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論文關鍵詞:衛(wèi)生經(jīng)濟道德風險
論文摘要:近年來,我國的醫(yī)療衛(wèi)生費用持續(xù)增長,個人和國家的負擔沉重。醫(yī)療衛(wèi)生服務的特點,使其價格和數(shù)量都有增長的內在趨勢??刂菩l(wèi)生費用的不合理增長,不僅要控制價格,還要規(guī)避保險中供需雙方的道德風險。
近年來,伴隨人民生活水平的提高,我國居民的醫(yī)療衛(wèi)生費用持續(xù)增長,2007年的衛(wèi)生總費用達11289.5億元。衛(wèi)生總費用的快速增長,既說明人們對健康人力資本的投資和重視,也反映出國家和個人沉重的財政和經(jīng)濟負擔。醫(yī)療衛(wèi)生費用增長的原因,除了供求變化因素外,市場機制本身的推動是一個重要的因素。筆者分別從價格及數(shù)量兩方面進行闡述,并提出治理醫(yī)療衛(wèi)生費用過快增長的對策。
1醫(yī)療衛(wèi)生服務的特點使其具有價格上漲的內在趨勢
1.1較低的需求價格彈性。作為一種引致需求,醫(yī)療衛(wèi)生服務是人們面對疾病風險時的必然選擇。通常情況下,基于生命健康和生活質量效用的重要性,人們在購買醫(yī)療衛(wèi)生服務時對其質量信號往往更為關注,而對價格相對并不敏感。供、需方間嚴重的信息不對稱,導致需方無法自主決策,也就無從根據(jù)價格信號來進行選擇。此外,健康是公民的一項基本權利且具有一定的正外部性,各國通常提供某種形式的醫(yī)療保險,從而在一定程度上降低產(chǎn)品的白付價格,使居民的需求更加缺乏價格彈性。20世紀70年代以來,研究者利用不同資料對醫(yī)療服務需求的價格彈性進行了估計,絕大多數(shù)結果顯示價格彈性在.0.1與一0.7之間。較低的需求價格彈性意味著價格的提高會引起供給者收入的提高,醫(yī)療機構或醫(yī)生有提高價格的內在趨勢。如果沒有政府的價格規(guī)制,市場機制自發(fā)決定的醫(yī)療服務價格會處于相對比較高的水平。
相對于基本平穩(wěn)的居民消費價格指數(shù),近年來我國的醫(yī)療保健消費價格指數(shù)逐年增長,在一定程度上也反映了“看病貴”問題的嚴重程度。
1.2先進診療技術的使用。相對于有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源,人們的健康需求卻是無限的。隨著支付能力的提高,人們傾向于購買診斷、療效更確切但價格更為昂貴的高科技產(chǎn)品高科技在醫(yī)學領域的應用大大提高了服務質量和人的生命價值,但卻導致生產(chǎn)成本大幅上升,使醫(yī)療衛(wèi)生的總體價格水平有上漲的內在趨勢。此外,病人的爭奪也加強了醫(yī)療機構間的質量競爭,從而強化了技術對價格上漲的推動作用。如,2002年.2006年間,我國衛(wèi)生機構擁有的100萬元以上的設備從l,7萬臺逐年增加,分別為2.25、2.46、2.89、4.05萬臺。
目前,我國對醫(yī)療衛(wèi)生服務實行以成本為依據(jù)的政府指導價。在現(xiàn)有定價體系不完善的制度約束下,當產(chǎn)品的人力資本定價太低,無法彌補其生產(chǎn)成本時,醫(yī)院就傾向于替代或多使用其他物化資本,如藥品、大型設備等,不但使患者最需求的高質量的醫(yī)技服務供給不足,而且造成資源浪費、不合理用藥以及醫(yī)源性疾病的發(fā)生等。
1.3產(chǎn)品的非標準化。醫(yī)療衛(wèi)生服務具有非標準化產(chǎn)品的特征,其產(chǎn)品質量除了和醫(yī)生的專業(yè)基礎有關,更與其臨床實踐和經(jīng)驗積累相關。當前,高質量醫(yī)療資源供給的相對不足除了會加劇價格上漲的內在動力外,還會因增加患者其他方面的成本(等候時問、紅包等)而導致真實價格水平的上漲。
圖2為1990年一2006年不同級別醫(yī)療機構的門診病人人均醫(yī)療費的發(fā)展趨勢對比,部屬醫(yī)院最高,省屬醫(yī)院次之,二者均高于縣屬醫(yī)院的費用水平。此外,住院醫(yī)療費的發(fā)展趨勢也表現(xiàn)出同樣的特點。表1則反映了2006年我國不同級別的醫(yī)院中常見疾病人均住院費用的不同,‘不同病種的價格水平確實是級別越高的醫(yī)院費用越多。
2醫(yī)療衛(wèi)生服務的特點使其具有數(shù)量增長的內在趨勢
2.1較低的需求收入彈性。隨著收入水平的提高,人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求增加。如人們的壽命延長,老齡人口的需求增加;生活水平的改善,使疾病譜發(fā)生改變,慢性疾病的治療需求增加等。此外,收入水平的提高也意味著疾病的機會成本更大,人們購買醫(yī)療衛(wèi)生服務的支付意愿更強。因此,醫(yī)療衛(wèi)生服務是一種正常商品(normalgoods),需求的收入彈性較小。
在實證方面,大量研究也表明:醫(yī)療衛(wèi)生服務是一種低收入彈性的必需商品。如DIMatteoL計算的收入彈性為0.77,Ariste計算的收入彈性為0.88吲,徐偉發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的收入彈性為0.95。低收入彈性的特點使醫(yī)療衛(wèi)生服務具有數(shù)量增長的內在趨勢。
