商業(yè)險和保險的區(qū)別精選(九篇)

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第1篇：商業(yè)險和保險的區(qū)別范文

疾病風(fēng)險主要是指人在生存過程中因各種疾病而遭受的經(jīng)濟上、生理上、心理上的損失。其主要特點是：(1)疾病風(fēng)險危害的對象是人的身體和生命，屬于人身風(fēng)險。(2)產(chǎn)生疾病風(fēng)險的原因復(fù)雜，生理、心理、社會、環(huán)境、生活方式及自然老化等因素均可導(dǎo)致疾病風(fēng)險。例如身患癌癥，除了生理原因以外，還與患者的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣等有關(guān)。(3)疾病風(fēng)險具有社會性和群體性，影響面大。例如一些傳染病不僅影響個人健康，而且波及整個家庭甚至整個地區(qū)。(4)由于生命的無價性和疾病本身及診療過程的復(fù)雜性，疾病引起的損失難以估量，不易以經(jīng)濟定額的方式來確定補償。

正確認識疾病風(fēng)險，可以幫助我們采取有效措施盡量減少疾病所造成的危害。

什么是醫(yī)療保險?

醫(yī)療保險是人們抵御疾病風(fēng)險的有效手段，是補償因疾病所帶來的醫(yī)療費用的保險。具體地講，醫(yī)療保險是由政府主辦的、根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定由勞動者本人、所在單位和國家按工資的一定比例共同籌集資金，對參保人因病發(fā)生的診療費、檢查費、藥費、住院費、手術(shù)費、護理費等直接費用進行經(jīng)濟補償?shù)闹贫?。醫(yī)療保險具有強制性、保障性和福利性的特點，屬于社會保險的重要組成部分。與養(yǎng)老保險和失業(yè)保險相比，醫(yī)療保險具有公平性的特點。所有醫(yī)療保險參加者不論行業(yè)差別、地區(qū)差別、工作性質(zhì)差別、收入差別，其享受的基本醫(yī)療保險待遇、保險范圍和醫(yī)療服務(wù)水平都是相同的。

什么是健康保險?

健康保險屬于廣義上的醫(yī)療保險，不僅補償參保人的直接醫(yī)療費用，也補償由于疾病所帶來的間接經(jīng)濟損失，如誤工補貼、住院補貼等。另外對分娩、殘疾、死亡也給予一定的經(jīng)濟補償，還可包括疾病預(yù)防和健康維護的費用。

一般來說，醫(yī)療保險由政府來辦，屬于社會保險范疇，它提供的是基本醫(yī)療保險。健康保險常由保險公司舉辦，由投保人根據(jù)經(jīng)濟實力和保障欲望參保，提供的保障水平較高，是對社會基本醫(yī)療保險的補充。參保人如經(jīng)濟條件許可，應(yīng)參加商業(yè)保險公司舉辦的健康保險，以提高保障水平。

第2篇：商業(yè)險和保險的區(qū)別范文

關(guān)鍵詞： 社會保險 商業(yè)保險

一、社會保險與商業(yè)保險的區(qū)別與聯(lián)系

1.社會保險與商業(yè)保險的內(nèi)涵

社會保險 (Social Insurance) 是一種為喪失勞動能力、暫時失去勞動崗位或因健康原因造成損失的人口提供收入或補償?shù)囊环N社會和經(jīng)濟制度。社會保險計劃由政府舉辦，強制某一群體將其收入的一部分作為社會保險稅（費）形成社會保險基金，在滿足一定條件的情況下，被保險人可從基金獲得固定的收入或損失的補償，它是一種再分配制度，它的目標(biāo)是保證物質(zhì)及勞動力的再生產(chǎn)和社會的穩(wěn)定。所謂社會保險，是指收取保險費，形成社會保險基金，用來對其中因年老、疾病、生育、傷殘、死亡和失業(yè)而導(dǎo)致喪失勞動能力或失去工作機會的成員提供基本生活保障的一種社會保障制度。

我們一般所說的保險是指商業(yè)保險。所謂商業(yè)保險是指通過訂立保險合同運營，以營利為目的的保險形式，由專門的保險企業(yè)經(jīng)營： 商業(yè)保險關(guān)系是由當(dāng)事人自愿締結(jié)的合同關(guān)系，投保人根據(jù)合同約定，向保險公司支付保險費，保險公司根據(jù)合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或達到約定的年齡、期限時承擔(dān)給付保險金責(zé)任。

2.相同點

(1)兩者都是分攤損失的一種財務(wù)安排，同以概率論與大數(shù)法則作為制定費率的數(shù)理基礎(chǔ)，同以建立保險基金作為提供經(jīng)濟保障的物質(zhì)基礎(chǔ)。

(2)兩者同屬于社會保障機制，具有穩(wěn)定器的作用。

(3)兩者都是處理風(fēng)險的方法，能起到分散風(fēng)險、消化損失的作用。

3.區(qū)別

(1)保障水平不同。社會保險僅滿足人們的基本需要；商業(yè)保險則根據(jù)投保人的能力，以更高層次的保障來實現(xiàn)他們的需求。

(2)經(jīng)營機制不同。社會保險由政府或指定的機構(gòu)經(jīng)營，具有行政性和壟斷性，不以盈利為目的;商業(yè)保險是在市場條件下自主經(jīng)營、自負盈虧的企業(yè)行為，以追求利潤最大化為目的。

(3)繳費方式不同。社會保險的保費由個人、企業(yè)和政府共同負擔(dān)，由國家負總責(zé)；商業(yè)保險的保費由投保人負擔(dān)，保費中包括公司的營業(yè)和管理費用;

(4)業(yè)務(wù)范圍不同。社會保險僅是對人的保障;商業(yè)保險不僅保障人而且還保障財產(chǎn)與相關(guān)利益的損失，就是對人的保障也具有選擇性，只保障符合投保條件的人。

    4.二者互相補充

(1)社會保險對商業(yè)保險的補充。商業(yè)保險保障具備投保能力且符合投保條件的企業(yè)或個人，而社會保險對保險標(biāo)的不具有選擇性。被商業(yè)保險排除在外的人群可以通過社會保險保障最基本的生活需要，通過社會保險使更多的人得到了保障。

(2)商業(yè)保險對社會保險的補充。有些勞動者收入較高，而社會保險的保障水平又十分有限，他們只有通過參加商業(yè)保險保障其養(yǎng)老、疾病、意外、財產(chǎn)等方面的需要。

二、深化社會保險制度改革對商業(yè)保險的影響

由于兩者存在聯(lián)系，社會保險的改革就會對商業(yè)保險的發(fā)展產(chǎn)生影響。

1.有利影響

(1)社會保險理論方面。我國的社會保險改革堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則，個人也要繳費，強調(diào)權(quán)利義務(wù)對等，使受益與個人繳費相關(guān)。在效率優(yōu)先原則的指導(dǎo)下，鼓勵勞動者通過合法途徑增加收入，提高生活的質(zhì)量，這樣人們將不滿足于較低水平的保障，而更多地轉(zhuǎn)向保障更高的商業(yè)保險品種。

