社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)精選(九篇)

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第1篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；保險(xiǎn)欺詐；成因

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象主要分為需方（患者）欺詐現(xiàn)象和供方（醫(yī)院）欺詐現(xiàn)象這兩類，需方欺詐現(xiàn)象可以歸結(jié)為過度消費(fèi)，供方欺詐現(xiàn)象可以歸結(jié)為誘導(dǎo)需求。需方主要表現(xiàn)為享受醫(yī)療保險(xiǎn)的患者節(jié)約意識(shí)不足；非醫(yī)?；颊呙坝脜⒈Ｈ藛T刷醫(yī)保卡就醫(yī)；謊報(bào)病情，小病大養(yǎng)，沒有就醫(yī)住院經(jīng)濟(jì)上的節(jié)約意識(shí)；帶病投保，不如實(shí)告知；虛報(bào)費(fèi)用，編造虛假住院、門診特殊病有關(guān)資料，謀取醫(yī)保費(fèi)用。供方一般表現(xiàn)為：降低住院收治標(biāo)準(zhǔn)，將門診病人按住院收治；開大處方及過度用藥；過度檢查，小病大治；分解病人住院；將醫(yī)保專用票據(jù)和處方有償轉(zhuǎn)讓，大處方、人情方、營養(yǎng)方大肆泛濫。醫(yī)患聯(lián)手開具虛假醫(yī)保支付項(xiàng)目；為患者虛開票據(jù)騙取醫(yī)?；稹４送?，對(duì)參保單位和醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，參保單位的欺詐行為主要是：少報(bào)工資金額或少報(bào)參保人數(shù)；個(gè)人賬戶上的金額少于實(shí)際應(yīng)有金額；當(dāng)單位出現(xiàn)重病患者時(shí)投機(jī)性突擊參保，把醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象的成因

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度原因

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為作為一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)現(xiàn)象，其出現(xiàn)是由多方面因素共同造成的，現(xiàn)在從不同的方面對(duì)其進(jìn)行解釋。

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度存在問題。首先，“第三方付費(fèi)”使得患者在“交易”過程中的感受都是“免費(fèi)的”服務(wù)，其結(jié)果必將是私人成本與社會(huì)成本的背離；而且，在“第三方付費(fèi)”的制度下，由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對(duì)稱，醫(yī)務(wù)人員和被保險(xiǎn)人為了各自的利益很可能聯(lián)合起來欺詐保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。其次，“后付制”的支付方式使醫(yī)生有誘導(dǎo)需求和提供過度醫(yī)療服務(wù)的傾向。

2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制不合理。不健全的醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制是發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)因，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正相關(guān)關(guān)系，使其有誘導(dǎo)需求的能力。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)上，住院就可以報(bào)銷，不住院就不能報(bào)銷，這本身就在鼓勵(lì)患者住院，鼓勵(lì)醫(yī)院小病大治。

（二）投保人、醫(yī)院及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)方面的原因

1、投保人方面的原因。我國大部分人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏正確的認(rèn)識(shí)，不少投保人總認(rèn)為交付保險(xiǎn)費(fèi)后，就可以享受保險(xiǎn)的回報(bào)了。同時(shí)也有一部分人認(rèn)為如果在保險(xiǎn)期限內(nèi)沒有發(fā)生保險(xiǎn)事故而得不到賠款就等于白白送錢給保險(xiǎn)人。這樣他們就會(huì)認(rèn)為得不到保險(xiǎn)金是虧本的，因此保險(xiǎn)欺詐就成為平衡他們心理的最好手段。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及媒體的夸大宣傳，某些患者對(duì)高新技術(shù)存在過高期望，就醫(yī)時(shí)往往會(huì)選擇昂貴的技術(shù)和設(shè)備。

2、醫(yī)院方面的原因。醫(yī)療保險(xiǎn)供方保險(xiǎn)欺詐的根源在于作為“經(jīng)濟(jì)人”的醫(yī)院或醫(yī)生追求自身利益最大化。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院成為贏利性行業(yè)，盡可能增大自身利益是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的競(jìng)爭(zhēng)法則。同時(shí)政績(jī)也是醫(yī)院“誘?！钡囊粋€(gè)重要原因。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)較高的專業(yè)性使其常常處于壟斷地位，這為其欺詐行為的實(shí)施提供了有利條件。另外，醫(yī)生在醫(yī)療糾紛訴訟面前沒有確切的安全保障，這從一定程度上加強(qiáng)了醫(yī)生的自我保護(hù)意識(shí)，為了避免承擔(dān)責(zé)任，一般都鼓勵(lì)患者去作額外的檢查，這樣就有好多不必要的檢查加劇了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)方面的原因。由于各種利益的存在，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的工作人員常常對(duì)醫(yī)院的過度救治行為采取放松態(tài)度，并從中獲得回扣。另外，現(xiàn)行的醫(yī)?；鸸芾矸椒浜?，措施不健全，即便基金出現(xiàn)問題也不能夠及時(shí)掌握影響基金安全的人為動(dòng)態(tài)，也不能及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，這為實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐提供了便利。我國醫(yī)療資源的分布不均和患者的趨好心理，導(dǎo)致異地就醫(yī)的人員不斷增加，這樣統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)相對(duì)嚴(yán)重，對(duì)異地就醫(yī)的監(jiān)管形成很大阻礙。

（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品方面的原因

醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品具有極強(qiáng)的異質(zhì)性和高度專業(yè)性，醫(yī)生具有完全的主動(dòng)權(quán)，患者總是被動(dòng)的，對(duì)產(chǎn)品的價(jià)值判斷往往不準(zhǔn)確，但是必須被動(dòng)接受服務(wù)。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營對(duì)象十分廣泛，涉及社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活的各個(gè)領(lǐng)域，保險(xiǎn)人不可能對(duì)每一個(gè)投保人都進(jìn)行詳細(xì)的凋查，這樣不同層次的欺詐現(xiàn)象相繼發(fā)生。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品需求彈性低，由于個(gè)體健康需求十分強(qiáng)烈，價(jià)格作用在健康需求下不是不明顯，在第三方支付的制度下，價(jià)格對(duì)需求的影響幾乎為零。由于產(chǎn)權(quán)界定不明晰，醫(yī)保基金具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的鮮明公共物品特征，違規(guī)個(gè)體擠占費(fèi)用后逃避支付的成本將最終被其他使用醫(yī)?；鹫邏|付，這樣加劇了參保者的保險(xiǎn)欺詐心里。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐對(duì)策

（一）完善法律法規(guī)，加大執(zhí)法力度?？傮w來看，目前我國法律對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為的打擊力度不夠?！缎谭ā穼?duì)保險(xiǎn)欺詐行為懲處較輕，罪行成立條件較嚴(yán)格，且采取的是列舉式辦法，無法窮盡保險(xiǎn)欺詐的所有表現(xiàn)形式，導(dǎo)致有些保險(xiǎn)欺詐行為逍遙法外。并無追究刑事責(zé)任的規(guī)定。這種寬松的法律規(guī)定，使保險(xiǎn)欺詐者有恃無恐，欺詐現(xiàn)象呈逐年上升之勢(shì)。因此，應(yīng)進(jìn)一步完善法律法規(guī)，對(duì)保險(xiǎn)欺詐罪的主體、罪名成立條件進(jìn)行準(zhǔn)確界定，制定更嚴(yán)厲的懲處措施。建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，同時(shí)，應(yīng)加大執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐行為。

（二）強(qiáng)化部門合作，形成工作合力。在全國成立常設(shè)的反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)，由公安、司法、保險(xiǎn)監(jiān)管、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司等部門和單位共同發(fā)起成立。其主要職責(zé)包括：與立法機(jī)關(guān)加強(qiáng)聯(lián)系，提出立法和法律修改建議；開展打擊反保險(xiǎn)欺詐的日常合作和專項(xiàng)行動(dòng)；為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營機(jī)構(gòu)和執(zhí)法機(jī)關(guān)提供信息；加強(qiáng)公眾教育和警示；定期通報(bào)全國保險(xiǎn)欺詐案件查處情況；組織反欺詐調(diào)查隊(duì)伍，接受公眾對(duì)保險(xiǎn)欺詐的舉報(bào)等。

（三）加強(qiáng)宣傳教育，引導(dǎo)社會(huì)公眾。一方面，引導(dǎo)消費(fèi)者正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的危害性。使消費(fèi)者認(rèn)識(shí)到，參與打擊保險(xiǎn)欺詐實(shí)際上是在維護(hù)自身權(quán)益。另一方面，警示醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的后果。通過對(duì)典型案例的宣傳，公布黑名單，在社會(huì)上產(chǎn)生震懾作用，使圖謀欺詐者望而生畏。

參考文獻(xiàn)：

第2篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法最新版第一章 總則

第一條 為建立健全深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市實(shí)行多層次、多形式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)繳費(fèi)及對(duì)應(yīng)待遇分設(shè)一檔、二檔、三檔三種形式。

第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條 本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循廣覆蓋、?；?、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第五條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門主管本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))具體承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

市政府有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第六條 市政府可根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的分配比例、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等做相應(yīng)調(diào)整。

第二章 參保及繳費(fèi)

第七條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)共同繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)為其本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。

第八條 非在職人員按下列規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)本市戶籍未滿18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)且其父母一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)或科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔;

(二)達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業(yè)居民，可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔;

(三)達(dá)到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員，可申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;

(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業(yè)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;

(五)本市戶籍一至四級(jí)殘疾居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;

(六)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔;

(七)在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔;

(八)達(dá)到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員，可選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔。

第九條 職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，以本人月工資總額8%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交6%，個(gè)人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費(fèi);月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費(fèi)。

職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.5%，個(gè)人繳交0.2%。

職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.4%，個(gè)人繳交0.1%。

職工個(gè)人繳交部分由用人單位代扣代繳。

第十條 本辦法第八條第(一)項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。其中學(xué)生、幼兒由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)于每年9月向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請(qǐng)辦理參保手續(xù)。

第十一條 本辦法第八條第(二)項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人按下列規(guī)定按月繳費(fèi)：

(一)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費(fèi)基數(shù)，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳費(fèi);男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%繳費(fèi);

(二)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費(fèi)。

本辦法第八條第(三)項(xiàng)規(guī)定的人員，申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費(fèi)。

本辦法第八條第(二)、(三)項(xiàng)規(guī)定的人員由本人向戶籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理個(gè)人參保手續(xù)。

第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項(xiàng)規(guī)定的人員，分別由民政部門、殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體辦法由市政府另行制定。

第十三條 本辦法第八條第(六)項(xiàng)規(guī)定的人員，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金列支。

第十四條 本辦法第八條第(七)項(xiàng)規(guī)定的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到以下規(guī)定的，可停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(二)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(三)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(四)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(五)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(六)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(七)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(八)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(九)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(十)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(十一)20xx年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年。

本辦法第八條第(七)項(xiàng)規(guī)定的人員，不滿前款規(guī)定繳費(fèi)年限的，可由其本人繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后，停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的11.5%按月繳費(fèi);選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。

