醫(yī)保病案管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保病案管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院等級(jí)復(fù)審；病案管理；病案質(zhì)量

Positive Impact of the General Hospital Reassessment on Medical Record Management

TAO Run-ying

（Medical Records Room，PLA 94 Hospital， Nanchang 330002， Jiangxi， China）

Abstract：Through the reassessment of the general hospital， we improved the management system of medical record and the software and hardware of the medical record office， adjusted the administrative personnel， and by utilizing electronic medical records quality control program， we developed the step-by-step and final records quality control system to improve the quality of medical records， thus promoting the standard management system.

Key words：Hospital reassessment； Medical record management；Health case quality

我院是一所軍隊(duì)三甲醫(yī)院，開展床位800張，參加了去年軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)審，在迎接醫(yī)院等級(jí)復(fù)審過程中，我們病案室通過自查自糾，完善了規(guī)章制度，改善了軟硬件條件，改進(jìn)了工作做法，提高了病案書寫質(zhì)量和病案管理質(zhì)量，使醫(yī)院病案質(zhì)量達(dá)到了規(guī)定的水準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了病案管理制度化和規(guī)范化，通過了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審?，F(xiàn)將體會(huì)概述如下：

1對(duì)照評(píng)審要求，完善規(guī)章制度，提高軟硬條件

1.1修訂并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度 修訂了包括病案管理制度，病案保存制度，病案借閱使用制度，出院病案歸檔流程制度，病案復(fù)印管理制度，病案庫房管理制度，病案管理員職責(zé)等，將這些制度掛于墻面最顯著位置，同時(shí)明確工作人員崗位，優(yōu)化病案管理工作流程，用制度管理育人，用制度管理規(guī)范每項(xiàng)工作。

1.2合理配備管理人員，提高工作人員素質(zhì) 由于各種原因，在評(píng)審之前我們病案科只有5名工作人員，其中病案組有3名工作人員，質(zhì)控組有2名退休老專家，存在嚴(yán)重缺編情況。根據(jù)病案科人員編制要求，就目前紙張病案與電子病案共存的情況下，病床與病案管理人員的合理配比不應(yīng)少于50∶1，門診、急診日均診療人數(shù)與病案管理人員的合理配比不應(yīng)少于100∶1[1]。根據(jù)此要求，院領(lǐng)導(dǎo)給我們?cè)黾恿斯ぷ魅藛T，增加至病案組8人，質(zhì)控組4人，并先后派出人員參加中國病案管理協(xié)會(huì)組織的各類學(xué)習(xí)班，其中有3人通過了國際疾病分類（ICD-10）編碼考試，取得了編碼合格證。他們督促醫(yī)生認(rèn)真準(zhǔn)確完整填寫病案首頁，使主要診斷及主要操作編碼的合格率>90%。同時(shí)病案管理人員積極參加醫(yī)院組織的各種醫(yī)學(xué)講座，通過不同途徑獲得新知識(shí)，新理論，新技術(shù)，完善自身知識(shí)結(jié)構(gòu)，在工作中不斷提高自身素養(yǎng)和管理水平。病案管理人員素質(zhì)實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。

1.3改善硬件設(shè)施，加強(qiáng)物力投入，改善病案室條件 我院自1970年庫存病案以來，到目前為止庫存病案31.4萬份。我院沒有人為銷毀一份病案，這些是我院的寶貴資料。我院是一所軍隊(duì)醫(yī)院，隨著國家對(duì)退伍軍人的惠民政策實(shí)施，曾經(jīng)在我院住院治療過的退伍軍人，從四面八方趕來找到了他們的病案。他們感激之情令我們感覺到了保管病案的現(xiàn)實(shí)意義。隨著醫(yī)院的發(fā)展，患者數(shù)量的增加，庫存病案的大量增加，庫房相對(duì)狹小，醫(yī)院重新擴(kuò)建了病案庫房，根據(jù)庫房規(guī)范化要求，購置了空調(diào)機(jī)、除濕機(jī)、滅鼠滅火器材等，使庫房管理標(biāo)準(zhǔn)化。隨著病案服務(wù)范圍的擴(kuò)大，為增加服務(wù)效率，醫(yī)院給病案室每位工作人員配置一臺(tái)微機(jī)，使病案管理計(jì)算機(jī)化，實(shí)現(xiàn)全院信息聯(lián)網(wǎng)與資料共享，從而對(duì)全院醫(yī)療、教學(xué)、科研起著快速、高效的作用。

2以復(fù)審為契機(jī)，抓出院病案歸檔率、病案書寫質(zhì)量，促進(jìn)病案質(zhì)量提高

2.1狠抓出院病案歸檔 病案回收是病案管理的第一步，關(guān)系到病案的整理、編碼、質(zhì)量監(jiān)控、歸檔能否按時(shí)完成；也關(guān)系到有關(guān)國家統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)能否及時(shí)上報(bào)；更關(guān)系到患者復(fù)印病案、醫(yī)保費(fèi)用理賠，其他參考查詢病案資料能否及時(shí)提供[2]。根據(jù)病案流通管理要求，出院轉(zhuǎn)院患者病案應(yīng)當(dāng)于患者出院、轉(zhuǎn)院后的3個(gè)工作日內(nèi)歸檔，死亡患者的病案應(yīng)當(dāng)于患者死亡后的7個(gè)工作日內(nèi)歸檔。長(zhǎng)期以來，由于缺乏管理力度，醫(yī)生對(duì)病案的重視不足，書寫不規(guī)范，不完整等各種原因，導(dǎo)致病案嚴(yán)重延期歸檔。醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)實(shí)際存在問題，主要采取了以經(jīng)濟(jì)處罰代替管理的辦法，每個(gè)月的5號(hào)由病案室統(tǒng)計(jì)并上報(bào)上一個(gè)月未按時(shí)歸檔病案的科室及醫(yī)生名單，以及延遲歸檔天數(shù)。醫(yī)務(wù)處在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站上公示，然后按遲歸天數(shù)給于科室及醫(yī)生經(jīng)濟(jì)處罰。這一措施效果明顯，使出院病案按時(shí)歸檔率達(dá)到了98%。