(2)社會保險體系方面。我國實行三支柱的保障體系。第一支柱是政府主導(dǎo)的強制性社會保險；第二支柱是政府指導(dǎo)，企業(yè)實行的企業(yè)補充保險;第三支柱是自愿性投保的個人儲蓄保險。其中企業(yè)補充（養(yǎng)老、醫(yī)療）保險的基金，可以委托社會保險部門管理，也可向商業(yè)保險公司投保，這就給商業(yè)保險的發(fā)展注入了大量資金，而個人儲蓄保險更是商業(yè)保險的一塊大市場。

2.不利影響

(1)社會保險拓展方面。社會保險的覆蓋面由國企向集體企業(yè)、民營企業(yè)和外資企業(yè)拓展，在既定的保障需求條件下，由于社會保險滿足了一部分保障需求，對商業(yè)保險的需求也就減少了，而且保障水平越高，對商業(yè)保險的替代作用就越大。兩者客觀上形成了“基本”和“補充”的競爭關(guān)系。

(2)企業(yè)效益方面。我國企業(yè)普遍效益較差，許多企業(yè)無力為員工繳納社會保險，更無力舉辦企業(yè)補充保險，也就談不上將保險基金投保商業(yè)保險，并提供發(fā)展資金了。即使效益好的企業(yè)開辦了補充保險，也由于政府和勞動部門關(guān)系密切等原因，將這部分保險基金交給社會保險部門經(jīng)營，保險公司在競爭中還處于劣勢。

三、商業(yè)保險的發(fā)展方向

1.企業(yè)補充保險領(lǐng)域

商業(yè)保險要積極參與這一領(lǐng)域。各企業(yè)購買保險公司的團體年金或醫(yī)療保險后，保險公司要為企業(yè)提供方案設(shè)計、賬戶管理、投資管理、待遇發(fā)放等全方位的金融服務(wù)。

    2.個人儲蓄保險領(lǐng)域

在傳統(tǒng)的生存、死亡、兩全、意外傷害保險的基礎(chǔ)上，從規(guī)避通貨膨脹的風(fēng)險和適應(yīng)人們理財多元化的需要出發(fā)，積極開拓分紅保險、投資連接保險、萬能壽險等新型保險產(chǎn)品或家庭綜合保障計劃。另外，發(fā)展分紅、儲蓄、返還相結(jié)合的家庭財產(chǎn)保險，讓財產(chǎn)保險更多地融入社會保障體系。

3.健康保險領(lǐng)域

國務(wù)院規(guī)定，超過基本醫(yī)療保險最高支付額的費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決，這就為商業(yè)保險提供了機會，公司應(yīng)根據(jù)不同的需求，開辦形式多樣、方便客戶選擇的新型健康保險，如手術(shù)保險、住院保險、大病保險、意外醫(yī)療保險等，滿足不同層次群眾的需要。

4.農(nóng)村保險領(lǐng)域

第3篇：商業(yè)險和保險的區(qū)別范文

強制性保險

機動車交通事故責(zé)任強制保險（簡稱交強險）是法定強制性的，與商業(yè)三責(zé)險在賠償原則、賠償范圍等方面存在著本質(zhì)區(qū)別。交強險實行的是“無過錯責(zé)任”原則，即無論被保險人是否在交通事故中負有責(zé)任，保險公司均將在6萬元責(zé)任限額內(nèi)予以賠償。交強險的保險責(zé)任幾乎涵蓋了所有道路交通風(fēng)險，且不設(shè)免賠率和免賠額。

該險種屬強制性保險，必須上。如不上該險種，車輛無法通過年審。但是交強險的保障效力不是很高。說白了，就是理賠的時候賠的不是很多，所以一般都會買第三者責(zé)任保險來補充。

商業(yè)性保險

險種之一： 第三者責(zé)任險（主險）

合格駕駛員在使用被保險車輛過程中發(fā)生意外事故而造成第三者的財產(chǎn)直接損失與人員傷亡時，保險公司依據(jù)保險合同的規(guī)定給予賠償。第三者責(zé)任可以選擇許多檔次，最低的5萬，最高的有100多萬！具體還是要看你的車輛的用途，還有行使的區(qū)域等各種因素。以現(xiàn)在的賠付標(biāo)準(zhǔn)，建議最少買 10 萬元保險，最好買 20萬元或 50萬元保險。特別是新手或喜歡飛車的朋友及工作壓力大精神不易集中的朋友，因為買5萬元、10萬元、20萬元保險的價錢相差不大，不妨多買點。總之，這個險種買的是自己安心。

險種之二：車輛損失險（主險）

車輛損失險是指保險車輛遭受保險責(zé)任范圍內(nèi)的自然災(zāi)害 ( 不包括地震 ) 或意外事故，造成保險車輛本身損失，保險人依據(jù)保險合同的規(guī)定給予賠償。這與第三者責(zé)任險正好相反，是顧自己的，如果您愛惜自己的車就要買。

險種之三：盜搶險（附加險）

如果你的車在使用過程中一直都在比較安全、可靠的停車場中停放，上下班路途中也沒有特別僻靜的路段，可以考慮不保盜搶險。但如果你的車屬于很常見的、丟失率比較高的車型，就一定要保盜搶險。

險種之四：車上座位責(zé)任險（附加險）

車上人員責(zé)任險不建議買。當(dāng)然，如果你的車經(jīng)常有朋友坐，也可以考慮買一點，不過不用買太多，保障額度在 1-2 萬元 / 座就夠了。

險種之五：玻璃單獨破碎險（附加險）

指使用過程中發(fā)生本車玻璃單獨破碎，注意“單獨”兩字，如果是其他事故引起的，車損險里有賠。所以，如果是國產(chǎn)車，玻璃亦不貴，想省錢的可以不買。

險種之六：自燃險（附加險）

指車輛在行駛過程中，因本車電器、線路、供油系統(tǒng)發(fā)生故障及載運貨物自燃原因起火燃燒，造成車輛損失以及施救所支付的合理費用。新車建議不買此險，三年以上的車建議考慮。

險種之七：劃痕險（附加險）

指在使用過程中，被他人剮劃（無明顯碰撞痕跡）需要修復(fù)的費用，一般新車、新手買。

險種之八：不計免賠率（附加險）

指車輛發(fā)生車輛損失險或第三者責(zé)任險的保險事故造成賠償，對應(yīng)由被保險人承擔(dān)的免賠金額 (20%) ，由保險公司負責(zé)賠償。不計免賠率是個必保的好險種，在碰到大的事故損失時，這個險種可以大大減少你的損失。

險種之九：不計免賠額（附加險）

指車輛發(fā)生車輛損失險或第三者責(zé)任險的保險事故造成賠償，對應(yīng)由被保險人承擔(dān)的免賠金額，由保險公司負責(zé)賠償。

附：不計免賠率與不計免賠額的區(qū)別

第4篇：商業(yè)險和保險的區(qū)別范文

    學(xué)平險：保費低廉

    學(xué)平險，即學(xué)生幼兒平安保險，是保險公司針對學(xué)生設(shè)計的一種低保費險種。在2003年以前，由于該險種通過學(xué)校強制購買，投保率幾乎達到了100%.但隨著2003年9月，保監(jiān)會下達《關(guān)于規(guī)范學(xué)生平安保險業(yè)務(wù)經(jīng)營的通知》，各大、中、小學(xué)校不能再以投保人的身份為學(xué)生統(tǒng)一辦理保險，學(xué)平險的投保率逐年下滑。

    學(xué)平險的最大特點是保費低廉，一般在20元到50元之間，下至幼兒園學(xué)生、上至研究生，只要交費即可參保，無須像成人購買重大疾病險一樣進行各種體檢。