本辦法第八條第(一)項(xiàng)規(guī)定人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)年限不納入本條的實(shí)際繳費(fèi)和累計(jì)繳費(fèi)年限的計(jì)算;按國家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限納入本條的累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。

第十五條 本辦法第十四條規(guī)定停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇，不滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇。

前款人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔不滿20xx年的，可申請(qǐng)由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔至20xx年后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇。經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其醫(yī)療保險(xiǎn)形式不再變更。繼續(xù)繳費(fèi)人員中斷繳費(fèi)期間，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條 本辦法第八條第(八)項(xiàng)規(guī)定的人員，按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇。其中參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的繳費(fèi)基數(shù)按其養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定;繳費(fèi)基數(shù)低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。

第十七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員同時(shí)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳費(fèi);參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.1%按月繳費(fèi);參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.05%按月繳費(fèi)。

在職人員的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。

第十八條 按照國家規(guī)定在其他地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時(shí)參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條　用人單位和個(gè)人繳費(fèi)人員應(yīng)當(dāng)依照社會(huì)保險(xiǎn)登記等有關(guān)規(guī)定辦理登記、年審、變更、注銷等手續(xù)。

市市場(chǎng)監(jiān)督管理、民政部門和市機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。

第二十條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的社會(huì)保險(xiǎn)基金賬戶。

第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)形式，在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同形式的參保年限合并計(jì)算。

原綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保年限;原住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的參保年限;原農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的參保年限。

第三章 基金管理

第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。

參保單位和參保人繳交的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不設(shè)個(gè)人賬戶。

第二十三條 參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療費(fèi)用)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付;屬于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的(以下簡(jiǎn)稱地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付。

第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，分賬核算，?？顚Ｓ茫坏孟嗷D占和調(diào)劑。

第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理實(shí)行以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時(shí)，由財(cái)政給予補(bǔ)貼。財(cái)政對(duì)本市符合條件的少年兒童、學(xué)生和本市戶籍非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源為：

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息;

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金;

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合法運(yùn)營收益;

(四)政府補(bǔ)貼;

(五)其他收入。

第二十七條 用人單位和個(gè)人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依法在稅前列支。

第二十八條 參保人個(gè)人賬戶上的結(jié)余按國家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息并計(jì)入個(gè)人賬戶。

第二十九條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人建立個(gè)人賬戶，主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，具體比例如下：

(一)參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的5%按月計(jì)入個(gè)人賬戶;其中年滿45周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的5.6%按月計(jì)入個(gè)人賬戶;

(二)參保人按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%計(jì)入個(gè)人賬戶;其中一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額按月計(jì)入個(gè)人賬戶;

(三)參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計(jì)入個(gè)人賬戶，費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金支付。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔繳費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，用于支付本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計(jì)入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，1元計(jì)入調(diào)劑金，其余部分計(jì)入大病統(tǒng)籌基金。參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇的，劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的費(fèi)用，由大病統(tǒng)籌基金支付。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人在選定社康中心發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用;調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的基本醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑;大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用等支出。

第三十一條 除本辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外，參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金領(lǐng)取地不在本市的，應(yīng)將其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系或退休關(guān)系所在地，終結(jié)本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

參保人跨省、自治區(qū)、直轄市流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人在廣東省內(nèi)跨地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人個(gè)人賬戶無法轉(zhuǎn)移的，提供轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)證明，可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額。

參保人出境定居或喪失國籍的，可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額，并終結(jié)在本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

參保人死亡的，個(gè)人賬戶余額由其繼承人申請(qǐng)一次性領(lǐng)取，并終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系;一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中尚未劃入個(gè)人賬戶的部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金。

第四章 就醫(yī)與轉(zhuǎn)診

第三十二條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按以下規(guī)定就醫(yī)的，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī);住院及門診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī);門診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);住院在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī);

(四)符合本辦法規(guī)定的其他就醫(yī)情形。

第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人，應(yīng)當(dāng)選定本市一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有用人單位的，由其用人單位選定;無用人單位的，由其本人選定。

14周歲以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級(jí)以下醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人可變更所選定的社康中心或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。

第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門診就醫(yī)轉(zhuǎn)診、基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。轉(zhuǎn)診應(yīng)逐級(jí)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)有專科特長(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

第三十五條 參保人在本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：

(一)所患病種屬于市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類;

(二)經(jīng)本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥;

(三)屬于本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十六條 符合本辦法第三十五條規(guī)定情形的參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按照以下程序辦理：

(一)填寫市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表;

(二)收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見;

(三)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。

轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)將轉(zhuǎn)診信息報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

參保人轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表辦理記賬;轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

第三十七條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明。

第三十八條　本市戶籍參保人及達(dá)到法定退休年齡的參保人在市外長(zhǎng)期居住的，可在其長(zhǎng)期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

本市直通車企業(yè)參保人長(zhǎng)期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

本條規(guī)定的人員屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷;屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本條第三款規(guī)定申請(qǐng)審核報(bào)銷。

第三十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下方式支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)參保人醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店按協(xié)議約定結(jié)算;

(二)參保人醫(yī)療費(fèi)用屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個(gè)人賬戶中劃扣;個(gè)人賬戶不足支付的，應(yīng)當(dāng)由參保人現(xiàn)金支付;

(三)參保人醫(yī)療費(fèi)用使用家庭成員個(gè)人賬戶支付的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其提供的家庭成員個(gè)人賬戶中劃扣;

(四)在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先行支付后向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付。

第四十條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷：

(一)經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

(二)因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。

第四十一條 參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷：

(一)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)憑醫(yī)生處方在院外購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的藥品;

(二)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)在院外進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目;

(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。

第四十二條　參保人除本辦法第四十條、四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費(fèi)用，符合本辦法規(guī)定的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生或出院之日起十二個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)報(bào)銷，逾期不予報(bào)銷。

第四十四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)時(shí)，應(yīng)查驗(yàn)參保人社會(huì)保障卡并可要求參保人提供身份證明。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，應(yīng)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以記賬;無法確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

參保人就醫(yī)時(shí)不按規(guī)定出示社會(huì)保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每月20日前申報(bào)參保的，按當(dāng)月參保處理;每月20日后申報(bào)參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但其個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用。

為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的，從申請(qǐng)當(dāng)月開始繳費(fèi)，并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在入戶之日起30天以內(nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理參保手續(xù)的，可從其出生之月起繳費(fèi)，并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

本辦法第十條規(guī)定由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學(xué)生、幼兒，自當(dāng)年9月至次年8月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。

特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。

第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店憑本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用，個(gè)人賬戶不足支付部分由個(gè)人自付。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。

享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。

第四十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費(fèi)用：

(一)本人在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用;

(二)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用;

(三)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用;

(四)國家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。

第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，70%由其個(gè)人賬戶支付，30%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，但以下項(xiàng)目費(fèi)用除外：

(一)口腔科治療費(fèi)用;

(二)康復(fù)理療費(fèi)用;

(三)大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用;

(四)市政府規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

第五十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，80%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

(一)慢性腎功能衰竭門診透析;

(二)列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

(四)血友病?？崎T診治療;

(五)再生障礙性貧血?？崎T診治療;

(六)地中海貧血?？崎T診治療;

(七)顱內(nèi)良性腫瘤專科門診治療;

(八)市政府批準(zhǔn)的其他情形。

第五十二條 參保人申請(qǐng)享受門診大病待遇的，應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，自其申請(qǐng)之日起享受大病門診待遇;連續(xù)參保時(shí)間未滿36個(gè)月的，自市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付：

(一)連續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月的，支付比例為60%;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月的，支付比例為75%;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，支付比例為90%。

第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付70%。

第五十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：

(一)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;

(二)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷;其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用，總額最高不得超過1000元。

第五十五條　參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

起付線按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定，市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)院為100元，二級(jí)醫(yī)院為200元，三級(jí)醫(yī)院為300元;市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線。

第五十六條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：

(一)參保人已在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，支付比例為95%;

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的及基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，支付比例為90%;

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

第五十七條 參保人住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的普及型價(jià)格：

(一)屬于國產(chǎn)材料的，按實(shí)際價(jià)格的90%支付;

(二)屬于進(jìn)口材料的，按實(shí)際價(jià)格的60%支付。

第五十八條 參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付，但不得超過下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級(jí)房間雙人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔;

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級(jí)房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。

第五十九條 在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的參保人，在領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的次月，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金一次性支付500元體檢補(bǔ)貼并按下列標(biāo)準(zhǔn)按月支付體檢補(bǔ)助，劃入個(gè)人賬戶：

(一)未滿70周歲的，每月20元;

(二)滿70周歲的，每月40元。

第六十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定支付限額?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費(fèi)用超過其支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在其支付限額內(nèi)支付。

參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。

第六十一條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;

(四)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;

(五)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;

(六)連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

第六十二條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為1萬元;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為5萬元;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為10萬元;

(四)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為15萬元;

(五)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為20萬元;

(六)連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為100萬元。

第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計(jì)算的連續(xù)參保時(shí)間是指參保人在本市實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的連續(xù)時(shí)間。參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保時(shí)間合并計(jì)算;超過3個(gè)月的，重新計(jì)算。

參保人一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自其繳交月的次月1日起逐月計(jì)算其連續(xù)參保時(shí)間。

用人單位按本辦法規(guī)定參加并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，補(bǔ)繳前后的參保時(shí)間合并計(jì)算為連續(xù)參保時(shí)間。

第六十四條 參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶扣減。

第六十五條 按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶扣減。

第六十六條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別按本辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付。

參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，在個(gè)人賬戶余額中扣減。

第六十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

第六十八條　參保人住院期間變更醫(yī)療保險(xiǎn)形式的，其住院醫(yī)療費(fèi)用按入院時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)形式的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的，自其應(yīng)當(dāng)出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第六十九條 參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

(一)除本辦法第四十七條、四十八條規(guī)定情形外自購藥品的;

(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的;

(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(五)到國外、港、澳、臺(tái)就醫(yī)的;

(六)國家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關(guān)規(guī)定向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)先行支付。

第七十條 參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證申請(qǐng)報(bào)銷，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)已報(bào)銷的憑證不予審核報(bào)銷。

第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店

第七十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，通過綜合考評(píng)、談判、招標(biāo)的方式，從優(yōu)選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的遴選條件和程序應(yīng)向公眾公開。

第七十二條 醫(yī)院、門診部、社康中心申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價(jià)格的各項(xiàng)規(guī)定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度;

(四)承諾嚴(yán)格遵守本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。

企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

第七十三條 零售藥店申請(qǐng)成為定點(diǎn)零售藥店的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)具備藥品經(jīng)營許可資格;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價(jià)格政策;

(四)能及時(shí)供應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥;

(五)在零售藥店?duì)I業(yè)時(shí)間內(nèi)，在崗服務(wù)的藥學(xué)技術(shù)人員符合藥監(jiān)部門的要求和規(guī)定;

(六)承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。

第七十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)制定并公布計(jì)劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)資格的，應(yīng)在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公布計(jì)劃的規(guī)定時(shí)間內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng);市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，并公布評(píng)估結(jié)果，綜合評(píng)定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店選定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

