醫(yī)保定點財務(wù)制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保定點財務(wù)制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 費用 控制

經(jīng)濟不斷發(fā)展，社會不斷進(jìn)步，人們也越來越重視自身的保障問題，近年來，醫(yī)學(xué)科技的完善為醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展提供了方便，也在一定程度上滿足了人們的醫(yī)療消費需求。建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，創(chuàng)新醫(yī)療保險費用結(jié)算模式，是當(dāng)前社會醫(yī)療保險要努力達(dá)到的目標(biāo)。要想促進(jìn)我國醫(yī)療保險事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展，就要從醫(yī)療保險的費用控制入手，加大研究力度。

一、醫(yī)療保險費用及費用控制的相關(guān)概念

由于參保人發(fā)生疾病而發(fā)生的醫(yī)療費用總和叫做醫(yī)療保險費用。從醫(yī)療保險費用的構(gòu)成進(jìn)行分析，其可以分為資源占用和資源耗費兩個方面，其中醫(yī)療人力成本、醫(yī)療物質(zhì)成本、醫(yī)療技術(shù)成本、醫(yī)藥成本、管理成本和聲譽成本等屬于供方醫(yī)療保險費用，門診掛號費、住院費、手術(shù)費、檢查費、化驗費、治療費和搶救費等屬于需方醫(yī)療保險費用。

在醫(yī)療保險工作的實施過程中，保險費用的支出管理是其重要的部分，而醫(yī)療保險費用的控制油是費用支出管理的重要手段，醫(yī)療保險費用的控制主要通過計算機等先進(jìn)技術(shù)或載體對參保人員的醫(yī)保費用進(jìn)行有效監(jiān)督，從而保障參保人的利益，促進(jìn)醫(yī)療保險工作順利開展。公平性、平衡性和科學(xué)性是當(dāng)前醫(yī)療保險費用控制的特點。公平性是指對于在同一地區(qū)的所有的參保人員都有相同的 獲得醫(yī)療保障的權(quán)利，同時醫(yī)療單位也要公平的為就醫(yī)人員提供基本醫(yī)療服務(wù)；平衡性是指運用一種合理的手段使得醫(yī)療保險工作得到有效的調(diào)控；科學(xué)性是指運用科學(xué)有效的管理手段對醫(yī)療保險費用進(jìn)行控制，從而使醫(yī)療保險工作順利開展。

二、醫(yī)療保險費用控制存在的問題

（一）財務(wù)制度不盡合理

為保證統(tǒng)籌基金的收支平衡，很多醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)算相關(guān)費用時采取相對簡化的定額支付方式。相比之下，這種結(jié)算方式的效率較高，但同時也存在著很多弊端，在效率較高的情況下，很多醫(yī)院就會不把工作的重點放在節(jié)省成本上，而放在提高財務(wù)費用上，這樣做不但造成了資源的浪費，也給參保人員加重了負(fù)擔(dān)。面對這一情況，醫(yī)療保險部門并沒有做出解決的措施，甚至沒有進(jìn)行有效的監(jiān)督，這也導(dǎo)致了醫(yī)療保險費用難以控制，從而給醫(yī)療保險工作帶來很多困難。

（二）缺乏監(jiān)督，缺乏競爭和退出機制

當(dāng)前我國的社會醫(yī)療保險管理部門和定點服務(wù)機構(gòu)是通過簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議來進(jìn)行監(jiān)督管理的，而不是管理與被管理的關(guān)系。由于當(dāng)前醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員工作能力的限制，也導(dǎo)致了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督作用非常有限的。又由于我國許多醫(yī)療機構(gòu)屬于公立性質(zhì)，對于一些閑置的資產(chǎn)醫(yī)療定點機構(gòu)要想取締，必然會造成醫(yī)療服務(wù)人員下崗，這樣做不僅會造成政府經(jīng)濟利益受損，也會給參保人員帶來不必要的麻煩。

