醫(yī)保組織管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保組織管理制度范文

搬入新辦公樓后積極為各科室安裝網(wǎng)線、電話線，提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的辦公家具和電腦，組織全所固定資產(chǎn)的登記、報(bào)廢申報(bào)工作。對(duì)防火、防盜等安全工作做到警鐘常鳴，凡重要節(jié)假日都有布置、有值班、有檢查;同時(shí)，積極配合鄭州市消協(xié)進(jìn)行每年一次的防火、防盜知識(shí)講座，為大家創(chuàng)造了一個(gè)安穩(wěn)、舒適、干凈、整潔的辦公環(huán)境。

(二)在完善制度方面：

為提升本所和企業(yè)集團(tuán)的管理水平，完善了各種規(guī)章制度，修訂了《安全、消防制度》、《崗位紀(jì)律規(guī)定》等一系列管理制度，使本所和企業(yè)集團(tuán)步入管理制度化、規(guī)范化的現(xiàn)代管理模式。

(三)在科研服務(wù)方面：

組織、協(xié)調(diào)國(guó)家部委、省科技廳、省院合作、院專項(xiàng)資金等科研項(xiàng)目的招標(biāo)、申報(bào)、總結(jié)等工作;組織院、所優(yōu)秀科研成果、論文的獎(jiǎng)勵(lì)工作;規(guī)劃和承辦梨試驗(yàn)站等工作會(huì)議和學(xué)術(shù)交流活動(dòng);負(fù)責(zé)本所種質(zhì)資源庫(kù)管理和知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)的工作，共累計(jì)整理、收集多份種質(zhì)資源。

(四)在檔案整理方面：

為使本所和企業(yè)集團(tuán)各類檔案、文件資料的管理，做到不遺失，查閱方便、迅速。健全了檔案管理制度，嚴(yán)格按照上級(jí)規(guī)定整理文件、資料，收到上級(jí)文件后先進(jìn)行登記，經(jīng)請(qǐng)示領(lǐng)導(dǎo)批閱后，及時(shí)裝訂、存檔，真正做到了手續(xù)程序化，累計(jì)接受上級(jí)文件余份，移交院里檔案余件。

(五)在開(kāi)發(fā)服務(wù)方面：

組織、協(xié)調(diào)科普、扶貧、新農(nóng)村示范基地建設(shè)等示范推廣項(xiàng)目的招標(biāo)、申報(bào)、總結(jié)等工作;今年我所共承擔(dān)科普項(xiàng)目項(xiàng)，扶貧項(xiàng)目項(xiàng)，新農(nóng)村示范基地建設(shè)項(xiàng)目項(xiàng);在我所領(lǐng)導(dǎo)的支持和同事們的共同努力下，今年我所被河南省科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)評(píng)為河南省農(nóng)村科普工作先進(jìn)集體;在我院展覽廳籌建中，組織、上報(bào)關(guān)于園藝成就的文字、圖片、實(shí)物共計(jì)份。

(六)在人事醫(yī)保方面：

工資和醫(yī)保是關(guān)系到全所每位職工的切身利益，為了工資和醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，累計(jì)多次到省人事廳和省醫(yī)保中心核對(duì)數(shù)據(jù)，完成了全所職工的工資晉升、新參加工作人員的

工資審批和醫(yī)保年檢、新增、減少人員等手續(xù)，累計(jì)辦理退休人，工作調(diào)動(dòng)人;還按照《勞動(dòng)法》的要求，為企業(yè)集團(tuán)聘用人員辦理了有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)，使其安心在工作崗位上發(fā)揮積極作用;組織、協(xié)調(diào)職稱評(píng)定、年度考核等工作，受到了上級(jí)部門的肯定。

第2篇：醫(yī)保組織管理制度范文

關(guān)鍵詞：新形勢(shì) 醫(yī)院醫(yī)保 管理 創(chuàng)新

國(guó)家醫(yī)保政策的出臺(tái)，是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要改革，為人民群眾的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提供了更多的社會(huì)保障，同時(shí)也為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來(lái)更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)保改革的主要目的是解決無(wú)限的醫(yī)療需求與有限的醫(yī)療資源之間的矛盾，以更有效的滿足廣大老百姓的醫(yī)療需求。在此新形勢(shì)下，學(xué)習(xí)研究國(guó)家醫(yī)保現(xiàn)行政策，充分評(píng)估醫(yī)院醫(yī)保管理工作現(xiàn)狀，創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理工作，發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理的促進(jìn)作用，成為當(dāng)前醫(yī)院行政管理重要工作之一。

一、國(guó)家醫(yī)保主要政策

醫(yī)改是改善民生、保障人民群眾生活質(zhì)量的重要宏觀政策，隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢(shì)的日益加劇，老百姓對(duì)醫(yī)保的要求也越來(lái)越高，同時(shí)，我國(guó)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨著日益嚴(yán)重的醫(yī)保資金壓力。面對(duì)這一突出矛盾，國(guó)家政府主管部門和行業(yè)自律組織，結(jié)合實(shí)際，出臺(tái)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合和規(guī)范醫(yī)保服務(wù)等相關(guān)政策法規(guī)，逐步加強(qiáng)了醫(yī)院醫(yī)保管理的法規(guī)頂層建設(shè)，為醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理提出了要求，指明了方向。

（一）國(guó)家行政部門醫(yī)保改革進(jìn)程

我國(guó)醫(yī)保改革始于1998年，提出建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，目的是保障與逐步滿足職工的基本醫(yī)療需求。由用人單位和單位人員根據(jù)單位所屬地區(qū)要求參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但在政策方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金仍然實(shí)施統(tǒng)一籌集、使用和管理。特別需要提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施?？顚Ｓ茫坏门灿?，并對(duì)基金的管理建立了嚴(yán)格的財(cái)務(wù)管理制度。2016年，國(guó)家進(jìn)一步出臺(tái)政策，將醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制拓展至新農(nóng)合人群，加大醫(yī)保改革制度的覆蓋面，使得更多人群能夠享受到國(guó)家醫(yī)保政策的福利。

（二）中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保管理政策

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)是由依法獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含農(nóng)村衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室）自愿組成的全國(guó)性、行業(yè)性、非營(yíng)利性的群眾性團(tuán)體，是依法成立的社團(tuán)法人。2015年，其在北京我國(guó)首部《醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務(wù)工作，明確將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)；要求設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。在工作會(huì)議制度方面，要求至少每半年召開(kāi)一次由院領(lǐng)導(dǎo)主持的醫(yī)保工作會(huì)議。對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)?；鸬氖褂茫珜?dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

二、加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保創(chuàng)新管理的必要性分析

隨著國(guó)家醫(yī)保改革的逐步推進(jìn)與醫(yī)改政策的逐步深入，醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部門對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作的要求也越來(lái)越高，從而改變傳統(tǒng)的醫(yī)保管理工作，實(shí)施創(chuàng)新管理，既可以不斷推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療水平的提升，也可以不斷改善醫(yī)院與患者之間的關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院、醫(yī)生、患者的和諧發(fā)展。

（一）醫(yī)保管理工作內(nèi)容需持續(xù)創(chuàng)新

目前，市區(qū)級(jí)醫(yī)院基本設(shè)立了醫(yī)保管理部門，其職能定位于對(duì)接醫(yī)保局的服務(wù)科室。主要工作內(nèi)容包括：審批一些醫(yī)院有權(quán)利批準(zhǔn)的醫(yī)保特殊檢查治療和藥品，每個(gè)月打印報(bào)表給醫(yī)保局，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院費(fèi)用上報(bào)醫(yī)保局，從醫(yī)保局領(lǐng)取醫(yī)保報(bào)銷金，協(xié)助醫(yī)保局處理醫(yī)保問(wèn)題，醫(yī)保醫(yī)院工作檢查等。在工作內(nèi)容方面，主要突出基礎(chǔ)性工作，缺少與醫(yī)生、醫(yī)療方面的互動(dòng)與結(jié)合，缺少通過(guò)醫(yī)保管理工作，提出建設(shè)性意見(jiàn)，改進(jìn)醫(yī)療水平，服務(wù)患者等創(chuàng)新型工作內(nèi)容。

（二）醫(yī)保管理制度需持續(xù)改進(jìn)

目前，我國(guó)的醫(yī)保管理制度中，以醫(yī)?？刭M(fèi)為主，如為加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用控制，實(shí)施總額預(yù)付制度，各地相繼實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，以達(dá)到合理控費(fèi)目標(biāo)。相應(yīng)的，醫(yī)院也大多在醫(yī)保管理制度中，突出費(fèi)用的控制制度。這在一定程度上，使得醫(yī)院忽視了醫(yī)保改革實(shí)施的本來(lái)目的，而將控制醫(yī)保開(kāi)支作為工作的重點(diǎn)。因此，醫(yī)保管理需處理好醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的關(guān)系，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度，綜合推進(jìn)醫(yī)保管理及醫(yī)療質(zhì)量的提升。

（三）醫(yī)保管理作用需持續(xù)加強(qiáng)

在前的制度框架體系下，醫(yī)保管理開(kāi)始發(fā)揮越來(lái)越大的作用，影響和制約著醫(yī)院整體管理水平，如醫(yī)保工作效率的提升，將極大改變患者的醫(yī)療感受，增強(qiáng)其對(duì)國(guó)家醫(yī)療改革的信心。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴(kuò)大，國(guó)家財(cái)政支付醫(yī)保的費(fèi)用越來(lái)越高，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度受到前所未有沖擊和挑戰(zhàn)，也對(duì)醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平提出了更高的要求，要求醫(yī)保管理發(fā)揮更大的作用，協(xié)調(diào)醫(yī)生和醫(yī)療的關(guān)系，全面提升國(guó)家醫(yī)改帶給患者的福利水平。