在同等條件下，規(guī)模較大、技術(shù)力量較強(qiáng)、等級(jí)較高、誠信較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在同等條件下，藥品零售連鎖企業(yè)直營藥店、可24小時(shí)提供服務(wù)的藥店、不經(jīng)營藥品和醫(yī)療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)零售藥店。

第七十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進(jìn)行管理。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店履行協(xié)議的情況，每?jī)赡赀M(jìn)行一次信用等級(jí)評(píng)定并公布評(píng)定結(jié)果。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)評(píng)定結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。

第七十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供服務(wù)。

第七十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第七十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)，實(shí)行自我管理、自我約束。

第七十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單等單據(jù)。

第八十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報(bào)告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù)，留存時(shí)間不得少于兩年。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購買藥品的處方及明細(xì)清單，留存時(shí)間不得少于兩年。

第八十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)管理規(guī)定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知參保人并征得其同意。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個(gè)人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍。

第八十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

醫(yī)師違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，將處理結(jié)果向社會(huì)公布，通報(bào)其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向市衛(wèi)生行政主管部門提出依法處理的建議。

第八十三條 參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶向定點(diǎn)零售藥店購藥的，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定進(jìn)行核查：

(一)購買處方藥的，核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會(huì)保障卡一致;

(二)購買非處方藥的，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡，并核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，或其個(gè)人賬戶積累額達(dá)到本市上年度在崗職工平均工資的5%。

第八十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式和償付標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算采取總額控制下的復(fù)合式支付制度。

第八十五條 參保人按照本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)情形的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷后，再與本市轉(zhuǎn)出醫(yī)院按協(xié)議約定的辦法結(jié)算。

第八十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定償付標(biāo)準(zhǔn)，并按協(xié)議規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于約定償付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金中列支。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)余部分按比例獎(jiǎng)勵(lì)給結(jié)算醫(yī)院后，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。

第七章 監(jiān)督檢查

第八十七條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，并將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況向社會(huì)公布。

第八十八條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理、使用等情況，應(yīng)納入市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督范圍。市財(cái)政、審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計(jì)，并將審計(jì)結(jié)果向市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)通報(bào)。

第八十九條　各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并納入其負(fù)責(zé)人任期目標(biāo)責(zé)任制。

第九十條 市價(jià)格管理部門應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策實(shí)行監(jiān)督。

市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量等實(shí)行監(jiān)督。

第九十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)。社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)負(fù)責(zé)開展下列工作：

(一)為市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專業(yè)意見;

(二)為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見;

(三)為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種等提供專家意見;

(四)對(duì)參保人醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病確認(rèn)提供專家意見;

(五)對(duì)參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出入院發(fā)生的爭(zhēng)議提供專家意見，對(duì)異常醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估;

(六)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的其他醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)的工作經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。

第九十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況和待遇享受情況以社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄方式定期免費(fèi)寄送參保人。

參保人與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約定，以登錄社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人服務(wù)網(wǎng)頁、傳真、電子郵件、手機(jī)短信等形式獲取個(gè)人權(quán)益記錄的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再另行寄送。

第九十三條 任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。

舉報(bào)內(nèi)容核實(shí)后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)中對(duì)署名檢舉人予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)納入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)舉報(bào)的單位和個(gè)人信息予以保密。

第九十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)行為實(shí)行監(jiān)督檢查，并可聘請(qǐng)機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員參與監(jiān)督。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)資料的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費(fèi)用。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)，可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制等方式收集有關(guān)資料。

第九十五條 參保人遺失社會(huì)保障卡的，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失;參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按本辦法的相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷、補(bǔ)記賬或從其個(gè)人賬戶中扣減。

第九十六條 參保人的社會(huì)保障卡遺失造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。參保人社會(huì)保障卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社會(huì)保障卡被冒用的，造成的個(gè)人賬戶損失由其本人承擔(dān)。

第九十七條 參保人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定的出院日期有異議的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)裁定，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)安排社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)提出專家意見，自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。

第九十八條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人遭受損失，可暫停該社會(huì)保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會(huì)保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付，經(jīng)核查沒有違規(guī)情形的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會(huì)保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報(bào)銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第八章 法律責(zé)任

第九十九條 用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額三倍的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員分別處以三千元罰款。

第一百條 用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投訴、舉報(bào)。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);逾期未履行的，處以與欠繳數(shù)額等額的罰款。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報(bào)的，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不再查處。

第一百零一條 用人單位補(bǔ)繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。

用人單位申請(qǐng)補(bǔ)繳兩年以外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或個(gè)人繳費(fèi)人員申請(qǐng)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。

第一百零二條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

用人單位參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法的規(guī)定支付。

第一百零三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規(guī)定處理。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的違約金計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第一百零四條 參保人有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定下列情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可暫停其社會(huì)保障卡記賬功能3個(gè)月;造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，暫停記賬功能12個(gè)月。社會(huì)保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷，但醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。

(一)轉(zhuǎn)借社會(huì)保障卡供他人使用的;

(二)通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(三)采用多次就醫(yī)方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。

第一百零五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門按第一百零四條規(guī)定處理，責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零七條 單位或個(gè)人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為納入本市信用評(píng)價(jià)體系。

第一百零八條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的，依法追究行政責(zé)任;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零九條 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系行政相對(duì)人對(duì)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第九章 附則

第一百一十條 企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從職工福利費(fèi)中列支。

第一百一十一條 離休人員和一至六級(jí)殘廢軍人(原二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人)的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。

第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)。

第一百一十三條 參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)按在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇人員的規(guī)定辦理;需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應(yīng)繳的年限一次性繳足應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第一百一十四條 達(dá)到法定退休年齡、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應(yīng)月份內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供一次指紋;未按時(shí)提供的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自次月起停止支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;補(bǔ)充提供指紋后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其先行支付，補(bǔ)充提供指紋后按有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。

參保人無法提供指紋的，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求每年提供有效的生存證明材料。

第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護(hù)理醫(yī)療、取消醫(yī)療保險(xiǎn)藥品加成后新增診查費(fèi)等費(fèi)用支出項(xiàng)目，納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百一十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險(xiǎn)配套管理辦法。

第一百一十七條　市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算。

第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。

本辦法所稱參保單位，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位。

本辦法所稱參保人，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

本辦法所稱本市戶籍非從業(yè)居民，是指滿18周歲未達(dá)到法定退休年齡、未在學(xué)校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶籍人員，達(dá)到法定退休年齡但沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的本市戶籍人員和在本市領(lǐng)取居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員。

第一百一十九條 轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人，其在部隊(duì)服役期間的軍齡或在軍隊(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的年限視為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限。

第一百二十條 本辦法所指醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。

第一百二十一條 在本辦法實(shí)施前由我市養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，其資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。

在本辦法實(shí)施前已享受按月支付體檢補(bǔ)助的人員，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金繼續(xù)支付。

參保人在本辦法實(shí)施前經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)認(rèn)定為門診大病的，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用的記賬比例仍分別為90%和80%。

第一百二十二條 本市生育保險(xiǎn)制度實(shí)施之前，年滿18周歲且未達(dá)法定退休年齡的基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人按下列規(guī)定同時(shí)參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.5%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

在職人員的生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。

生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人符合計(jì)劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用(不含嬰兒費(fèi)用)仍按原標(biāo)準(zhǔn)由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，其中產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費(fèi)用自提供計(jì)劃生育證明之日起由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第一百二十三條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金手續(xù)中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫(yī)療保險(xiǎn)形式并享受相應(yīng)待遇。

第一百二十四條　本辦法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(深圳市人民政府令第180號(hào))以及《關(guān)于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》(深府〔20xx〕210號(hào))、《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》(深府〔20xx〕126號(hào))自本辦法施行之日起廢止。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用一、是有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。

二、是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平性。醫(yī)療保險(xiǎn)通過征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、是維護(hù)社會(huì)安定的重要保障。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會(huì)不安定因素，是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾的重要社會(huì)機(jī)制。

第3篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

    1 對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需不需要營銷的討論

    社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營銷，就是將多層次體系下的各險(xiǎn)種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價(jià)值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作也變得簡(jiǎn)單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

    1. 1 從市場(chǎng)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)一樣，是非渴求商品

    醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動(dòng)推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中來。

    1. 2 從醫(yī)療保險(xiǎn)的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的隨機(jī)性和不確定性

    我國醫(yī)療保險(xiǎn)起步遲，保險(xiǎn)制度不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險(xiǎn)意識(shí)、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場(chǎng)化取向得不到有效滿足，其利益、運(yùn)營效率甚至是社會(huì)福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險(xiǎn)刺激出需求，促進(jìn)市場(chǎng)的均衡運(yùn)動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過營銷試圖去影響需求的水平、時(shí)機(jī)和構(gòu)成。

    1. 3 從社會(huì)屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保擴(kuò)面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題

    原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動(dòng)者，通過政府的強(qiáng)制性力量使醫(yī)療保險(xiǎn)得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)?！笨缭降倪^程中，靈活就業(yè)人員、外來務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長(zhǎng)勞動(dòng)力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋這些人群，政府的強(qiáng)制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險(xiǎn)的辦法，運(yùn)用營銷手段擴(kuò)大人群覆蓋，促進(jìn)“全民”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，這也是新形勢(shì)下加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。

    1. 4 從其本身特性看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)具有社會(huì)營銷觀念

    社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對(duì)應(yīng)的諸目標(biāo)市場(chǎng)的需要、欲望和利益，并以保護(hù)或者提高參保人員和社會(huì)福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場(chǎng)提供所期待的滿足。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過營銷活動(dòng)，維護(hù)和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會(huì)與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會(huì)責(zé)任方面，于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進(jìn)行營銷活動(dòng)。

    綜上所述，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場(chǎng)化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營銷的原理，使市場(chǎng)主體更多地選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，讓更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“安全網(wǎng)”。

    2 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營銷設(shè)計(jì)和實(shí)施

    和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營銷一樣，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營銷要以4ps理論(產(chǎn)品product、渠道place、價(jià)格price和促銷promotion)作為行動(dòng)的指導(dǎo)。同時(shí)，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4ps外部營銷外，還要加上內(nèi)部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內(nèi)部營銷，就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵(lì)，全機(jī)構(gòu)都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。

    2. 1 營銷定位：“全民醫(yī)?！毕碌倪m應(yīng)營銷

    覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會(huì)各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨(dú)立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外，需要根據(jù)人群特點(diǎn)、收入水平和醫(yī)療消費(fèi)等，建立多個(gè)高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補(bǔ)缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)人群分布狀況和收入水平的實(shí)際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種產(chǎn)品，以滿足社會(huì)各類人群的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營銷需要適應(yīng)新的形勢(shì)，突出目標(biāo)市場(chǎng)、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個(gè)支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險(xiǎn)，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營銷(預(yù)測(cè)某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種或者參保繳費(fèi)辦法)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價(jià)值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個(gè)利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。

    2. 2 營銷機(jī)會(huì)：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷環(huán)境