    以中國人壽的學(xué)平險為例，家長花50元為上中學(xué)的孩子購買一份為期一年的學(xué)平險，孩子可以獲得12000元的意外傷害保障、8000元的意外傷害醫(yī)療保障和60000元的住院醫(yī)療保障。理賠范圍一般參考社保的規(guī)定。不過國壽的工作人員介紹，各地區(qū)的具體保額可能略有不同。

    在教育部門和保監(jiān)會禁止學(xué)校為學(xué)生強制購買學(xué)平險后，家長們購買學(xué)平險的選擇余地更大了。既可以到保險公司的營業(yè)網(wǎng)點直接購買，也可以以學(xué)校為單位購買。像平安保險公司就會在開學(xué)時到學(xué)校為學(xué)生辦理學(xué)平險，家長以自愿為原則自行決定是否購買。

    少兒互助金：不是保險的保險

    目前，上海、北京等地均開始了由紅十字會興辦的少兒互助金計劃，實際上是一種具備保險形式的醫(yī)療互助基金。

    少兒互助金更多的是表現(xiàn)出社會的公益性質(zhì)，旨在減輕患兒家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。它對參加者現(xiàn)有的健康狀況沒有要求，即使是已被診斷為患有白血病、惡性腫瘤等重大疾病的孩子也可以加入。

    以北京為例，參加少兒互助金的兒童在全市91家定點醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，50%由家長自理，另50%可以在住院治療費用全部清算后，持醫(yī)院出具的費用清單到所在區(qū)縣的少兒互助金管理辦公室申請“報銷”，由少兒互助金按比例分級支付。其中1000元以下的部分互助金支付60%，1000元至5000 元的部分支付70%，5000元至10000元的部分支付80%，而10000元以上的部分互助金將支付90%。每名患兒每學(xué)年度的最高累計支付額為8萬元人民幣。

    家長們?yōu)楹⒆淤徺I少兒互助金的花費同樣低廉，北京地區(qū)每人只需交納50元即可獲得一年的保障。中小學(xué)生、托幼園所的兒童由學(xué)校、托幼園所統(tǒng)一辦理，學(xué)齡前散居兒童則由醫(yī)院地段保健科負責(zé)辦理。

    商業(yè)保險：保障更全面

    同學(xué)平險、少兒互助金的平民色彩相比，商業(yè)少兒險的保費較高，但相應(yīng)的保障范圍和質(zhì)量也更好。

    以某保險公司的一款少兒險為例，父母年交費211元就可獲得3萬元的意外身故、燒傷及殘疾保障，以及3000元的意外醫(yī)療補償和1500元的月度意外殘疾給付?，F(xiàn)在的孩子感冒發(fā)燒動輒就需住院，積累下來的花費也不小，如果僅靠學(xué)平險或少兒互助金補償恐怕很難得到全面、優(yōu)質(zhì)的保障，而且受到指定醫(yī)院、藥品的限制，而商業(yè)保險相比較而言，保障范圍和質(zhì)量更好。

第5篇：商業(yè)險和保險的區(qū)別范文

“據(jù)我們的一項在線抽樣調(diào)查顯示，高達87%的受訪者不知道社保和商業(yè)保險的區(qū)別和功能，更有90%的受訪者不清楚國家相關(guān)保險政策。”第三方保險平臺大家保網(wǎng)（）的CEO方玉書表示，而這一現(xiàn)象也讓商業(yè)保險成為了理財師們必備的武器之一。

商業(yè)保險進入快速增長期

相對于社會保險而言，商業(yè)保險又稱金融保險，和社保作為個人生活基礎(chǔ)保障不同，商業(yè)保險以保障被保險人享受最大程度的經(jīng)濟保障為根本出發(fā)點。據(jù)方玉書介紹，我國商業(yè)保險經(jīng)歷人世后的十年黃金發(fā)展期后，開始被經(jīng)濟高速增長、社會及人口老齡化等各種力量裹挾著，其承擔(dān)的社會責(zé)任已越來越重。

“從交強險制度實施到房地產(chǎn)投資解禁、從應(yīng)對國際金融危機到參與醫(yī)療糾紛調(diào)解、從養(yǎng)老社區(qū)投資到新農(nóng)合建設(shè)、從大病醫(yī)?？空交菁?0億人的大病保險再報50%由商業(yè)保險承保，走向民眾的商業(yè)保險，其龐大的市場前景和國民的剛性需求，足以撐起下一個保險業(yè)的黃金30年?！狈接駮f，“一個新增有消費能力的市場，外加一個居民消費習(xí)慣正在悄然改變的市場，為商業(yè)保險的后30年發(fā)展提供了強勁的動力?！?/p>

方玉書表示，國際經(jīng)驗顯示，當(dāng)一個國家和地區(qū)人均GDP進入到3000美元及以上時期，商業(yè)保險需求會進入一個轉(zhuǎn)折，即后黃金發(fā)展期。我國保險業(yè)積累第一個1萬億資產(chǎn)耗時24年，積累第二個1萬億資產(chǎn)僅用了3年。2012年1月至4月，我國保險業(yè)共實現(xiàn)保費收入5922.07億元，保險業(yè)總資產(chǎn)已達6.33萬億元之巨。

援引國家統(tǒng)計局8月公布的數(shù)據(jù)，2011年中國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值達到35083元，按平均匯率折算，中國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值由2002年的1135美元上升至2011年的5432美元。

“這意味著我國的消費結(jié)構(gòu)仍處于一個可升級的區(qū)間，加之作為消費主體的25至49周歲人口比重由上世紀九十年代初的32%上升到近期的45%，以青年為主體的年齡結(jié)構(gòu)決定了我國進入商業(yè)保險消費快速增長期?！狈接駮f，“從大家保網(wǎng)的訪客數(shù)據(jù)看，這一年齡結(jié)構(gòu)變化所折射出來的商業(yè)保險消費占比尤為明顯，25至40周歲的青年族群構(gòu)成了大家保網(wǎng)站商業(yè)保險的主流消費群體，此外男性訪客占據(jù)了60%，而在職業(yè)分布方面，教育、金融、IT等行業(yè)人士較為密集?！?/p>

保障理財復(fù)合功能產(chǎn)品受歡迎

自2008年金融危機以來，我國消費者所持有的金融資產(chǎn)中現(xiàn)金的比例已由2002年的84%降低到68%，而股票、基金、銀行理財產(chǎn)品及商業(yè)保險則由原來的16%上升至32%。2008年至2012年間，中國約有5000萬個家庭年收入突破1 0000美元大關(guān)，從而加入中國日益擴大的中產(chǎn)階級，這也將直接產(chǎn)生1億至1.5億個能初次購買商業(yè)險的新客戶。

以商業(yè)保險中的養(yǎng)老險種為例，目前可分為傳統(tǒng)型和新型投資型兩種。傳統(tǒng)型養(yǎng)老險的產(chǎn)品利率一般固定在2%～2.4%，對于保險金的領(lǐng)取時間、領(lǐng)取金額均可事先商定；在新型養(yǎng)老險中，既有1.5%～2%的保底利率，又有不確定分紅收益的分紅險是大熱門。