2.2實(shí)施病案書寫質(zhì)量各病區(qū)自查、病區(qū)間互查、病案室檢查，提高病案書寫質(zhì)量

2.2.1各病區(qū)自查 各個(gè)病區(qū)成立質(zhì)控小組，由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和1名質(zhì)控員（主治醫(yī)師及以上人員）組成。檢查科室的每一份病案資料，從格式到內(nèi)容，再到病案的工整程度和用字的規(guī)范程度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促或問責(zé)，確保每一份病案的質(zhì)量[3]。

2.2.2病區(qū)間互查 環(huán)節(jié)質(zhì)控是一種現(xiàn)場(chǎng)檢查和控制，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止或干預(yù)病案缺陷的發(fā)生[4]。病案室質(zhì)控組專家利用電子病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控網(wǎng)對(duì)臨床科室醫(yī)生的運(yùn)行病案進(jìn)行檢查。重點(diǎn)檢查各項(xiàng)內(nèi)容書寫是否及時(shí)、規(guī)范，加強(qiáng)運(yùn)行病案的質(zhì)量控制，把問題消滅在萌芽之中[5]。同時(shí)每月不定期抽取各病區(qū)運(yùn)行和終末病案各10份，由各病區(qū)質(zhì)控小組成員交叉檢查，感染控制科和藥劑科參與檢查的方式對(duì)全院運(yùn)行病案和終末病案進(jìn)行抽查，每月收集統(tǒng)計(jì)質(zhì)控檢查結(jié)果，并形成書面文字材料向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)。其結(jié)果納入個(gè)人及科室的常規(guī)績(jī)效考評(píng)，通過每月的質(zhì)量管理通報(bào)和質(zhì)控員會(huì)議，落實(shí)和促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)。

2.2.3病案室檢查 病區(qū)終末病案交病案室歸檔前，由病案室質(zhì)控人員再檢查。檢查病案首頁各項(xiàng)填寫是否完整、病案排列順序是否正確、有無夾帶其他患者病案資料、醫(yī)生手寫簽字有無遺漏、醫(yī)囑對(duì)應(yīng)各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告單是否缺項(xiàng)以及護(hù)理文書是否有缺陷；檢查及檢驗(yàn)有醫(yī)囑及收費(fèi)而又無相應(yīng)的檢查及檢驗(yàn)報(bào)告等。對(duì)歸檔病案一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，立即要求主管醫(yī)生補(bǔ)充書寫，做到所有缺陷項(xiàng)目基本消滅在歸檔之前。

總之，醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審是促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)改進(jìn)與自身發(fā)展。醫(yī)院評(píng)審的核心內(nèi)容之一是醫(yī)療質(zhì)量，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。因此，我院在院領(lǐng)導(dǎo)和各病區(qū)及病案室全體工作人員的共同努力下，通過增強(qiáng)病案管理意識(shí)，從思想上、行動(dòng)上認(rèn)識(shí)到病案管理的重要性，使我院病案的書寫質(zhì)量和病案管理質(zhì)量達(dá)到了評(píng)審要求，促進(jìn)了病案管理的全面發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：19.

[2]劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，5.

[3]孫薔，郭家亮.認(rèn)真書寫病案培養(yǎng)良好的行醫(yī)習(xí)慣[J].中國病案，2011，12（7）：11.

第2篇：醫(yī)保病案管理制度范文

1.資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般情況

調(diào)查對(duì)象的醫(yī)院是錦州市一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的大型綜合醫(yī)院。

1.1.2研究對(duì)象

選取該院2011年1月1日至3月31日參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者的出院病案共6489份進(jìn)行1500份隨機(jī)抽樣調(diào)查，并結(jié)合該醫(yī)院醫(yī)保住院病人電子病案醫(yī)療費(fèi)用支付明細(xì)單和醫(yī)院相關(guān)病案管理制度規(guī)定等進(jìn)行分析。

1.2方法

利用文獻(xiàn)法和抽樣調(diào)查法對(duì)上述6489份參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者的出院病案進(jìn)行1500份的調(diào)查分析，并結(jié)合相關(guān)材料分析該醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)病案存在問題及解決的對(duì)策。具體抽樣過程如下：醫(yī)院有內(nèi)科17個(gè)、外科15個(gè)，共32個(gè)科室。按月份分別從32個(gè)科室出院的醫(yī)保患者病案中每科每月隨機(jī)抽取15份病案，3個(gè)月共1440份，再從每個(gè)月的醫(yī)保病案中不分科室再隨機(jī)抽取20份，3個(gè)月共60份，最終抽取1500份病案。

2.結(jié)果

2.1基本情況分析

共抽查病案1500份（全部為醫(yī)保病案），其中合格病案1278份（占85.2%），不符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用等要求的不合格病案222份（占14.8%）（見表1）。

2.2不合格醫(yī)保病案存在的問題分析

在不合格的222份醫(yī)保病案中主要存在以下五方面的問題：（見表2）

2.2.1首頁信息漏填或不完備。有129份病案存在首頁信息漏填或不完備現(xiàn)象，占58.11% 。如病案首頁的家庭住址、工作單位、藥物過敏史等一些能夠確認(rèn)病人身份，避免各種詐保行為的真實(shí)性信息漏填或家庭住址就寫錦州市，沒有具體的地址。

2.2.2字跡潦草、不規(guī)范，無法辨認(rèn)。有12份字跡潦草，不規(guī)范，無法辨認(rèn)的不合格病案，占5.41% 。如一些醫(yī)師把患者姓名、年齡連筆書寫，導(dǎo)致病人基本信息的失真，“X涌X”寫成“X誦X”、“51”寫成“57”，姓名是投保病人身份標(biāo)識(shí)；年齡是理賠數(shù)值的多少的根據(jù)，沒有確切的病案信息醫(yī)保機(jī)構(gòu)不能給予理賠。