2.2需方的道德風險。醫(yī)療保險能幫助居民更好地抵御疾病風險,最小化疾病可能帶來的損失。然而,由于患者與保險方存在嚴重的信息不對稱,需方的道德風險使醫(yī)療衛(wèi)生服務具有數(shù)量增長的內在趨勢。保險的存在會使投保人的行為發(fā)生改變,如某些有益的預防疾病險的健康投資減少,特別是投保人經(jīng)濟條件較差時。在我國農(nóng)村,如果保險只報銷疾病診療費用而不報銷預防保健費用,就會使農(nóng)民主動進行預防保健的動力不足,一旦患病則花費更高。
此外,由于保險使醫(yī)療服務產(chǎn)品的真實價格降低,在特定的收入水平約束下,消費者傾向于消費更多數(shù)量的產(chǎn)品,如使用更昂貴的藥品、采用更先進的設備進行診療、延長住院時問等,具體表現(xiàn)為有醫(yī)療保險的人小病大治、住院日延長等。
2.3供方的道德風險。由于醫(yī)患問的信息不對稱,醫(yī)生具有一定程度誘導患者需求的能力,使其消費大于合意數(shù)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務,即醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求(supplier-in-duceddemand,SID)。如VictorR.Fuchs研究發(fā)現(xiàn),外科醫(yī)生數(shù)量占人口的比重增加10%,人均利用外科手術增加3%同。還有研究發(fā)現(xiàn),以每年平均就診次數(shù)而言,按服務量計酬的醫(yī)生組的病患,高于領固定薪水醫(yī)生組的病患。SmartJ.Peacock運用澳大利亞的醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)隨著醫(yī)生供給的增加。變得更有影響力。我國醫(yī)療領域的SID也是廣泛存在的,如我國每百急、門診中住院比例從2000年的3.0上升到2005年的3.8。由于住院費用高于門診費用,醫(yī)生有誘導病人住院的傾向。
SID的本質是在信息高度不對稱的醫(yī)療衛(wèi)生服務市場中,醫(yī)生作為不完美的人的機會主義傾向。特別是在不恰當?shù)闹贫认?,會加劇醫(yī)生的這種道德風險。此外,疾病治療效果的不確定也會影響產(chǎn)品的供給數(shù)量。目前,我國疾病發(fā)生的不確定性帶來的風險分擔市場缺失,醫(yī)療糾紛中的“舉證倒置”,使醫(yī)生面臨較大的風險。為了降低風險,避免民事訴訟,醫(yī)生會通過增加各種檢查項目以明確診斷,降低誤診率。這種自衛(wèi)性醫(yī)療(defensivemedicine)客觀上也導致了醫(yī)療衛(wèi)生服務消費量的增加。
3治理我國醫(yī)療衛(wèi)生費用過快增漲的對策
第二條 異地就醫(yī)的參保人包括:從本市轉往外地就醫(yī)的人員、因公出差和探親人員、常駐外地工作人員和異地安置的退休人員。
第三條 常駐外地工作的在職參保人和異地安置的退休參保人,必須由其用人單位單獨填報花名冊,并報其姓名、姓別、年齡、家庭住址等基本情況統(tǒng)一報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同意后,這些參保人可選定當?shù)匾凰c醫(yī)院作為本人的就診醫(yī)院,在非定點醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付(急診住院的除外)。
第四條 參保人符合下列條件之一的,可轉往外地就診:
(一)經(jīng)本地三級以上定點醫(yī)療機構或定點的??漆t(yī)療機構多次檢查會診仍未確診的疑難病癥患者;
(二)本地無條件檢查或無條件治療的危重病人。
第五條 轉往外地就診的辦理程序:先由病人家屬填寫《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地轉診申請書》,經(jīng)本市三級定點醫(yī)療機構就診科室主任初審,到本院醫(yī)療保險管理部門審核登記,由參保人所在單位簽署意見后,再報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批。
第六條 參保人員轉往外地就診的醫(yī)療機構必須是當?shù)鼗踞t(yī)療保險的定點醫(yī)療機構,并只能按病情選擇其中的一所醫(yī)院就診,轉診時間一般不超過30天,最長為3個月,超過3個月的應辦理轉診延期手續(xù)。
第七條 參保人因本地無條件診斷而轉出的,診斷明確后,凡本地定點醫(yī)療機構有條件治療的,必須回到本地治療。
第八條 轉往外地就診人員的醫(yī)療費用,先由參保人或用人單位墊付。參保人在轉入醫(yī)院的門診檢查和住院醫(yī)療費用,待醫(yī)療終結后由用人單位持門診病歷、診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理結算手續(xù)。