第6篇：商業(yè)險和保險的區(qū)別范文

備受社會矚目的機動車交通事故責(zé)任強制保險(簡稱交強險)從7月1日實行。

自7月1日起的3個月內(nèi)，機動車要投保交強險，并將保險標(biāo)志貼在車上。7月1日后原有商業(yè)三責(zé)險(簡稱三責(zé)險)尚未到期的繼續(xù)有效，期滿后雖及時續(xù)保未投保交強險上路的，將扣留機動車并處應(yīng)繳納保險費的兩倍罰款。

“交強險”與“三責(zé)險”的區(qū)別

1.商業(yè)三責(zé)險采取的是過錯責(zé)任原則，而交強險實行的是“無過錯責(zé)任”原則，即無論被保險人是否在交通事故中負有責(zé)任，保險公司均將賠償。

2.為有效控制風(fēng)險，三責(zé)險規(guī)定了較多的責(zé)任免除事項和免賠率(額)。而交強險的保險責(zé)任幾乎涵蓋了所有道路交通風(fēng)險，且不設(shè)免賠率和免賠額。

3.商業(yè)三責(zé)險是以營利為目的的。而交強險不以營利為目的，與其他商業(yè)保險業(yè)務(wù)分開管理、單獨核算，不參與保險公司的利益分配，公司實際上起了一個代辦的角色。

交強險的全國統(tǒng)一方案

中國保監(jiān)會19日公布了交強險的責(zé)任限額和基礎(chǔ)費率方案。社會普遍關(guān)注的“6座以下家庭自用汽車”，其交強險費率水平為1050元保6萬元。據(jù)保監(jiān)會有關(guān)負責(zé)人介紹，確定6萬元賠償責(zé)任限額主要是基于以下三方面的考慮。一是滿通事故受害人基本保障需要。根據(jù)2001年至2004年機動車三者險賠償數(shù)據(jù)分析，在6萬元總責(zé)任限額下，“5萬元／8000元／2000元”的分項限額可以覆蓋約60%的死亡傷殘賠案、70%的醫(yī)療費用賠案和65%的財產(chǎn)損失賠案，可以解決大部分交通事故的賠償問題。二是與國民經(jīng)濟發(fā)展水平和消費者支付能力相適應(yīng)。目前賠償責(zé)任限額6萬元約為我國人均GDP的4.3倍。為避免責(zé)任限額過高導(dǎo)致保費大幅上升，此次采用了與當(dāng)前商業(yè)三者險最低限額5萬元接近的限額。三是參照了國內(nèi)其他行業(yè)和一些地區(qū)賠償標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定。如我國海上旅客運輸、鐵路旅客運輸?shù)娜松韨鲑r償責(zé)任限額最高均為4萬元，旅客自帶行李滅失或損壞的賠償金額均不超過800元。

據(jù)保監(jiān)會公布，交強險的責(zé)任限額(即每次保險事故的最高賠償金額)，全國統(tǒng)一定為6萬元人民幣。在6萬元總的責(zé)任限額下，實行分項限額，具體為死亡傷殘賠償限額5萬元、醫(yī)療費用賠償限額8000元和財產(chǎn)損失賠償限額2000元。此外，被保險人在道路交通事故中無責(zé)任的賠償限額分別按照上述限額的20%計算。

相關(guān)商業(yè)車險正在調(diào)整

交強險出臺后，保險公司正在著手調(diào)整相關(guān)保險產(chǎn)品。中國人保財險相關(guān)人士表示，目前與交強險配套商業(yè)車險新產(chǎn)品正在保監(jiān)會審批過程中，預(yù)計將于近日亮相。此外，部分公司也正在考慮調(diào)整商業(yè)三者險保費。天平車險、太平洋財險等公司相關(guān)人士表示，目前公司正進行產(chǎn)品對接工作。北京一財險公司的車險部工作人員透露，對于車齡在5年以上的中低檔小客車來說，由于交強險包括了2000元的財產(chǎn)賠償限額，極有可能對商業(yè)保險公司現(xiàn)在的車損險經(jīng)營造成一定的沖擊。

交強險正式實施后，現(xiàn)有的商業(yè)第三者責(zé)任險(簡稱三責(zé)險)也必然隨之發(fā)生變化。由于交強險費率、限額的出臺比事先預(yù)期要晚，目前的時間已經(jīng)相當(dāng)緊迫，如果保監(jiān)會和行業(yè)協(xié)會要將各公司的新條款一一審批，可能會影響到新三責(zé)險與交強險的配套銜接。因此行業(yè)協(xié)會根據(jù)“老三家”(人保財險、平安財險和太平洋財險)的條款分別設(shè)計了A、B、C三個版本的條款費率，各家公司可以根據(jù)自己的情況和目標(biāo)客戶來進行選擇。

投保交強險的四大注意事項

首先在保險公司的選擇上，只有保監(jiān)會已批準(zhǔn)的22家中資財險公司才可經(jīng)營交強險，而外資公司則不能從事交強險業(yè)務(wù)。

其次，投保的時候，要帶上被保險車輛的行駛證和駕駛證復(fù)印件，以及保費。同時投保人要明白，保險公司一不得拒?；蛲涎映斜?，二不得強制向您搭售商業(yè)保險合同或是提出附加其他條件的要求。

第7篇：商業(yè)險和保險的區(qū)別范文

關(guān)鍵詞:保險法;近因;近因原則

中圖分類號:D922.24 文獻標(biāo)識碼:A

近因原則是保險法中的四大原則之一,是判斷保險事故與保險標(biāo)的損失之間的因果關(guān)系,從而確定保險賠償責(zé)任的一項基本原則。

一、近因原則的概念

海上保險起源最早,可追溯至14世紀,而近因原則最初來也自于海上保險,是英國海上保險法最早確立的用以認定因果關(guān)系的基本原則。近因原則現(xiàn)已為許多國家保險法所采用,但我國保險法對近因原則沒存作出規(guī)定。在保險法理論上,一般認為近因原則是我國保險合同法的基本原則之一。

由于我國《保險法》、《海商法》只是在相關(guān)條文中體現(xiàn)了近因原則的精神而無明文規(guī)定,我國司法實務(wù)界也注意到這一問題,我國最高人民法院2003年12月公布的《關(guān)于審理保險糾紛案件若干問題的解釋(征求意見稿)》第十九條明確了這一概念,認為近因是指造成承保損失起決定性、有效性的原因。但“決定性”、“有效性”的含義比較模糊。

二、保險近因與民法中因果關(guān)系的聯(lián)系和區(qū)別

傳統(tǒng)的保險近因理論認為,其來源于民法的近因理論,尤其來源于侵權(quán)因果關(guān)系理論,研究保險的近因應(yīng)當(dāng)以侵權(quán)法的因果關(guān)系理論為基礎(chǔ)。但是它和民法的因果關(guān)系還是有聯(lián)系有區(qū)別的。與近因原則聯(lián)系比較緊密的民法因果關(guān)系理論主要有:必然因果關(guān)系說、直接因果關(guān)系說、相當(dāng)因果關(guān)系說。

必然因果說主張只有行為人的行為和損害結(jié)果之間存在內(nèi)在的、本質(zhì)的、必然的聯(lián)系時,才具有法律上的因果關(guān)系,對偶然的事件不承擔(dān)法律上的責(zé)任。直接因果說主張行為人應(yīng)對其行為或法律規(guī)定應(yīng)由其負責(zé)的事件所產(chǎn)生的一切直接后果承擔(dān)責(zé)任。對于非直接后果,不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。相當(dāng)關(guān)系說認為,造成損害的所有條件均具有同等價值,缺少任何一個條件,損害都不會發(fā)生,各種條件都是法律上的原因,具有同等的原因力。在行為與結(jié)果之間并不需要有直接的因果關(guān)系,只要行為人的行為對損害結(jié)果構(gòu)成適當(dāng)?shù)臈l件,行為人就應(yīng)當(dāng)負責(zé)。