2.2.3 未簽署知情同意書。有43份病案未簽署知情同意書，占19.4% 。醫(yī)院向投保人提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)（自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、自費(fèi)材料、特殊服務(wù)等）需投保人員承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征求投保人或家屬同意并簽字，否則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生和醫(yī)院不必要的經(jīng)濟(jì)損失[1]。如（附錄）中，醫(yī)保病人孫××在住院治療時(shí)，使用了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中類別為乙類或丙類藥品，丙類藥物屬自費(fèi)藥物類，全部由個(gè)人自負(fù)藥品費(fèi)，如果沒有患者及家屬簽字，病人或醫(yī)保機(jī)構(gòu)就可以拒付費(fèi)用，這樣會(huì)直接造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。

2.2.4“搭便車”現(xiàn)象。有25份病案存在“搭便車”現(xiàn)象，占11.3% 。投保人員家屬在投保人住院期間借用其各義開藥、做檢查、甚至住院治療，而病案內(nèi)容不能真實(shí)反映，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無法從病案記錄中發(fā)現(xiàn)問題，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的利益受損。

2.2.5 過渡醫(yī)療問題。有13份病案存在過渡醫(yī)療問題，占5.9% 。由于少部分參保病人思想觀念仍未從公費(fèi)醫(yī)療制度轉(zhuǎn)變到醫(yī)保政策上來，一旦住院便要求醫(yī)生進(jìn)行所謂“全面”卻與疾病無關(guān)的檢查或特殊治療。如一個(gè)肺炎參保病人本來病情無礙非糾纏醫(yī)師或找熟人托情要求做CT檢查，一些責(zé)任心不強(qiáng)的醫(yī)生便會(huì)無視法規(guī)，這些不必要的檢查費(fèi)用被醫(yī)保中心一旦查明便不會(huì)予以支付，而且還會(huì)損害醫(yī)院的利益和信譽(yù)。

3.對(duì)策及建議

3.1認(rèn)真落實(shí)患者住院實(shí)名制

患者在辦理入院手續(xù)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示有效身份證明，住院處人員對(duì)患者姓名、住址、身份證號(hào)等基本信息作詳細(xì)記載并錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)共享，醫(yī)院各臨床、醫(yī)技部門在給患者檢查治療時(shí)，應(yīng)將患者情況與微機(jī)系統(tǒng)中病人基本信息認(rèn)真核對(duì)，以避免張冠李戴的現(xiàn)象發(fā)生，杜絕少數(shù)不法人員弄虛作假騙取保金，造成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的損失[2]。

3.2 規(guī)范職業(yè)行為，增強(qiáng)法律意識(shí)

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到提高病案書寫質(zhì)量的重要性，在醫(yī)療活動(dòng)中規(guī)范職業(yè)行為，嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程，實(shí)事求是的對(duì)患者住院治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)在病案中予以反映。病案管理部門應(yīng)嚴(yán)格遵守病案管理規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)病案資料的保護(hù)，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案，防止任何人對(duì)入院記錄、病程記錄、檢查報(bào)告等重要內(nèi)容做出有可能導(dǎo)致病案信息失真的篡改。

3.3加強(qiáng)全員對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)

醫(yī)保制度的改革關(guān)系到廣大參保職工的切身利益，醫(yī)院是醫(yī)改工作中各種矛盾的交匯點(diǎn)，為做好這項(xiàng)工作，必須更新觀念，對(duì)全員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)，包括醫(yī)保用藥目錄、服務(wù)目錄等的培訓(xùn)考核，使廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)保制度改革的重要性、必要性及實(shí)際操作有更深一層的認(rèn)識(shí)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)參保人進(jìn)行診療的同時(shí)也是宣傳、講解醫(yī)保有關(guān)政策的過程，以融洽醫(yī)患關(guān)系，減少或避免涉保糾紛。

3.4 相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)溝通與協(xié)作，使信息充分共享

醫(yī)院必須重視醫(yī)保部門的監(jiān)督，同時(shí)加強(qiáng)自身監(jiān)督力量，建立一支專(兼)審核隊(duì)伍，進(jìn)一步做好醫(yī)院內(nèi)部的審核工作，監(jiān)督醫(yī)院對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)和糾正違反醫(yī)保制度的行為，重點(diǎn)監(jiān)督檢查內(nèi)容為:參保人的定點(diǎn)醫(yī)院確認(rèn)，保險(xiǎn)資格認(rèn)定，以及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍的審核，特別是在費(fèi)用審核時(shí)重點(diǎn)應(yīng)注意醫(yī)生檢查及用藥是否存在不合理的醫(yī)療行為，是否有報(bào)銷目錄外用藥及診療項(xiàng)目。醫(yī)院要高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)部門反饋的檢查結(jié)果，對(duì)確實(shí)存在的質(zhì)量問題，須及時(shí)加以改正[3]。

3.5加強(qiáng)病案的規(guī)范管理，加大病案質(zhì)量檢查力度

狠抓病案內(nèi)涵質(zhì)量，確保病案資料的完整性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性，嚴(yán)格落實(shí)病歷三級(jí)質(zhì)控管理，層層把關(guān)科主任對(duì)病案的重視程度直接影響到科室的病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，每份病歷出科前都必需要住院醫(yī)師自查、質(zhì)控員把關(guān)、科主任再次審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保不合格病歷不出科。相關(guān)主管部門定期到各臨床科室抽查運(yùn)行病歷的各項(xiàng)內(nèi)容書寫是否及時(shí)規(guī)范，同時(shí)對(duì)出院、歸檔病歷按一定比例定期抽查，進(jìn)行質(zhì)量分析。醫(yī)?？坪筒“甘覍?duì)歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，質(zhì)控率為 100 %，保證終末質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)通報(bào)相關(guān)人員限期到病案室整改[4]。

