康的主體。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)作為重點(diǎn)的變革之一,要凸現(xiàn)個(gè)體化醫(yī)學(xué)的中醫(yī)藥學(xué)優(yōu)勢,同時(shí)還要參與到全球衛(wèi)生信息化工作中,重視高概念時(shí)代的醫(yī)學(xué)導(dǎo)向,為構(gòu)建統(tǒng)一的新醫(yī)藥學(xué)奠基。什么叫高概念?一要有現(xiàn)代的大科學(xué)理念;二要研究復(fù)雜的相關(guān)性,要敢于突破原有的學(xué)術(shù)邊界,提倡整合;三要在實(shí)踐中踐行詮釋與創(chuàng)新。目前美國已有38所大學(xué)醫(yī)學(xué)院建立了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心,美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)2006年起實(shí)施“臨床與科研成果轉(zhuǎn)化獎勵(lì)計(jì)劃(ClinicalandTranslationalScienceAwards,CTSAs)”,美國國立衛(wèi)生院每年投入5億美元用于推進(jìn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)這個(gè)方向的變革是由廣大民眾對醫(yī)藥的客觀需求拉動的,要以病人為出發(fā)點(diǎn)去研究、開發(fā)和應(yīng)用新的技術(shù),強(qiáng)調(diào)的是病人的早期檢查和疾病的早期評估。在現(xiàn)代的醫(yī)療系統(tǒng)中,我們清晰地看到醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)程向一個(gè)更加開放的、以病人為中心的方向快速發(fā)展,以及對于從研究出發(fā)的醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的社會包容。故此,轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)以病人為中心,從臨床的實(shí)際工作中去發(fā)現(xiàn)和提出科學(xué)問題,再做基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用基礎(chǔ)的研究,然后將基礎(chǔ)科研成果快速轉(zhuǎn)向臨床應(yīng)用,基礎(chǔ)與臨床科技工作者密切合作,進(jìn)而提高醫(yī)療的總體水平。所以,轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究模式主張要打破以往研究課題組單一學(xué)科或有限合作的模式,強(qiáng)調(diào)多學(xué)科、多機(jī)構(gòu)、多層次組成課題攻關(guān)組,發(fā)揮各自的優(yōu)勢,通力協(xié)作。中醫(yī)藥學(xué)歷來以臨床醫(yī)學(xué)為核心,從臨床到基礎(chǔ),臨床是開端,通過基礎(chǔ)的研究、機(jī)理的研究再回到臨床上來,還要以臨床研究為最根本的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)榛A(chǔ)理論升華、中藥研究與開發(fā)的源泉都在臨床。醫(yī)院要到院前去轉(zhuǎn)化,院前就是社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村;臨床上的成熟技術(shù)要向產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)化,研究的成果要向效益方面轉(zhuǎn)化,要應(yīng)用到基層上去;醫(yī)、教、研、產(chǎn)要向人才培養(yǎng)轉(zhuǎn)化。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的模式要具有普適的價(jià)值,才能得到很好的應(yīng)用,更要有永續(xù)的動力去支撐可持續(xù)發(fā)展。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的模式需要穩(wěn)定的結(jié)構(gòu),過去的提法是創(chuàng)新團(tuán)隊(duì),進(jìn)一步朝向產(chǎn)、學(xué)、研聯(lián)盟的更新;近來已有專家提出“多學(xué)科聯(lián)合體”這一新概念,未來我們應(yīng)該建立多學(xué)科聯(lián)合體。