其他方面,首先,保險法的近因不涉及合法性和主觀性的判斷。根據(jù)保險合同的約定,只要保險標(biāo)的發(fā)生了損失并在承保范圍之內(nèi),保險人就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠付責(zé)任,至于造成保險事故的原因是否在行為人的預(yù)見范圍內(nèi),該行為是否合法,均在所不問。其次,保險由于其業(yè)務(wù)的復(fù)雜性,包涵的風(fēng)險類別非常多;法律上的近因通常有故意犯罪,但是在保險近因中,故意的行為在責(zé)任險中一般是除外的。而不可抗力的事件和意外事件是民法中沒有討論的部分,卻是保險法中近因的一個重要組成部分。由此可見,保險近因和民法近因作為商法和民法的不同部分,既有聯(lián)系,又有區(qū)別。

三、近因原則的探求方法

傳統(tǒng)上,我們將多種原因造成的損失分為三類加以探尋近因,即多種原因同時發(fā)生、多種原因連續(xù)發(fā)生、多種原因間斷發(fā)生。每種情況再具體分析何種因素作為近因。但是分析不夠詳細,不能指導(dǎo)保險賠付的實踐。此外,它也未從理論上建立一個邏輯體系。因此梁鵬在傳統(tǒng)探求方法的基礎(chǔ)上,吸收英美法關(guān)于近因的探求方法,提出的新的探求和橫向探求。這和張劍提出的比例因果假說都有一定的現(xiàn)實意義和借鑒的必要。

(一)縱向探求。縱向是指數(shù)個原因在時間上前后繼起,形成一個鏈條,每個原因都是該鏈條上的一點,最終導(dǎo)致?lián)p失產(chǎn)生的情形。

1.前因為承保風(fēng)險的情形(見圖1分析)

圖1.前因為承保風(fēng)險的情形

(1)前因為承保風(fēng)險,后因是前一原因的自然結(jié)果,保險人應(yīng)當(dāng)賠付。這里所謂的自然結(jié)果,應(yīng)當(dāng)做較為廣義的解釋,包括后因是前因的直接的、必然的結(jié)果,后因是前因的合理連續(xù)以及后承保風(fēng)險,無需探求近因。

(2)前因為承保風(fēng)險,后因是前因的可能結(jié)果。此時應(yīng)當(dāng)區(qū)分后因是承保風(fēng)險、未承保風(fēng)險還是除外風(fēng)險。應(yīng)當(dāng)注意的是,如果后因是除外風(fēng)險或未承保風(fēng)險,且與前因毫無關(guān)系,而是獨立介入的風(fēng)險造成了損失,我國理論認為此種情況后因成為近因,保險人不予賠付。

2.前因為除外風(fēng)險或未承保風(fēng)險的情形(見圖2分析)。前因為除外風(fēng)險或未承保風(fēng)險,后因或者是前因的自然結(jié)果,或者是前因的可能結(jié)果。兩種情形下,保險人的賠付責(zé)任也不相同。

圖2.前因為除外風(fēng)險或未承保風(fēng)險的情形

(1)前因是除外風(fēng)險或未承保風(fēng)險,后因是前因的自然結(jié)果,則除外原因是近因,保險人不承擔(dān)賠付責(zé)任,不管后因是承保風(fēng)險、未承保風(fēng)險還是除外風(fēng)險。

(2)前因是除外風(fēng)險或未承保風(fēng)險,后因是前因的可能結(jié)果,此時應(yīng)區(qū)分后因是承保風(fēng)險、未承保風(fēng)險與除外風(fēng)險而分別對待。

應(yīng)當(dāng)注意的是,如果前一除外風(fēng)險與后一承保風(fēng)險之間沒有自然的或可能的聯(lián)系,承保風(fēng)險是新介入的原因,則承保風(fēng)險就是近因,保險人應(yīng)當(dāng)賠付。

(二)橫向探求。橫向是指數(shù)個原因同時發(fā)生,各個原因沒有形成一個鏈條,而是形成橫向的平行關(guān)系。橫向探求就是在這種情形下確定哪個原因是近因并應(yīng)由保險人承擔(dān)保險責(zé)任的問題。橫向探求因數(shù)個原因之間是相互獨立關(guān)系還是相互依存關(guān)系而異。

1.數(shù)個原因同時發(fā)生并相互依存(見圖3分析)。數(shù)個原因同時發(fā)生并相互依存的情況是指數(shù)個原因同時共同作用以致產(chǎn)生損失,沒有另一個原因,任何一個原因都不會單獨造成損失的情況。如果數(shù)個原因都是承保風(fēng)險,則保險人必須承擔(dān)保險賠付義務(wù),此時無需探求哪個原因作為近因。如果數(shù)個原因中既有承保風(fēng)險,又有除外風(fēng)險,通常認為除外風(fēng)險是損失的近因,保險人不予賠償。如果數(shù)個原因中既有承保風(fēng)險,又有未承保風(fēng)險,則承保風(fēng)險作為損失發(fā)生的近因,保險人應(yīng)當(dāng)賠付。

圖3.數(shù)個原因同時發(fā)生并相互依存

2.數(shù)個原因同時發(fā)生并相互獨立。數(shù)個原因同時發(fā)生并相互獨立是指每個原因都可以獨立造成損失,無需依賴于其他原因的情況。如果同時發(fā)生的多種原因均屬承保風(fēng)險,則保險人應(yīng)負全部賠付責(zé)任,多種原因均屬近因;如果同時發(fā)生的多種原因均屬除外風(fēng)險,則保險人不負賠付責(zé)任,多種原因均不屬于保險法上的近因,此兩種情況已經(jīng)成為通說。如果多個原因中既有承保風(fēng)險,又有未承保風(fēng)險或除外風(fēng)險,由于每個風(fēng)險都可以單獨造成損失,因此,承保風(fēng)險就成為保險法上承擔(dān)法律責(zé)任的近因,保險人應(yīng)當(dāng)賠付。

這里可以借鑒張劍在論文中提到的比例因果說。即在判定危險事故是否屬于近因時,不再簡單的認定其是或是不是,而是將各種因素對損傷事實的影響程度按一定標(biāo)準(zhǔn)劃分其在所有致?lián)p因素中的比例。保險人按照保險責(zé)任范圍并各致?lián)p因素的比例來確定賠償額度。

四、結(jié)語

學(xué)者很早之前就提出了立法需要完善這一點,但是在2009年對《保險法》的修改中,近因原則的問題上依然沒有進展。縱觀國內(nèi)外對因原則研究的發(fā)展,學(xué)者們提出了很豐富的觀點。我們應(yīng)充分借鑒英國這種判例法國家經(jīng)驗,完善我國的相關(guān)立法。

通過在保險立法中對于近因原則予以明確規(guī)定,可以使保險理賠案件有章可循,充分維護保險合同當(dāng)事人的合法權(quán)益,實現(xiàn)判決的統(tǒng)一。

參考文獻:

[1]李利,許崇苗.論近因原則在保險理賠中的把握和應(yīng)用.保險研究,2008,2

[2]梁鵬.保險法近因論.環(huán)球法律評論,2006,5

第8篇：商業(yè)險和保險的區(qū)別范文

（一）“銀保新規(guī)”出臺前存在的問題

1.各方對銀保缺乏正確的認識目前銀行保險的合作模式主要有以下四種：分銷協(xié)議模式、戰(zhàn)略聯(lián)盟模式、合資新設(shè)模式以及金融服務(wù)集團模式?；趯ξ覈恼摺⒔?jīng)濟、文化、發(fā)展戰(zhàn)略和監(jiān)管等因素的多方面考慮，在我國的銀保新規(guī)頒布之前，我國主要采用以分銷協(xié)議模式為主，其它模式輔助的形式。此種銷售方式，隱藏了銀保業(yè)務(wù)，使其沒有成為銀行業(yè)務(wù)的一部分，對于保險公司來說也只是銷售渠道。并且，銀行的銷售人員對銀保產(chǎn)品的了解不專業(yè)，銷售也不存在激勵機制。我國的銀保合作沒有發(fā)揮其巨大優(yōu)勢和潛力，沒有形成利益共贏，制約其發(fā)展。2.產(chǎn)品單一，缺乏創(chuàng)新我國目前在銀保市場上的產(chǎn)品種類繁多，但是區(qū)別甚小，同質(zhì)化突出，在產(chǎn)品設(shè)計上也缺乏創(chuàng)新。分紅險作為我國的主要銀保產(chǎn)品，沒有自己的特點，收益不高，對消費者的吸引力不夠，并且與銀行的理財產(chǎn)品有一定重合，與銀行利益存在沖突。至于其創(chuàng)新，也只是將原有銀保產(chǎn)品做簡單修改，無實質(zhì)改變，也沒有根據(jù)客戶的需要設(shè)計出個性銀保產(chǎn)品，所以沒有達到增加銀保產(chǎn)品競爭力的目的。此外，開發(fā)設(shè)計的創(chuàng)新也需要高額成本。上述原因?qū)е聞?chuàng)新力度缺乏，銀保產(chǎn)品又陷入同質(zhì)化。3.業(yè)務(wù)操作上存在誤導(dǎo)我國銀行保險銷售模式主要采取的是駐點銷售模式。由于信息不對稱，消費者在購買產(chǎn)品時極易被銷售人員誤導(dǎo)，在產(chǎn)生糾紛后，消費者維權(quán)很難成功。而有的銀行為賺取中間業(yè)務(wù)手續(xù)費，會向儲戶推薦可能并不適合該儲戶的產(chǎn)品。不僅如此，一些保險業(yè)務(wù)人員素質(zhì)不高也是主要原因之一。業(yè)內(nèi)人士指出，業(yè)務(wù)員單方面承諾保證本金同時夸大收益，而在風(fēng)險方面卻提示不夠，尤其是退保風(fēng)險。誤導(dǎo)銷售長期存在，制約著銀保業(yè)務(wù)的發(fā)展，這也是我國出臺“銀保新規(guī)”的原因之一。4.監(jiān)管不完善，法律法規(guī)不健全各種法律法規(guī)是銀保業(yè)發(fā)展的依托。只有在監(jiān)管部門做出明確規(guī)定之后，銀保業(yè)務(wù)才能有法可依、有章可循。我國出臺的政策文件明顯不完善：部門規(guī)章的權(quán)威性與約束力較低，無制度體系，比較零散，最重要的是無比較權(quán)威的法律來規(guī)范和引導(dǎo)銀保業(yè)務(wù)?！般y保新規(guī)”前的駐點銷售主要在銀行網(wǎng)點，由保險人銷售，但其履行銷售義務(wù)，卻并不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，使得責(zé)任義務(wù)模糊不清。

（二）“銀保新規(guī)”出臺后存在的問題

為了整治銷售誤導(dǎo)，重塑行業(yè)形象，2010年11月8日，銀監(jiān)會《關(guān)于進一步加強商業(yè)銀行保險業(yè)務(wù)合規(guī)銷售與風(fēng)險管理的通知》；2011年3月7日，銀監(jiān)會和保監(jiān)會《商業(yè)銀行保險業(yè)務(wù)監(jiān)管指引》；2014年1月8日，銀監(jiān)會和保監(jiān)會《關(guān)于進一步規(guī)范商業(yè)銀行保險業(yè)務(wù)銷售行為的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2014〕3號）。這些銀保新規(guī)條款在一定程度上推動著銀保業(yè)務(wù)的發(fā)展。2010年的文件中取消了駐點銷售，分清權(quán)責(zé)，強化責(zé)任追究，避免了消費者利益得不到保障的問題。2014年出臺的《通知》繼續(xù)堅持取消駐點銷售的政策，并且強化了對低收入人群和老年人的保護，還對銀行保險產(chǎn)品的銷售全過程都進行了詳細的規(guī)范。然而，這些規(guī)定也為銀保產(chǎn)品的發(fā)展帶來了負面影響。政策出臺降低了銀保產(chǎn)品的銷售增量。在2010年底，我國頒布新規(guī)，致使我國銀保業(yè)走入低谷。新規(guī)的出現(xiàn)，使得保險人不能在進入銀行營業(yè)點銷售保險產(chǎn)品，而由銀行工作人員代為銷售。但銀行工作人員在保險方面專業(yè)知識匱乏并且又無激勵機制，這樣使得他們在銷售該產(chǎn)品時積極性很低，銷售成果不佳。就此，新規(guī)的頒布就負面影響了我國銀保業(yè)。我國新頒布的政策條款，有利于在長期規(guī)范銀保渠道，保持銀保市場秩序的穩(wěn)定、積極推動銀保業(yè)務(wù)的創(chuàng)新，但它的消極作用在短期對銀行保險的影響仍在持續(xù)。

二、我國銀行保險業(yè)務(wù)發(fā)展轉(zhuǎn)型的必要性

第9篇：商業(yè)險和保險的區(qū)別范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險;制約因素;對策研究

中圖分類號：F842.4 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）24-0087-03

引言

商業(yè)健康保險與社會基本醫(yī)療保險一起構(gòu)成了我國最為廣泛的醫(yī)療保障體系。目前，健康保險市場主要呈現(xiàn)了兩個特點：一是業(yè)務(wù)規(guī)模增長速度快。據(jù)保監(jiān)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年全國健康險業(yè)務(wù)保費總收入已達到1 587.18億元，比上一年度的保費收入上漲41.27%，年均增長速度已經(jīng)超過了我國國民經(jīng)濟7.4%和保險行業(yè)的平均增長速度17.49%。二是健康保險的賠付率過高，導(dǎo)致我國多數(shù)健康險經(jīng)營凈利潤為負的狀態(tài)。因此，商業(yè)健康保險處于一種機遇與挑戰(zhàn)并存的環(huán)境中。