第九條 因出公差和探親人員因病住院必須在當?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診,其住院醫(yī)療費用待醫(yī)療終結后,由用人單位持門診病歷,診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理結算手續(xù),
第十條 常駐外地工作的參保人和異地安置的退休參保人,其住院發(fā)生的醫(yī)療費,先由個人墊付,待醫(yī)療終結后,由用人單位持門診病歷診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理結算手續(xù)。
原告:王某,男,22歲,漢族,武警戰(zhàn)士。
被告:南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院
原告因感到右側陰囊疼痛不適,于2004年2月19日晚到被告處就診,被告接診醫(yī)生為原告體檢后診斷為右側附睪炎,并給予輸液消炎治療。次日原告在被告處做彩超檢查后于21日和22日在部隊附近衛(wèi)生院進行輸液消炎治療,因病情未見好轉,原告于23日轉至武警江蘇總隊醫(yī)院診治,經(jīng)檢查確診為右睪扭轉,進行手術治療。因保守治療無效,經(jīng)原告同意切除了右側、附睪,3月12日出院,花去醫(yī)療費2550.81元。經(jīng)原告申請,宿城區(qū)衛(wèi)生局于2004年4月2 日委托宿遷市醫(yī)學會進行事故技術鑒定,鑒定結論為屬于三級丁等醫(yī)療事故,醫(yī)方承擔主要責任。因被告對該鑒定結論不服,向江蘇省醫(yī)學會申請重新鑒定,同年9 月10日江蘇省醫(yī)學會作出重新鑒定,分析意見認為“宿遷市人民醫(yī)院在王某‘右扭轉’診治過程中,由于患者癥狀不典型,接診醫(yī)師對‘扭轉’缺乏足夠認識,喪失了扭轉的診治最佳時機,醫(yī)方存在過失,對損害后果承擔次要責任。結論為:本病例屬于三級丁等醫(yī)療事故,醫(yī)方承擔次要責任”,醫(yī)學護理建議為右側隨診。雙方在賠償費用問題上發(fā)生爭議,因而成訟。
宿遷市2003年度城市居民人均消費支出為3975元,在崗職工年平均工資為9254元。
庭審中雙方對原告的病例構成三級丁等醫(yī)療事故及原告構成九級傷殘無異議,本案爭議焦點為:被告在本案中應當承擔的民事責任以及原告主張的賠償數(shù)額應依照何種標準計算。
「審判
宿遷市宿城區(qū)人民法院認為:公民享有生命健康權,原告作為患者到被告處診治,與被告形成了醫(yī)療服務合同關系,原告在交納了醫(yī)療費用后,被告應當正確運用科學知識和技術手段為原告制定治療方案,履行診療護理義務。由于診療護理行為的特殊性,被告在為原告進行治療的過程中還應當遵循高度注意和告知的原則,時刻關心患者的病情變化,并及時采取相應的治療措施,告知患者在治療過程中可能存在或出現(xiàn)的風險及后果。本案中,省、市兩級醫(yī)學會均認定原告的病例構成醫(yī)療事故,雖然兩次鑒定結論對醫(yī)方承擔責任的認定不同,但鑒于在醫(yī)患關系中患者處于相對弱勢的地位,被告未能舉證證明其在為原告治療時已盡到了告知義務,其接診醫(yī)師對原告的病情亦缺乏足夠認識,使原告喪失最佳治療時機,導致病情惡化,故可適當提高被告的民事賠償責任。具體比例由本院根據(jù)本案具體情況酌定。根據(jù)相關法律規(guī)定,醫(yī)療事故案件中的醫(yī)療費用應當按照醫(yī)療事故對患者造成的人身損害進行治療而發(fā)生的費用計算,不應包括原發(fā)病醫(yī)療費用,故原告的醫(yī)療費應以其在武警江蘇總隊醫(yī)院支出的費用2550.81元為準;陪護費、殘疾賠償金應按照事故發(fā)生地即本市2003年度相關標準計算。對原告主張的交通費828元,結合案情,本院酌情支持500元。對于精神損害撫慰金,原告主張的數(shù)額過高,超出相關法律規(guī)定的最高標準,但因本次醫(yī)療事故確實給原告身心造成嚴重的傷害,故可適當予以支持。依照《中華人民共和國民法通則》第九十八條、第一百零六條、《醫(yī)療事故處理條例》第五十條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百二十八條的規(guī)定,判決如下:
原告王某醫(yī)療費2550.81元、陪護費456元、住院伙食補助費324元、交通費500元、殘疾生活補助費23850元、郵寄費26元,合計 27706.81元,被告市人民醫(yī)院承擔70%,即19394.8元,并支付精神損害撫慰金5000元、鑒定費2200元,共計26594.8元,于判決生效之日起十日內給付。
「評析
本案在審理過程中存在幾種不同觀點。
第一種觀點認為,本案經(jīng)兩級鑒定均構成醫(yī)療事故,具備了違法行為、損害事實、因果關系和主觀過錯4個要件,符合醫(yī)療事故侵權責任的特征,醫(yī)方應當承擔全部賠償責任。
第二種意見認為,本案雖然鑒定為醫(yī)療事故,但時同時又認定醫(yī)方承擔部分責任,故應當以第二次鑒定結論認定的次要責任確定醫(yī)方的民事賠償數(shù)額。