多學(xué)科的聯(lián)合體有3項(xiàng)要求:第一,一定要有多學(xué)科、多機(jī)構(gòu)、多層次性的穩(wěn)定結(jié)構(gòu);第二,要引領(lǐng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究方向,要朝向基層、朝向臨床、朝向應(yīng)用,將農(nóng)村、社區(qū)慢性病的防治、防控突發(fā)傳染病等作為研究的重點(diǎn);第三,要實(shí)行醫(yī)、產(chǎn)、學(xué)、研、資一體化。資源的“資”,要求前置進(jìn)入市場,進(jìn)行資本的有效運(yùn)作,在實(shí)踐中來提高學(xué)科自主運(yùn)作的綜合能力,這也是我們把維護(hù)健康和防治疾病工作做好的保證。如此,我們就能夠取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、促進(jìn)健康基金會等有效的參與和大力支持,就能夠有資本的高效支撐,中醫(yī)藥學(xué)的學(xué)術(shù)發(fā)展必然會更加順暢和健康地向前快速發(fā)展。
總之,轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)要前移,移到預(yù)防上來;重心要下移,移到社區(qū)和鄉(xiāng)村中去。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)也是調(diào)整變革的熱點(diǎn)。還原論的思想與方法功不可沒,但是用它來解決生物醫(yī)藥復(fù)雜的病理過程,特別是多因素、多變量與多組織器官變化的過程就十分困難了。這個(gè)過程是一個(gè)非常復(fù)雜的病理生理過程的轉(zhuǎn)化,必然要涉及到機(jī)體相關(guān)性的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與多重靶點(diǎn)效益的整合互動時(shí)空。從系統(tǒng)生物學(xué)的觀點(diǎn)來看,機(jī)體受到某一個(gè)應(yīng)激性刺激的時(shí)候,它就出現(xiàn)一個(gè)網(wǎng)絡(luò)的系統(tǒng)調(diào)控,應(yīng)激系統(tǒng)運(yùn)作,到一定的時(shí)候還會啟動機(jī)體的代償功能,一直到系統(tǒng)失控時(shí),才表現(xiàn)出疾病的表征。這樣一個(gè)復(fù)雜的過程,不只是特異性、機(jī)體自我適應(yīng)性,還有機(jī)體自組織、自修復(fù)、自調(diào)節(jié)等方方面面。所以,疾病的過程是一個(gè)非常復(fù)雜的過程,涉及到機(jī)體整體、各系統(tǒng)、各器官、各層面組織細(xì)胞,它的共有特征就是網(wǎng)絡(luò)協(xié)調(diào)性。在這種背景下,要認(rèn)真地總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn),把原有的中醫(yī)藥學(xué)的學(xué)說與理論,合理地延伸到所謂的神經(jīng)體液免疫的網(wǎng)絡(luò)之中,延伸到細(xì)胞的分子網(wǎng)絡(luò)體系之中。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)不僅僅是人們理解的用計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程會診、哪個(gè)醫(yī)生看什么病、享受醫(yī)療資源,更重要的是網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)是來解釋健康與疾病,特別是復(fù)雜性、難治性疾病的。這種機(jī)體產(chǎn)生的各個(gè)組織細(xì)胞的復(fù)雜病理變化有它的網(wǎng)絡(luò)變化的整合效應(yīng)。探索復(fù)雜疾病之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián),重要的是要解決表征問題,根據(jù)表征與基因組學(xué)和蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)等,不僅要了解基因,還要知道基因的功能以及它與表征的關(guān)系。所以,我們在衡量臨床疾病診治的過程中,不僅要注意反映疾病真實(shí)面貌、治療的效果,還要注意它的臨床中間節(jié)點(diǎn),同時(shí)也要注意影像學(xué)等檢測的客觀指標(biāo)的表征變化,把這些主觀的評價(jià)表征和科學(xué)數(shù)據(jù)結(jié)合起來。疾病是多因素、多變量、多環(huán)節(jié),它呈現(xiàn)出一個(gè)多層次的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),我們要解釋在網(wǎng)絡(luò)中它的共性病理環(huán)節(jié)是什么?它不是一個(gè)單靶點(diǎn),而是一個(gè)多靶點(diǎn)的節(jié)點(diǎn)的協(xié)調(diào)變化。