3.6加強(qiáng)醫(yī)師的職業(yè)道德教育，增強(qiáng)責(zé)任感

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具有良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，必須以科學(xué)態(tài)度、規(guī)范的操作程序施行治療計(jì)劃，合理合法的為患者服務(wù)，以取得醫(yī)院、患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)的信任，特別是投?；颊叩闹С諿5]。因此，醫(yī)師必須加強(qiáng)職業(yè)道德教育，增強(qiáng)責(zé)任感，不斷提高業(yè)務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，樹立良好的職業(yè)形象。

第3篇：醫(yī)保病案管理制度范文

1.醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)方面

近幾年來我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金雖然規(guī)模逐步擴(kuò)大，但是普遍存在著結(jié)余運(yùn)用不充分的現(xiàn)象，并逐步顯現(xiàn)出一種入不敷出的趨勢(shì)。北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)雷海潮在中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第十六次年會(huì)上表示，到2012年底，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余7644億元。這主要由于目前基本醫(yī)保制度以繳費(fèi)型為主，個(gè)人賬戶資金沉淀過多，加之改制關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)需一次性繳費(fèi)參保，結(jié)余過高說明參保者沒有享受到應(yīng)有的醫(yī)療保障。由表1可知，從2004～2010年，新農(nóng)合醫(yī)療基金的累計(jì)結(jié)余422．5億元，與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療相比，籌資水平不高。近5年來，基本醫(yī)保基金結(jié)余率總體呈下降之勢(shì)，但城鎮(zhèn)基本醫(yī)療基金結(jié)余率除2010年外均超過20％，而2010年新農(nóng)合醫(yī)療的基金結(jié)余率為9．21％，為保障醫(yī)療基金的有效運(yùn)行，支付制度改革勢(shì)在必行。

2.現(xiàn)行支付制度的困境

我國大部分地區(qū)仍然實(shí)行著按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付方式，以總額預(yù)付方式的支付格局并未形成。另外，現(xiàn)行支付制度存在著支付標(biāo)準(zhǔn)偏低、結(jié)算辦法不合理、缺乏有效的激勵(lì)約束機(jī)制、監(jiān)管成本大等各種弊端，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以獲得足夠補(bǔ)償，進(jìn)而“上有政策、下有對(duì)策”，采取降低入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院、推諉危重病人等方式來應(yīng)對(duì)；加上我國支付政策缺乏適度的彈性，談判協(xié)商機(jī)制不健全，支付的標(biāo)準(zhǔn)制定不夠科學(xué)，未能充分讓醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與其中，這些都表明支付制度改革迫在眉睫。

二、支付制度改革對(duì)醫(yī)院管理的影響

1.促進(jìn)回歸公益性，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)

從國內(nèi)外支付制度改革的理論和實(shí)踐來看，結(jié)合當(dāng)?shù)匕l(fā)展情況進(jìn)行支付制度改革，既能控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長(zhǎng)，又可約束醫(yī)院不合理醫(yī)療行為，讓其回歸公益性，而且促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)。例如，東莞市采取總額預(yù)付支付制度，實(shí)行月度支付、年終考核，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，使基金結(jié)余留歸社區(qū)機(jī)構(gòu)。2010年，東莞市參保人住院平均費(fèi)用增長(zhǎng)率比上年下降了10％，人均門診費(fèi)用從門診醫(yī)保實(shí)施前87元／次下降到53元／次，一級(jí)醫(yī)院參保結(jié)算人次增長(zhǎng)11．4％，而三級(jí)醫(yī)院比上年下降3．5％。從各地實(shí)施效果看，按病種付費(fèi)實(shí)施后，醫(yī)保費(fèi)用支出和患者負(fù)擔(dān)也明顯下降。

2.推動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制改革，促進(jìn)激勵(lì)約束機(jī)制形成

通過實(shí)行總額預(yù)付基礎(chǔ)上的混合支付方式改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制成本，使自身利益最大化，必然少開藥，少做檢查，盡量控制患者的醫(yī)療費(fèi)用，從而破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。在不同組合支付方式下，以2008年為例，經(jīng)估算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少增加凈收益（未計(jì)人力成本）4235．0億元～4547．4億元，約占業(yè)務(wù)收入的51．8％～55．6％。在保證服務(wù)效率與醫(yī)療質(zhì)量的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將節(jié)省的總額費(fèi)用作為自己的收入，用于自身的發(fā)展，改變目前扭曲的補(bǔ)償機(jī)制；同時(shí)，支付制度改革按照“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的原則，實(shí)質(zhì)上有利于提高醫(yī)生的積極性，約束其過度的醫(yī)療行為，促使醫(yī)院建立良性的激勵(lì)約束機(jī)制。

3.醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)加劇，使經(jīng)營(yíng)難度加大

醫(yī)保支付制度改革涉及衛(wèi)生系統(tǒng)的多層面、多方利益的調(diào)整以及醫(yī)療行為模式的轉(zhuǎn)變。在支付制度改革下，患者由自費(fèi)醫(yī)療向參保醫(yī)療的模式改變，由于患者能自行選擇定點(diǎn)醫(yī)院，必定以醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療水平以及服務(wù)質(zhì)量為考慮，使醫(yī)療市場(chǎng)逐漸由傳統(tǒng)的賣方市場(chǎng)向買方市場(chǎng)轉(zhuǎn)變，無形中加大了醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)。一方面，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇，必然使醫(yī)院管理者想方設(shè)法提高醫(yī)院服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療浪費(fèi)；另一方面，醫(yī)?；鸾o定點(diǎn)醫(yī)院制定了費(fèi)用控制指標(biāo)，設(shè)定支付上限，醫(yī)院必然要對(duì)病人的檢查、治療和用藥嚴(yán)加限制，而控制費(fèi)用又容易得罪病人而引起糾紛，進(jìn)一步使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)難度加劇。