第三種意見認為,本案雖然鑒定為醫(yī)療事故,但時同時又認定醫(yī)方承擔部分責任,鑒于診療服務行為的特殊性及醫(yī)患雙方的不同地位,應當突破鑒定結論的認定來確定醫(yī)方的民事賠償責任比例。
目前,兒童意外傷害已成為世界各國0~14兒童第一死因,根據(jù)抽樣調查,意外死亡居我國0~14歲兒童死亡的順位第一位。兒童在托幼機構發(fā)生意外傷害時,托幼保教人員是最早出現(xiàn)的成年人,托幼保教人員如有相應的急救知識,可進行現(xiàn)場急救處理,防止再創(chuàng)傷,從而降低兒童的死亡率和致殘率。鑒此,筆者對蘭州市托幼保教人員急救知識獲得途徑及面對兒童意外傷害所采取的措施進行現(xiàn)況調查,以便提高托幼保教人員面對兒童意外傷害的應急處理能力。
1 對象和方法
1.1 研究對象 采取多級抽樣的方法,從蘭州市三個區(qū)抽取316名托幼機構保教人員作為研究對象,各區(qū)根據(jù)托幼機構性質分為私立和公立,各區(qū)及不同性質托幼機構調查人數(shù)均衡。
1.2 調查方法 自制調查問卷,經(jīng)過預調查后,指導教師對調查表進行進一步論證并評價調查表的設計,調查人員經(jīng)統(tǒng)一培訓、統(tǒng)一提問標準,采取現(xiàn)場發(fā)放、現(xiàn)場填寫、現(xiàn)場收回的方式進行調查。調查問卷的具體內容包括:一般資料(學校性質、學歷、年齡、工齡)、急救知識獲得途徑、希望獲得急救知識的途徑及托幼保教人員面對兒童意外傷害所采取的措施。
2 結果
2.1 基線資料本次調查發(fā)放問卷316份,回收309份,其中有效問卷300份。300名保教人員均為女性,中位年齡為29歲;學歷為本科的40名(13.33%),大專127名(42.33%),中專及中專以下133名(44.34%)。
2.2 托幼保教人員急救知識獲得途徑托幼保教人員急救知識獲得途徑主要來源是書刊、電視,公立、私立差距不明顯;但通過網(wǎng)絡途徑獲得急救知識的途徑有明顯差異,公立19.33%、私立12.67%,差異有統(tǒng)計學意義(P
2.3 希望獲得急救知識的途徑希望獲得急救知識的途徑主要有面授、書刊、媒體、電視、網(wǎng)絡等,其中希望通過面授、電教授課的方式獲得急救知識的托幼保教人員百分比明顯偏高,公立42.67%,私立37.33%。見圖2。
2.4 工作中遇見兒童意外傷害的首選措施公立托幼保教人員呼叫保健醫(yī)占31.33%、打急救電話占30.67%,明顯高于私立托幼保教人員;私立托幼保教人員自行正確處理占25.33%,明顯高于公立的保教人員,公立保教人員自行正確處理的僅占10.00%。見圖3。
3 討論
3.1 托幼保教人員獲取急救知識的途徑較單一調查顯示:私立托幼保教人員主要通過媒體、電視、書刊等途徑獲取急救知識,這與私立托幼機構大多是經(jīng)濟自支、硬件設備不齊全有關。相對而言,政府近幾年加大對教育的投資,公立托幼保教機構硬件設備在不斷完善。托幼保教人員文化程度參差不齊,據(jù)調查顯示,具有本科文化程度的保教人員僅有13.33%,中專及中專以下文化程度的占44.34%,托幼保教人員的文化程度普遍偏低,使托幼保教人員獲取急救知識的途徑較滯后,分析兒童意外傷害的能力較薄弱。信息時代,網(wǎng)絡作為一個信息最快、容量最大的傳播媒介,在調查中顯示,公、私立托幼保教人員網(wǎng)絡利用率均較低,私立托幼保教人員利用率僅占12.67%。托幼保教人員過度依賴電視、媒體,以非正規(guī)培訓的途徑接受急救知識。而我國的電視廣播等媒體沒有相對固定欄目和時段對急救常識進行宣傳,只有在遇到大型災難時(如2003年的非典、2008年的汶川大地震),才在短時間內針對此現(xiàn)象進行一些防范措施的宣傳和介紹??梢?,托幼保教人員獲得急救知識的途徑急需改善,網(wǎng)絡可使我們的視野越來越廣。因此,要充分利用書刊、電視、媒體及網(wǎng)絡,通過多種途徑普及急救知識,宣傳急救知識。
3.2 托幼保教人員希望通過面授、電教授課的方式獲得急救常識公、私立托幼保教人員均希望通過面授、電教授課。分階段、分層次、有步驟的進行急救常識的培訓。由于托幼保教人員不是醫(yī)學專業(yè)人員,所以她們獲得急救常識必須直觀、易于理解、增加學習的興趣。在授課方式上,持有急救資格證的醫(yī)師進行指導,舉行急救常識的專題講座,制作多媒體課件配以相關的病例聲像資料,從而激發(fā)托幼保教人員的學習興趣。同時,急救技能操作現(xiàn)場練習,開展角色扮演,使托幼保教人員通過簡易的方式獲得正規(guī)標準化的急救知識,通過模擬訓練使托幼保教人員多實踐,從而提高面對兒童傷害時的應急處理能力。
安徽黃山谷彥平:年前,我因病住院,危險期過了以后,大女兒便把我訂的《家庭醫(yī)藥》從家中帶到病房里,讓我看看 ,精神上好得到點安慰。
一日,正當我翻閱《家庭醫(yī)藥》時,鄰床的病友也想看看,我隨手遞給他。誰知,他一邊看一邊說:“今天又認識一位‘新朋友’!”護理他的家人驚訝地問:“誰?”他爽朗地一笑,抖著手中的刊物說:“喏,《家庭醫(yī)藥》呀!” 此時,我也為《家庭醫(yī)藥》擁有越來越多喜愛她的讀者而高興。當他知道我有寫好時,便要我寫幾句表達一下病友們對《家庭醫(yī)藥》的共同心愿。于是,我就以“《家庭醫(yī)藥》到病房”為題,即興吟誦了一首小詩:《家庭醫(yī)藥》到病房,病友爭閱心歡暢。一見鐘情常激勵,勇斗病魔志氣昂。道道難關險化夷,精神愉悅早復康。柳暗花明又一村,眼前一片芳草香。