這就是中醫(yī)要解決的證候的核心病機(jī),所以網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)、病理生理學(xué)都具有一個(gè)非常親緣的關(guān)聯(lián),都是揭示疾病發(fā)生的主導(dǎo)環(huán)節(jié)與多節(jié)點(diǎn)、多靶點(diǎn)的互動,這樣就可以去探索宏觀與微觀的結(jié)合、關(guān)系本體與實(shí)體本體的鏈接。正因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)是構(gòu)建在系統(tǒng)內(nèi)、整體內(nèi)的,故重在綜合。在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)引領(lǐng)下,基于基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)等系統(tǒng)生物整體觀念,把疾病理解成表征,即是中醫(yī)“證候”。表征的基因是一個(gè)功能化的概念,基因節(jié)點(diǎn)就是多靶點(diǎn),與藥物受體三個(gè)要素互動,運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù),觀察藥物對病理網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)和影響,這樣就使研究的新藥更貼近于疾病的本質(zhì),從而提高研究的效率。在前期“973項(xiàng)目”的研究中已提出了復(fù)方組合化學(xué)這一新的復(fù)方中藥概念,在網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)基礎(chǔ)上提出來的研究復(fù)方組合化學(xué)的新方法,它是針對復(fù)雜疾病系統(tǒng)的多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的。復(fù)方網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué),它是以蛋白質(zhì)組學(xué)、基因組學(xué)等系統(tǒng)生物學(xué)為基礎(chǔ)的。隨著自然科學(xué)的發(fā)展,運(yùn)用基因芯片技術(shù)以及二位凝膠點(diǎn)、蛋白凝膠點(diǎn)等,我們不僅能夠識別基因,同時(shí)可以探討這個(gè)基因的功能,以及基因功能在什么條件下、什么時(shí)間上實(shí)現(xiàn)蛋白質(zhì)表達(dá)及多個(gè)基因的組合互動等。通過對先進(jìn)技術(shù)的組合,我們可以繼續(xù)沿著這個(gè)方向去研究,完全有可能反映系統(tǒng)的復(fù)雜問題。
4中醫(yī)藥學(xué)的學(xué)術(shù)創(chuàng)新門徑
面向未來,最為重要的是學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)。
4.1注重學(xué)科建設(shè)
第一,是學(xué)用詮釋學(xué)。詮釋學(xué)是理解、解釋與應(yīng)用三位一體的科學(xué),對于學(xué)科的骨架概念進(jìn)行詮釋也是創(chuàng)新。如中醫(yī)學(xué)的概念,沖、任、天癸、玄府、氣液、病絡(luò)等概念是西醫(yī)學(xué)中沒有的,要給出一個(gè)清楚的概念使人能夠懂得、能夠接受、能夠理解,在國內(nèi)外的生物醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表。聯(lián)系到評價(jià)一所高校的整體水平,要看教師(醫(yī)師、研究人員等)包括研究生每年能有多少篇論文被SCI收錄,又有多少能夠體現(xiàn)中醫(yī)藥學(xué)的學(xué)術(shù)水平、有國際學(xué)術(shù)影響力的文章,這些是比較重要的。將西醫(yī)學(xué)沒有的概念給予詮釋,被接受并吸收了就是對于醫(yī)學(xué)科學(xué)的充實(shí),關(guān)鍵在于它能夠指導(dǎo)臨床。例如,在2003年傳染性非典型性肺炎(SARS,下稱“非典”)的中醫(yī)藥應(yīng)對過程中,運(yùn)用了中醫(yī)詮釋。