4.對(duì)醫(yī)院部門管理提出了更高要求

首先，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行支付是建立在病人的數(shù)據(jù)上的，并體現(xiàn)在病人的病案上。對(duì)于不規(guī)范的醫(yī)療行為，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以對(duì)醫(yī)院進(jìn)行拒付甚至罰款。這就要求醫(yī)院病案部門對(duì)病案加強(qiáng)管理，提高病案質(zhì)量。由于我國醫(yī)保人數(shù)越來越多，定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保信息的管理量也越來越大，這就要求醫(yī)院建立起有效的信息管理系統(tǒng)，對(duì)病人醫(yī)保信息進(jìn)行優(yōu)化管理。再者，實(shí)行支付預(yù)付制后，醫(yī)院必須對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行合理利用，才能做到自負(fù)盈虧。這就要求醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要做好醫(yī)院運(yùn)行的資金預(yù)算以及成本核算，減少不必要的浪費(fèi)。

三、醫(yī)院管理的應(yīng)對(duì)策略和建議

1.提高醫(yī)療質(zhì)量，積極應(yīng)對(duì)政策改革

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要轉(zhuǎn)變發(fā)展觀念，健全經(jīng)營(yíng)管理機(jī)制，保證醫(yī)療質(zhì)量。應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，增強(qiáng)其醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)。本著“以病人為中心，以市場(chǎng)需要為導(dǎo)向”的原則，建立特色醫(yī)療，發(fā)展特需服務(wù)，為社會(huì)提供全方位的醫(yī)療保健服務(wù)。醫(yī)院只有不斷地提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)態(tài)度、改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，才能適應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)療保障制度改革，以吸引更多的患者。

2.建立并實(shí)施科學(xué)合理的臨床路徑

臨床路徑是美國轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的產(chǎn)物，屬于質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，其核心理念是不斷改進(jìn)質(zhì)量管理，主要作用是有效控制醫(yī)療費(fèi)用的無效支出。衛(wèi)生部門應(yīng)建立合理科學(xué)的臨床路徑，規(guī)范疾病分類系統(tǒng)，以便準(zhǔn)確地測(cè)算各病種的標(biāo)準(zhǔn)成本，建立不同病種的診療規(guī)范體系。醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，增強(qiáng)其對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)；另外，還要與患者溝通交流，確保臨床路徑的有效實(shí)施。

3.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本核算和成本管理

第4篇：醫(yī)保病案管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保;自助收費(fèi);準(zhǔn)確性;信息化

自2009年我國啟動(dòng)新醫(yī)改以來，就提出了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥一體化配套改革。其中醫(yī)保統(tǒng)一協(xié)調(diào)三者關(guān)系，起著相當(dāng)關(guān)鍵的角色，對(duì)醫(yī)院過度性醫(yī)療、違規(guī)性收費(fèi)，以及個(gè)人、團(tuán)伙的騙保行為起著約束、整治作用，尤其是2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》［1］，表明了國家對(duì)機(jī)構(gòu)和個(gè)人違章，以及欺騙、詐騙等騙保行為零容忍的立場(chǎng)。目前絕大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保業(yè)務(wù)運(yùn)行在計(jì)算機(jī)信息化系統(tǒng)上，如何使用信息化技術(shù)來保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、符合醫(yī)?；鹗褂靡?guī)則，應(yīng)該成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門共同關(guān)注的事項(xiàng)。醫(yī)院人均住院費(fèi)用一般遠(yuǎn)大于人均門診人次的費(fèi)用，住院醫(yī)保收入也一般都多于門診醫(yī)保收入，所以國家、省、市各級(jí)醫(yī)療保障部門以住院控費(fèi)為抓手，近年來密集推出各種政策措施［2］。適逢國家同時(shí)在推智慧醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，把信息化技術(shù)和平臺(tái)用于“自助醫(yī)保”，可以為醫(yī)保自助收費(fèi)的準(zhǔn)確性提供系統(tǒng)性支持，防止過度醫(yī)療，減少人工操作和失誤，規(guī)避醫(yī)保政策風(fēng)險(xiǎn)，本文就有關(guān)的實(shí)踐做以下總結(jié)和探討。

1對(duì)象與方法

某院是深圳地區(qū)一家三級(jí)甲等婦幼?？漆t(yī)院，日門診量在5000～7000人次，實(shí)際開放床位836張，病床使用率80.8%。醫(yī)?？朴?人，負(fù)責(zé)全院醫(yī)保物價(jià)管理及醫(yī)保窗口咨詢工作。2017年12月由醫(yī)保科牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)、信息、病案、財(cái)務(wù)、質(zhì)控等職能部門成立醫(yī)保聯(lián)合協(xié)調(diào)工作組，在臨床科室設(shè)立醫(yī)保信息專員［3］，較早地把握住了醫(yī)保支付改革方向，提前就疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosisrelatedgroup，DRG)、病種分值付費(fèi)的原理和方法進(jìn)行了全院性的繼續(xù)教育培訓(xùn)，并參與了深圳版的病案首頁格式設(shè)計(jì)。為此該院成為深圳市C－DRG醫(yī)保收付費(fèi)改革［4］9家試點(diǎn)醫(yī)院之一，2021年2月起，又率先對(duì)接深圳市DIP醫(yī)保病種分值付費(fèi)。按照醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組的部署，某院醫(yī)?？粕暾?qǐng)到“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”經(jīng)費(fèi)，信息中心負(fù)責(zé)具體實(shí)施，從患者自助和院方自查兩個(gè)維度完善了收費(fèi)準(zhǔn)確性控制機(jī)制，對(duì)醫(yī)院住院原有流程和信息系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化、改造。