三、醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新措施

加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新，應(yīng)突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)生等方方面面的融合創(chuàng)新，逐步建立創(chuàng)新機(jī)制，以機(jī)制激發(fā)醫(yī)保管理人員的創(chuàng)新積極性，同時(shí)，突出持續(xù)創(chuàng)新，根據(jù)國(guó)家政策以及人民群眾的實(shí)際需求，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，落實(shí)國(guó)家要求與百姓訴求。

（一）突出規(guī)范機(jī)制創(chuàng)新

要突出制度創(chuàng)新，加強(qiáng)醫(yī)保管理的全流程滲透，建立工作會(huì)議制度、專題會(huì)議制度、工作通報(bào)制度、宣傳培訓(xùn)制度、成本管理制度、信息管理制度、費(fèi)用管理制度、危機(jī)管理制度，加強(qiáng)制度間協(xié)調(diào)，發(fā)揮制度協(xié)調(diào)推進(jìn)作用。要加強(qiáng)規(guī)范化管理，引入臨床專家對(duì)醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展評(píng)估，進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)估，使我們的政策更加符合臨床要求和患者的需求，并保證醫(yī)保資金在合理范圍內(nèi)使用，同時(shí)要推進(jìn)各種基礎(chǔ)工作規(guī)范化的修訂與落實(shí)。

（二）突出服務(wù)機(jī)制創(chuàng)新

要突出服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)與患者之間的交流，落實(shí)告知義務(wù)，使患者做到心中有數(shù)，同時(shí)，傾聽(tīng)患者訴求，加強(qiáng)信息整合與加工，及時(shí)反饋有價(jià)值信息，推進(jìn)醫(yī)保管理工作提升。醫(yī)保工作看似簡(jiǎn)單，實(shí)際確是提高老百姓對(duì)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)信心的重要工作，可以更多體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。改進(jìn)創(chuàng)新醫(yī)保支付方式是醫(yī)保改革的方向，要得到醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性，推行科學(xué)的付費(fèi)方式改革。要注重信息化程度提高，在大數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡(luò)化時(shí)代，通過(guò)信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)信息共享，從而增強(qiáng)服務(wù)水平。

（三）突出診療機(jī)制創(chuàng)新

要突出診療機(jī)制創(chuàng)新，以診療促管理，進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療。我國(guó)人口基數(shù)巨大，醫(yī)療資源相對(duì)有限，以有限的資源滿足相對(duì)巨大的醫(yī)療需求，是我國(guó)醫(yī)保制度改革中需要著力解決的關(guān)鍵問(wèn)題，診療機(jī)制的創(chuàng)新是加強(qiáng)新形勢(shì)下醫(yī)保管理工作的主要措施。加強(qiáng)診療機(jī)制創(chuàng)新，實(shí)施分級(jí)診療，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初步劃分，或是在統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)劃分，使得民眾分層進(jìn)行診療，促進(jìn)資源呃有效配置。如明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展群眾健康教育等基礎(chǔ)工作，高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展危重病患的治療，讓每一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更好的生存空間，有更為合理的分工安排，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，實(shí)現(xiàn)資源的最大創(chuàng)效。

（四）突出考核機(jī)制創(chuàng)新

要突出考核與激勵(lì)機(jī)制建立與創(chuàng)新，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，用更少的投入，獲得更好的治療效果，就能獲得更多的獎(jiǎng)勵(lì)?？己藱C(jī)制是管理創(chuàng)新的最終落腳點(diǎn)，是創(chuàng)新措施有效發(fā)揮作用的主要抓手?？己藱C(jī)制創(chuàng)新，可以引入全面預(yù)算管理，建立KPI考核指標(biāo)體系，在數(shù)據(jù)積累的前提下，逐步建立與修正標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)；可以建立醫(yī)務(wù)醫(yī)療人員之間的交流溝通，搭建醫(yī)生與患者之間的交流平臺(tái)，通過(guò)充分進(jìn)行醫(yī)生之間、醫(yī)患之間的懇談，交換意見(jiàn)，加強(qiáng)互相理解；可以建立指標(biāo)考核修訂機(jī)制，增強(qiáng)考核的科學(xué)性與實(shí)效性，激發(fā)醫(yī)保管理工作與醫(yī)生、醫(yī)療工作的良性互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)共贏發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

第3篇：醫(yī)保組織管理制度范文

關(guān)鍵詞：健康管理中醫(yī)“治未病”醫(yī)保支付

一、健康管理的內(nèi)涵及意義

健康管理是一種新的疾病干預(yù)模式，從疾病治療向事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)的全過(guò)程管理轉(zhuǎn)變，采用多種形式的激勵(lì)手段，鼓勵(lì)醫(yī)患雙方主動(dòng)采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。據(jù)估算，每投入1元用于健康管理，就可以節(jié)省約45元的醫(yī)療費(fèi)用支出。這說(shuō)明在健康管理方面投資可以起到良好的節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的效果。同時(shí)，如果能夠在基層對(duì)慢性病進(jìn)行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫(yī)院從而產(chǎn)生額外的檢查及藥品費(fèi)用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現(xiàn)后，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生了重大影響，國(guó)外許多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都投入一定數(shù)量的資金用于健康管理，并使之成為醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分。

雖然我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立較晚，但從醫(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤慕?jīng)費(fèi)用于健康管理，是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索的方向。我國(guó)多地也已開(kāi)展對(duì)醫(yī)保介入健康管理的探索：2006年，鎮(zhèn)江市對(duì)參保人員實(shí)行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)始關(guān)注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級(jí)體檢、健康教育、醫(yī)藥費(fèi)等納入醫(yī)保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫(yī)保支付范圍；2011年，太倉(cāng)市醫(yī)保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險(xiǎn)；2015年，天津市將符合規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。以上探索為我國(guó)醫(yī)保介入健康管理積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不過(guò)我國(guó)醫(yī)保介入健康管理的制度建設(shè)仍然任重道遠(yuǎn)。

二、將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付的必要性

（一）順應(yīng)國(guó)家政策的引導(dǎo)

我國(guó)政府高度重視健康管理的作用，出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)政策。《國(guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅(jiān)持預(yù)防為主、促進(jìn)健康和防治疾病結(jié)合”。2013年，《務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》提出“為參保人提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)等服務(wù)，并在此基礎(chǔ)上探索健康管理組織等新型組織形式?！?014年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》明確提出：“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開(kāi)發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失”。健康管理服務(wù)的發(fā)展離不開(kāi)相關(guān)政策的支持，而醫(yī)療保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療與健康服務(wù)資金供給的政策安排，相應(yīng)的支付政策能很大程度上促進(jìn)健康管理服務(wù)體系的構(gòu)建和發(fā)展。

（二）符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求

自1998年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)改革是我國(guó)醫(yī)療改革成效最為顯著的領(lǐng)域之一。在我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立、醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)全民覆蓋的背景下，創(chuàng)新完善醫(yī)保管理制度成為下一階段醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要任務(wù)。現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以支付疾病住院治療為主，如果醫(yī)保基金支持健康管理服務(wù)，既可以盤活基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和發(fā)展歷史中可以看出，為了適應(yīng)不斷發(fā)展變化的環(huán)境，從單一的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展到預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護(hù)理等全方位的健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的必然趨勢(shì)。因此將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求，可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的變革。

（三）滿足群眾現(xiàn)實(shí)的需求

積極對(duì)“未病”者提供健康管理服務(wù)，可以提高人民群眾的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)是群眾的現(xiàn)實(shí)需求。在對(duì)南京市某社區(qū)600名老年人的調(diào)查中，561名擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人中有539人希望醫(yī)保支付健康管理服務(wù)。在對(duì)上海市403名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中，認(rèn)為相關(guān)健康管理服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)該納入醫(yī)保的占50 2%。上海市閘北區(qū)是2011年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的高血壓患者中醫(yī)健康管理試點(diǎn)地區(qū)，閘北區(qū)在高血壓患者人群中實(shí)施中醫(yī)健康管理并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但也發(fā)現(xiàn)尚未與醫(yī)保制度銜接不利于高血壓中醫(yī)健康管理工作的開(kāi)展及推廣。因此，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付是急切的現(xiàn)實(shí)需求。

三、中醫(yī)“治未病”的健康管理價(jià)值

在我國(guó)，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國(guó)中醫(yī)學(xué)思想寶庫(kù)的瑰寶，也是健康管理的具體實(shí)踐。兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！碧拼t(yī)藥學(xué)家孫思邈在黃帝內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上提出：“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。同時(shí)，中醫(yī)“治未病”根據(jù)五臟調(diào)節(jié)、四時(shí)養(yǎng)生、體質(zhì)調(diào)理的中醫(yī)理論和藥物與非藥物療法的臨床實(shí)踐，在提高健康水平、避免疾病發(fā)生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。

加快構(gòu)建中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫(yī)“治未病”強(qiáng)調(diào)“未病先防、既病防變、瘥病防復(fù)”，這與現(xiàn)代健康管理“事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)”的做法完全一致。時(shí)至今日，國(guó)外仍然在對(duì)健康管理的技術(shù)進(jìn)行探索，而我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中早已有成熟的理論和方法，無(wú)論在理論還是技術(shù)層面都是對(duì)健康管理學(xué)科的重要貢獻(xiàn)。然而在制度層面，我國(guó)的健康管理與國(guó)外還有較大差距。因此在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康管理進(jìn)行探索的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)重視中醫(yī)“治未病”這一寶貴財(cái)富，發(fā)揮理論和技術(shù)層面的優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建具有中國(guó)特色的健康管理制度。