（三）醫(yī)療保險費用持續(xù)增長，存在套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進(jìn)步，醫(yī)療保險成為人們關(guān)注的重要話題。我國的醫(yī)療保險制度分為城市職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，醫(yī)療保險制度的改革經(jīng)歷了漫長的過程，在改革的過程中存在問題是在所難免的。醫(yī)療保險工作已在多個地方開展試點，但近年來發(fā)現(xiàn)很多地區(qū)存在著套取醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象，有些地區(qū)現(xiàn)象還比較嚴(yán)重。醫(yī)療保險工作的實施是為人們創(chuàng)造幸福，為人們服務(wù)，但是很多定點醫(yī)院和藥店卻為了一己私利把人們的生命健康置之度外。面對這一現(xiàn)象，政府及其相關(guān)機構(gòu)應(yīng)加大對定點醫(yī)院和定點藥店的監(jiān)督工作，只有這樣，才能保證醫(yī)療保險工作的有效實施。

三、對策研究

（一）引入競爭機制和退出機制

建立評價指標(biāo)，如藥品比例、自付比例、目錄外用藥及診療比例、一月內(nèi)再次住院率、病歷隨機抽樣等，通過評價指標(biāo)考察定點醫(yī)療機構(gòu)。對醫(yī)療行為規(guī)范、記錄良好、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療機構(gòu)，可以實行提高其信譽級別，延長合同期限等激勵措施；對于病人不滿意、服務(wù)不規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)，則要降低其信譽級別，提高檢查概率，甚至堅決取消其定點資格，使其退出社會醫(yī)療保險服務(wù)市場。打破醫(yī)療壟斷，將向患者提供質(zhì)優(yōu)價廉服務(wù)的醫(yī)院納人醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，鼓勵各種所有制醫(yī)院之間展開競爭，同時允許參保人自主選擇醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)，引發(fā)醫(yī)院之間為吸引患者而展開競爭。

（二）醫(yī)療界內(nèi)部的審核監(jiān)督

在醫(yī)療界內(nèi)部建立一種第三方組織，使這些組織經(jīng)常到醫(yī)院進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題可以得到及時解決。醫(yī)療界內(nèi)部的審核監(jiān)督機制的作用體現(xiàn)在兩個方面，一是檢查處方內(nèi)容；二是對醫(yī)院和醫(yī)生治療行為過程進(jìn)行監(jiān)督。通過醫(yī)療界內(nèi)部的第三方監(jiān)督，能有效防止醫(yī)院過度擴充和過度使用醫(yī)療設(shè)備，過度提高醫(yī)療服務(wù)，避免出現(xiàn)醫(yī)療費用上漲的現(xiàn)象。

（三）深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革

要想加快居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，為人們帶來更好的服務(wù)，就要不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，完善社區(qū)衛(wèi)生站和服務(wù)中心。當(dāng)前很多醫(yī)療服務(wù)中心的資源配置不夠合理，這不僅造成了資源的浪費，也導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)體系效率低下。要想這些問題得到有效的解決，就必須找到問題的切入點。首先要根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展水平，制定相應(yīng)的政策，切實關(guān)注定點醫(yī)療保險機構(gòu)的衛(wèi)生，對于其對醫(yī)療服務(wù)費用給予合理補償。其次，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的建立和完善，對于一些需要轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院的病人能夠更好的服務(wù)，并且更好的處理一些相關(guān)事宜。

四、結(jié)束語

在醫(yī)療保險費用的支出管理中，醫(yī)療保險的費用控制發(fā)揮著重要的作用。醫(yī)療保險費用控制的宗旨是更好的為參保人員服務(wù)，更好的維護參保人員的基本權(quán)益。另外，醫(yī)療保險費用的控制問題成為很多相關(guān)機構(gòu)人員關(guān)注的重點 只有醫(yī)療保險費用得到有效控制，才能不斷推動醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳樹文，郭文臣.社會保障學(xué)[M].大連：大連理工大學(xué)出版社，2002（6）

第2篇：醫(yī)保定點財務(wù)制度范文

關(guān)鍵詞 羅爾斯 正義論 醫(yī)療保障制度

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2016.04.073

Abstract In recent years， "medical events emerge in an endless stream， the medical staff， patients and their families have been severely hurt， it is urgent to take effective measures to solve this problem. Many experts and scholars think is unfair distribution of health resources lead to "see a doctor difficult， expensive" and "medical accident"， how to carry out medical and health reform is imminent. Plays a vital role in the health care reform of medical security system and medical system reform must follow the principle of justice.