在參加非典死亡病例的病理解剖中,我們真正地看到了“肺熱葉焦”的形態(tài),非典的病原體是明確的,變異的冠狀病毒導(dǎo)致出血性肺炎,打開胸腔看,肺葉萎陷干枯,滿腔的胸血水。怎么解釋?機(jī)理是什么?至今不清楚。按中醫(yī)詮釋,金元醫(yī)學(xué)大家劉河間在其著作《素問玄機(jī)原病式》中有“氣液玄府”理論,就能夠很好地解釋非典為什么會出現(xiàn)這樣的胸血水和“肺熱葉焦”。由于毒邪的感染,疫毒之邪侵犯了肺中的絡(luò)脈,絡(luò)脈瘀滯而滲出了血液,血液又通過了膈膜,膈膜上的孔隙是不是細(xì)胞間質(zhì)還需要進(jìn)一步求證。依據(jù)劉河間的學(xué)說,其機(jī)理是滲出的血液通過膜上的“玄府”而滲透進(jìn)了胸腔的。這個(gè)例子中最可貴的不只是我們看到了“肺熱葉焦”是一種什么樣的狀態(tài),更重要的是它能用來指導(dǎo)我們的臨床治療。它是由于疫毒之邪導(dǎo)致了病絡(luò)的形成,通過玄府滲出來的胸血水,那么需要用解毒清熱、涼血化瘀的治法,可使用辨證的中醫(yī)湯劑,也可大量地使用靜脈注射液,包括清熱解毒的喜炎平、熱毒寧等,還有活血化瘀的復(fù)方丹參注射液、丹紅注射液等,再用一些益氣養(yǎng)陰中藥治療,盡早投藥治療可取得較好的療效。通過中醫(yī)藥的綜合搶救很多病人就有了生還的希望,還能減少大量激素沖擊治療帶來骨質(zhì)疏松的弊病。
第二,是循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)不等于隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn),然而循證醫(yī)學(xué)的理念為大家所共識。循證醫(yī)學(xué)不一定完全適合于中醫(yī)學(xué),然而我們要得到一個(gè)共識的療效,就必須更新現(xiàn)有的評價(jià)方法,去創(chuàng)新方法學(xué),才能達(dá)到共識的療效。共識的療效就是說中醫(yī)藥的臨床實(shí)驗(yàn)所取得的療效,中醫(yī)認(rèn)可,西醫(yī)也認(rèn)可,中國人認(rèn)可,外國人也認(rèn)可。如此,我們不僅可在核心刊物發(fā)表文章,而且在國際著名醫(yī)學(xué)雜志上也能夠發(fā)表文章。例如2009年甲型H1N1流感的防控,首先在預(yù)防方面我們研究了一張小復(fù)方,有魚腥草、金銀花、菊花、薄荷、生甘草,制成標(biāo)準(zhǔn)湯劑送給大、中、小學(xué)生和基地受閱部隊(duì)食用,當(dāng)時(shí)北京7、8月份時(shí)還沒有疫苗研制出來。通過回顧性的研究,做了3萬多例的回顧性調(diào)查證實(shí),中醫(yī)藥是有一定預(yù)防作用的。在佑安醫(yī)院做的263例輕癥的臨床實(shí)驗(yàn),一組使用蓮花清瘟膠囊,一組使用達(dá)菲膠囊,進(jìn)行了甲型H1N1流感治療的非劣性檢驗(yàn),結(jié)果說明蓮花清瘟膠囊治療效果不比達(dá)菲膠囊差,而且在流感樣癥狀緩解方面還有它的優(yōu)勢。關(guān)于完善評價(jià)方法體系,我們對于疾病防控,特別是社區(qū)慢性病的防控,隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)是有局限性的,可采用實(shí)用性的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)。要比較中醫(yī)在參與治療中是否起作用?起什么樣的作用?在什么樣的時(shí)空間起作用?起到了多大的作用?能體現(xiàn)出中醫(yī)的療效優(yōu)勢和它的特質(zhì)嗎?從而服務(wù)于廣大民眾,同時(shí)也要發(fā)表學(xué)術(shù)論文,還要在國際上、在SCI數(shù)據(jù)源的專業(yè)雜志上發(fā)表文章,這樣也就提高了我們中醫(yī)藥學(xué)的整體學(xué)術(shù)水平和國際學(xué)術(shù)影響力。
4•2提高人才素質(zhì)與學(xué)術(shù)創(chuàng)新能力