四、健康管理服務(wù)的醫(yī)保支付政策思考

（一）醫(yī)保支付應(yīng)從社區(qū)健康管理服務(wù)起步

將中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付體系，應(yīng)當(dāng)從社區(qū)起步。這是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著健康管理的職能，是中醫(yī)“治未病”的第一線。近年來(lái)，為了加強(qiáng)基層衛(wèi)生力量，我國(guó)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)投入了大量資金，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)擁有了一定的醫(yī)療條件和能力開(kāi)展健康管理，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也負(fù)責(zé)居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的內(nèi)容，方便開(kāi)展中醫(yī)“治未病”服務(wù)。最關(guān)鍵的是，社區(qū)就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫(yī)療費(fèi)用支出，便于醫(yī)保介入。因此應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)“治未病”項(xiàng)目列入社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的范圍，并且由醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障，以便讓社區(qū)居民享受中醫(yī)“治未病”服務(wù)，同時(shí)又達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

（二）利用個(gè)人賬戶支持健康管理服務(wù)

一直以來(lái)，我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶使用情況的監(jiān)管是一個(gè)比較大的問(wèn)題，部分參保人員個(gè)人賬戶資金積累較多，存在與定點(diǎn)零售藥店合謀違規(guī)使用個(gè)人賬戶的資金“購(gòu)買”生活用品等情況，既造成了醫(yī)保資金的流失，還無(wú)助于參保人員健康水平的提高。將中醫(yī)“治未病”納入個(gè)人賬戶支付范圍，可以使被動(dòng)管理變?yōu)橹鲃?dòng)引導(dǎo)，引導(dǎo)參保人員將個(gè)人賬戶用于中醫(yī)“治未病”服務(wù)，從而使參保者對(duì)自身健康負(fù)責(zé)，加強(qiáng)對(duì)疾病的預(yù)防從而能夠最終起到節(jié)約醫(yī)保基金的作用。同時(shí)也方便患者在康復(fù)階段通過(guò)個(gè)人賬戶繼續(xù)使用中醫(yī)“治未病”服務(wù)，避免病情出現(xiàn)急劇惡化，同樣也有利于患者和醫(yī)?；?。

（三）采用參考價(jià)格法制定個(gè)人賬戶支付標(biāo)準(zhǔn)

在目前我國(guó)的醫(yī)保管理制度中，為一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目制定支付標(biāo)準(zhǔn)之前，先要制定這個(gè)項(xiàng)目的價(jià)格。而對(duì)于中醫(yī)“治未病”這種健康管理服務(wù)而言，其價(jià)格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國(guó)的參考價(jià)格體系。參考價(jià)格體系原本含義是指在藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價(jià)或平均價(jià)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，確定該價(jià)格作為該類藥品的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，如果患者所選用的藥品價(jià)格超出了這個(gè)參考價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)，其差額將由患者支付。通過(guò)綜合中醫(yī)“治未病”健康管理項(xiàng)目的收益、醫(yī)保基金的承受能力、醫(yī)保政策的導(dǎo)向等因素為中醫(yī)“治未病”目制定相應(yīng)的參考價(jià)格，作為支付標(biāo)準(zhǔn)。參考價(jià)格體系既能夠支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”的服務(wù)，又能控制支付成本，同時(shí)把中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)價(jià)格的形成交還給市場(chǎng)，而醫(yī)保又可以發(fā)揮重要的導(dǎo)向作用。

（四）將按人頭預(yù)付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式

美國(guó)健康管理模式成功的基礎(chǔ)在于按人頭預(yù)付的補(bǔ)償模式，這是因?yàn)榘慈祟^預(yù)付方式的激勵(lì)機(jī)制與醫(yī)療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預(yù)付方式可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病預(yù)防行為，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用中醫(yī)“治未病”等適宜、高效、廉價(jià)的健康管理服務(wù)項(xiàng)目，無(wú)病時(shí)主動(dòng)預(yù)防、小病時(shí)積極診治、治愈后跟進(jìn)康復(fù)，能夠降低醫(yī)療費(fèi)用支出。另一方面，在按人頭預(yù)付的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得的醫(yī)保資金與在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的參保人員數(shù)量掛鉤。為了吸引居民在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)積極采取措施，通過(guò)提高中醫(yī)“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實(shí)現(xiàn)健康管理的目標(biāo)。因此醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)當(dāng)采用按人頭預(yù)付的方式，促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)重視提供中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)，并且運(yùn)用各種手段來(lái)監(jiān)管服務(wù)提供者的行為，確保服務(wù)的質(zhì)量。

（五）充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新作用

健康管理原本是美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了控制成本，增加利潤(rùn)而主動(dòng)采用的方法，這客觀上開(kāi)啟了醫(yī)療保險(xiǎn)的新模式。相對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)除了控制成本以外，還有增加利潤(rùn)的要求，在這雙重動(dòng)力之下，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司會(huì)積極采取健康管理措施，對(duì)中醫(yī)“治未病”服務(wù)敢于積極嘗試，圍繞中醫(yī)“治未病”健康管理項(xiàng)目開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)精算制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度。而且，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理往往受到法定規(guī)則的約束，而商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)則較為靈活。因此可以借助商業(yè)健康保險(xiǎn)公司對(duì)利潤(rùn)的追求，鼓勵(lì)并支持商業(yè)健康保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)包含中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)也支持商業(yè)保險(xiǎn)公司整合市場(chǎng)資源，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作或者直接開(kāi)辦中醫(yī)“治未病”服務(wù)機(jī)構(gòu)，提高健康管理服務(wù)的效率和水平，從而能夠形成新的模式。

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第4篇：醫(yī)保組織管理制度范文

1．醫(yī)療保險(xiǎn)檔案特點(diǎn)分析

目前我國(guó)國(guó)內(nèi)醫(yī)療單位的保險(xiǎn)檔案涉及人員與種類眾多，尤其是在我國(guó)積極推進(jìn)醫(yī)保改革的大環(huán)境下，醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)論是覆蓋范圍、惠及人群都有了質(zhì)的提升，在險(xiǎn)種方面也有了新的突破，這意味著醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理難度、服務(wù)需求都有了提升，對(duì)于醫(yī)院檔案的專業(yè)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提出了更多更高的挑戰(zhàn)。受國(guó)內(nèi)醫(yī)保改革影響，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)檔案無(wú)論是內(nèi)容、范圍還是服務(wù)層次上都趨于復(fù)雜，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案主要涉及醫(yī)、保、患、藥四個(gè)方面，其中醫(yī)代表國(guó)家制定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出具各種認(rèn)證資料、結(jié)算憑證、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)療消費(fèi)清單等;保是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，除了提供一般綜合檔案之外，主要針對(duì)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)提供各類相關(guān)檔案，對(duì)醫(yī)保單位進(jìn)行審核;患主要是指患者群體的個(gè)人醫(yī)保賬戶、基本醫(yī)療信息、醫(yī)保相關(guān)手續(xù)與各種基金轉(zhuǎn)移等;藥主要是指各大指定藥店，檔案涉及內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、藥費(fèi)清單、結(jié)算憑證等。從上述四個(gè)方面所涵蓋的醫(yī)保檔案資料來(lái)看，檔案管理專業(yè)水平高、服務(wù)能力要求高，對(duì)新時(shí)期醫(yī)保檔案管理提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案不僅僅是患者醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)檔案，檔案是否齊全直接關(guān)系到廣大醫(yī)保對(duì)象的切實(shí)利益，關(guān)系到能否憑借這一憑證享受各種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，關(guān)系到醫(yī)院檔案工作的管理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，因此做好醫(yī)保檔案的管理有重要意義，管理中也要充分挖掘檔案的服務(wù)價(jià)值，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保的進(jìn)步。