Key words Rawls； justice theory； medical security system

我國醫(yī)療保障制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生制度和社會保障制度的重要組成部分，它的目標(biāo)是通過合理的籌資與支付使有限的資金能更好地保障人民享有醫(yī)療保障的機會。不少專家學(xué)者從各個層面對我國醫(yī)療保障制度存在的公平性問題進(jìn)行了研究，對如何解決我國醫(yī)療保障制度存在的公平性問題提出了許多有建設(shè)性的對策，但是缺乏了從倫理學(xué)角度進(jìn)行的醫(yī)療保障制度公平性研究。要解決我國醫(yī)療保障制度實施過程中存在的公平性問題，最終實現(xiàn)我國醫(yī)療保障制度的公平性，就必須遵循正義的價值標(biāo)準(zhǔn)。眾所周知，作為最具代表性的研究社會制度正義的正義論，羅爾斯正義論越來越多地被專門用來指導(dǎo)如何建立一種合乎正義原則的社會制度。

1 正義論的基本內(nèi)涵

正義是人類社會具有永恒價值的基本理念和基本行為準(zhǔn)則，但人們對于正義的觀念一直是眾說紛紜，不同哲學(xué)家給出過不同的界定，其中最具代表性的主要有以下幾種。

古希臘時期，以蘇格拉底、柏拉圖和亞理士多德為代表的先哲們就對正義提出了他們的看法。他們認(rèn)為正義的基本內(nèi)涵就是自由與平等。蘇格拉底將正義定性為個人的美德，他認(rèn)為：“不愿行不義的事就足以證明其為正義”。柏拉圖則認(rèn)為正義是一種合理的國家規(guī)則，他在《理想國》中提出：“我們在建立國家時，曾經(jīng)規(guī)定下一條普遍原則，我想這條原則或這一類原則就是正義?！眮喞锸慷嗟吕^承了柏拉圖對于正義的認(rèn)知，并對正義做了較為詳細(xì)的詮釋，他認(rèn)為公正就是守法的和平等的，也就是要遵循美德的正義和規(guī)則的正義。

中世紀(jì)時期，以奧古斯汀和托馬斯?阿奎那為代表的神學(xué)家們將正義披上了神學(xué)的色彩，他們認(rèn)為只有符合上帝安排的制度才能保證正義的實現(xiàn)，正義只是在調(diào)整人們彼此之間的關(guān)系，只有神才是正義的體現(xiàn)。托馬斯?阿奎那提出正義是：“一種習(xí)慣，依照這種習(xí)慣，一個人以一種永恒不變的意愿使每個人獲得其應(yīng)得的東西?！?/p>

近現(xiàn)代時期，關(guān)于正義的觀點出現(xiàn)了具有代表性的契約主義和功利主義。契約主義以洛克、霍布斯和盧梭等為代表，他們認(rèn)為正義是同契約、法律、制度相聯(lián)系的，正義的社會應(yīng)該是受到契約約束的社會，同時也是受到法律保護的平等、自由的社會。功利主義以邊沁、密爾等為代表，他們認(rèn)同正義的社會性，認(rèn)為判定社會公正的唯一標(biāo)準(zhǔn)是社會整體福利是否得到增長，也就是說是否能夠使大多數(shù)人受益。

隨著市場化進(jìn)程的推進(jìn)和社會的進(jìn)步，正義概念逐漸演變成為社會正義問題，社會正義問題卻越來越多的與國家制度緊密的聯(lián)系在一起，制度正義似乎成為了正義的代名詞，人們研究的正義問題也越來越多的表現(xiàn)為制度正義問題。