話音剛落,一陣陣歡笑聲蕩漾在病房里………
祈盼急救常識進村入戶
廣西德保潘仕棟:現(xiàn)實生活中,意外導致的傷害和突發(fā)性疾病等情況時有發(fā)生,由于沒得到及時正確的院前治療,失去搶救機會或加重傷殘的亦屢見不鮮。在農(nóng)村,這種情況更加突出。一方面,農(nóng)村的溺水、觸電、雷擊、蛇咬、狗咬、蜂蜇傷害以及農(nóng)藥、酒精、殺鼠劑、野生菌等中毒事件頻發(fā);另一方面,相較于城市,農(nóng)村地區(qū)的急救網(wǎng)絡和現(xiàn)代化的醫(yī)療急救系統(tǒng)尚待完善。農(nóng)村地區(qū)的群眾又是最缺乏急救常識的群體,常常一個說這樣,一個說那樣,驚慌失措,束手無策,或按土辦法施救,反加劇危情。
筆者注意到,歷年的衛(wèi)生下鄉(xiāng)活動,主要開展義診及常見病、各種慢性病預防、治療知識的咨詢宣傳,忽視了急救技術的普及推廣。建議有關部門根據(jù)農(nóng)村常見突發(fā)事故、意外傷害事件的特點,針對農(nóng)民朋友的文化水平,通過面對面宣講、散發(fā)急救常識手冊、光碟等方式,介紹一些最基本、易于掌握有效實用的急救常識,提高老百姓急救常識知曉率。
要知道,大眾急救水平的高低,對維護生命安全、減少家庭悲劇、降低社會負擔,意義重大,這也是衡量一個國家文明程度的重要標志。
買藥時多問兩句
前些日子,筆者被感冒咳嗽反復折騰,在被家人逼著上醫(yī)院前,決定自己買些感冒鎮(zhèn)咳藥,來緩解“災情”。
進了一家藥店,服務人員很熱情,問:“需要什么藥啊?”我說:“我要維C銀翹片和咳平。”服務人員又接著問:“是感冒咳嗽吧?在吃別的感冒藥嗎?”當時的感覺是這個人還真是嗦,不拿藥還老問問題,我不太耐煩地搖搖頭。他把維C銀翹片拿出來,對我說:“用藥是個細活,幾種感冒藥湊在一起吃,總劑量肯定會大大超標,非常容易導致不良后果?!蔽尹c點頭,心里還是覺得有點煩,我說:“我還要一包咳平?!狈杖藛T微笑著說:“還要問你一句,你咳嗽有痰嗎?”看我沒回答,他接著說:“咳平?jīng)]有祛痰作用,如果咳痰癥狀明顯,不宜使用?!贝藭r,我才算平心靜氣下來,自覺平時對藥物了解也不少,但買藥前就沒想過問一句這藥是不是適合自己用。
第二條本條例所稱社會急救醫(yī)療,是指對急、危、重傷病員的事發(fā)現(xiàn)場和轉送醫(yī)療途中的急救醫(yī)療。
第三條在本市行政區(qū)域內的機關、團體、企業(yè)事業(yè)單位和個人都必須遵守本條例。
第四條各級人民政府應把社會急救醫(yī)療事業(yè)納入本地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃,保障社會急救醫(yī)療事業(yè)與社會經(jīng)濟同步協(xié)調發(fā)展。
第五條市衛(wèi)生行政部門是本市行政區(qū)域內社會急救醫(yī)療工作的主管部門,負責組織和監(jiān)督本條例的實施。
各區(qū)、縣級市衛(wèi)生行政部門負責管理本轄區(qū)內的社會急救醫(yī)療工作。
公安、消防、交通、民政、通訊、航運等有關部門應按照各自職責,積極配合衛(wèi)生行政部門做好社會急救醫(yī)療工作。
第六條*市社會急救醫(yī)療網(wǎng)絡由*市急救醫(yī)療指揮中心、中心急救站、急救站和基層急救站組成。
*市急救醫(yī)療指揮中心的職責是:
(一)在市衛(wèi)生行政部門的領導下,具體負責全市社會急救醫(yī)療的組織、指揮和調度,檢查、督促各級急救站執(zhí)行本條例;
(二)設立“120”呼救專線電話,24小時接受呼救;收集、處理和貯存社會急救信息,“120”呼救專線電話錄音應保存3個月以上(含3個月);
(三)組織開展急診醫(yī)學的科研和急救知識、技能的宣傳培訓;
(四)建立、健全急救醫(yī)療指揮中心和各級急救站的管理制度,保證社會急救醫(yī)療網(wǎng)絡的正常運作;
定為三級醫(yī)院的部、省、市屬綜合性醫(yī)院、中醫(yī)院和部隊醫(yī)院、企業(yè)綜合性職工醫(yī)院的急診科為中心急救站;定為二級醫(yī)院的區(qū)、縣級市屬綜合性醫(yī)院、中醫(yī)院和企業(yè)綜合性職工醫(yī)院的急診室為急救站,其職責是:
(一)接受呼救,救治急診傷病員;
(二)服從*市急救醫(yī)療指揮中心的指揮、調度、承擔社會急救醫(yī)療任務;
(三)開展急診醫(yī)學的科研、教學和急救知識、技能的宣傳培訓。
城市街道和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院為基層急救站,其職責是:
(一)救治急診傷病員,對需要上一級醫(yī)院救治的應及時聯(lián)系轉送;
(二)宣傳急救常識。
第七條各級急救站應按照市衛(wèi)生行政部門的規(guī)定配置社會急救醫(yī)療藥械、設備和醫(yī)務人員,并按規(guī)定做好社會急救醫(yī)療器械、設備的維修、保養(yǎng)。
第八條各級急救站應建立和執(zhí)行急診醫(yī)師、護士上崗前培訓教育制度。獨立上崗值班的急診醫(yī)師、護士必須具有2年以上臨床經(jīng)驗。