1．1落實(shí)“智慧服務(wù)”標(biāo)準(zhǔn)，把自助收費(fèi)從門診擴(kuò)展到住院醫(yī)保

“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)前，某院醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組就在省市專家的指導(dǎo)下，深入學(xué)習(xí)了醫(yī)保法規(guī)條文和DRG、病種分值付費(fèi)等文件通知，按照信息化項(xiàng)目管理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行需求分析，對(duì)照最新的醫(yī)保政策來制定數(shù)據(jù)質(zhì)量控制規(guī)則，梳理醫(yī)?；颊呓?jīng)門診醫(yī)生收治入院到出院結(jié)算整個(gè)流程，更新藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄醫(yī)保三大目錄，驗(yàn)證相關(guān)的手麻、檢驗(yàn)、醫(yī)生工作站等多個(gè)子系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致性，力圖把計(jì)算機(jī)軟硬件跟網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)整合起來，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的合規(guī)性、準(zhǔn)確性，通過患者自助服務(wù)模式來彌補(bǔ)臨床醫(yī)護(hù)人員、登記收費(fèi)人員、醫(yī)保物價(jià)人員的人力不足。某院是2015年大規(guī)模在門診候診大廳架設(shè)自助機(jī)，先是給門診自費(fèi)患者提供掛號(hào)、收費(fèi)、打印門診病歷等服務(wù)，后擴(kuò)展到深圳市醫(yī)?；颊撸拇_大大減輕了高峰期排隊(duì)壓力，也減少了窗口收費(fèi)人員?！白≡横t(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”正值國家衛(wèi)生健康委智慧醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)之《醫(yī)院智慧服務(wù)分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系》［5］正式頒布，其中“2級(jí):醫(yī)院內(nèi)部的智慧服務(wù)”包括在線支付、床旁結(jié)算，以及“醫(yī)?；颊呖赏ㄟ^自助機(jī)完成結(jié)算”等，“5級(jí):基于醫(yī)院的智慧醫(yī)療健康服務(wù)基本建立……醫(yī)保類線上支付等”。為此納入“智慧服務(wù)”所有涉及醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)，將門診自助機(jī)的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)展到住院醫(yī)保登記和收費(fèi)結(jié)算，開發(fā)了醫(yī)保物價(jià)及住院清單查詢系統(tǒng)、預(yù)交金自助繳費(fèi)系統(tǒng)［6］、自助出院結(jié)算及醫(yī)保支付系統(tǒng)，用安裝在病區(qū)的自助機(jī)代替相當(dāng)一部分院方工作人員的服務(wù)，緩解了患者集中辦理出院結(jié)算的壓力。另外，優(yōu)化住院部床旁結(jié)算流程，以線上支付替代以前的便民服務(wù)措施(收費(fèi)員推結(jié)算小車到病房辦理出院結(jié)算)?；颊呖梢杂米约旱氖謾C(jī)下載醫(yī)院自助出院結(jié)算APP，瀏覽治療項(xiàng)目清單和醫(yī)保報(bào)銷比例，審核無誤后即可支付住院費(fèi)用，無紙化的住院費(fèi)用電子票據(jù)也就“開出”保存在手機(jī)里。當(dāng)然患者還是可以到病區(qū)自助機(jī)自行打印蓋有醫(yī)院印章的紙質(zhì)發(fā)票。若對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目和金額有疑問，患者可以隨時(shí)質(zhì)詢APP的“在線真人客服”，即使是晚上，該院在開通“機(jī)器人客服”之外也安排有1名值班人員。

1．2對(duì)接“數(shù)字醫(yī)?！辟Y源，實(shí)時(shí)更新醫(yī)保和物價(jià)規(guī)則，提前預(yù)警

“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”于2021年2月啟用DRG/DIP整合平臺(tái)和醫(yī)保物價(jià)精細(xì)化管理系統(tǒng)，向醫(yī)保開放住院電子病歷數(shù)據(jù)接口，系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)強(qiáng)調(diào)雙向數(shù)據(jù)交換。并于2021年5月7日順利地通過了廣東省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保平臺(tái)的“API嵌入式接口”的驗(yàn)收，即按照醫(yī)保2021年最新的規(guī)則要求和統(tǒng)計(jì)口徑實(shí)時(shí)向省市醫(yī)保部門上傳醫(yī)保結(jié)算清單。在臨床醫(yī)生工作站的同一操作界面集成“醫(yī)保物價(jià)規(guī)則庫”，該庫技術(shù)上實(shí)現(xiàn)“數(shù)字醫(yī)?！焙汀熬W(wǎng)上醫(yī)院”對(duì)接，跟蹤醫(yī)保和物價(jià)規(guī)則變動(dòng)并實(shí)時(shí)更新。“病種分值庫(DIP)”和“C－DRG指標(biāo)庫”也放在這一平臺(tái)，醫(yī)?？凭唧w負(fù)責(zé)基礎(chǔ)字典和三大醫(yī)保目錄維護(hù)，下放藥品審核權(quán)限給臨床科室醫(yī)保信息專員，把國際疾病分類ICD－10、手術(shù)與操作分類ICD－9－CM－3的編碼及維護(hù)權(quán)限給病案編碼人員。臨床醫(yī)生在撰寫首次病程記錄時(shí)，系統(tǒng)就會(huì)顯示彈窗信息“某某病種的分值、平均治療費(fèi)用、平均住院時(shí)間”，治療期間醫(yī)生開的醫(yī)囑若涉及超標(biāo)或違規(guī)的項(xiàng)目，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警。醫(yī)生也可以通過集成的“醫(yī)保審核”按鍵，在患者出院前進(jìn)行批量自查，若對(duì)于自查結(jié)果或醫(yī)保規(guī)則有疑問，醫(yī)生可以跟科里的醫(yī)保信息專員和醫(yī)?？迫藛T討論。醫(yī)?？迫藛T有專門的管理模塊，每天集中審核待出院患者的結(jié)算項(xiàng)目，也可預(yù)先干預(yù)“特殊患者”、“特殊醫(yī)生”的診療過程，規(guī)避數(shù)據(jù)上傳“醫(yī)保拒付”的風(fēng)險(xiǎn)。

1．3緊抓“數(shù)據(jù)質(zhì)量”管理，確保醫(yī)保準(zhǔn)確性進(jìn)入PD-CA良性循環(huán)