2．提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平的舉措

提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平要緊跟目前信息化潮流，圍繞檔案管理信息化這一核心適應(yīng)新形勢(shì)需要進(jìn)行管理革新與改造，要積極引進(jìn)相關(guān)信息技術(shù)，利用網(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)、云計(jì)算、數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)對(duì)醫(yī)保檔案進(jìn)行更加專業(yè)的高水平管理，從而最大限度發(fā)揮醫(yī)保檔案服務(wù)價(jià)值，真正做到管理中權(quán)責(zé)分明，管理舉措切實(shí)到位，減少管理工作中的風(fēng)險(xiǎn)與問(wèn)題。在管理醫(yī)保檔案的過(guò)程中，要積極對(duì)現(xiàn)有各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行完善與創(chuàng)新，打造堅(jiān)實(shí)的管理基礎(chǔ)，緊抓管理人才隊(duì)伍建設(shè)、管理制度落實(shí)、技術(shù)升級(jí)等，達(dá)到提升業(yè)務(wù)水平的目的。通過(guò)切實(shí)可依的管理制度進(jìn)行醫(yī)保檔案管理，以助于減少執(zhí)行中各個(gè)流程的潛在問(wèn)題，便于問(wèn)責(zé)，做到高效管理，切實(shí)履行各類獎(jiǎng)懲機(jī)制，保障檔案管理的順利開(kāi)展。在加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理的過(guò)程中，要積極做好硬件設(shè)施建設(shè)，為管理與服務(wù)創(chuàng)造良好的平臺(tái)與基礎(chǔ)，這也是得以持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保檔案工作進(jìn)步的必要前提條件。醫(yī)保檔案實(shí)際管理工作中，要重視并切實(shí)落實(shí)管理硬件設(shè)施的建設(shè)，積極予以完善，在及時(shí)更新?lián)Q代的情況下為管理、服務(wù)質(zhì)量的提升予以支持。比如某地區(qū)醫(yī)保局在經(jīng)費(fèi)、資源緊張的情況下，對(duì)醫(yī)保檔案管理優(yōu)先安排資料室，購(gòu)置各類計(jì)算機(jī)設(shè)備等進(jìn)行檔案管理，在后續(xù)的醫(yī)保檔案服務(wù)工作中發(fā)揮了極大的作用，保證了醫(yī)保檔案信息的及時(shí)開(kāi)發(fā)與利用，提升了檔案管理的安全性，也為后續(xù)管理工作的創(chuàng)新與改革提供了有力保障。醫(yī)保檔案管理中要做好各類檔案的接收與歸檔工作，嚴(yán)格把關(guān)檔案質(zhì)量，在醫(yī)保工作將檔案的合理管理與應(yīng)用作為重點(diǎn)，從而為基礎(chǔ)業(yè)務(wù)的順利執(zhí)行提供切實(shí)依據(jù)，通過(guò)規(guī)范化、程序化的運(yùn)作最終實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化。比如某地區(qū)醫(yī)保局在醫(yī)保檔案管理改革中積極探索管理科學(xué)化與制度化，在認(rèn)清以往管理工作問(wèn)題的基礎(chǔ)上探索綜合管理新模式，利用多項(xiàng)創(chuàng)新舉措對(duì)不同門類、載體的醫(yī)保檔案進(jìn)行開(kāi)發(fā)，從而極大地挖掘了醫(yī)保信息的服務(wù)價(jià)值，提升了醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量。在醫(yī)保檔案管理中首先要針對(duì)檔案內(nèi)容與類別進(jìn)行分門別類的管理，做好不同載體檔案的有序化管理，確保檔案按照正確的時(shí)間、順序與類別進(jìn)行排列，減少管理中的丟失、損壞、遺漏、篡改等問(wèn)題。關(guān)于醫(yī)保檔案的建檔工作，要著重對(duì)目錄進(jìn)行梳理與編寫，確保目錄清晰可查，檔案裝訂整潔牢固，以此達(dá)到提升醫(yī)保檔案整理質(zhì)量的目的。另外，對(duì)于醫(yī)保檔案要加強(qiáng)管理監(jiān)督與核查，將工作監(jiān)督與考核列入必要的日常管理中，經(jīng)常組織對(duì)檔案的梳理、核查等工作，確保檔案工作無(wú)疏漏。對(duì)檔案管理工作人員要定期組織培訓(xùn)與教育，提升其職業(yè)道德水平與專業(yè)管理水準(zhǔn)，積極組織各種醫(yī)保檔案管理交流的工作會(huì)議，聯(lián)合多個(gè)部門加強(qiáng)監(jiān)督與考核，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理管理工作中的各項(xiàng)問(wèn)題，達(dá)到提升管理水平的目的。加強(qiáng)醫(yī)保檔案服務(wù)能力建設(shè)。醫(yī)保檔案的服務(wù)對(duì)象主要為各級(jí)參保單位與參保人員，要積極樹(shù)立人本化觀念，將僵硬死板的醫(yī)保檔案管理打造成為從參保單位與人員實(shí)際需求出發(fā)、符合他們醫(yī)保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需求的新服務(wù)模式，為其提供便捷、快速、高質(zhì)量的檔案服務(wù)，利用信息化、計(jì)算機(jī)等做到醫(yī)保信息的隨時(shí)查詢與共享，并且與各大醫(yī)療結(jié)構(gòu)聯(lián)合共同建立專門的醫(yī)保網(wǎng)站，以確保醫(yī)保檔案得以最大限度地發(fā)揮服務(wù)功能與價(jià)值。考慮到醫(yī)保檔案的服務(wù)價(jià)值，要切身挖掘檔案本身信息的服務(wù)潛力，積極與社會(huì)各界溝通發(fā)掘醫(yī)保檔案管理與運(yùn)用的各類問(wèn)題，并及時(shí)提出合理的改善舉措予以解決，通過(guò)各類交流工作會(huì)議推動(dòng)檔案信息的深挖掘與深加工，為醫(yī)保行業(yè)的決策與發(fā)展提供參考。為確保醫(yī)保制度的順利運(yùn)行，未來(lái)要進(jìn)一步研究參保人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)?；鹜顿Y、不同地區(qū)醫(yī)保水平與變化、醫(yī)保待遇變化規(guī)律等諸多內(nèi)容，這些都必須以完善、準(zhǔn)確的醫(yī)保檔案為基礎(chǔ)才能進(jìn)行研究，因此為保障醫(yī)保制度的順利推行，必須做好醫(yī)保檔案的管理，從而確保我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)現(xiàn)狀得到進(jìn)一步改善，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)健康的過(guò)渡與發(fā)展。

3．結(jié)束語(yǔ)

第5篇：醫(yī)保組織管理制度范文

摘 要：國(guó)家醫(yī)保政策的出臺(tái)，是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)改革，對(duì)老百姓帶來(lái)了更多的社會(huì)保障，也給醫(yī)院帶來(lái)更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)院醫(yī)保管理工作能否做好，直接關(guān)系到參保方的切身利益，也能體現(xiàn)醫(yī)院的應(yīng)對(duì)能力。筆者結(jié)合自身過(guò)年的工作經(jīng)驗(yàn)，在參考相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，對(duì)如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出了如下建議：確立醫(yī)保組織，重視各環(huán)節(jié)的管理；建立信息平臺(tái)，合理利用病案資源；加強(qiáng)醫(yī)院管理，提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量；加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，確保資金內(nèi)部監(jiān)控；制定培訓(xùn)機(jī)制，完善獎(jiǎng)懲制度。

關(guān)鍵詞 ：醫(yī)院 醫(yī)保管理 管理工作

一、確立醫(yī)保組織，重視各環(huán)節(jié)的管理

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立專門負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作的部門，在臨床科室的醫(yī)保管理方面，應(yīng)設(shè)立兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)收費(fèi)，并且制定詳細(xì)的規(guī)章制度，這樣整個(gè)醫(yī)院自上而下、由內(nèi)而外都有環(huán)環(huán)相扣、層層落實(shí)的醫(yī)保管理體系。

醫(yī)院的醫(yī)保管理工作關(guān)系到很多管理部門，包括護(hù)理部門、財(cái)務(wù)部門、藥劑部門、信息部門等等，因此增強(qiáng)全院工作人員對(duì)醫(yī)保工作的重視十分必要，應(yīng)當(dāng)不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系、規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保部門要接受省、市、區(qū)醫(yī)保中心和醫(yī)院院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)部門的規(guī)定，還需加強(qiáng)與其他科室的配合。醫(yī)保部門要配合藥劑科及計(jì)算機(jī)房對(duì)目錄庫(kù)信息的修正和維護(hù)，以確保臨床科能正確使用藥品和診療項(xiàng)目。醫(yī)保部門還要與醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部協(xié)作要求各科室各種報(bào)告單的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)囑、結(jié)算清單三者統(tǒng)一，避免多收或漏收費(fèi)用。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對(duì)使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析；嚴(yán)格掌握自費(fèi)項(xiàng)目的使用，自費(fèi)協(xié)議書簽署內(nèi)容應(yīng)明確、具體；與財(cái)務(wù)科密切合作，保障參保人員入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤等。

二、建立信息平臺(tái)，合理利用病案資源

病案是患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的可靠憑證，其詳細(xì)記錄了患者病史、檢查、診斷、治療以及護(hù)理等相關(guān)情況，對(duì)患者住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)信息有準(zhǔn)確的說(shuō)明，真實(shí)完整地記錄患者從病情發(fā)生經(jīng)過(guò)治療到好轉(zhuǎn)的過(guò)程，是患者健康的證明。病案在醫(yī)保監(jiān)督審核中的作用不容小覷，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)病案的審核，可以起到監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用合理使用、防止不必要浪費(fèi)的作用，還能為參保人員對(duì)醫(yī)療費(fèi)用存在異議的情況進(jìn)行提取病案重新核查工作，以解除疑慮。因此，病案有利于協(xié)調(diào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人以及醫(yī)院的關(guān)系。管理病案信息的工作人員應(yīng)當(dāng)在落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的進(jìn)程中不斷提高病案資料在醫(yī)保中的價(jià)值和作用，從而為醫(yī)院的順利運(yùn)行和有效管理做出貢獻(xiàn)，增強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，最終推進(jìn)醫(yī)院更好地發(fā)展。在管理病案信息中的一種重要工具，也就是電腦，必不可少。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，從而增強(qiáng)管理工作的效率和質(zhì)量。高效、準(zhǔn)確、快捷的病案管理系統(tǒng)能夠?yàn)獒t(yī)院的重大決策提供依據(jù)，也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)科學(xué)管理的重要保障，同時(shí)為患者提供網(wǎng)上專家會(huì)診成為可能，有利于更高效地為疑難雜癥提供及時(shí)而可靠的信息。

三、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量

為了保證醫(yī)院能在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲勝，必須規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為并且處理好醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者以及醫(yī)院三者之間的關(guān)系。制定一系列包括診療項(xiàng)目、手術(shù)方式以及住院天數(shù)等在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)制度，嚴(yán)格規(guī)范藥品規(guī)范使用制度、醫(yī)院病歷書寫制度、處方制度、醫(yī)?；颊咦≡汗芾碇贫?、大型檢查審批、非醫(yī)保費(fèi)用患者同意簽字、物價(jià)收費(fèi)管理制度等。在藥品的使用方面，應(yīng)當(dāng)調(diào)整醫(yī)保目錄內(nèi)藥品比例，倡導(dǎo)醫(yī)生盡量給患者開(kāi)醫(yī)保用藥，還應(yīng)對(duì)每月高用藥品種進(jìn)行監(jiān)督和分析。為了方便醫(yī)生查看醫(yī)保藥品，可在計(jì)算機(jī)程序內(nèi)標(biāo)識(shí)出“醫(yī)保用藥”，嚴(yán)格控制貴重藥品和自費(fèi)藥品的開(kāi)出頻率。除此之外，醫(yī)院的藥品質(zhì)量控制部門應(yīng)定時(shí)進(jìn)行檢查，約束藥品的合理使用，并及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，以便從源頭上控制藥品用量，降低醫(yī)院成本。建立醫(yī)保工作責(zé)任制，根據(jù)各科專業(yè)特點(diǎn)在醫(yī)保中心下達(dá)部分“單病種”付費(fèi)基礎(chǔ)上，把定額標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放給各個(gè)科室，醫(yī)務(wù)人員即要遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律因病施治，還要考慮醫(yī)保政策和患者醫(yī)療費(fèi)用支出。