第九條各級急救站在社會急救醫(yī)療工作中,發(fā)現(xiàn)傷病員有危害社會治安行為或涉嫌違法犯罪時,應做好記錄并及時通知當?shù)毓膊块T。對需要安全保護(監(jiān)護)的傷病員,由公安部門負責保護(監(jiān)護)。
第十條有救護車的急救站應建立救護車使用管理制度,實行專車專用,保證一線救護車小時正常運行。在接到呼救信息后,日間分鐘、夜間分鐘內派出救護車。
任何單位和個人不得擅自動用一線救護車執(zhí)行非急救任務。
第十一條中心急救站和急救站應成立社會急救醫(yī)療隊,實行首診負責制和24小時應診制(含節(jié)假日)。
第十二條*市急救醫(yī)療指揮中心和各級急救站應做好急救醫(yī)療資料的登記、匯總、保管、備查工作。
第十三條醫(yī)療單位不得以任何籍口拒絕搶救和收治急、危、重傷病員。醫(yī)務人員在任何場所發(fā)現(xiàn)急、危、重傷病員均應主動救援。
第十四條任何人發(fā)現(xiàn)需要救援的傷病員,應向“120”呼救專線電話或附近急救站呼救。
第十五條社會各部門、單位和個人接到呼救信息時應給予援助,其運輸工具有承擔運送傷病員的責任。
行駛中的汽車、輪船等運輸工具的駕駛員和工作人員,不得拒載呼救的傷病員。
第十六條電信部門必須保證“120”呼救專線電話通暢,并及時向*市急救醫(yī)療指揮中心提出供所需的技術和資料。
第十七條救護車在執(zhí)行急救任務時,有關部門和人員應給予方便。
第十八條各交通站場、游泳場館、游覽勝地和容易發(fā)生災害事故的企業(yè)事業(yè)單位,應建立專業(yè)性或群眾性的救護組織,并按照市衛(wèi)生行政部門的規(guī)定配置急救藥械。
第十九條報刊、影視、廣播等宣傳媒介,應向公眾宣傳救死扶傷的精神,普及災害事故的搶救、自救、互救知識,提高全民急救意識和技能。
第二十條設立市、區(qū)、縣級市社會急救醫(yī)療專項經(jīng)費,用于購置和更新社會急救醫(yī)療的車輛、器械、通訊設備等。各級人民政府應把社會急救醫(yī)療專項經(jīng)費納入年度財政預算,并根據(jù)社會急救醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需要逐年增長。
第二十一條接受急救醫(yī)療的傷病員或其所在單位,必須按規(guī)定繳交急救醫(yī)療費用。
無法證明其身份和屬于社會救濟對象的傷病員,其急救醫(yī)療費用按照有關規(guī)定解決。
鼓勵社會各界人士和華僑、港澳臺同胞捐助社會急救醫(yī)療事業(yè)。
第二十二條鼓勵衛(wèi)生技術人員從事急救、急診工作。
對專職從事急救、急診工作滿15年以上的人員給予優(yōu)惠待遇,具體辦法由*市人民政府制定。
第二十三條在社會急救醫(yī)療工作中成績突出的單位和個人,由市、區(qū)、縣級市人民政府或衛(wèi)生行政部門給予表彰、獎勵。
第二十四條違反本條例規(guī)定,有下列行為之一的,由其所在單位或上級主管部門對責任人員和主管人員給予行政處分;構成犯罪的,由司法機關依法追究刑事責任:
(一)克扣、挪用、貪污社會急救醫(yī)療經(jīng)費的;
(二)中心急救站、急救站不執(zhí)行首診負責制和24小時應診制的;
(三)醫(yī)療單位及其醫(yī)務人員借故推諉急診傷病員的;
(四)擅自動用社會急救醫(yī)療的一線救護車、藥械和設備執(zhí)行非急救任務的;
(五)不按規(guī)定維修、保養(yǎng)救護車及車上裝備的;
(六)不在規(guī)定時間內派出救護車的;
(七)社會急救醫(yī)療網(wǎng)絡的工作人員和有關部門的主管人員有其他行為的。
第二十五條接受急救醫(yī)療的傷病員或其所在單位借故不按規(guī)定繳交急救醫(yī)療費用,逾期3個月以上(含3個月)的,接診醫(yī)院可收取滯納金。
第二十六條侮辱毆打急救醫(yī)療工作人員,毀壞急救醫(yī)療設備或破壞事故現(xiàn)場的,由公安機關依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》處罰;構成犯罪的,由司法機關依法追究刑事責任。
第二十七條當事人對行政處罰決定不服,可依照《行政復議條例》和《行政訴訟法》申請行政復議或提起行政訴訟。
一、渡口概況
渡口位于江北岸的鎮(zhèn)村溪頭山地方,南岸為鎮(zhèn)村余家。渡船渡運距離為米,年平均水深為米,水流較平穩(wěn)。在汛期水深可達米,且水流偏急。渡船渡運對象主要是村民,年渡運量約為萬人次。
渡口有機動鋼質渡船艘,總重量噸,核定載客人,五等駕機員名。
渡船上配有滅火器只,救生設施件,鐵錨只。
二、存在問題
1、由于該河段經(jīng)撈沙船作業(yè)后,河床有深淺,水淺時船在固定碼頭難停泊。汛期漲水時,水流急,河面要超警界水位線。
2、無水上救援船只,水上救援力量薄弱。
三、適用范圍
本預案適用于我鎮(zhèn)頭山渡口可能發(fā)生的緊急情況的應急救援工作。
(一)特殊天氣。暴雨、洪水、大霧、大風、大雪等天氣,渡船不能正常運行。
(二)航運事故。發(fā)生一次死亡3人及以上或一次重傷10人及以上的重特大交通事故。
四、情況報告