    黨的十六大以來，中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會(huì)”等一系列理論、思想和觀點(diǎn)，有力地推動(dòng)了社會(huì)醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當(dāng)一部分“自由人”要?dú)w攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機(jī)會(huì)。從宏觀環(huán)境看，我國實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會(huì)成員醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)越來越強(qiáng)，各級(jí)政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進(jìn)程、社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進(jìn)展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時(shí)，個(gè)人由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強(qiáng)化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，讓各類人群來“對(duì)號(hào)入座”。相反，要據(jù)此進(jìn)行微觀營銷，對(duì)潛在的各類參保人群進(jìn)行行為細(xì)分，并有針對(duì)性設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費(fèi)機(jī)制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對(duì)外來務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計(jì)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費(fèi)基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險(xiǎn)費(fèi)。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務(wù)工人員“營銷”該險(xiǎn)種的過程中，針對(duì)這類群體年齡輕、流動(dòng)性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費(fèi)，這種微觀營銷取得了較好效果。

    2. 3 營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷差異化

    有別于商業(yè)保險(xiǎn)的利益定位，參保的各類人群在這個(gè)體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場(chǎng)傳播特定利益這一核心觀念的同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還要通過進(jìn)一步編織差異網(wǎng)來體現(xiàn)實(shí)體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)較商業(yè)保險(xiǎn)的不同認(rèn)知方法。首先，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，要建立一個(gè)不同制度安排的特點(diǎn)和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過事件和公益活動(dòng)傳遞這一特點(diǎn)，從而使之與商業(yè)險(xiǎn)相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。

    2. 4 傳播營銷：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷方案

    整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強(qiáng)制力和傳統(tǒng)的動(dòng)員參保手段，還必須針對(duì)不同的傳播目標(biāo)，選擇不同的傳播渠道。

    2. 4. 1 具事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強(qiáng)制力以外彌補(bǔ)剛性所帶來的缺陷。對(duì)具有事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人群，要更多地采用社會(huì)營銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關(guān)系、宣傳，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財(cái)政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。

    2. 4. 2 斷保人員：客戶關(guān)系型營銷。即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過有效利用參保人員信息，在對(duì)參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營銷針對(duì)特殊人群個(gè)性化。比如，對(duì)具有固定勞動(dòng)關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對(duì)這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險(xiǎn)，一旦此類人群經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費(fèi)照顧，調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)或比例。這種營銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)而進(jìn)行數(shù)據(jù)庫營銷。

    2. 4. 3 新成長(zhǎng)勞動(dòng)力：網(wǎng)絡(luò)營銷。新成長(zhǎng)的勞動(dòng)力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點(diǎn)是：選擇權(quán)是他們深信的價(jià)值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對(duì)此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進(jìn)的數(shù)字化傳媒技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的營銷。

    2. 4. 4 城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對(duì)面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關(guān)鍵問題是營銷渠道的構(gòu)建。針對(duì)城鎮(zhèn)居民的分布特點(diǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺(tái)。社區(qū)平臺(tái)包括街道(社區(qū))的勞動(dòng)保障平臺(tái)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺(tái)建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動(dòng)，才能提高成功率。

    3 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的營銷行為討論

    社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營銷主要是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來完成的。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

    3. 1 牢固樹立營銷觀念，建立全機(jī)構(gòu)營銷導(dǎo)向

    參保擴(kuò)面是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個(gè)強(qiáng)有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴(kuò)面工作應(yīng)成為全機(jī)構(gòu)的事，營銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機(jī)構(gòu)的。“全民醫(yī)保”目標(biāo)的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一切任務(wù)都面對(duì)著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強(qiáng)調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時(shí)，只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個(gè)有競(jìng)爭(zhēng)力的參保人群價(jià)值讓渡系統(tǒng)時(shí)，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強(qiáng)有力的內(nèi)部營銷訓(xùn)練計(jì)劃、建立現(xiàn)代營銷計(jì)劃體制、提高員工營銷能力，“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。

    3. 2 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實(shí)現(xiàn)新突破

    內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強(qiáng)化保險(xiǎn)產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營銷力，進(jìn)入精耕細(xì)作、精細(xì)化管理的科學(xué)狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強(qiáng)制力推動(dòng)參保的空間越來越小。因此，必須真正學(xué)會(huì)關(guān)心參保人群利益，從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場(chǎng)營銷渠道，設(shè)計(jì)策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)驗(yàn)，掌握現(xiàn)代保險(xiǎn)營銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價(jià)值，重視多種營銷組合，加強(qiáng)營銷隊(duì)伍建設(shè)、營銷社會(huì)保障理念、強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)文化建設(shè)、改善營銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。

    注釋：

    ①dictionary of marketing terms, 2nd ed. , ed. peter d. bennett( chicago: american marketing association, 1995).

    ②christian gronroos, " a service quality model and its marketing implications, " european journal of marketing 18, no. 4( 1984) : 36-44.

第4篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

1.1傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度初步建立

1949—1978年這一時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與我國當(dāng)時(shí)的基本國情是相適應(yīng)的，是在社會(huì)成員不同分類基礎(chǔ)上建立起來的，主要由勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、公費(fèi)醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度三部分組成，制度層面初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋。與之相應(yīng)，勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立的法律依據(jù)是1951年頒布的第一部行政法規(guī)《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，公費(fèi)醫(yī)療制度在政務(wù)院1952年頒布的《公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施的指示》中得到體現(xiàn)，農(nóng)村合作醫(yī)療制度則于1978年在《憲法》中以最高法的形式在法律層面獲得認(rèn)可，這些法律法規(guī)共同構(gòu)成了我國建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的基礎(chǔ)。

1.2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索階段

1979—1992年伴隨著我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和改革開放的開始，傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊端逐漸顯現(xiàn)。在西方國家社會(huì)保險(xiǎn)制度成功實(shí)踐的影響下，我國開始了與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的以控制醫(yī)藥費(fèi)用為核心的改革和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的探索。與此同時(shí)，我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的建設(shè)也進(jìn)入了探索階段，相關(guān)部門出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》、《試行職工大病統(tǒng)籌的意見》等部門規(guī)章，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式和醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌的探索提供法律依據(jù)。

1.3“統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)

1993—1997年以建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療保險(xiǎn)制度為指導(dǎo)，我國開始探索建立“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，1994年國務(wù)院批準(zhǔn)下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，明確了逐步建立覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者的“統(tǒng)賬結(jié)合”社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革目標(biāo)，加快建立由政府、用人單位和員工三方共同負(fù)擔(dān)的籌集機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制，指明了我國制定醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)的方向，進(jìn)而推動(dòng)我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的改革與發(fā)展。

1.4基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度形成階段

1998—2009年這一階段初步形成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“三支柱”體系，主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度組成。1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》實(shí)施，標(biāo)志著“統(tǒng)賬結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國正式確立;2003年，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》正式，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)在全國范圍內(nèi)展開;2007年，《開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》正式印發(fā)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作逐漸開展。這些行政法規(guī)、部門規(guī)章的相繼出臺(tái)，極大地豐富了我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的內(nèi)容。

1.5醫(yī)療保險(xiǎn)制度法制化新階段

2010年至今2010年，我國頒布了社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域的第一部法律《社會(huì)保險(xiǎn)法》，首次以法律的形式確立了我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地位，在我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系建設(shè)進(jìn)程中具有里程碑意義，既是對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系不斷探索改革所取得成果的肯定，也開啟了我國醫(yī)療保險(xiǎn)法制化建設(shè)的新紀(jì)元。綜上所述，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革和發(fā)展，我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系也在不斷地健全和完善，其具體過程及已取得成就如表1所示。

2我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系存在的問題

通過上述研究發(fā)現(xiàn)，過去幾十年，我國在完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系方面不斷進(jìn)行探索和完善，并取得了一定成就。但是就自身內(nèi)容、滿足發(fā)展需求等方面而言，我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系還存在著許多問題，本文主要從立法、執(zhí)法和司法三個(gè)方面進(jìn)行分析。

2.1立法方面

2.1.1我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律立法滯后、層次較低當(dāng)前，我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度是以國家有關(guān)政策為支撐的，相關(guān)法律立法滯后、層次較低，嚴(yán)重制約了我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)立法滯后主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是與國外已經(jīng)制定醫(yī)療保險(xiǎn)單項(xiàng)法律的發(fā)達(dá)國家相比，我國立法工作相對(duì)滯后。目前，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的參保人員、待遇享受條件、支付范圍和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)等內(nèi)容進(jìn)行了原則上的規(guī)定，并未具體細(xì)化。雖然這是我國第一次以法律形式明確醫(yī)療保險(xiǎn)地位，但并未針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制定單項(xiàng)法律。二是醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度體系的制定仍然滯后于我國醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展需求和實(shí)踐?，F(xiàn)階段，受地域差異大、統(tǒng)籌難度大等因素影響，我國醫(yī)療保險(xiǎn)立法層次較低，主要表現(xiàn)在立法主體和形式兩方面，我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)立法多是以國家法律指導(dǎo)下的地方行政立法為主，立法主體以省、市級(jí)的地方政府為主，如北京、上海、廣州等地方政府積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)立法工作，內(nèi)容大多集中在結(jié)合地方實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方面，專項(xiàng)立法相對(duì)較少，只有上海出臺(tái)了關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的專項(xiàng)規(guī)定《上海基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法(草案)》。而形式多以暫行規(guī)定、試行辦法、意見和條例等為主，法律范圍和影響力有限，缺乏權(quán)威性和穩(wěn)定性。2.1.2我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律尚不完善和健全醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程主要由基金籌集、基金運(yùn)營管理和待遇支付等環(huán)節(jié)組成，整個(gè)過程中醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、用人單位、參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著復(fù)雜的利益關(guān)系，這對(duì)相關(guān)法律規(guī)范的制定與完善提出了要求。然而，就我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系建設(shè)而言，系統(tǒng)性和整體性欠缺。不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間和異地醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間存在無法銜接現(xiàn)象。具體到進(jìn)城務(wù)工人員來講，進(jìn)城務(wù)工前參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)城務(wù)工后參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在銜接問題上缺乏相關(guān)法律法規(guī)依據(jù)。由于務(wù)工人員存在較強(qiáng)流動(dòng)性，變換工作地點(diǎn)前后所參加的兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間也存在無法銜接問題。此外，目前依然缺乏保障各環(huán)節(jié)有序運(yùn)轉(zhuǎn)的專項(xiàng)法律規(guī)范，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金轉(zhuǎn)移接續(xù)和使用監(jiān)管、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管等核心問題上缺乏法律條文的支持。