四、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，確保資金內(nèi)部監(jiān)控

為了避免出現(xiàn)財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保部門賬目不一致，應(yīng)當(dāng)加快建設(shè)對(duì)賬制度。醫(yī)保部門根據(jù)患者的實(shí)際信息建立藥費(fèi)結(jié)算報(bào)表并送審上級(jí)部門審核，與財(cái)務(wù)部門賬單相對(duì)照，保證賬目的一致?？梢栽凇皯?yīng)收醫(yī)療款/醫(yī)保統(tǒng)籌掛賬”的科目下設(shè)置明細(xì)科目，對(duì)不同情況的醫(yī)保資金的使用情況分別核算，這樣使得有關(guān)醫(yī)保資金的情況更加清楚，便于了解和使用，更有利于醫(yī)保資金的管理。醫(yī)院通過(guò)全成本預(yù)算的方法加強(qiáng)各方面的預(yù)算，預(yù)算出醫(yī)療服務(wù)成本并對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行劃撥。從劃撥到使用的全過(guò)程都納入到核算范圍中，確定負(fù)責(zé)人，保證醫(yī)院與科室之核算成本與財(cái)務(wù)部門賬目相一致。通過(guò)這種財(cái)務(wù)管理及監(jiān)控對(duì)會(huì)計(jì)信息的可靠和醫(yī)保資金的合理使用都起到重要影響。加快醫(yī)院的內(nèi)控制度建設(shè)，完善會(huì)計(jì)和審計(jì)制度。對(duì)醫(yī)保資金的申報(bào)、審批以及應(yīng)收款進(jìn)行計(jì)算機(jī)確認(rèn)，能夠有效地減少人為失誤。對(duì)醫(yī)保資金內(nèi)控制度中的薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)督，及時(shí)處理存在的問(wèn)題。

五、制定培訓(xùn)機(jī)制，完善獎(jiǎng)懲制度

加強(qiáng)在醫(yī)院內(nèi)部對(duì)醫(yī)保政策和法規(guī)的宣傳，通過(guò)培訓(xùn)讓醫(yī)護(hù)人員明確醫(yī)保用藥的目錄，確保醫(yī)護(hù)人員正確認(rèn)識(shí)與貫徹醫(yī)保政策。加大對(duì)護(hù)士長(zhǎng)以及醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)力度，保證其能夠牢固掌握醫(yī)保政策并認(rèn)真執(zhí)行，對(duì)醫(yī)生的用藥和檢查按照醫(yī)保的要求進(jìn)行監(jiān)督，從而減少不必要的浪費(fèi)。

此外，醫(yī)保部門還應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定出一套科學(xué)、合理的獎(jiǎng)懲措施，從而為醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查閱提供便利，有利于形成監(jiān)督效應(yīng)。例如：濫用抗生素、超范圍檢查、過(guò)度治療等造成醫(yī)?？劭畹陌l(fā)生，那么該醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)起損失，如有多次違規(guī)操作，應(yīng)對(duì)其行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。醫(yī)院的醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)與各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，對(duì)醫(yī)保工作執(zhí)行中遇到的難題進(jìn)行匯報(bào)，從而獲得各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和幫助，及時(shí)解決這些問(wèn)題。另外，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷進(jìn)行自我約束和自我檢查，對(duì)醫(yī)保政策和制度認(rèn)真地學(xué)習(xí)和貫徹，保證醫(yī)院真正為參保單位及參保人員服務(wù)，讓參保方獲得真正的益處，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與患者及醫(yī)保方共贏局面。

參考文獻(xiàn)

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第6篇：醫(yī)保組織管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)?；?商業(yè)合作 成本核算 管理創(chuàng)新

一、醫(yī)?；鸸芾砗瓦\(yùn)用的現(xiàn)狀

社保醫(yī)保是一項(xiàng)基本民生保障制度，如何管理和能否真正起到老百姓對(duì)疾病醫(yī)治保障及基金使用的健康、安全，是政府有關(guān)部門積極思考和努力完成的工作。醫(yī)保管理，目前有兩種模式：一種是由社保部門單一管理;一種是以社保部門為主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司合作為輔的管理模式。以筆者粗淺認(rèn)識(shí)，社保部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作管理模式越發(fā)煥發(fā)生機(jī)。

二、社保與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作管理是未來(lái)管理的發(fā)展方向

醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作是未來(lái)管理的發(fā)展方向。主要基于以下兩方面理由：

（一）行政管理體制的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

行政管理體制優(yōu)勢(shì)是不以盈利為目的，在方向把控上明確;堅(jiān)持收支平衡，略有節(jié)余原則，號(hào)召力和權(quán)威性強(qiáng)，有利于統(tǒng)籌社會(huì)各種要素，形成管理、服務(wù)平臺(tái)。這是商業(yè)保險(xiǎn)公司無(wú)法做到的，這種合作是將各自優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮，將短板相互彌補(bǔ)的方法。

單一行政管理的缺點(diǎn)是存在機(jī)制上的問(wèn)題，難以克服和形成管理瓶頸。比如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，行政體制是以不違反行政規(guī)定為原則，對(duì)于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的迫切性往往沒(méi)有商業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制強(qiáng)烈，公司經(jīng)營(yíng)模式恰恰是一種過(guò)程管理制度，其基本要求就是在經(jīng)營(yíng)目標(biāo)確立的前提下，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，對(duì)問(wèn)題的解決是一種內(nèi)生機(jī)制，有利于經(jīng)營(yíng)過(guò)程處理各種問(wèn)題。

（二）解決了人員瓶頸及用人機(jī)制問(wèn)題

公司經(jīng)營(yíng)模式解決了用人和進(jìn)出瓶頸。行政體制用人以級(jí)別和定員為依據(jù)，用人增加是十分繁雜的事情，牽涉到多個(gè)部門，流程很長(zhǎng)，制約了醫(yī)保工作對(duì)人員的需求，特別是醫(yī)保管理需要大量懂管理、會(huì)醫(yī)學(xué)、會(huì)電腦的專業(yè)人才。行政是一種能進(jìn)不能出體制，不利于形成人員狀態(tài)的激發(fā)、留住優(yōu)秀人才和個(gè)別不適應(yīng)人員的流出等。

經(jīng)營(yíng)體制以經(jīng)營(yíng)目標(biāo)為用人準(zhǔn)則，只要是經(jīng)營(yíng)成本能夠承受，按實(shí)際工作需要去確定進(jìn)多少人和進(jìn)什么人。用人過(guò)程執(zhí)行嚴(yán)格的考核制度，對(duì)各個(gè)崗位人員進(jìn)行考核，個(gè)別不適應(yīng)崗位人員，執(zhí)行退出制度，形成能進(jìn)能出，對(duì)人員保持狀態(tài)，優(yōu)秀人才產(chǎn)生和使用創(chuàng)造了良好的環(huán)境。

三、商業(yè)保險(xiǎn)公司的成本核算制度是管好醫(yī)?；鸬暮侠碇贫?/p>

（一）成本核算制度具有目標(biāo)明確具體、可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)

成本核算制度是商業(yè)公司的基本制度，支撐點(diǎn)是經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。一旦明確了，整個(gè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)以此展開(kāi)，包括每個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)階段都有具體的目標(biāo)。成本核算制度有方向性明確和具體細(xì)致的特點(diǎn)，在哪一個(gè)階段都能分析出偏離目標(biāo)的各種因素，及時(shí)地指導(dǎo)下一步工作，能迅速地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題。行政管理體制側(cè)重于原則性目標(biāo)，比如說(shuō)“收支平衡，略有節(jié)余”也是目標(biāo)，在實(shí)現(xiàn)操作中不好界定，不好具體落實(shí)，更不利于細(xì)化到各個(gè)環(huán)節(jié)。例如成本核算制度對(duì)成本的分析，通過(guò)橫向和縱向比較，如果嚴(yán)重偏離各地方和其它時(shí)段的數(shù)據(jù)，找出原因，將不合理原因排列，并作出解決方案。工作指向明確，可操作性強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題成為一對(duì)有機(jī)的整體。

（二）成本核算制度能圍繞經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，有利于對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)階段進(jìn)行細(xì)化管理

成本核算制度的落實(shí)，為細(xì)化管理奠定了基礎(chǔ)：核算制度要求對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的全過(guò)程進(jìn)行記錄及計(jì)算結(jié)果，每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)階段都可以通過(guò)核算數(shù)據(jù)掌握結(jié)果。以這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，實(shí)時(shí)掌握每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)階段的經(jīng)營(yíng)情況，以及暴露的問(wèn)題，甚至對(duì)特定的環(huán)節(jié)、特定的階段進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)控或重點(diǎn)監(jiān)控，使得管理和監(jiān)控可以在細(xì)節(jié)性和重點(diǎn)方向上隨目標(biāo)需要而變化，提高了管理的效果和效率。沒(méi)有成本核算這個(gè)基礎(chǔ)，這些都是不可想象的。

（三）成本核算制度對(duì)各經(jīng)營(yíng)中問(wèn)題的處理統(tǒng)籌兼顧，整體性和機(jī)動(dòng)性較強(qiáng)