(一)發(fā)生緊急情況時,渡工或群眾可撥打報警電話()向鎮(zhèn)報告。發(fā)生人員傷亡的,可撥打110和急救電話120求救。
(二)在發(fā)現(xiàn)或得知發(fā)生緊急情況后,緊急情況發(fā)生地村委會必須立即向鎮(zhèn)政府報告。緊急情況下,可直接向鎮(zhèn)長和駐村聯(lián)系領導報告。
(三)鎮(zhèn)政府辦公室接到報告后,立即向鎮(zhèn)長和分管領導報告,并按照鎮(zhèn)長或分管領導的指示,在第一時間將有關情況向市政府報告。
五、組織領導
(一)鎮(zhèn)政府成立航運安全應急救援指揮部,總指揮由鎮(zhèn)長擔任,副總指揮由鎮(zhèn)政府分管交通、安全生產(chǎn)的領導擔任,指揮部成員由村及鎮(zhèn)政府相關職能部門組成。指揮部主要職責是指導、督促、檢查渡口營運安全情況;有效預防航運事故的發(fā)生;研究確定重特大航運安全事故應急處理工作的方針和政策;決定啟動或終止應急預案;統(tǒng)一領導、指揮緊急情況下的應急救援工作,解決應急處理中的重大問題;及時向上級報告事故應急處理情況;適時公告,指定報道負責人。
(二)指揮部內設綜合協(xié)調組、搶險救援組、醫(yī)療救護組。
1、綜合協(xié)調組:負責傳達指揮部指令,綜合協(xié)調各組救援工作,調動救援隊伍,全面負責搶險現(xiàn)場的組織、協(xié)調,調度匯總、上報救援進展情況,并做好信息反饋工作。組長由同志擔任,成員由相關人員組成。
2、搶險救援組:組長由周煥成同志擔任,成員由鎮(zhèn)、村相關人員組成。具體職責是:事故搶險,水上搜救等工作,如有人員傷亡情況,首先要協(xié)助醫(yī)療救護組搶救傷員。
3、醫(yī)療救護組:主要職責是在接到搶救信息后,迅速組織醫(yī)護人員和車輛以及醫(yī)療設備,在最短時間內趕到事故現(xiàn)場,并迅速展開搶救,力爭將人員傷亡降到最低程度。組長由同志擔任,成員由鎮(zhèn)和衛(wèi)生院相關人員組成。
五、預案啟動
緊急情況發(fā)生后,鎮(zhèn)各有關部門要快速反應,立即啟動應急預案組織實施應急救援。
六、應急措施
(一)鎮(zhèn)指揮部到達現(xiàn)場后,綜合協(xié)調組、搶險救援組、醫(yī)療救護組按照指揮部指令立即就位并按照預案開展工作,應急救援工作有序展開。
(二)鎮(zhèn)綜治辦加強現(xiàn)場安全保衛(wèi)、治安管理和事故地沿線的交通疏導,預防和制止各種破壞活動,維護社會治安。
(三)鎮(zhèn)衛(wèi)生院立即組織急救,及時提供急救藥品、器械,全力搶救傷員,其他相關部門配合搶救工作。
(四)各有關部門和單位必須從全局出發(fā),服從指揮部的統(tǒng)一指揮,各司其職,分工協(xié)作,共同做好事故的搶救和處理工作。
七、其他事項
(一)鎮(zhèn)政府針對交通道路發(fā)生的緊急情況,有本預案以外的隨機處置權力。
(二)加強水上交通安全宣傳。要將宣傳海事法律法規(guī)等常識納入日常工作,認真做好預防水上交通事故。積極引導村民以及過往人員配合并主動參與到預防水上交通事故中來,從源頭上減少或杜絕水上交通事故的發(fā)生。
受氣溫不斷變化的影響,冬季心臟病患者大幅增加,而且多是中、老年心血管病病人。據(jù)有關資料表明,冬季心臟病發(fā)病率比夏季高50%。在雨雪降溫天氣里,心血管疾病患者更應注重日常保健。心臟病突發(fā)來勢兇猛,處理不當就有致命危險。如果人們能懂得急救常識,可以給患者一個生還的希望。據(jù)統(tǒng)計,中國每天有7000人死于心臟病,其中70%的人是因為無法得到恰當救助而死于家中或現(xiàn)場?;颊咝呐K病突然發(fā)作,在大多數(shù)情況下,人們往往首先想到撥打急救電話。實際上除了打急救電話外,每個人特別是家里有中老年患者的,更要在平時掌握一些基本的急救常識。
急性心肌梗死
病人疼痛的部位與心絞痛相同,但持續(xù)時間較長,程度重,并惡心、嘔吐、出汗,有瀕死感,癥狀和后果比心絞痛要嚴重得多。這時應讓病人絕對臥床休息,松解領口,室內保持安靜和空氣流通。有條件可立即吸氧。舌下含服硝酸甘油1片或消心痛1至2片,同時馬上呼叫急救中心。切忌乘公共汽車或扶病人步行去醫(yī)院,以防心肌梗死的范圍擴大,這是心臟病急救措施之一。
心力衰竭
原有風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病及肺心病的老年人,如果突然出現(xiàn)呼吸困難,應讓病人安靜休息,半臥位,兩足下垂,有條件可立即吸氧,不可隨意給藥。應盡快送醫(yī)院救治。
心絞痛
心絞痛是冠心病患者容易發(fā)生的急癥,多在勞累、情緒激動、飽食、天氣寒冷、吸煙過多時發(fā)生。發(fā)病時心前區(qū)呈壓迫性或窒息性疼痛,歷時5到10分鐘。一旦發(fā)作應立即停止任何活動,就地安靜休息,并在舌下含化硝酸甘油1片或消心痛1至2片,在2至5分鐘內即能奏效。
高血壓
高血壓患者出現(xiàn)頭痛伴惡心甚至嘔吐,常是血壓突然升高,這時應讓病人臥床休息;家中如有血壓計應立即測量患者的血壓和心率;若血壓較高,可先予硝苯地平(心痛定)或卡托普利(開搏通)1至2片口服或舌下含服,并在20至30分鐘后復查血壓。
心跳驟停