一、商業(yè)健康保險在發(fā)展中的制約因素

（一）政策優(yōu)惠力度不足，藥品理賠范圍有局限

首先，我國的商業(yè)健康險的稅收優(yōu)惠政策針對于企業(yè)和個人的優(yōu)惠力度不足。我國對企業(yè)購買補充醫(yī)療保險可以在工資總額中以5%的比例對所得稅利潤進行稅前扣除，這對企業(yè)來說允許的扣除的比例太小，因此企業(yè)沒有動力給員工繳納補充醫(yī)療保險。而2015年5月國務(wù)院常務(wù)會議“對個人購買這類保險的支出，允許在當(dāng)年按年均2 400元的限額予以稅前扣除”的政策也明顯優(yōu)惠幅度有限。因此，商業(yè)健康保險的發(fā)展急需財稅政策更大力度的支持。

其次，商業(yè)健康保險藥品給付僅限于當(dāng)?shù)厣绫＞忠?guī)定的可報銷藥品目錄和醫(yī)療目錄的報銷藥品，所以對醫(yī)藥的賠付范圍跟社保用藥的賠付范圍是一樣的。對于社保內(nèi)無法報銷的藥品包括進口藥品、特效藥品、輸血費用等，商業(yè)健康保險的用藥費用仍然需要被保險人自行承擔(dān)。但是由于損失補償原則的限制，被保險人在社會保險給付過后，從保險公司獲得的給付范圍是有限的，這對于參保人就顯得缺乏吸引力。

（二）與醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)難以共享

目前保險公司獲取被保險人健康資料的途徑包括：健康聲明書、疾病問卷、病史調(diào)查、間接調(diào)查、健康體檢，但上述調(diào)查被局限在病歷資料上，保險公司始終無法獲取被保險人在各家醫(yī)療機構(gòu)的真實診療記錄，這樣極易產(chǎn)生承保風(fēng)險。

健康保險的費率一般是依據(jù)過往的疾病的發(fā)生概率，再結(jié)合年齡、職業(yè)、既往病史等條件來確定的，所以它需要相關(guān)數(shù)據(jù)的積累。而我國的健康保險行業(yè)之間的數(shù)據(jù)也不進行分享，缺乏數(shù)據(jù)互動平臺導(dǎo)致了一些疾病的發(fā)生率、死亡率基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計不精確全面。因此，健康險保費費率、理賠率的核定受到影響。而且目前我國的醫(yī)療機構(gòu)、保險公司各自有一套數(shù)據(jù)信息管理平臺，由于系統(tǒng)多、接口多、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，形成了大量的“信息孤島”，造成保險公司很難了解既往病史以及醫(yī)療費用的開支。

（三）健康保險險種創(chuàng)新少

健康保險因地域不同，人們所處的生活環(huán)境和生活習(xí)慣不同，導(dǎo)致所患疾病的種類大不相同，所以健康保險費率應(yīng)實行區(qū)域差別定價。但目前產(chǎn)品研發(fā)權(quán)都放在總公司，缺乏對健康險區(qū)域市場的調(diào)研，造成產(chǎn)品定位不清。目前銷售的產(chǎn)品中，仍以常見的重大疾病保險和住院醫(yī)療保險為主，產(chǎn)品單一，例如缺少眼科保險的?？漆t(yī)療保險、家庭護理、康復(fù)等服務(wù)的護理險，缺少針對特定人群的失能保險、門診醫(yī)療保險以及慢性病的保險。而且各保險公司淹沒在同質(zhì)的產(chǎn)品中，產(chǎn)品差異小，市場有效供給不足，商業(yè)健康保險缺乏區(qū)別于社會醫(yī)療保險、具有代表性的、獨樹一幟的 “明星產(chǎn)品”。

（四）保險公司專業(yè)化程度有待提高

由于涉及生存環(huán)境、工作條件、年齡、既往病史、家族遺傳史等因素，經(jīng)營健康險的技術(shù)含量和管理要求要更高。健康保險精算是極其專業(yè)化的工作，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異、家族遺傳史等多項指標(biāo)，而且需要具有基于大數(shù)據(jù)統(tǒng)計的健康保險精算與核算技術(shù)。另外，經(jīng)營健康保險的公司需要建立不同人群的健康險精算數(shù)據(jù)庫才能確保經(jīng)營風(fēng)險可控，但是目前我國尚未建立起一個全國性的健康數(shù)據(jù)庫，加之健康險的精算和核算人才十分匱乏，精算核算體系尚不健全，精算與核算缺乏專門的實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，因此健康保險精算與核算較為困難。

（五）健康保險缺乏有效的風(fēng)險控制

首先，商業(yè)健康保險的道德風(fēng)險問題愈加嚴重，主要表現(xiàn)在兩個方面上：一是投保人的道德風(fēng)險。投保人發(fā)現(xiàn)身體健康有異常時才去購買健康險，造成保險公司賠付金額和賠付率超出預(yù)算。二是被保險人和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的道德風(fēng)險。對于已購健康保險的被保險人患有屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的疾病后，面對不同費用的治療方案，被保險人往往會選擇需要更貴支出的醫(yī)療方案。同時醫(yī)院為了自身利益的最大化，會建議被保險人使用花銷大的治療方案，這就會增加保險公司的賠付金額。

其次，市場風(fēng)險。市場環(huán)境與價格的波動都會給健康保險帶來風(fēng)險。醫(yī)療、藥品費用的不斷上漲，醫(yī)療新技術(shù)、新設(shè)備的不斷涌現(xiàn)都增加了健康保險的風(fēng)險，保險公司無法控制醫(yī)療費用的價格，只能被動接受，導(dǎo)致醫(yī)療保險的賠付金額不斷上升。環(huán)境污染的加劇造成疾病高發(fā)，也使疾病保險賠付率上升。傷病護理價格的上漲、被保險人工資的增加都使得健康保險中的長期護理保險與收入補償保險賠付金額居高不下。

最后，制度風(fēng)險。據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年全行業(yè)健康險的賠付率為35%，居高不下的賠付率給各家保險公司帶來經(jīng)營上的難題，而賠付率太高主要的原因是缺少有效的制度去規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的行為，同樣一種病在不同的醫(yī)院治療花費的金額相差很多，過度治療、小病大治、隨意住院的情況屢屢發(fā)生。因此，建立相關(guān)可行的診療規(guī)范制度十分必要。

二、促進商業(yè)健康保險發(fā)展的對策

（一）加大稅收優(yōu)惠力度，保證藥品診療目錄的差異化

在現(xiàn)行稅收法律法規(guī)框架內(nèi)，建議財稅部門擴大優(yōu)惠政策，包括：

1.針對購買健康保險的企業(yè)客戶，應(yīng)當(dāng)提高企業(yè)購買商業(yè)健康保險的保費支出稅前扣除比例，由現(xiàn)行的5%提升至8%～10%;針對個人客戶，對個人購買大眾類綜合性商業(yè)健康保險的支出，從目前政策的在當(dāng)年按年均2 400元的限額予以稅前扣除調(diào)整到全額扣除。

2.對經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司，對于健康險保費收入免征營業(yè)稅，來降低它的營業(yè)成本，增加保險公司的經(jīng)營信心。

商業(yè)健康的藥品與診療目錄應(yīng)該與社會醫(yī)療保險的目錄進行差別化設(shè)計，以最大限度地滿足被保險人需求。同時政府應(yīng)擴大藥品目錄的范圍，由于目錄中一些利潤較低的常用藥很多藥廠已停止生產(chǎn)，取而代之的是更為昂貴的同類藥物，被保險人在目錄中可選擇的余地不多。為提高診療效果，擴大藥品目錄范圍是很有必要的，特別是一些病種唯一的治療藥物。另外，隨著新的藥品的不斷增加，商業(yè)健康保險的目錄需要及時更新新藥品，為投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津貼醫(yī)療險種在理賠時是按照被保險人的住院天數(shù)來賠付相應(yīng)的保險金，所以健康保險公司也要和醫(yī)院在住院天數(shù)的計算方法上保持一致，避免被保險人獲得的商業(yè)健康險給付不夠醫(yī)療住院的天數(shù)，產(chǎn)生不必要的糾紛。