經(jīng)營(yíng)管理模式是圍繞經(jīng)營(yíng)目標(biāo)展開(kāi)，各個(gè)環(huán)節(jié)，各個(gè)階段都是目標(biāo)落實(shí)的一種體現(xiàn)，哪里違背了目標(biāo)方向，都會(huì)自覺(jué)地、迅速地糾正，是整體和部分的關(guān)系。當(dāng)部分（即某個(gè)環(huán)節(jié)或某個(gè)階段）出現(xiàn)了問(wèn)題，而且這些問(wèn)題影響到目標(biāo)實(shí)現(xiàn)時(shí)，會(huì)根據(jù)需要調(diào)動(dòng)整體的各種力量（甚至外部力量）加以解決，在處理問(wèn)題上是互為聯(lián)通，互相調(diào)配，投放資源可大可小，機(jī)動(dòng)靈活，是一種有機(jī)關(guān)系。

經(jīng)營(yíng)管理模式自覺(jué)會(huì)形成一種倒逼機(jī)制，增強(qiáng)經(jīng)營(yíng)者的經(jīng)營(yíng)意識(shí)和注重強(qiáng)度，形成實(shí)現(xiàn)目標(biāo)和解決問(wèn)題的主動(dòng)性和沖動(dòng)，一環(huán)扣一環(huán)，成為一個(gè)環(huán)環(huán)緊拉的鏈條，持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。

在具體目標(biāo)的執(zhí)行上，經(jīng)營(yíng)管理模式更能適應(yīng)市場(chǎng)化運(yùn)轉(zhuǎn)，更能應(yīng)對(duì)醫(yī)保工作的具體需求，也更能調(diào)動(dòng)各種要素，因此醫(yī)保管理部門引入商業(yè)保險(xiǎn)公司合作經(jīng)營(yíng)模式，給這項(xiàng)工作的管理注入了新的活力。

（四）成本核算制度有利于經(jīng)營(yíng)者的管理創(chuàng)新和技術(shù)創(chuàng)新

成本核算以“提高效率、減少成本”為宗旨的一套管理手段，對(duì)成本的反應(yīng)是最敏感的。在核算過(guò)程中暴露的效率、成本方面的問(wèn)題，特別是發(fā)現(xiàn)效率有提升空間和成本有下降空間的情況下，本質(zhì)上會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的沖動(dòng)并會(huì)迅速作出評(píng)估，符合投入產(chǎn)出和成本核算原則，有技術(shù)力量配套前提下，會(huì)積極推進(jìn)。例如數(shù)據(jù)化管理，可以將人力無(wú)法管到和管好的地方管起來(lái)，避免管理死角，這本身會(huì)大大遏制跑、冒、滴、漏現(xiàn)象，大大壓制虛假行為，詐騙行為，減少不必要的賠付，降低成本效果顯著。行政體制雖然也重視技術(shù)和管理創(chuàng)新，但考核的角度不同，主動(dòng)要求創(chuàng)新沒(méi)有經(jīng)營(yíng)者那么強(qiáng)烈。至于投入，行政體制還要經(jīng)過(guò)繁雜審批過(guò)程，都會(huì)或多或少影響了時(shí)效，弱化了效果。

基于上述分析，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理模式從管理機(jī)制上形成了明確的目標(biāo)，統(tǒng)一有機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制;在管理層次上既從整體著眼，細(xì)節(jié)入手，并創(chuàng)造了創(chuàng)新的動(dòng)力，是項(xiàng)目執(zhí)行和運(yùn)轉(zhuǎn)的必然選擇，相信在醫(yī)保行政主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，這種結(jié)合的道路將會(huì)越來(lái)越充滿活力。

四、佛山醫(yī)保工作的一些實(shí)踐體會(huì)

（一）堅(jiān)持以社保局為主導(dǎo)的管理原則

主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：

1.堅(jiān)持收支平衡、略有節(jié)余的經(jīng)營(yíng)原則。醫(yī)?；鹗欠?wù)于廣大老百姓疾病保障的資金，是一項(xiàng)民生工程，其運(yùn)用必須保證用于此目的和范圍，即使委托第三方商業(yè)保險(xiǎn)公司參與管理，也要服從于這個(gè)原則。社保部門委托商業(yè)公司的同時(shí)，規(guī)定了此項(xiàng)原則，商業(yè)保險(xiǎn)公司在年度產(chǎn)生的利潤(rùn)如超出限定的比例，必須向基金返還。

2.社保部門是醫(yī)保管理的主體。無(wú)論是組織機(jī)構(gòu)的建立和運(yùn)轉(zhuǎn)，管理制度的制訂、管理人員的招聘以及對(duì)醫(yī)院行為的管控都是在社保部門組織領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展，商業(yè)保險(xiǎn)公司側(cè)重于日常的運(yùn)轉(zhuǎn)和過(guò)程管理。

（二）充分運(yùn)用第三方――商業(yè)保險(xiǎn)公司，形成經(jīng)營(yíng)機(jī)制

1.2013年，由政府組織招標(biāo)，引入了全國(guó)最大商業(yè)保險(xiǎn)公司――人保財(cái)險(xiǎn)參與醫(yī)保的經(jīng)營(yíng)。引入商業(yè)保險(xiǎn)公司是形成公司經(jīng)營(yíng)機(jī)制，達(dá)到管好用好醫(yī)?；鸬哪康摹?/p>

2.公司經(jīng)營(yíng)機(jī)制主要體現(xiàn)在實(shí)行了嚴(yán)格的成本核算制度，對(duì)經(jīng)營(yíng)的全過(guò)程、各環(huán)節(jié)進(jìn)行核算。第一項(xiàng)工作是經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的確定，結(jié)合過(guò)往年份支出成本和價(jià)格變化等因素而訂立的。第二項(xiàng)工作在目標(biāo)明確的基礎(chǔ)上進(jìn)行年度企業(yè)行為規(guī)劃，將目標(biāo)分解到各個(gè)環(huán)節(jié)，制定各個(gè)環(huán)節(jié)的主要工作以及完成主要工作需要開(kāi)展的步驟和人、財(cái)、物的調(diào)配。第三項(xiàng)工作是做好預(yù)算，將全過(guò)程資金的來(lái)源和支出在各個(gè)部分、各個(gè)環(huán)節(jié)作出一個(gè)整體的、能照顧各方、各因素的總體平衡的規(guī)劃。第四項(xiàng)工作是在人力資源上做好配置，結(jié)合年度指標(biāo)、主要工作和年度預(yù)算，制定出各部分、各崗位的考核辦法。以上這些工作的貫徹，為全年的過(guò)程管控明確了方向和目標(biāo)，建立了經(jīng)營(yíng)機(jī)制的始點(diǎn)，使管理更為緊湊、合理 ，效率提高。

3.充分運(yùn)用公司經(jīng)營(yíng)的管理手段進(jìn)行過(guò)程管控。過(guò)程管控是公司經(jīng)營(yíng)管理的手段。細(xì)節(jié)決定成敗，將過(guò)程管控放在公司管理的重要位置，主要安排有：（1）對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析;（2）對(duì)數(shù)據(jù)異常和主要問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。比如對(duì)醫(yī)療費(fèi)用異常增加的醫(yī)院、人均醫(yī)療費(fèi)異常增加的醫(yī)院，采取專家會(huì)診的方式，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行剖析。對(duì)判斷疾病的指征是否符合要求，治療的方法和用藥是否符合治療規(guī)則。屬不按規(guī)定，存在做假、擴(kuò)大治療和用藥的，交社保部門按章查處。以上工作遏制了大規(guī)模不規(guī)范行為。通過(guò)派駐各醫(yī)院的工作人員，加強(qiáng)對(duì)病人行為的監(jiān)督，對(duì)假住院等不符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的行為進(jìn)行經(jīng)常性的檢查，使一些為提高收入、以掛床收治病人等行為得到控制。

公司機(jī)制的形成，有效地減少了假、跑、冒、滴、漏，凈化了經(jīng)營(yíng)的環(huán)境，更好地保證了醫(yī)保基金的有效使用和健康、安全。

五、管理的效果

（一）保證了基金運(yùn)轉(zhuǎn)健康

佛山醫(yī)保從2008年引入商業(yè)保險(xiǎn)公司合作管理以來(lái)，保持每年收支平衡，沒(méi)有出現(xiàn)虧損，據(jù)了解，有些地區(qū)出現(xiàn)不同程度的收支不平衡，最終需要加大基金的征收數(shù)額。

（二）社保管控的環(huán)境良好

由于加強(qiáng)了管控，以及向醫(yī)院及病人的宣傳、溝通，絕大多數(shù)醫(yī)院、醫(yī)生和病人能規(guī)范行為，對(duì)醫(yī)保工作給予充分理解和支持，出現(xiàn)較為凈化的、有利于醫(yī)保工作健康開(kāi)展的環(huán)境。

（三）管理制度和機(jī)制通過(guò)多年的實(shí)踐和改進(jìn)，逐步完善

管理的手段和技術(shù)不斷豐富和發(fā)展，除了較常規(guī)的管理手段，今年加強(qiáng)了數(shù)據(jù)化管理，與專業(yè)軟件公司共同開(kāi)發(fā)了醫(yī)保管理系統(tǒng)，從實(shí)時(shí)到管理空間兩大方面的能力大大提高，過(guò)去人力做不了的、形成管控死角的地方通過(guò)電腦管了起來(lái)，過(guò)去人力不能及時(shí)獲得的數(shù)據(jù)通過(guò)電腦可以實(shí)時(shí)獲取，隨著對(duì)系統(tǒng)能力的開(kāi)發(fā)，這方面的能力還會(huì)大大提升。

第7篇：醫(yī)保組織管理制度范文

1、休假年限

職工工作累計(jì)已滿1年、不滿10年的，年休假5天；已滿10年、不滿20年的，年休假10天；已滿20年及以上的，年休假15天。

2、休假制度

⑴各部門、社區(qū)年初應(yīng)制定本單位人員年休假計(jì)劃，不能一次安排的，可分期休假；確因工作需要而全年都不能安排休假的，原則上須于次年安排補(bǔ)休；如次年仍因工作需要不能補(bǔ)休的，由分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)請(qǐng)黨工委研究給予一天50元的補(bǔ)貼。已列入休假計(jì)劃，但因個(gè)人原因不休假的，視為放棄休假；