心肺復蘇要在4分鐘內,無論由什么原因引起的呼吸、心跳驟停的病人,其生命處于最危急狀態(tài),是最需要緊急救助的。這是因為大腦需要大量的氧,呼吸和心跳停止后,大腦很快會缺氧,4分鐘內將有一半的腦細胞受損;如果患者在疾病突發(fā)的4分鐘內,能得到有效的心肺復蘇急救,心跳復蘇率在50%,因此這4分鐘被稱做挽救生命的“黃金4分鐘”。如果超過5分鐘再施行心肺復蘇,只有四分之一的人可能救活,每耽誤1分鐘,心肺復蘇的成功率就會下降7%至10%,若超過10分鐘則很少有復蘇的希望。
院前急救是醫(yī)院的“窗口”,同時也是醫(yī)患糾紛的高發(fā)區(qū),現(xiàn)將院前急救醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因及防范對策報告如下:
1 醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因分析
1.1 到達救治現(xiàn)場不及時:“時間就是生命”在院前急救上顯得尤為重要,爭分奪秒,早一分鐘或許就能把患者從死亡線上拉回來。在接到“120”指揮中心發(fā)出的指令后,按規(guī)定,醫(yī)護人員應在1分鐘內到位,準時出車。但有時醫(yī)護人員由于其它原因不能準時到位,而造成出車時間延長。急救車司機由于對有些路形不太熟悉,跑冤枉路,致使到達救治現(xiàn)場時間過長,患者不滿,而引發(fā)醫(yī)患糾紛。
1.2 責任心不強,管理不到位:急救藥品、物品對搶救病人至關重要,如果這一環(huán)節(jié)出了問題,會直接關系到病人的生命。但個別年輕護士責任心不強,不能嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度,特別是急救車管理制度,如:急救藥品、物品用后未及時補充,心電圖機未及時充電,急救藥品甘露醇結晶等。到達救治現(xiàn)場時無法使用,由此引發(fā)醫(yī)患糾紛。1.3 技術不到位:院前急救的大部分患者起病急,病情危重,這就要求醫(yī)生對患者病情迅速做出判斷,實施救治。但有些醫(yī)生缺乏工作經(jīng)驗,業(yè)務不熟練,面對病情危重的病人表現(xiàn)出慌亂,或畏手畏腳,對急救儀器不能熟練地使用,給患者及家屬造成不信任感。有些護理人員在實施救治時,不能很好地與醫(yī)生配合,靜脈穿刺成功率低,患者不滿而投訴。
1.4 溝通不到位:院前急救的患者大都存在著焦慮、緊張、恐懼的心理,他們把希望都寄托在醫(yī)護人員身上。但有些醫(yī)護人員服務態(tài)度冷漠,不能有效地與患者溝通,及時做好心理護理,解答問題時態(tài)度生硬,而引發(fā)醫(yī)患糾紛。
1.5 法律觀念淡薄:有些危重患者病情變化快,在轉運途中有可能死亡,而有些醫(yī)生法律觀念淡薄,未向患者及家屬交代病情,簽署知情同意書,事情一旦發(fā)生,患者家屬接受不了,引發(fā)醫(yī)患糾紛。個別醫(yī)生覺得患者病情不重,在轉運時,不是陪護在患者身邊,而是坐到前面副駕駛座位上,患者及家屬覺得醫(yī)生對自己不重視,缺乏責任心,引起投訴。
2 防范對策
2.1 轉變服務觀念,增強服務意識。牢記“時間就是生命”、“急病人所急,想病人所想”,不拖拉、不推諉扯皮,這是每個醫(yī)護人員所必須具備的職業(yè)道德素質。在接到“120”指揮中心發(fā)出的指令后,醫(yī)護人員在1分鐘內必須準時到位,準時出車,為搶救病人贏得時間。急救車司機應是具有豐富經(jīng)驗的老司機,對當?shù)氐穆沸畏轿涣巳缰刚?做到心中有數(shù),以最快的速度到達救治現(xiàn)場;而且要開車技術嫻熟,應變能力強,在保證人員安全的前提下,保證行車速度,及時將患者送往醫(yī)院,為進一步救治贏得時間。
2.2 加強責任心,強化管理,完善并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度,特別是交接班制度、急救車管理制度。急救箱內的急救藥品、物品應定位放置,專人管理,班班清點,檢查有記錄。保持急救箱清潔,急救藥品、物品儀器齊全適用,及時補充,及時檢查維修有記錄,及時消毒、無過期。急救藥品、物品使用后應立即補充,必須做到班班認真交接,因為這關系到病人的生命,來不得半點馬虎與懈怠。
2.3 加強業(yè)務學習,提高業(yè)務技術水平。精湛的技術是醫(yī)療質量的核心,醫(yī)護人員只有具備精湛的技術才能在搶救病人時做到心中有數(shù),忙而不亂,才能提高危重患者的搶救成功率,從而更好地為患者服務。為了提高業(yè)務技術水平,科主任、護士長定期組織全科人員進行崗位培訓,技術比武,定期進行理論、操作考核,要求每位醫(yī)護人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用,熟練掌握各種搶救藥品的劑量、用法、藥理作用等。而且還要通過參加科內、院內組織的學術講座、外出進修、繼續(xù)教育等途徑不斷加強業(yè)務學習,學習新理念、新知識,從而適應現(xiàn)代醫(yī)學的訊猛發(fā)展。只有這樣,工作起來才能得心應手,有效地避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。