（二）建立與醫(yī)療機構(gòu)的戰(zhàn)略聯(lián)盟，加大健康保險行業(yè)間的合作

保險監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)該與衛(wèi)生、社保部門合作，建立健康保險大數(shù)據(jù)的交互平臺，制定醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)以及共享的藥品目錄，消除壁壘，推進信息共享，建立安全有效的個人大數(shù)據(jù)醫(yī)療管理系統(tǒng)。

第一步應(yīng)推進保險行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)、社會醫(yī)療保險的合作機制，鼓勵在衛(wèi)生部門指導(dǎo)下各類醫(yī)療機構(gòu)與在保險行業(yè)協(xié)會指導(dǎo)下的商業(yè)保險機構(gòu)合作，保險行業(yè)應(yīng)積極地與社保、醫(yī)療系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交換，整合社保和醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，運用計算機網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺。通過這個平臺，收集社保部門、醫(yī)療機構(gòu)、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立一個公共的內(nèi)容廣泛的數(shù)據(jù)庫。其中包含被保險人的健康狀態(tài)數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等等。利用這個數(shù)據(jù)庫，可以提高數(shù)據(jù)查詢、趨勢預(yù)測、醫(yī)療質(zhì)量評估等服務(wù)，為醫(yī)療保險風(fēng)險管控、產(chǎn)品設(shè)計、監(jiān)管服務(wù)提供有效支持。

第二步應(yīng)深化醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與保險公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟。擴大商業(yè)保險機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，建立被保險人健康資料庫，被保險人在醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生治療費用以后，治療費用能夠從社保、商業(yè)保險自動扣除后，再由被保險人承擔(dān)，減輕被保險人墊資的費用。保險公司也可從數(shù)據(jù)庫獲得投保時被保險人的健康病史，減少承保風(fēng)險。保險公司通過與醫(yī)療機構(gòu)共享客戶健康檔案和診療信息，不僅可獲取被保險人的信息，有效降低賠付風(fēng)險，還可以研發(fā)有針對性的產(chǎn)品，讓參保者享受更加完善和個性化的健康管理服務(wù)。

（三）加強對商業(yè)健康保險產(chǎn)品的創(chuàng)新

保險公司在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)上，可以從兩個方面進行調(diào)整：

1.滿足差異化需求。保險公司應(yīng)調(diào)整現(xiàn)有產(chǎn)品種類：一方面針對大眾客戶，設(shè)計滿足大部分人需求的低價格、寬范圍、低保障的保險;另一方面針對高端客戶，依據(jù)高收入群的需求，開發(fā)高端健康保險產(chǎn)品，滿足其個性化的追求。同時保險公司應(yīng)當(dāng)在被保險人收入差異、性別、年齡、地區(qū)、身體健康狀況以及社會保障政策等因素分析的基礎(chǔ)上對健康保險市場進行有效細分，針對性地調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，為不同人群建立全面的健康風(fēng)險的保障。

2.提高病種覆蓋率。保險公司應(yīng)開發(fā)專項醫(yī)療保險產(chǎn)品和綜合醫(yī)療保險產(chǎn)品。同時加快稀缺保險產(chǎn)品的創(chuàng)新開發(fā)，例如?？漆t(yī)療險，保障型護理險，特定人群的失能保險和防癌險，盡早做到病種全覆蓋。面對市場上眾多的保險產(chǎn)品，如果保險公司能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力，便很容易脫穎而出。

（四）建立專業(yè)化健康保險管理系統(tǒng)

首先，保險公司應(yīng)該建立專業(yè)化的精算與核算體系，對策如下：

1.由于健康保險是根據(jù)疾病的發(fā)生概率和疾病的平均治療費用來定價的，而且健康保險在產(chǎn)品設(shè)計、精算定價和準(zhǔn)備金計算、提取等方面都需要進行專業(yè)化的運作，所以需要積累精算數(shù)據(jù)，加強精算評估，制定專門的健康保險精算實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)務(wù)之急。

2.針對健康保險業(yè)務(wù)，可以建立專門的精算報告制度。健康險的精算人員應(yīng)在精算報告中對費率厘定、準(zhǔn)備金計算、健康保險利源分析和償付能力分析等方面的精算假設(shè)、評估基礎(chǔ)、修正方法、計算過程和結(jié)果進行說明，最后由精算責(zé)任人簽字并上報保監(jiān)會。

3.保險公司在理賠環(huán)節(jié)需要合理評估客戶風(fēng)險，需要審核保單狀態(tài)、保障責(zé)任、責(zé)任判斷和保險金的計算與給付。因此保險公司需加強賠付監(jiān)測和業(yè)務(wù)分析，建立合理有效的保險核算體系，加快研發(fā)健康險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

其次，保險公司應(yīng)建立專業(yè)化的內(nèi)部管理體系，由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司必須進行專業(yè)化管理。應(yīng)建立獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，來負責(zé)市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費率厘定、條款擬定。同時建立業(yè)務(wù)管理部，來負責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制定、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理。進而提升健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。

（五）提高風(fēng)險控制水平

為了防止被保險人不道德的行為，有必要加快建立相關(guān)的防范制度，保險公司可以從以下幾方面進行道德風(fēng)險控制：

1.建立各種信用制度，保險公司可以建立客戶信用評估體系，定期收集有關(guān)被保險人的健康信息，定期評估被保險人的健康狀況。

2.健全公司內(nèi)部管理機制，遵循保前驗標(biāo)、雙人查勘定損、定期輪崗的制度，完善工作流程。

3.完善健康管理制度，保險公司不僅可以為被保險人提供醫(yī)療費用補償，還可以開設(shè)健康教育、疾病預(yù)防、慢性病管理、診療干預(yù)、藥品供應(yīng)、老年護理等綜合性的健康服務(wù)，深度干預(yù)醫(yī)療行為，對客戶健康狀況實施全面管理。

保險公司應(yīng)及時更新健康保險產(chǎn)品，結(jié)合不同地區(qū)特點，確定保險責(zé)任范圍，根據(jù)醫(yī)療價格的變化及時調(diào)整保險費率與險種，保險總公司應(yīng)給予省級保險公司健康保險的定價權(quán)，以適應(yīng)市場的不斷變化。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)病種制定合理的診療規(guī)范，對同樣的疾病采用規(guī)范的治療流程與用藥標(biāo)準(zhǔn)，減少不必要的醫(yī)療費用支出。衛(wèi)生管理部門還應(yīng)定期前往各醫(yī)院進行隨機檢查，杜絕小病大治、隨意住院、過度治療的現(xiàn)象再次發(fā)生。保險公司應(yīng)將健康保險賠付的范圍限定在規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)，以促進保險公司與醫(yī)療機構(gòu)良性的互通發(fā)展。

參考文獻：

[1] 李航，孫東雅，張蕾，張俊興.我國商業(yè)健康保險發(fā)展研究[J].中國醫(yī)療保險，2014，（9）：22-24.