⑵本年度公休假已休滿天數(shù)，超出部分沖抵次年公休假。

⑶如職工請(qǐng)事假，需先抵休公休假，公休假已休滿，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)研究后，再履行事假。

⑷如遇上級(jí)單位組織培訓(xùn)，是帶有休假、旅游性質(zhì)的培訓(xùn)，培訓(xùn)天數(shù)抵沖本年度公休假；如正常培訓(xùn)不沖公休假。

⑸如遇單位組織職工出差或參觀學(xué)習(xí)，如占用正常工作日的1天抵2天公休假，如本年度公休假已休完，外出費(fèi)用自理。如公休假未休完，剩余天數(shù)1天抵2天，不足部分自費(fèi)。

二、病假管理制度

1、因病必須治療和休息三天以內(nèi)的，本人寫出書面假條，由分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)辦公室備案。超過(guò)三天以上的，必須持醫(yī)保定點(diǎn)單位醫(yī)院診斷書及請(qǐng)假條，由分管領(lǐng)導(dǎo)轉(zhuǎn)呈主管領(lǐng)導(dǎo)審批，轉(zhuǎn)辦公室備案。

2、根據(jù)人通[]130號(hào)文規(guī)定：機(jī)關(guān)、社區(qū)工作人員病假在三個(gè)月以內(nèi)的，病假期間的工資照發(fā)。（需持醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)證明）

3、病假超過(guò)三個(gè)月的，從第四個(gè)月起，按下列標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給病假期間工資：

⑴工作年限滿十年的，工資照發(fā)；

⑵工作年限不滿十年的，發(fā)本人工資90%，或扣工資總額10%。

4、病假超過(guò)六個(gè)月的，從第七個(gè)月起，按下列標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給病假期間的生活待遇：

⑴工齡滿三十年的，工資照發(fā)；

⑵工齡滿二十年不滿三十年的，扣工資總額的10%；

⑶工齡滿十年不滿二十年的，扣工資總額的20%；

⑷工齡不滿十年的，扣工資總額的30%。

5、對(duì)長(zhǎng)期病假超六個(gè)月的，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出具證明，經(jīng)街道黨工委研究按有關(guān)病假工資發(fā)放，并且不參與街道年終考評(píng)兌現(xiàn)，取消一切獎(jiǎng)金、福利。

6、社區(qū)工作人員：月病假超一周的取消當(dāng)月浮動(dòng)工資。病假滿一個(gè)月不滿三個(gè)月的由個(gè)人交納養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、公積金，超三個(gè)月以上的停發(fā)工資，并由個(gè)人交納養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、公積金。

7、病假計(jì)算含法定節(jié)假日。

三、事假管理制度

1、機(jī)關(guān)、社區(qū)工作人員有事需請(qǐng)事假的，應(yīng)由本人事先提出申請(qǐng)，辦事處機(jī)關(guān)人員經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，社區(qū)工作人員經(jīng)點(diǎn)上領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，按事假處理。未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，私自離開(kāi)崗位的，按曠工處理，扣曠工期間全部工資。

2、請(qǐng)事假半天不超過(guò)一天者，機(jī)關(guān)人員由分管領(lǐng)導(dǎo)審批，社區(qū)工作人員由點(diǎn)上領(lǐng)導(dǎo)審批，超過(guò)一天以上者，由主管領(lǐng)導(dǎo)審批后轉(zhuǎn)辦公室備案。

3、全年事假累計(jì)不超過(guò)三十天或續(xù)不超過(guò)二十五天的，事假期間工資照發(fā)。

4、全年事假累計(jì)超過(guò)三十天或續(xù)事假超過(guò)二十五天，超過(guò)天數(shù)按本人工資70%計(jì)發(fā)，年終不參予考評(píng)，取消獎(jiǎng)金、福利。無(wú)故曠工超過(guò)十天，單位將勒令其辭職。

5、社區(qū)工作人員：請(qǐng)事假超三天，取消當(dāng)月浮動(dòng)工資。

此規(guī)定自文件頒布之日起執(zhí)行。

四、探親假管理制度

根據(jù)國(guó)發(fā)[]36號(hào)規(guī)定：

在本單位工作滿一年以上的職工，與配偶或者父母不住在一起，又不能在公休假內(nèi)回家團(tuán)聚的，可以享受本規(guī)定探望配偶或父母的待遇，在年休假期間安排探親的，不再另行休探親假。

1、職工探親配偶的，每年給一次探親假，假期為30天。

2、未婚職工探望父母，每年給假一次，假期為20天。

3、已婚職工探望父母的，每四年給假一次，假期為30天；八年一次探親假的，假期為40天。

4、探親假必須由本人提出書面申請(qǐng)，機(jī)關(guān)人員經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)同意后，社區(qū)工作人員經(jīng)點(diǎn)上領(lǐng)導(dǎo)同意后，由主管領(lǐng)導(dǎo)審批轉(zhuǎn)辦公室備案。假滿后進(jìn)行銷假，對(duì)無(wú)故超假的，應(yīng)按曠工處理。

上述假期均包括公休假日和法定節(jié)日在內(nèi)。

五、產(chǎn)假管理制度

根據(jù)政發(fā)[24號(hào)文規(guī)定：

1、女職工的產(chǎn)假不得少于90天，其中產(chǎn)前休假15天；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。

2、懷孕三個(gè)月以內(nèi)流產(chǎn)的女職工，根據(jù)醫(yī)療單位證明，給予20至30天的產(chǎn)假；三個(gè)月以上、七個(gè)月以下的，產(chǎn)假42天；七個(gè)月以上的，產(chǎn)假90天。

3、哺乳期間，嬰兒0—1周歲，女職工每天可享受哺乳時(shí)間1個(gè)小時(shí)。

4、男職工配偶產(chǎn)假期間給予看護(hù)假3天，配偶晚育的，給予男職工護(hù)理假10天。

六、婚假管理制度

1、婚假三天，晚婚婚假15天（不包括法定節(jié)假日）。

七、喪假管理制度

直系親屬（父母、配偶、子女）死亡，給予喪假6天；配偶的父母死亡，經(jīng)批準(zhǔn)，可給予4天以內(nèi)的喪假；其它近親屬死亡，可給予3天以內(nèi)的喪假。

八、說(shuō)明

1、以上制度由辦公室負(fù)責(zé)落實(shí)并登記，并及時(shí)報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)違反規(guī)定者予以處理。

2、社區(qū)干部請(qǐng)銷假制度，上報(bào)點(diǎn)上領(lǐng)導(dǎo)簽字，由主管領(lǐng)導(dǎo)審批，并報(bào)勞資科備案。

3、全體工作人員要自覺(jué)遵守工作紀(jì)律，認(rèn)真執(zhí)行請(qǐng)銷假制度，假滿后請(qǐng)及時(shí)銷假，未及時(shí)銷假的視作曠工處理。