應(yīng)該承認(rèn)應(yīng)用新技術(shù)肯定會(huì)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，自助收費(fèi)增加了患者選擇的靈活性，減少了醫(yī)院的人力投入，但是也增大了出錯(cuò)概率。為控制醫(yī)保差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保聯(lián)合工作組以數(shù)據(jù)質(zhì)量為抓手，以醫(yī)保拒付率來評(píng)價(jià)醫(yī)保自助收費(fèi)準(zhǔn)確性，把“全面質(zhì)量管理(Totalqualitymanage-ment，TQM)”［7］的理念貫徹到“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”中。首先計(jì)劃(Plan)階段是建章立制，覆蓋宣講培訓(xùn)、登記入院、病程監(jiān)控、結(jié)算出院、醫(yī)保總結(jié)整個(gè)流程，確保計(jì)劃有效落實(shí)。醫(yī)保自助收費(fèi)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，是基于醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心(Clinicaldatarepository，CDR)［8］基礎(chǔ)上的閉環(huán)式數(shù)據(jù)治理。根據(jù)醫(yī)保拒付和院方自查的歷史數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組把《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》和醫(yī)保結(jié)算清單統(tǒng)計(jì)口徑等標(biāo)準(zhǔn)和要求，逐步整合到新來醫(yī)生入職培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、臨床科室教學(xué)例會(huì)、疑難編碼討論等制度中去。實(shí)施(Do)階段的重點(diǎn)放在登記入院環(huán)節(jié)?；颊呒捌浼覍僭谵k理入院登記時(shí)的依從性一般都比較高，就本次醫(yī)保入院患者信息匹配出臨床數(shù)據(jù)中心的歷史病歷，推行“患者信息完善制度”，要求患者補(bǔ)齊和修正用于醫(yī)保和診療的個(gè)人信息，在患者自助登記的APP里面溫馨提示可能的填寫錯(cuò)誤，如現(xiàn)住址、醫(yī)療付費(fèi)方式、健康卡號(hào)(醫(yī)?？?、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒入院體質(zhì)量等，在院方窗口還可以顯示以往住院費(fèi)用、自付金額、醫(yī)保違規(guī)記錄等。這個(gè)環(huán)節(jié)主要是從醫(yī)院端的機(jī)制來保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。在住院治療環(huán)節(jié)，患者手機(jī)的APP自動(dòng)接收每日清單，有關(guān)自費(fèi)藥品或耗材使用的知情同意書也可以用手機(jī)簽署;醫(yī)生工作站和醫(yī)?？频碾娔X，會(huì)自動(dòng)提醒所開的醫(yī)囑是否符合臨床路徑、是否接近醫(yī)保物價(jià)規(guī)則的警戒限，也就是臨床輔助診斷決策支持系統(tǒng)(Clinicaldeci-sionsupportsystem，CDSS)［9］嵌入了前面提及的省醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)接口，以及某院的“醫(yī)保規(guī)則物價(jià)庫”。這個(gè)環(huán)節(jié)的運(yùn)行機(jī)制重點(diǎn)在于要保證患者自覺地行使自己的權(quán)利，主動(dòng)核對(duì)和溝通院方診療行為，從患者端來保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。在結(jié)算出院環(huán)節(jié)，“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”開發(fā)了供醫(yī)保物價(jià)人員、臨床科室醫(yī)保信息專員使用的出院預(yù)結(jié)算程序。針對(duì)早晨醫(yī)保患者出院集中、審核時(shí)間久、排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)問題，醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組推行“醫(yī)保預(yù)審明日出院制度”，強(qiáng)化醫(yī)生出院醫(yī)囑的計(jì)劃性下達(dá)，即依托信息技術(shù)在醫(yī)生工作站和醫(yī)保審核系統(tǒng)增設(shè)患者明日出院信息窗口，待明日出院醫(yī)囑下達(dá)后，患者電子病歷資料及費(fèi)用清單實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)保審核系統(tǒng)，為醫(yī)保審核預(yù)留足夠時(shí)間。醫(yī)保物價(jià)人員可仔細(xì)核對(duì)費(fèi)用明細(xì)，保證收費(fèi)記錄與病案醫(yī)囑一致，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)可及時(shí)處理。結(jié)算完成通知將實(shí)時(shí)發(fā)送至患者及其家屬的手機(jī)，由患者再次審核費(fèi)用后決定是否在床旁結(jié)算，還是去病區(qū)自助機(jī)處理。檢查(Check)階段，醫(yī)院端通過醫(yī)保拒付率、醫(yī)生“違規(guī)率”和申訴率，患者端通過滿意度、投訴次數(shù)來衡量實(shí)施效果，由醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組每季度進(jìn)行一次全面自查，而醫(yī)?？泼吭率占t(yī)生對(duì)病案首頁的填寫質(zhì)量、病案編碼人員的編碼質(zhì)量等情況。評(píng)價(jià)及執(zhí)行(Action)階段，由醫(yī)?？拼磲t(yī)院醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組做季度醫(yī)保情況分析報(bào)告。根據(jù)從醫(yī)保局反饋回來的數(shù)據(jù)“加強(qiáng)醫(yī)保事后分析”［10］，就拒付的費(fèi)用金額、醫(yī)保違規(guī)種類、醫(yī)保違規(guī)病種順位、違規(guī)科室和醫(yī)生等進(jìn)行多維度分析，結(jié)合DRG醫(yī)院排名、主要診斷選擇正確性、編碼質(zhì)量、績(jī)效評(píng)價(jià)等，找出改進(jìn)措施，確立新的目標(biāo)，基于CDR構(gòu)建可視化醫(yī)保監(jiān)控指標(biāo)儀表盤，并進(jìn)入下一輪的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理循環(huán)。