2.2執(zhí)法方面

與時(shí)俱進(jìn)的立法進(jìn)程、完善健全的法律體系是執(zhí)法行政的前提和基礎(chǔ)，但是對(duì)于廣大醫(yī)療保險(xiǎn)參保者來講，法律的如實(shí)貫徹實(shí)施更為重要。近年來，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)問題的逐漸暴露，相關(guān)部門也在不斷提高對(duì)嚴(yán)格執(zhí)法重要性的認(rèn)識(shí)，不斷提高執(zhí)法合法性和改善執(zhí)法行為。然而，受執(zhí)法體系不夠健全、執(zhí)法人員認(rèn)識(shí)不到位等諸多因素影響，我國在實(shí)際執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律的過程中依然存在一些問題，主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面:2.2.1醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法主體之間協(xié)調(diào)性欠缺醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法是一項(xiàng)通過眾多執(zhí)法主體互相合作、相互協(xié)調(diào)共同推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)法律貫徹落實(shí)的系統(tǒng)性活動(dòng)。雖然我國已經(jīng)初步形成了以醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心等相關(guān)部門為核心的執(zhí)法主體隊(duì)伍，但是，在既有利益關(guān)系的束縛下，執(zhí)法主體之間缺乏協(xié)調(diào)性，多部門管理相互掣肘。如面對(duì)醫(yī)患合謀騙保、“倒藥”等違法行為，醫(yī)保基金管理中心、衛(wèi)生部門和藥品監(jiān)管部門未能夠統(tǒng)一響應(yīng)、相互合作、建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制予以制約。2.2.2醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法程序規(guī)范化程度較低在我國醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域執(zhí)法的具體實(shí)踐中，受執(zhí)法人員個(gè)人主觀意志和客觀因素影響，執(zhí)法程序規(guī)范化程度較低。這集中體現(xiàn)在是否遵守法定程序和法定時(shí)間兩方面:一方面經(jīng)常出現(xiàn)簡(jiǎn)化、更改醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷程序等自行修改法定程序的行為;另一方面往往存在拖延參保人員依法按時(shí)享受醫(yī)?；鸫龅默F(xiàn)象。如在關(guān)于天津市糖尿病按人頭付費(fèi)制度實(shí)施效果評(píng)估的調(diào)研中，患者普遍反映醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)間長(zhǎng)短不一、整體較慢，一般需要花費(fèi)3～4個(gè)月時(shí)間。醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法過程中的不規(guī)范行為將會(huì)影響參保人員公平享受公正待遇，會(huì)使醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律的權(quán)威性受到質(zhì)疑。2.2.3醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用缺乏有效監(jiān)管醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管是保障醫(yī)療保險(xiǎn)依法落實(shí)的必要途徑，對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管力度大小及有效性直接影響醫(yī)?；鸸δ馨l(fā)揮。當(dāng)前，醫(yī)?；鹑狈τ行ПO(jiān)管是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理領(lǐng)域的核心問題，主要表現(xiàn)為醫(yī)?；鹌墼p行為頻頻發(fā)生，如患者騙保、醫(yī)患合謀騙保等行為在全國各地時(shí)有發(fā)生①。醫(yī)保基金監(jiān)管缺失將造成大量基金的浪費(fèi)，同時(shí)也會(huì)損害參保人的利益。

2.3司法方面

近年來，隨著醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛等熱點(diǎn)問題逐漸凸顯，司法機(jī)關(guān)如何處理這些問題、保障受害者利益受到了公眾密切關(guān)注。然而，在我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的實(shí)踐中，司法救濟(jì)難以使得參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益得到充分維護(hù)，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法行為的行政救濟(jì)程序不能完全達(dá)到解決醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)糾紛的目的。在我國醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的現(xiàn)有司法救濟(jì)中，行政救濟(jì)占據(jù)了主導(dǎo)地位，而行政救濟(jì)的核心在于審查醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法行為的合法性，反而忽視了對(duì)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的關(guān)注，即醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的基本醫(yī)療需求是否得到滿足并未成為我國現(xiàn)有司法體系所要解決的主要問題，偏離了醫(yī)療保險(xiǎn)司法救濟(jì)的初衷。

3完善我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的對(duì)策建議

3.1增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作用對(duì)象的自我約束

參?；颊吆歪t(yī)護(hù)人員作為醫(yī)療保險(xiǎn)的重要參與者，作為醫(yī)療保險(xiǎn)依法行政的對(duì)象，其自身法律素養(yǎng)和職業(yè)道德水平的高低對(duì)于我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的建設(shè)和完善具有重要影響作用。對(duì)于參?；颊撸瑧?yīng)該建立宣傳機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其相關(guān)法律的講解和宣傳，引導(dǎo)參?；颊哒_理解制度內(nèi)容并充分認(rèn)識(shí)其重要性，提高參?；颊叩姆梢庾R(shí)，使其自覺避免騙保等行為。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，要加強(qiáng)職業(yè)道德教育，使其主動(dòng)杜絕違規(guī)行為發(fā)生。

3.2加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)立法工作

從醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系構(gòu)成內(nèi)容上來講，要加快推進(jìn)單項(xiàng)法、相關(guān)專項(xiàng)法的立法工作?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》的頒布實(shí)施意味著我國社會(huì)保障立法向前邁出了一大步，但是其中關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定賦予了執(zhí)法者更多的自由裁量權(quán)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度具體實(shí)踐的指導(dǎo)作用比較有限。因此，要推進(jìn)立法細(xì)化工作，豐富、完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》的指導(dǎo)下，加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域各單項(xiàng)法、專項(xiàng)法的立法進(jìn)程，盡快建立確定醫(yī)療保險(xiǎn)法律地位的《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，建立用以規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)環(huán)節(jié)的專項(xiàng)法律，如《醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管法》等。同時(shí)，就城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接和醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算等醫(yī)療保險(xiǎn)的核心關(guān)鍵問題，要在《醫(yī)療保險(xiǎn)法》的指導(dǎo)下，制定與其相適應(yīng)的配套實(shí)施制度。

3.3嚴(yán)格醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法工作

3.3.1整合部門資源，建立協(xié)同合作的執(zhí)法體系由于醫(yī)療保險(xiǎn)的執(zhí)法活動(dòng)是一個(gè)眾多環(huán)節(jié)組成的綜合性過程，必然會(huì)涉及到醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)政審計(jì)等其他執(zhí)法部門。因此，要以醫(yī)療保險(xiǎn)基金為核心建立執(zhí)法部門協(xié)同合作體系。首先，要合理劃分職責(zé)、界定權(quán)力邊界，形成權(quán)力清單，各地方要以醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)(城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合)為核心，整合醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心、衛(wèi)生監(jiān)督局和財(cái)政局等相關(guān)部門建成協(xié)同執(zhí)法隊(duì)伍。其中，人力資源和社會(huì)保障局和衛(wèi)生計(jì)生委作為醫(yī)療保險(xiǎn)的主管機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)部署、協(xié)調(diào)和監(jiān)管其他部門依法開展工作，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心作為醫(yī)?；鸬闹苯庸芾碚?，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷審核和待遇支付，衛(wèi)生監(jiān)督局主要負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員的行為進(jìn)行監(jiān)督和管理，財(cái)政局則負(fù)責(zé)醫(yī)保基金收支的監(jiān)管工作。其次，要借助大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等先進(jìn)技術(shù)，搭建醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行信息共享平臺(tái)，在執(zhí)法部門之間實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)傳輸，為多部門協(xié)同合作提供前提。最后，建立執(zhí)法協(xié)作制度，在執(zhí)法部門之間建立長(zhǎng)期有效的協(xié)同關(guān)系。3.3.2轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念完善相關(guān)配套制度針對(duì)上述醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的問題，轉(zhuǎn)變依法監(jiān)管理念，由制止性措施主導(dǎo)的事后監(jiān)管向預(yù)防性策略為主的事前監(jiān)管轉(zhuǎn)型，通過相關(guān)制度建設(shè)與完善等措施，促使參保患者、醫(yī)護(hù)人員等由被動(dòng)監(jiān)管向主動(dòng)約束轉(zhuǎn)變。以社會(huì)信用體系建設(shè)為依托，建立參?；颊邆€(gè)人信用體系，并將其納入到醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，探索建立與個(gè)人信用相掛鉤的醫(yī)?；鸱峙涫褂脵C(jī)制，加強(qiáng)對(duì)參?；颊叩男袨榧s束，提高基金使用效率;為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員行醫(yī)行為，與衛(wèi)生部門通力合作，探索建立部門之間的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，開發(fā)或融合醫(yī)?；鸸芾砼c醫(yī)護(hù)人員管理的綜合系統(tǒng)，將醫(yī)?；鸱峙涫褂门c醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)資格、個(gè)人職業(yè)發(fā)展相掛鉤。同時(shí)，相應(yīng)建立配套懲處制度，加大對(duì)違規(guī)醫(yī)護(hù)人員的懲罰、處理力度。

3.4明確并公開醫(yī)療保險(xiǎn)司法工作

第5篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

一、建立長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)優(yōu)工作長(zhǎng)期化

為防止“創(chuàng)建活動(dòng)一陣風(fēng)”現(xiàn)象的發(fā)生，該中心成立了業(yè)務(wù)管理科，專門負(fù)責(zé)優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口的創(chuàng)建、保持和各項(xiàng)制度的監(jiān)督落實(shí)工作，確保創(chuàng)建工作的實(shí)效性、連續(xù)性和長(zhǎng)期性。該中心榮獲“-全國勞動(dòng)保險(xiǎn)系統(tǒng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”后，不驕傲、不松懈，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、查找不足。在今年的創(chuàng)優(yōu)活動(dòng)中，中心領(lǐng)導(dǎo)班子又進(jìn)一步強(qiáng)化“經(jīng)辦就是服務(wù)”、“小窗口大形象”的理念教育，把創(chuàng)建作為推動(dòng)各項(xiàng)工作深入開展的“總抓手”，以此實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦工作、服務(wù)水平、辦公環(huán)境、個(gè)人品位、生活質(zhì)量的整體提升。

二、改善服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)窗口服務(wù)人性化

為進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量，該中心不斷改進(jìn)窗口服務(wù)工作：一是改造服務(wù)大廳，美化辦事環(huán)境。改擴(kuò)建后的服務(wù)大廳面積達(dá)600平方米，分為咨詢導(dǎo)服區(qū)＼業(yè)務(wù)辦理區(qū)、自助服務(wù)區(qū)、休息閱覽區(qū)四個(gè)部分。整個(gè)大廳寬敞潔凈、秩序井然，令人賞心悅目。二是科學(xué)設(shè)置窗口，方便辦事群眾。低柜臺(tái)、敞開式、面對(duì)面的窗口設(shè)置和“一站式”的服務(wù)模式方便了辦事群眾。服務(wù)大廳從休息座椅、飲水機(jī)，小到老花鏡、便民服務(wù)卡等各種設(shè)施一應(yīng)俱全，從細(xì)微處著手努力為參保對(duì)象提供舒心、貼心的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。三是升級(jí)信息系統(tǒng)，推行電子政務(wù)。通過信息系統(tǒng)升級(jí)改造，將“經(jīng)辦窗口”前移和延伸，使原來必須登門辦理的基數(shù)申報(bào)、保費(fèi)繳納、財(cái)務(wù)結(jié)算、政策咨詢等業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上辦理，極大方便了參保單位和參保人員。