第8篇：醫(yī)保組織管理制度范文

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)互動(dòng)研究的主要內(nèi)容與觀點(diǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)互動(dòng)現(xiàn)狀的原因研究當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性互動(dòng)不足，造成這一現(xiàn)狀的原因主要有以下幾個(gè)方面:二者之間的信息不對(duì)稱信息不對(duì)稱，極易導(dǎo)致發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)［27］。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和知識(shí)性很強(qiáng)，需要相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用信息優(yōu)勢(shì)牟利造成醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息不對(duì)稱狀態(tài)，使購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，既增加了二者的交易成本，又增加了醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的成本［28］，使醫(yī)保監(jiān)管比較復(fù)雜和困難。醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)的不完善我國(guó)仍沒(méi)有制定統(tǒng)一的適用全國(guó)范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)法，醫(yī)療保險(xiǎn)立法滯后?！搬t(yī)療服務(wù)協(xié)議”這種“契約關(guān)系”，雖然在一定程度上明確了各自的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)，但對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)中出現(xiàn)的欺詐行為缺乏及時(shí)有效的監(jiān)管和相應(yīng)的處罰，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的高效運(yùn)行，同時(shí)也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“騙?！碧峁┝藱C(jī)會(huì)，醫(yī)療欺詐行為的產(chǎn)生和國(guó)家缺乏相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理法律法規(guī)有著一定的關(guān)系［29］。雖然我國(guó)已出臺(tái)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，明確了社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種、國(guó)家責(zé)任、社?；鸨O(jiān)管等基本制度，但它是一部綜合法，包括了養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等五個(gè)險(xiǎn)種，仍存在定位不準(zhǔn)、責(zé)任不明、可操作性不強(qiáng)、技術(shù)處理不夠周延等問(wèn)題［30］。組織管理機(jī)制的缺陷組織活動(dòng)的進(jìn)行依賴于管理的技術(shù)、制度和文化三個(gè)方面機(jī)制的相互作用［31］。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題主要有:管理體制不統(tǒng)一，機(jī)構(gòu)設(shè)置欠科學(xué);經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員綜合素質(zhì)參差不齊;信息化建設(shè)缺乏前瞻性，現(xiàn)有的信息處理功能無(wú)法滿足管理需求［32］。現(xiàn)行醫(yī)?；鸸芾矸椒浜?，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不能夠及時(shí)掌握影響基金安全的人為動(dòng)態(tài)，也不能及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通。另外，由于各種利益的存在，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的工作人員常常對(duì)醫(yī)院的過(guò)度救治行為采取放松態(tài)度［33］。當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理也存在許多問(wèn)題，比如重視程度不夠，缺乏管理人才;管理制度不健全，監(jiān)管方法有限;成本意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)醫(yī)保政策、醫(yī)保市場(chǎng)特點(diǎn)等缺乏深入研究［34］。醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員存在年齡老化、人員流動(dòng)性較大、學(xué)歷水平偏低、繼續(xù)教育缺失、培訓(xùn)經(jīng)歷貧乏和無(wú)專業(yè)技術(shù)職稱等問(wèn)題，嚴(yán)重制約了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的健康發(fā)展［35］。醫(yī)保費(fèi)用支付方式的問(wèn)題醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療費(fèi)用的支付方，對(duì)醫(yī)院最常見(jiàn)的管理手段之一是費(fèi)用拒付制。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保管理分會(huì)在全國(guó)開(kāi)展的調(diào)查顯示，醫(yī)保費(fèi)用拒付是醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)保管理者反映最為強(qiáng)烈的突出問(wèn)題。拒付費(fèi)用占?jí)横t(yī)院流動(dòng)資金費(fèi)用比例大，直接影響醫(yī)院醫(yī)療工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)，部分醫(yī)院出現(xiàn)無(wú)錢發(fā)工資的情況［36］。醫(yī)保管理部門制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療目錄》，跟不上新材料和新技術(shù)的發(fā)展，有一定滯后，醫(yī)院在執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題較多，使醫(yī)保管理部門和定點(diǎn)醫(yī)院矛盾叢生［37］。在我國(guó)比較廣泛實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，付費(fèi)方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，難以有效控制費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性互動(dòng)的對(duì)策研究政府方面未來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革方向應(yīng)充分體現(xiàn)“小政府、大社會(huì)”的原則，政府需不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)。管理型醫(yī)療的關(guān)鍵是科學(xué)的付費(fèi)制度設(shè)計(jì)［39］，推進(jìn)支付方式改革，發(fā)揮支付方式對(duì)服務(wù)提供方的激勵(lì)機(jī)制，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)療行為。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以信用等級(jí)評(píng)定為內(nèi)容的分級(jí)管理制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成自我約束、自覺(jué)守規(guī)、自我管理的自律機(jī)制［40］。還有學(xué)者認(rèn)為引入第三方管理醫(yī)療保險(xiǎn)，可以提高保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的效率和效益，促進(jìn)醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)互動(dòng)的效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面為適應(yīng)醫(yī)保改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)調(diào)整內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和確保醫(yī)療質(zhì)量，創(chuàng)造一個(gè)醫(yī)、保和諧發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)環(huán)境［42］。針對(duì)醫(yī)保從業(yè)人員薄弱現(xiàn)狀，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要健全機(jī)構(gòu)設(shè)置，明確醫(yī)保辦職責(zé)和功能任務(wù)，建立醫(yī)保從業(yè)人員人力資本補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保從業(yè)人員的繼續(xù)教育及專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)等。同時(shí)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)，改造流程，降低管理成本，可嘗試建立區(qū)域內(nèi)聯(lián)合建設(shè)信息系統(tǒng)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)效率［43］。在醫(yī)保改革實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立協(xié)商談判機(jī)制已經(jīng)成為完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的重要工具，醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方就醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式、標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行平等協(xié)商，通過(guò)合作博弈，達(dá)到雙贏效果。

對(duì)未來(lái)研究的展望

綜上可知，當(dāng)前學(xué)界關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)互動(dòng)的研究已取得了不少研究成果。但隨著新醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的責(zé)任和壓力越來(lái)越大，雙方互動(dòng)需要不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，需要研究探討的理論與實(shí)踐問(wèn)題還很多。比如對(duì)相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)理論和雙方互動(dòng)基本理論的關(guān)注顯得不夠，缺乏系統(tǒng)、深入的理論體系研究。實(shí)證研究成果不多，還有待進(jìn)一步加強(qiáng)，提高實(shí)證研究的應(yīng)用水平。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大和醫(yī)療保障水平的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判機(jī)制的研究將引人關(guān)注。

作者：黃李鳳 楊車亮 姚嵐 王前強(qiáng) 項(xiàng)莉 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 廣西醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院 華中科技大學(xué)研究生院

第9篇：醫(yī)保組織管理制度范文

[中圖分類號(hào)]R19[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2007）07（b）-149-01

醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系中的重要組成部分,在政策的制定上對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予了一系列的優(yōu)惠,以促使醫(yī)保工作順利有條不紊地進(jìn)行。由此保證參保人能得到合理、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),這是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保工作發(fā)展的前景。

隨著我國(guó)改革的深入，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展成熟，舊的公費(fèi)醫(yī)療制度暴露出各種弊端不能適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求，改革勢(shì)在必行。這時(shí)國(guó)家醫(yī)保改革政策的出臺(tái)，順應(yīng)了社會(huì)發(fā)展的需要，也給醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理提出了新的要求，這對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)既是嚴(yán)峻的考驗(yàn)，也是難得的機(jī)遇。如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益，是政府保障勞動(dòng)者權(quán)益和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要工作。我院是二級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院，在近幾年的醫(yī)保實(shí)踐中，我們逐步改進(jìn)工作，取得了一定的成效。

1 醫(yī)保管理工作的規(guī)范和發(fā)展，帶動(dòng)醫(yī)院的全面管理

醫(yī)保制度的實(shí)施，是一切新舊醫(yī)療體制的轉(zhuǎn)變，而醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行者。將醫(yī)保的管理工作落實(shí)到每個(gè)科室，醫(yī)院各科室嚴(yán)格把關(guān)，以點(diǎn)帶面，從醫(yī)保管理折射全院管理。提高醫(yī)務(wù)人員的政策水平，形成主人翁意識(shí)是關(guān)鍵。院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦抓住時(shí)機(jī)組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，以多種形式開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳活動(dòng)，印發(fā)醫(yī)保知識(shí)手冊(cè)，人手一份，并進(jìn)行考試、考核，組織醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽，使每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都能掌握相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和知識(shí)。在門診大廳、住院處開(kāi)設(shè)醫(yī)保政策宣傳欄，供病人進(jìn)一步了解和掌握醫(yī)保政策和知識(shí)，同時(shí)設(shè)立電子觸摸屏，可隨時(shí)查詢藥品價(jià)格信息，增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)的透明度，使患者在就醫(yī)過(guò)程中明白、放心、滿意。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，建立門診醫(yī)保病歷的管理制度，醫(yī)生診療要按醫(yī)保規(guī)定書寫（需要時(shí)簽訂自費(fèi)協(xié)議書）。醫(yī)保管理工作的規(guī)范和發(fā)展，在一定程度上帶動(dòng)了醫(yī)院的全面管理，為醫(yī)院的生存和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

2 科學(xué)化的管理，提高服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)保管理工作，政策性強(qiáng)，涉及面廣，做好醫(yī)保管理工作有一定難度。信息系統(tǒng)的建立，為醫(yī)保工作的順利啟動(dòng)和良性運(yùn)轉(zhuǎn)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。加強(qiáng)信息化管理，有利于提高醫(yī)保管理的科學(xué)化、規(guī)范化和現(xiàn)代化水平,有利于改進(jìn)工作方法和管理方式。我院早在1999年就建立了滿足醫(yī)療保險(xiǎn)信息需求的計(jì)算機(jī)軟硬件設(shè)施，設(shè)有專人負(fù)責(zé)。按照醫(yī)保的要求及時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行升級(jí)、更新、維護(hù)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)按時(shí)為參保人員進(jìn)行住院費(fèi)用的審核結(jié)算,醫(yī)保辦全面推行復(fù)核結(jié)算方式：由住院科室、住院處及醫(yī)保辦公室經(jīng)過(guò)層層復(fù)核后方能結(jié)賬。通過(guò)這些科學(xué)化管理,為醫(yī)保政策的實(shí)施打通了一條平坦之路，提高了服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)了參?；颊叩睦?。因此，來(lái)我院就診的醫(yī)保病人也以每年29％的速度逐年增加。醫(yī)保中心的目標(biāo)，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用的膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)。如何壓出醫(yī)療市場(chǎng)的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門面前的艱巨任務(wù)。我院通過(guò)杜絕違規(guī)醫(yī)療行為控制單病種費(fèi)用等各種措施，使我院醫(yī)保病人住院費(fèi)用一直控制在較低的水平,去年住院病人次均費(fèi)用在10070.95元左右,在全市同級(jí)醫(yī)院中排名中等。我們只有做到醫(yī)保部門和醫(yī)療行政部門通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問(wèn)題。

3 加強(qiáng)醫(yī)保收費(fèi)管理，確保患者利益

醫(yī)院醫(yī)保管理工作的好壞直接關(guān)系到人民生活水平。由于我院幾年來(lái)醫(yī)保工作不斷改進(jìn)、提高了服務(wù)意識(shí),加強(qiáng)了醫(yī)保管理,病人減少住院天數(shù)，降低自費(fèi)比例；隨時(shí)監(jiān)控醫(yī)?；颊呓Y(jié)算情況,保證了醫(yī)保患者的利益,因此贏得了醫(yī)?；颊叩男湃魏椭С?。我們?cè)谂R床工作中自覺(jué)地做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，以此杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)的弊病。我院領(lǐng)導(dǎo)親自抓,醫(yī)保辦實(shí)施運(yùn)作，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)管理體系和醫(yī)保辦調(diào)控，臨床科主任領(lǐng)導(dǎo)，主管醫(yī)生、護(hù)士和電腦員責(zé)任到人的醫(yī)保流轉(zhuǎn)工作體系。醫(yī)院通過(guò)降低成本，引用高精尖的服務(wù)，吸引全國(guó)的病人。對(duì)于化驗(yàn)與檢查的情況，本著即保證醫(yī)療質(zhì)量又要從最簡(jiǎn)單最便宜的方面入手,嚴(yán)格掌握臨床各項(xiàng)檢查的適應(yīng)證?？刂拼笮蜋z查的費(fèi)用以及大型高值醫(yī)用耗材費(fèi)用，降低患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān),使患者真正得到實(shí)惠。