第一,就是要兼通文史,透視組學(xué),宏觀與微觀、綜合與分析要逆向?qū)印W(xué)術(shù)方向的調(diào)整與變革的最高理念是宇宙觀,宇宙是由大而無外的大一與小而無內(nèi)的小一共同構(gòu)成的,大一寓有小一,小一中涵有大一,兩者相兼容而為用,大一含天體、地學(xué)、物候、氣候,小一含蛋白質(zhì)、分子、中子甚至比中子更小的。綜合和分析,宏觀和微觀,關(guān)系本體論和實(shí)體本體論,要去對接。宏觀的研究向下,微觀的研究向上,如果能夠?qū)由?找到契合點(diǎn),這就是一種重大的發(fā)現(xiàn)。然而機(jī)會常常是擦肩而過的,平行地擦肩而過,沒有能夠契合在一起,大概需要幾代人,需要幾十年、上百年的工夫。然而,大一融入小一,小一醞于大一,大一小一能夠融通,東學(xué)西學(xué)能夠兼容,科學(xué)與人文能夠融合互動,這是一個(gè)重要的理念。我們當(dāng)前所面對的是如何體現(xiàn)中醫(yī)藥優(yōu)勢,其重點(diǎn)在臨床醫(yī)學(xué)。首先是有肯定的療效,而后要制定診療指南和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),并且具有可推廣和輻射的能力,再后去發(fā)現(xiàn)其中的機(jī)理。
第二,要科學(xué)與人文的有機(jī)融合。學(xué)科帶頭人要能夠兼通文史,特別要關(guān)注科技發(fā)展史,包括對中醫(yī)的各家學(xué)說等應(yīng)該有很好的把握。傳承是基礎(chǔ),創(chuàng)新是目標(biāo)。要實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新的目標(biāo),要通過崇尚國故、追思前賢、善于學(xué)習(xí)借鑒等手段來實(shí)現(xiàn)。例如“小學(xué)”,這個(gè)“小學(xué)”是指對文字的釋譯。藥者毒也,藥能對抗疾病,如大黃、附子等;藥者厚也,藥也能夠補(bǔ)充營養(yǎng),像阿膠、鹿茸、熟地黃之類;藥者瀹也,瀹有疏導(dǎo)調(diào)節(jié)之功。這個(gè)“瀹”字,三點(diǎn)水,說明水是源泉,上善若水,積淀厚重;右面上是一個(gè)人,人底下一個(gè)橫,一是陽,斷開了當(dāng)然就是陰,一畫開天,人貴陽氣;三個(gè)口為團(tuán)隊(duì),群體,三生萬物;再下面是一個(gè)冊字。團(tuán)隊(duì)所謀之事,含事理、倫理、哲理,有和合配伍的物質(zhì)群體,才能起到疏導(dǎo)調(diào)節(jié)的作用,這當(dāng)然需要實(shí)踐和時(shí)間的更多檢驗(yàn)。
第三,是透視組學(xué)一定要用系統(tǒng)論來指導(dǎo)還原分析。要從整體出發(fā),進(jìn)行還原分析的研究,通過還原分析的研究回歸到整體上來。要重視表征,重視觀察、體悟、司外揣內(nèi)等,這是中醫(yī)藥學(xué)的特點(diǎn)之一?；颉⒌鞍踪|(zhì)、代謝組學(xué)和表征之間的關(guān)聯(lián),我們希望能做逆向的對接,然后它非?？赡苁瞧叫械牟良缍^,對于新的技術(shù)應(yīng)該著眼于整合,使之成為系統(tǒng)才具有創(chuàng)造功能。
第四,是動態(tài)的觀點(diǎn)。太極圖是平面的示意圖,快速旋轉(zhuǎn)的時(shí)候,你就再看不出來黑與白,而是一個(gè)灰色,你再也看不到白魚的黑睛和黑魚的白睛了,因?yàn)槎既诤狭?。還有由動態(tài)時(shí)空出現(xiàn)多維的界面,此時(shí)太極就沒有了外邊圈的界限了,整體是一個(gè)混沌的,所以它是復(fù)雜的、非線性的,它是不確定性的。它可以演化成千千萬萬的變化。這是中國人的哲學(xué),這種見解來自于農(nóng)耕文明與象形文字的象學(xué),這也為中醫(yī)提供了良好的發(fā)展機(jī)遇。
第五,是多學(xué)科交叉滲透融合。理念、技術(shù)、器物3個(gè)層面中技術(shù)和器物不具備學(xué)科專屬性,而具有學(xué)科屬性的是理念,請大家要注重對中醫(yī)藥學(xué)理念的思考、理解、學(xué)習(xí)和應(yīng)用。譬如光譜質(zhì)譜與功能核磁共振等科學(xué)儀器裝備的應(yīng)用,催生了生物醫(yī)藥的新技術(shù),同時(shí)可為多學(xué)科研究服務(wù)。中醫(yī)藥融入的多學(xué)科當(dāng)分成兩類,一類是傳統(tǒng)的天文、星占、術(shù)數(shù)、歷法、物候、地理、呂律等,另一類是現(xiàn)代數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)、生物學(xué)、地理學(xué)、信息學(xué)、邏輯學(xué)等。為適應(yīng)當(dāng)今中醫(yī)藥學(xué)學(xué)術(shù)方向的變革與創(chuàng)新,一定要著眼于人,著眼于人的素質(zhì)、水平的提高,克服急功近利思想,加強(qiáng)道德、學(xué)風(fēng)建設(shè),大力提倡“精神成人、專業(yè)成才”。廣大中醫(yī)藥工作者要做真正的學(xué)人,學(xué)術(shù)所化之人,做敢于選擇走最艱險(xiǎn)道路的人,為構(gòu)建我們創(chuàng)新性的國家而努力工作。