三、完善規(guī)章制度，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦工作規(guī)范化

在創(chuàng)優(yōu)過程中，該中心在抓“硬件”建設(shè)的同時(shí)，進(jìn)一步建立健全包括《首問負(fù)責(zé)制》、《限期辦結(jié)制》、《投訴制》和《信息披露制》等在內(nèi)的5大類31項(xiàng)內(nèi)部規(guī)章制度，規(guī)范經(jīng)辦行為，實(shí)行陽光操作，受到了社會(huì)各界的好評(píng)。另外還深入開展“文明科室”創(chuàng)建活動(dòng)，把創(chuàng)建內(nèi)容劃分為職責(zé)履行、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、工作紀(jì)律、廉政建設(shè)、環(huán)境衛(wèi)生、理論學(xué)習(xí)等9個(gè)方面，并細(xì)化到45個(gè)具體項(xiàng)目中，對(duì)各科室每月進(jìn)行“百分考核”，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，以此促進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口創(chuàng)建活動(dòng)的開展。

四、開展各項(xiàng)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)優(yōu)形式多樣化

一是深入開展“講正氣、樹新風(fēng)”主題教育活動(dòng)，把此項(xiàng)活動(dòng)融入到創(chuàng)建工作中，同布置、同安排，進(jìn)一步堅(jiān)定理想信念、凈化思想觀念、提高思想覺悟。

二是持續(xù)開展革命傳統(tǒng)教育，組織黨員、職工，多次到革命圣地和先進(jìn)人物事跡展覽館接受教育，實(shí)地感受先烈和先進(jìn)人物的革命精神，進(jìn)一步增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)、奉獻(xiàn)意識(shí)和公仆意識(shí)。三是積極開展書法繪畫、乒乓球比賽等豐富多采的文體活動(dòng)，不斷增強(qiáng)職工的集體觀念和團(tuán)隊(duì)精神。四是舉辦省“醫(yī)保杯”醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)電視大賽，以此推動(dòng)全省醫(yī)保工作的整體提升。

五、采取多種措施，實(shí)現(xiàn)群眾利益最大化

為進(jìn)一步減輕百姓負(fù)擔(dān)、最大程度讓人民群眾享受創(chuàng)優(yōu)成果，該中心在創(chuàng)優(yōu)活動(dòng)中重點(diǎn)做了三件實(shí)事：

（一）搞好調(diào)查研究，敦促應(yīng)保盡保。開展專項(xiàng)調(diào)查，摸清全省未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工底子、分析原因并積極呼吁，為省委、省政府早日解決困難群體的醫(yī)保問題提供了有益的參考和依據(jù)。

第6篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

【關(guān)鍵詞】“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；誠信體系建設(shè)

一、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)誠信問題現(xiàn)狀

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度的不誠信行為

首先，虛高藥價(jià)。盡管我國一再降低藥品價(jià)格但并未觸及醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的利益機(jī)制。開具藥品的依據(jù)并非是效果而是從中獲利程度，甚至將價(jià)格高的藥品放在醒目位置。對(duì)于有著同樣療效的廉價(jià)藥非問不提等。其次，治療費(fèi)用不透明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)藥資源的壟斷方處于地位和掌握藥品信息的優(yōu)勢(shì)。作為病人不完全了解每種藥品藥效，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)在費(fèi)用處理上增加或延長(zhǎng)并未操作的項(xiàng)目或藥品。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為中間機(jī)構(gòu)聯(lián)合個(gè)人騙取醫(yī)保。亂開醫(yī)保發(fā)票行為，將一些并不屬于醫(yī)保范疇的治療服務(wù)項(xiàng)目例如美容，篡改成醫(yī)保內(nèi)項(xiàng)目。醫(yī)院通過采取虛報(bào)住院病歷、虛報(bào)門診醫(yī)藥費(fèi)處方等行為騙取醫(yī)保。醫(yī)院存在著“串用藥名”的違規(guī)行為，即將不符合醫(yī)保目錄的藥品串名為醫(yī)保目錄之內(nèi)的藥品，甚至這種行為已經(jīng)成為了醫(yī)患雙方公開的秘密。

2、政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)角度的不誠信問題

這經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不誠信行為主要是通過欺詐、偽造證明材料或者其他技術(shù)手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金非法性支出的行為。我國醫(yī)保也存在著大量資金挪用和非法不合理流動(dòng)的問題。醫(yī)保資金的挪用問題在醫(yī)保資金監(jiān)管相對(duì)薄弱的偏遠(yuǎn)地區(qū)和基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層發(fā)生的頻率更高。這種不誠信行為的發(fā)生不僅使得醫(yī)院的醫(yī)?；鸩荒芗皶r(shí)到賬影響醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提高和病人的及時(shí)治療，同時(shí)也使得醫(yī)保資金以及資金的運(yùn)用監(jiān)管陷入信任危機(jī)。

3、病人個(gè)體角度的不誠信問題

首先，過度醫(yī)療行為造成醫(yī)療資源的緊缺和浪費(fèi)。我國醫(yī)療資源極其匱乏，小病大看等個(gè)人過度消耗醫(yī)療資源的行為不僅使醫(yī)療資源造成了浪費(fèi)，更使真正需要醫(yī)療資源和服務(wù)的病人不能得到救治。過度醫(yī)療的病人通常都或社會(huì)地位偏高或經(jīng)濟(jì)地位偏高較其他病人來說有獲得醫(yī)療資源的優(yōu)勢(shì)，通過鉆制度漏洞不合理地?cái)D占醫(yī)療資源，不僅影響了醫(yī)療資源的合理有效配給，更不利于整個(gè)國人身體素質(zhì)的整體提升。其次，病人主觀上也存在著騙保心理和行為。這些騙保行為包括：隱瞞病情，夸大病情，以病套現(xiàn)，轉(zhuǎn)借他人醫(yī)?？ǎ蛘呙俺渌丝床〉雀黝惒徽\信行為。這種個(gè)體性、分散化的醫(yī)保不成信行為的規(guī)范和監(jiān)管，對(duì)于政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)來說都有相當(dāng)大的難度。很大程度上需要靠病人自身價(jià)值觀的判斷和社會(huì)的道德的約束來維系支持，僅僅依靠社會(huì)的督促和政府醫(yī)保制度完善是很難實(shí)現(xiàn)的。

二、經(jīng)濟(jì)人假設(shè)下誠信缺失原因探索

從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)到社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，從國家和單位完全負(fù)擔(dān)的公費(fèi)醫(yī)療到需要自我負(fù)擔(dān)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，我國的醫(yī)保已從完全的政府管理單位包辦到趨于競(jìng)爭(zhēng)性和市場(chǎng)化的轉(zhuǎn)變。新的經(jīng)濟(jì)環(huán)境驅(qū)使人們?cè)诰歪t(yī)過程中更加的理性，需要分析主體三方的行為心理。經(jīng)濟(jì)人是在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)過程中完全以追求自身利益為目的，希望通過盡可能少的付出最大程度上獲利。在醫(yī)保中的經(jīng)濟(jì)人并非與經(jīng)濟(jì)學(xué)意義等同，而是在社會(huì)活動(dòng)中在合乎自身道德標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)值觀并追求自身利益利益最大化的心理和行為，或者可以稱之為經(jīng)濟(jì)社會(huì)人或者半經(jīng)濟(jì)人。作為政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，追求的是制度的合法性和社會(huì)價(jià)值為此可以犧牲掉少部分人的經(jīng)濟(jì)利益以追求社會(huì)總體利益的最大化。少數(shù)部門或個(gè)體為了追去經(jīng)濟(jì)利益的最大化會(huì)脫離組織規(guī)則做出違法或違規(guī)的行為。由于這種心理產(chǎn)生了醫(yī)療市場(chǎng)監(jiān)管不利、挪用資金等行行為。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要資金來維持自身的生存和發(fā)展。作為醫(yī)生治病救人靠職業(yè)道德和社會(huì)道德的維系。因此我們要做的不僅需要國家給予經(jīng)濟(jì)支持緩解醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力，更應(yīng)規(guī)范藥品市場(chǎng)和價(jià)格以做到公開透明減少不誠信行為的發(fā)生。建立更全面的法律制度和行業(yè)規(guī)范來對(duì)醫(yī)生的行為，使“看病”這個(gè)職業(yè)良心行為做到更加標(biāo)準(zhǔn)化，法制化。作為病人，由于需要負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，因此病人會(huì)從理性的經(jīng)濟(jì)人角度出發(fā)，希望用最少的錢獲得最大的醫(yī)療資源和服務(wù)。正因?yàn)檫@種心理的存在，使得病人產(chǎn)生如“掛床”、“冒名”等行為。

三、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)誠信體系的構(gòu)建思路

為了避免不誠信行為造成的嚴(yán)重后果，需要通過政策傾斜和制度手段來減弱或避免主體三方的經(jīng)濟(jì)人心理使得醫(yī)保作為一個(gè)普惠型社會(huì)政策減少經(jīng)濟(jì)利益的沖突增加社會(huì)性價(jià)值。沿著從心理到行為的規(guī)范思路，建立有效的誠信醫(yī)保路徑。

1、個(gè)人角度的誠信構(gòu)建建議

加強(qiáng)誠信道德建設(shè)。首先，加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度特別是誠信和信任問題的宣傳，使人們不是在只有生病的時(shí)候才會(huì)想起醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性，而是在生活中的每時(shí)每刻對(duì)此都有整體認(rèn)識(shí)。其次，應(yīng)該推動(dòng)“先盡義務(wù)，后享權(quán)利”的醫(yī)保意識(shí)，而不是想著怎樣從醫(yī)保資金中獲得個(gè)人利益。使人們認(rèn)識(shí)到“騙?！辈粌H僅是違法的行為更是可恥的行為，有悖于社會(huì)整體風(fēng)氣的行為。最后，建立起上下通暢的群眾監(jiān)督管理建議機(jī)制，使人們能自覺監(jiān)督醫(yī)保的實(shí)施過程，并能主動(dòng)參與其中對(duì)于發(fā)生的問題提出政策建議。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠信構(gòu)建意見

首先，要做到“醫(yī)藥分家”，這是切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)人行為的基礎(chǔ)。只有斷掉醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的利益來源，才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法鉆制度漏洞。其次，完善現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方式。從按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)項(xiàng)目與人頭付費(fèi)按比例相結(jié)合的付費(fèi)方式，并制度完善后最終實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)的方式。最后，建立健全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信等級(jí)積分制度。對(duì)評(píng)價(jià)等級(jí)積分低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施整改或處罰，激發(fā)其自覺提高服務(wù)質(zhì)量和規(guī)范服務(wù)的熱情和信念；對(duì)評(píng)價(jià)等級(jí)積分高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)，以鼓勵(lì)其繼續(xù)完善服務(wù)過程，得到更好的評(píng)價(jià)和更高的積分。積分的評(píng)定主要來自于社會(huì)公眾的監(jiān)督投票、病人在就醫(yī)后對(duì)于此次服務(wù)過程的評(píng)價(jià)以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)定期或不定期對(duì)于醫(yī)療服務(wù)各方面的考核。

3、醫(yī)保政府機(jī)構(gòu)的誠信構(gòu)建方式

首先，完善對(duì)于醫(yī)保流程的監(jiān)督工作。目前，我國醫(yī)保的監(jiān)督方式主要是“自監(jiān)自管”缺乏監(jiān)督效率。我們應(yīng)該建立起獨(dú)立于醫(yī)保機(jī)構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)察機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保建設(shè)中“監(jiān)管兩條線”即監(jiān)督與管理彼此相互獨(dú)立。其次，加強(qiáng)醫(yī)保的立法。目前我國的《社會(huì)保障法》還未正式頒布，對(duì)于醫(yī)保的執(zhí)行僅根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的有關(guān)條文和其他的條例辦法等，法律層次水平低，涉及范圍不完善。因此，迫切建立《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法》對(duì)于醫(yī)保的執(zhí)行，補(bǔ)償制度、獎(jiǎng)懲辦法、監(jiān)督機(jī)制等作出更細(xì)致更完善更全面的規(guī)定和解讀，讓醫(yī)保在執(zhí)行過程中真正做到有法可依，這樣才能限制“經(jīng)濟(jì)人”因制度和法律漏洞而產(chǎn)生的逐利心理和行為，為醫(yī)保誠信體系的構(gòu)建提供法律的支持和保障。

【參考文獻(xiàn)】

[1]吳傳儉,王玉芳.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展機(jī)制研究[M].經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,2011.