2 羅爾斯正義論的主要內(nèi)容

羅爾斯認(rèn)為，“正義是社會制度的首要價值，正如真理是思想體系的首要價值一樣”。他認(rèn)為，正義的主題是社會基本結(jié)構(gòu)，即用來分配權(quán)利和義務(wù)的社會制度，人們在達(dá)成其他協(xié)議之前要先就社會制度的原則達(dá)成協(xié)議，而這種協(xié)議是在假定的原初狀態(tài)下選擇的結(jié)果。同時，羅爾斯認(rèn)為他的正義論應(yīng)該闡明社會制度需要遵循的正義原則，也就是通常所說的兩個正義原則，即平等自由的原則，機會的公正平等原則和差別原則。

2.1 原初狀態(tài)

按照羅爾斯的設(shè)想，正義論主要是通過原初狀態(tài)證明的，即通過假設(shè)原初狀態(tài)的限制條件來詳細(xì)描述對選擇正義原則有意義的原初狀態(tài)，從而達(dá)到選擇正義原則的目的。原初狀態(tài)實際上是一種假設(shè)的的狀態(tài)，在這個假設(shè)狀態(tài)下社會是由多少自足的個人所組成的聯(lián)合體，他們在相互關(guān)系中都承認(rèn)某些行為規(guī)范的約束力，并且大部分行為都會遵循這些行為規(guī)范。假定由于社會合作所產(chǎn)生的利益能夠使所有人有可能過上比僅靠個人努力更好的生活，怎樣分配這些利益就會產(chǎn)生沖突，需要特定的原則來指導(dǎo)利益分配從而實現(xiàn)恰當(dāng)?shù)姆峙浞蓊~。

2.2 兩個正義原則

羅爾斯的第一個正義原則即是平等自由原則，它是指每個人對與所有人所擁有的最廣泛平等的基本自由體系相容的類似自由體系都應(yīng)有一種平等的權(quán)利。①羅爾斯的第二個正義原則包括了機會的公正平等原則和差別原則，它的表述是社會的和經(jīng)濟的不平等應(yīng)這樣安排，使它們：（1）在與正義的儲存原則一致的情況下，適合于最少受惠者的最大利益（差別原則）；（2）依系于在機會公平平等的條件下職務(wù)和地位向所有人開放（機會的公正平等原則）。②

羅爾斯正義論的第一個正義原則是為了確定和保障公民的平等自由，公民的基本自由有“政治上的自由（選舉和被選舉擔(dān)任公職的權(quán)利）及言論和集會自由；良心的自由和思想的自由；個人的自由和保障個人財產(chǎn)的權(quán)利；依法不受任意逮捕和剝奪財產(chǎn)的自由”。③這些表述都證明羅爾斯關(guān)心自由，并且是公民平等的自由。

羅爾斯正義論的第二個正義原則是為了保障公民平等的分配，由于權(quán)利、責(zé)任的不相等等方面的原因，財富和收入的分配上必然存在著原始的不平等，但它必須遵循參與社會合作后每個人應(yīng)當(dāng)分配到應(yīng)得的利益的原則，如何保障不平等的分配下每個人分配利益的正義性就是羅爾斯正義論第二個原則所要解決的問題。差別原則允許在財富和收入的分配中存在的不平等，但這種不平等的分配必須有利于最不利者，也就是說要合乎最少受惠者的最大利益。那么我們?nèi)绾未_定誰是最少受惠者？這個最少受惠者并不是指特殊的個人，而是由社會基本結(jié)構(gòu)確定的某個社會群體。