[2]呂文潔.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與家庭經(jīng)濟(jì)狀況[M].上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社,2011.

第7篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)制度；城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)；新農(nóng)合

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個(gè)國家或地區(qū)的社會(huì)勞動(dòng)者乃至全體公民因病需要治療時(shí)，按照有關(guān)法律的規(guī)定從國家或社會(huì)獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)這部分醫(yī)療費(fèi)用給予可能的補(bǔ)償，以保障社會(huì)勞動(dòng)者或公民身體健康、正常生活的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展大致經(jīng)歷了四個(gè)階段：第一個(gè)階段，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的免費(fèi)醫(yī)療階段，包括城市職工的勞保醫(yī)療、事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療及大部分農(nóng)村地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。第二階段，80年代改革開放后的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)階段，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。第三個(gè)階段，2009年新醫(yī)改方案頒布開始，努力建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系階段。第四個(gè)階段，以國務(wù)院2016年1月的《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)[2016]3號(hào)）為開始的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索階段，即整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。

一、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得的成就

（一）資金籌集和管理的社會(huì)化。改革開放前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是單位管理、封閉運(yùn)行，勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療都無需職工繳費(fèi)。改革開放后，1993年建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、2003年建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及2007年建立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別以統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的全部勞動(dòng)者、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民為對(duì)象，同時(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中單位和個(gè)人需按比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了資金籌集和管理的社會(huì)化。（二）覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的對(duì)象是機(jī)關(guān)事業(yè)單位和國有企業(yè)的員工，廣大農(nóng)民、城市非從業(yè)人員等并不享受這種制度。1998年以后，尤其是21世紀(jì)以來，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面快速擴(kuò)展。首先是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施后，其覆蓋面從國有企業(yè)的員工擴(kuò)展到集體所有制企業(yè)民營企業(yè)，一直到現(xiàn)在涵蓋各類企業(yè)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍從城市普及到了農(nóng)村。2007年開始推行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)將覆蓋面擴(kuò)展到了城市非就業(yè)人員。截至2016年，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)已達(dá)到2.95億，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保人數(shù)達(dá)到4.49億。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。見表1：（三）基金收支規(guī)模逐漸增大并總體平衡。隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革，國家越來越重視社會(huì)醫(yī)療基金籌集等方面的責(zé)任共擔(dān)。當(dāng)前三大醫(yī)療保險(xiǎn)均要求個(gè)人繳費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人、企業(yè)和國家共同籌資，能夠?qū)崿F(xiàn)基金來源的社會(huì)化、多元化，基金增長(zhǎng)明顯。雖然基金的支出也大幅增加，但總體上二者還是平衡的，能夠滿足人們的醫(yī)療需求。見表2：

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革面臨的挑戰(zhàn)

我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過多年改革，已經(jīng)取得了很大的成效，但是我們也必須承認(rèn)它還面臨著一系列的挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在四個(gè)方面：（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度碎片化。我國先后為不同群體建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。除此之外，一些地方還建立了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、失地農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度等。再加上較低的統(tǒng)籌層次，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)出明顯的碎片化，造成醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)分割和人群分割。（二）政府的財(cái)政投入不足。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，政府在衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的投入資金比例逐漸下降，而個(gè)人支出不斷增長(zhǎng)。同時(shí)由于我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有資金積累，對(duì)于那些“老人”來說，他們并沒有繳納保險(xiǎn)費(fèi)用但卻享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，那他們得到的這部分照顧就形成了“隱性債務(wù)”。這時(shí)只依靠企業(yè)和職工個(gè)人的繳費(fèi)來實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行，顯然是不現(xiàn)實(shí)的。（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶效率低。2013年全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余3323億元，2014年達(dá)4000億元左右，個(gè)人賬戶基金大量沉淀。同時(shí)，由于個(gè)人賬戶只能用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，使用范圍狹窄，無法與統(tǒng)籌賬戶互濟(jì)流通，絕大多數(shù)人的態(tài)度是能用則用，再加上供方誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲，造成醫(yī)?；疬^度浪費(fèi)，當(dāng)期基金供給減少，統(tǒng)籌壓力加大。（四）費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制不完善?；舅幤泛头?wù)目錄的補(bǔ)償范圍較為狹窄，使部分醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷受到限制，增加了那些不需要住院但需要長(zhǎng)期服藥的慢性病和老年病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前的補(bǔ)償方式仍然以按服務(wù)項(xiàng)目計(jì)算的后付制為主，按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式未能普遍采用，不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制。同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革還面臨著人口老齡化的挑戰(zhàn)。截至2016年我國60周歲及以上人口23086萬人，占總?cè)丝诘?6.7%，65周歲及以上人口15003萬人，占總?cè)丝诘?0.8%，這將導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)支出急劇增加，基金支付風(fēng)險(xiǎn)加大。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的發(fā)展前景

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分，它的發(fā)展關(guān)系到全體國民的健康，必須逐漸完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。[5]目前，我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展將逐步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，建成多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。（一）建立覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在新醫(yī)改的背景下，我國不斷健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，繼續(xù)改革和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，逐步探索與整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從籌資方式、補(bǔ)償機(jī)制、服務(wù)內(nèi)容等方面進(jìn)行完善，探索建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。同時(shí)，全國的機(jī)關(guān)事業(yè)單位也普遍建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。到2020年建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，未來的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度將會(huì)是多層次、全方位的全民醫(yī)療保障系統(tǒng)。（二）實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管辦分離。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革從兩江試點(diǎn)開始一直都是由政府組織實(shí)施，包括制度設(shè)計(jì)及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)等方面。這種管辦不分的組織形式導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的預(yù)算軟約束，缺乏談判的動(dòng)力。醫(yī)療保險(xiǎn)的組織與提供可以引入市場(chǎng)中的營利性和非營利性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。早在2001年國家正式提出建立新農(nóng)合制度以前江陰市政府就將新農(nóng)合委托給太平洋保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，而政府僅為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付管理費(fèi)用。但愿社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度領(lǐng)域的明天管辦會(huì)全面分離。（三）完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌。在統(tǒng)籌層次、銜接機(jī)制、異地就醫(yī)、經(jīng)辦服務(wù)等方面進(jìn)行改革和完善，增強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的效果。逐步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)地（市）級(jí)統(tǒng)籌的目標(biāo)。在銜接機(jī)制方面，建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接機(jī)制，以及醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。（四）改革社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度支付方式。醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式是影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度效果的重要因素。2017年6月20日國務(wù)院辦公廳了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（[2017]55號(hào)）提出實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。雖然到今天社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還沒有真正建立起多樣性的支付方式，但是它的總體走向是值得肯定的，后期發(fā)展也仍將堅(jiān)持這個(gè)方向?？傮w而言，我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革遵循了正確的方向，取得了良好的效果，雖然面臨著一定的困難，但它的前景是光明的。我們要堅(jiān)定不移地推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，早日實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]王紅漫.中國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度理論與實(shí)證研究[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版),2013(05):152-158.

[2]譚永生,關(guān)博.“十三五”時(shí)期建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度[J].宏觀經(jīng)濟(jì)管理,2014(08):17-20.

[3]申曙光.全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的理論思考與路徑構(gòu)想[J].學(xué)海,2014(01):52-58.

[4]姚勝楠.針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任主體分析[J].科技與企業(yè),2015(12):234.

第8篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

【關(guān)鍵詞】社會(huì)醫(yī)療保障體系醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)老齡化城鄉(xiāng)差距

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的具體概述

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的概

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系是社會(huì)保障體系的一部分，屬于社會(huì)公民的基本保障體系?？茖W(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系可以正確地反映出社會(huì)的某些問題和人民的真正需求，通過醫(yī)療保險(xiǎn)制度解決人民看病難的問題，對(duì)生存風(fēng)險(xiǎn)較高的患者群體施以援手。政府在籌集社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金方面，采取了一定的強(qiáng)制措施，通過科學(xué)的強(qiáng)制手段促使社會(huì)群體共同參與進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療體系中，從而對(duì)社會(huì)整體做出保障。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的特征

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系在具體應(yīng)用中，擁有較強(qiáng)的福利性、強(qiáng)制性、社會(huì)性等特點(diǎn)，屬于社會(huì)保險(xiǎn)中應(yīng)對(duì)意外事件的重要保險(xiǎn)內(nèi)容，是為了解決社會(huì)民眾的醫(yī)療問題而存在，具有十分廣泛的涵蓋范圍。在現(xiàn)行保險(xiǎn)體系中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系是唯一可以規(guī)避疾病帶來的巨額經(jīng)濟(jì)損失的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)于社會(huì)群體中的突發(fā)醫(yī)療事件而存在，由于每個(gè)公民都有概率遇到醫(yī)療問題，對(duì)于整個(gè)社會(huì)而言，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反映出了社會(huì)民眾的需求性，具有普遍性意義。其次，由于參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的人數(shù)眾多，是社會(huì)公民的基本權(quán)益保障體系，因此，體系的參與者與體系本身出現(xiàn)了許多矛盾，如何保障體系參與者的合理權(quán)益與體系本身的存在價(jià)值，是現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)體系亟待解決的主要問題，復(fù)雜性的體系特點(diǎn)使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系在調(diào)節(jié)多方關(guān)系及資源分配問題上，要比社會(huì)其他類型的保險(xiǎn)體系做出更多努力。最后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系成立的初衷是為了保障社會(huì)民眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，使民眾在遇到突發(fā)事件時(shí)，減少因疾病受到的風(fēng)險(xiǎn)損失，應(yīng)用群體的特殊性使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系具有顯著的獨(dú)特性。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展過程中存在的問題

（一）社會(huì)老齡化現(xiàn)象促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

作為發(fā)展中國家，我國目前在經(jīng)濟(jì)水平和人均收入方面較發(fā)達(dá)國家還有很大距離，社會(huì)人口老齡化現(xiàn)象的日漸嚴(yán)峻，使社會(huì)醫(yī)療設(shè)施及其他配套福利無法滿足社會(huì)整體醫(yī)療需求，給社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展帶來較大壓力。社會(huì)保障體系的完善速度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上社會(huì)老齡化的發(fā)展速度，隨著老年人增多，各項(xiàng)疾病的發(fā)生率持續(xù)上升，大量的老年人參與到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，使醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重。一方面，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求更高的經(jīng)濟(jì)效益，亂收費(fèi)、亂開藥的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致社會(huì)民眾醫(yī)療費(fèi)用支出額度不斷增長(zhǎng)；另一方面，技術(shù)發(fā)展促使藥物與醫(yī)療設(shè)備的更新速度加快，研究成本的提高使藥品和醫(yī)療設(shè)備的價(jià)格增加，而不正常醫(yī)療費(fèi)用的提高也增加了醫(yī)療保險(xiǎn)體系的服務(wù)壓力。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的服務(wù)范圍和水平不足

以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的資金籌集方式來看，對(duì)于機(jī)關(guān)單位和正式企業(yè)的員工，國家采取科學(xué)的強(qiáng)制方式要求其參與到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，對(duì)于社會(huì)中的自由職業(yè)者和殘障人士等，由于其沒有固定的薪資來源，無法繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金，便不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的醫(yī)療服務(wù)。有調(diào)查顯示，我國民眾在醫(yī)療費(fèi)用方面，個(gè)人支出費(fèi)用仍占據(jù)醫(yī)療總費(fèi)用的50%，這說明，若社會(huì)民眾不能積極參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，則無法得到有效的醫(yī)療保障，且使我國、醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集變得異常艱難，長(zhǎng)期以往，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系無法承擔(dān)社會(huì)民眾過高的醫(yī)療費(fèi)用，體系的社會(huì)價(jià)值就會(huì)消失。另外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系因具有一定的參與門檻，使相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的覆蓋率范圍較小，并在一定程度上具有不公平特性，該社會(huì)問題也成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的重要影響因素，在醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)和投保人的投保意愿方面，都造成了十分不利的影響。

（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用統(tǒng)籌保障程度不高

隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的逐漸完善，在覆蓋范圍和保障程度中都有了一定提高，但是，在部分城鎮(zhèn)中，該體系仍存在不足。以醫(yī)療保險(xiǎn)基本規(guī)定可知，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額仍不能滿足部分家庭的需要，使社會(huì)個(gè)人的承擔(dān)費(fèi)用較高，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的社會(huì)福利性未得到合理提現(xiàn)。具體來說，在居民個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出增加的情況下，社會(huì)企業(yè)及個(gè)人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性就會(huì)降低，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的資金就會(huì)減少，而醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和封頂線的設(shè)置，使許多醫(yī)療費(fèi)用支出不達(dá)線或超過封頂線的醫(yī)療費(fèi)用支出均需投保人自行支付，對(duì)投保人來說，經(jīng)濟(jì)壓力的增加使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用統(tǒng)籌更加困難。另外，我國現(xiàn)階段對(duì)公共健康范圍內(nèi)資金、科技的投入水平并不高，政府支持力度不足，是現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足的主要問題。

三、促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系完善的相關(guān)對(duì)策

（一）健全現(xiàn)有的社會(huì)保障制度

對(duì)社會(huì)保障制度的合理改革和調(diào)整，可以有效緩解社會(huì)老齡化帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和考驗(yàn)，因此，政府部門需要積極尋求新的改革措施，消除不利因素對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的影響。在合理發(fā)展經(jīng)濟(jì)的前提下，政府對(duì)我國社會(huì)保障制度、醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行有效調(diào)整，完善現(xiàn)有的保險(xiǎn)體系及管理制度，通過制定老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度合理應(yīng)對(duì)社會(huì)老齡化問題給醫(yī)療服務(wù)帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系社會(huì)保障制度的立法，可以有效明確國家、企業(yè)、個(gè)人之見的權(quán)利和義務(wù)，使醫(yī)療服務(wù)在有法可依、有法可查，為社會(huì)民眾的福利提供法律保障。

（二）縮小城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)差距

我國地幅遼闊，各區(qū)域間發(fā)展具有加大差別，例如，沿海城市普遍比內(nèi)陸城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，這種經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，使許多城鎮(zhèn)和農(nóng)村的社會(huì)保障水平差距大，因此，如何解決經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的社會(huì)保障制度的不公平現(xiàn)象，成為完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要路徑之一。對(duì)于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的農(nóng)民社會(huì)保障政策，我國并沒有系統(tǒng)的解決措施。由于農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入多半是依靠個(gè)人勞動(dòng)和農(nóng)業(yè)操作得來，經(jīng)濟(jì)收入較低且來源不穩(wěn)定，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)大多存在醫(yī)療服務(wù)的缺失，二者之間形成惡性循壞，極大地阻礙著農(nóng)村地區(qū)的發(fā)展?；诖耍谕晟妻r(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系的過程中，我們不可操之過急，盲目地縮小農(nóng)村與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城鎮(zhèn)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，而是需要在具體規(guī)劃中，找到適合農(nóng)村發(fā)展的經(jīng)濟(jì)提升模式，在合理推動(dòng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)實(shí)力提升的基礎(chǔ)上，逐步完善農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，可以獲得事半功倍的效果。在社會(huì)保障問題上，只有將我國國情與城鄉(xiāng)差異、農(nóng)村的實(shí)際情況結(jié)合起來，才能促進(jìn)我國社會(huì)的均衡發(fā)展，維持社會(huì)的穩(wěn)定與和諧。

（三）優(yōu)化社會(huì)人口結(jié)構(gòu)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的正常運(yùn)行，需要強(qiáng)有力的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支持，而社會(huì)老齡化現(xiàn)象日益嚴(yán)重的趨勢(shì)使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行壓力逐漸增加，因此，在人口總規(guī)模趨于穩(wěn)定的前提下，運(yùn)用科學(xué)措施對(duì)社會(huì)人口結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，可以有效緩解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行壓力，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善。社會(huì)人口結(jié)構(gòu)的優(yōu)化屬于長(zhǎng)期過程，涉及維度較廣泛，實(shí)行起來較為復(fù)雜。理論上來說，可以通過增加人口總量，來提升社會(huì)人口的從業(yè)率，增加保險(xiǎn)的繳費(fèi)群體，拓展基金經(jīng)濟(jì)來源。對(duì)于老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重的地區(qū)，可以采取有效措施，吸引年輕勞動(dòng)人口流入，以優(yōu)化區(qū)域人口結(jié)構(gòu)，帶動(dòng)地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，強(qiáng)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的可持續(xù)運(yùn)行及償付能力，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善程度。

（四）有效發(fā)揮參與醫(yī)療保險(xiǎn)體系的各機(jī)構(gòu)職能的作用

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系作用的有效發(fā)揮，離不開各參與機(jī)構(gòu)職能的作用。從國家層面來說：可以增加部分優(yōu)惠政策，支持各地區(qū)全科型醫(yī)院的設(shè)立，分擔(dān)現(xiàn)階段城市專科醫(yī)院的壓力；增加醫(yī)療服務(wù)方面的財(cái)政支出，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系對(duì)社會(huì)民眾的保險(xiǎn)額度，緩解社會(huì)民眾的醫(yī)療費(fèi)用支出壓力。從醫(yī)院層面來說：全科型醫(yī)院可以與大中型的優(yōu)質(zhì)?？漆t(yī)院進(jìn)行醫(yī)療方面的合作，就醫(yī)療知識(shí)、醫(yī)療范圍等展開有效交流，建立“綠色直通車”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的共享。從參保人的層面來說，若在全科型醫(yī)院的治療效率不高，由全科型醫(yī)院轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院時(shí)，其治療費(fèi)用需由自身承擔(dān)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系則根據(jù)醫(yī)院級(jí)別的不同，給予合理的經(jīng)濟(jì)幫助。

結(jié)語：

第9篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

從國家的層面來看，自90年代以來，我國政府一直把建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系和改革公務(wù)員及事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度作為工作的重點(diǎn)，取得了很大的成就。但對(duì)于是否需要建立和如何建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系，解決農(nóng)村地區(qū)人口及外來人口等弱勢(shì)人群的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問題，至今缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，更不用說明確的思路和政策。農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度自80年代以來出現(xiàn)大幅度滑坡，使90％左右的農(nóng)村人口成為游離在社會(huì)醫(yī)療保障體系之外的自費(fèi)醫(yī)療群體。

社會(huì)保障權(quán)是每一個(gè)公民的基本權(quán)利，為農(nóng)村提供醫(yī)療保障是國家職能的基本體現(xiàn)。更為重要的是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立有利于實(shí)現(xiàn)農(nóng)民的增收和脫貧，有利于經(jīng)濟(jì)建設(shè)。農(nóng)村地區(qū)缺乏社會(huì)保障，“小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬”的情況司空見慣，因病致困返貧的現(xiàn)象非常突出。同時(shí)給農(nóng)村勞動(dòng)力的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移、農(nóng)業(yè)資源的合理配置和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化的實(shí)現(xiàn)產(chǎn)生嚴(yán)重障礙，限制了內(nèi)需的有效增長(zhǎng)。

既然建立農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有重要的作用，那么，目前我國是否具備相應(yīng)的條件呢？從西方國家社會(huì)保障制度建立的經(jīng)驗(yàn)來看，社會(huì)保障制度的建立具有階段性，最初只覆蓋城市的雇員和公務(wù)員，隨后在社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、人口條件成熟后，才逐步擴(kuò)展到農(nóng)村地區(qū)。鑒于此，加之我國農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的失敗，從而有部分學(xué)者認(rèn)為目前沒有建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度所需的財(cái)力和可依托的組織機(jī)構(gòu)，因此反對(duì)在農(nóng)村地區(qū)開展醫(yī)療保障。但有關(guān)實(shí)證研究分析表明：建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)漸進(jìn)的過程，不可能立即在全國普遍建立起來，但在部分發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)具備建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的條件。

首先，是農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施積累了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。我國自1986年在全國的大部分省市農(nóng)村開展了一種新的稱為“合作醫(yī)療保險(xiǎn)”的社區(qū)保險(xiǎn)項(xiàng)目的試點(diǎn)工作，到1998年末，我國已有712個(gè)縣建立了合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。實(shí)踐證明，農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)了我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，是農(nóng)民群眾通過互助互濟(jì)、共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的方法之一。雖然該制度在具體實(shí)踐中遇到了費(fèi)用籌集、保障水平確定和管理體制等方面的難點(diǎn)問題，從而大部分相繼解體，但在蘇南、上海地區(qū)依然保存，并發(fā)展了農(nóng)村勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療保險(xiǎn)、大病統(tǒng)籌、農(nóng)村醫(yī)療救助等多種類型的農(nóng)村醫(yī)療保障，從而在正、反兩方面為新的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立提供了經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

其次，是我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用難是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的致命傷。但改革開放20多年來，我國農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)得到長(zhǎng)足發(fā)展，提高了農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的承擔(dān)能力，也提高了各地，尤其是發(fā)達(dá)地區(qū)政府財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立與實(shí)施的支持能力，從而能夠部分解決醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌資來源問題，為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與實(shí)施提供了良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。由于農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)能力提高，在合理確定農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平的條件下，發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民群眾也能夠承擔(dān)得起相應(yīng)的費(fèi)用。