3 正義論對我國醫(yī)療保障制度改革的啟示

在羅爾斯正義論指導(dǎo)下，我國醫(yī)療保障制度改革措施主要有以下四個方面：

（1）加大政府財政投入。原初狀態(tài)認(rèn)為只要相互冷淡的個人對中等匱乏條件下的社會利益的劃分提出了沖突的要求，那么正義的環(huán)境就算達(dá)到了。人們的社會的基本善的分配是在無知之幕的情況下實現(xiàn)的，人們對家庭出身、自然天賦等一無所知，而正義的實現(xiàn)過程就是逐漸無知之幕的過程。而我國醫(yī)療保障制度在改革過程中就是需要逐漸無知之幕的過程，要逐漸改善中等匱乏條件的過程。如果我國醫(yī)療保障制度并非處于中等匱乏條件下，那么我們也就不再需要尋找正義的環(huán)境，而能保證全體社會成員均享受正當(dāng)?shù)臋?quán)利。要解決這一問題，就必須加大財政對醫(yī)療保障制度的投入。

（2）建立全民醫(yī)療保障體系。平等自由原則保障的是公民的基本自由，要實現(xiàn)的是實質(zhì)性的自由，而非形式上的自由，而且是平等的自由，這個平等要保障的是全民的平等，而非某個人的平等。在醫(yī)療保障的設(shè)置上強調(diào)全民醫(yī)保，要推動三醫(yī)聯(lián)動工作。即在確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保保障制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度、農(nóng)村新型合作醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度要覆蓋全體公民的條件下，推動醫(yī)療保障體制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制、藥品流通體制這三個醫(yī)療衛(wèi)生體系中互相影響和制約的重要組成部分。

（3）整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度。機會公正平等原則強調(diào)每個人要在公正平等的基礎(chǔ)上平等的獲得職務(wù)和社會地位，但是很明顯的在頒布《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》之前，城鎮(zhèn)和農(nóng)村實行的是完全不同的兩種醫(yī)保制度，要保障全體社會成員的公正平等權(quán)利就要實現(xiàn)制度設(shè)置的完全機會公正平等，就需要整合城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度。按照《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》的指示，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度就是要實現(xiàn)六個統(tǒng)籌。第一，統(tǒng)一覆蓋范圍，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合所有應(yīng)參保人員、農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員等等；第二，統(tǒng)一籌資政策和籌資動態(tài)調(diào)整機制，堅持多渠道籌資，逐步建立個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。第三，統(tǒng)一保障待遇，在保障適度、收支平衡等原則的指導(dǎo)下，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。第四，統(tǒng)一醫(yī)保目錄，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。第五，統(tǒng)一定點管理，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機制。第六，統(tǒng)一基金管理，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。還要建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。另外，還要強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

（4）完善醫(yī)療救助制度。差別原則認(rèn)為，在分配不平等的條件下要實現(xiàn)最少受惠者的最大利益。羅爾斯的正義論中差別原則是受到最嚴(yán)厲批評的，他與資本主義社會的理念格格不入。然而，在指導(dǎo)我國醫(yī)療保障制度改革中卻是很有意義的。我國醫(yī)療保障制度就是為了保障最少受惠者的最大利益，而在這方面醫(yī)療救助制度具有最明顯的效果。由于各方面的原因，醫(yī)療救助制度沒有引起重視，但毫無疑問，完善醫(yī)療救助制度對我國醫(yī)療保障制度改革具有重要意義。

4 結(jié)語

醫(yī)療保障制度是我國社會保障制度的重要組成部分，為維護我國改革開放之后貧富差距帶來的社會醫(yī)療衛(wèi)生方面的資源分配不公、就醫(yī)條件差距大等等問題提供了保障，是為社會主義和諧社會的重要制度力量。但隨著社會市場經(jīng)濟的發(fā)展和改革開放的推進(jìn)，我國醫(yī)療保障制度在制定、實施和運行過程中出現(xiàn)了一系列問題，包括效率與公平的問題，碎片化問題等等。作為強調(diào)公民的基本自由，強調(diào)實現(xiàn)最少受惠者的最大利益，羅爾斯的正義論對指導(dǎo)我國醫(yī)療保障制度的改革具有重要意義。

注釋

① [美]羅爾斯著.正義論.何懷宏，等譯.北京：中國社會科學(xué)出版社，1988.3：60.