2結(jié)果

2．1醫(yī)保拒付情況

在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)之前的2018年，某院的醫(yī)保出院人數(shù)是22774人，醫(yī)保拒付病歷888份，拒付金額是16806.58元，拒付率是3.90%，而正式上線“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”后，醫(yī)保出院人數(shù)是29114人，醫(yī)保拒付病歷121份，拒付金額是2290.09元，拒付率是0.42%。在α=0．05的水平，2=813.9019，P＜0.05，醫(yī)保拒付率在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)前后的差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。也可以這樣認(rèn)為，立項(xiàng)后醫(yī)保費(fèi)用的拒付率比立項(xiàng)前是實(shí)實(shí)在在地下降了，醫(yī)保數(shù)據(jù)控制的準(zhǔn)確性要好于立項(xiàng)前。

2.2患者滿意度情況

在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)調(diào)研時(shí)期，某院醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組就醫(yī)?；颊叩臐M意度進(jìn)行了1個(gè)月300份的隨機(jī)抽樣調(diào)查，專項(xiàng)正式上線后，再次調(diào)查了300位醫(yī)?；颊?，有效回收274份問卷。在α=0．05的水平，2=3.8653，P＜0.05，醫(yī)?；颊邼M意度在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)前后的差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。當(dāng)然滿意度包含很多因素在內(nèi)，但患者懷疑費(fèi)用出錯(cuò)，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)，肯定不能算作滿意的。

3討論

第5篇：醫(yī)保病案管理制度范文

【關(guān)鍵詞】復(fù)印 病案管理 人性化服務(wù)

隨著醫(yī)療改革的不斷深化和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，社會(huì)對(duì)病案的利用率越來越高，病案復(fù)印的需求量也隨之增加。自2002年9月1日正式實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》以來。病案管理不僅是簡(jiǎn)單的整理，裝訂歸檔，服務(wù)于教研及臨床工作，而且涉及到醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是醫(yī)院對(duì)外服務(wù)的重要窗口之一。

1 復(fù)印工作基本情況

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》自2002年9月1日起實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社會(huì)提供病案復(fù)印服務(wù)開始，至今已七年多，我院2009年月平均復(fù)印病案288份，2010年月平均復(fù)印病案392份，增長(zhǎng)率為27%。

1.1 病案復(fù)印目的，保險(xiǎn)理賠，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，“新農(nóng)合”制度的完善使病案成為最重要最直接的原始資料和醫(yī)療費(fèi)用的理賠依據(jù)。

1.2 進(jìn)一步治療 許多患者為了轉(zhuǎn)院就診及日后復(fù)診而復(fù)印。

1.3 醫(yī)學(xué)證明 因保管不善出生證明丟失較多，需要醫(yī)院開具證明及復(fù)印出生病案。

1.4 司法鑒定 主要是交通事故，刑事案件，工傷等需要相關(guān)部門對(duì)其傷勢(shì)的鑒定責(zé)任的認(rèn)定需要出具病案作為證據(jù)。

1.5 醫(yī)療糾紛 患者家屬對(duì)醫(yī)療過程提出異議，為尋找證據(jù)而要求復(fù)印病案。

1.6 病案復(fù)印時(shí)間 主要是住院期間和復(fù)印后復(fù)印 我院2010年共完成份病案復(fù)印4700份，其中病人在住院期間辦理復(fù)印1264份，占6.4%，出院后辦理復(fù)印份4704，占23.4% 。

1.7 病案復(fù)印內(nèi)容 復(fù)印最多的是出院記錄，入院記錄，醫(yī)學(xué)影像資料，化驗(yàn)單及病例報(bào)告單。特別是保險(xiǎn)公司為了理賠，公檢法為了取證，或是對(duì)復(fù)印內(nèi)容不明確的病人，為了避免遺漏而再次復(fù)印，要求復(fù)印全部病案資料，大大增加了復(fù)印量。

2 復(fù)印工作存在問題

2.1 部分患者對(duì)病案復(fù)印管理制度不清楚，認(rèn)為是自己住院期間的資料，可以任意復(fù)印或是提交的證件不符合要求，或手續(xù)不全因而不能按規(guī)定給予辦理復(fù)印，常引發(fā)醫(yī)患矛盾。

2.2 一部分患者不了解復(fù)印收費(fèi)，對(duì)復(fù)印收費(fèi)不接受，理由是患者住院期間已經(jīng)花費(fèi)， 醫(yī)院應(yīng)該義務(wù)免費(fèi)提供此項(xiàng)服務(wù)，對(duì)收費(fèi)有抵觸情緒，影響正常工作的運(yùn)行。

2.3 人員配置不到位，目前病案復(fù)印需求越來越大根據(jù)病案質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)病床與病案管理人員的合理配比是40-50：1而我院人員配置不到位，病案管理人員在具體操作過稱中，要注意堅(jiān)持原則，決不復(fù)印規(guī)定以外的內(nèi)容。

2.4 有一部分的患者對(duì)所需病案的內(nèi)容不清楚，有些患者提出不合理的要求如復(fù)印條例中未規(guī)定的內(nèi)容時(shí)，工作人員應(yīng)做好解釋工作，講清在法律規(guī)定范圍內(nèi)所復(fù)印或復(fù)制的病案是能夠滿足保險(xiǎn)理賠工作需要[1]。

2.5 如辦理新農(nóng)和醫(yī)保保銷的人員對(duì)要求提交的內(nèi)容不了解，導(dǎo)致再次復(fù)印，或是過度復(fù)印造成不必要的浪費(fèi)，也無形中增加了工作人員的工作量。

2.6 病案提供不及時(shí)，由于各種原因不能保證病案及時(shí)歸檔，病房工作人員不能及時(shí)將病歷送至病案室，導(dǎo)致不能及時(shí)提供需要復(fù)印病案，拖延復(fù)印時(shí)間，不但影響了工作效率還會(huì)造成不良影響。

3 改變服務(wù)理念，提出有效整改措施

3.1加強(qiáng)服務(wù)與溝通

病案復(fù)印工作的開展標(biāo)志著病案室由單純保管型，成為醫(yī)院對(duì)外服務(wù)的一個(gè)重要窗口[2]對(duì)病案使用者應(yīng)主動(dòng)，熱情，友善，尊重，及安慰，解釋可化解患者疑問，避免不必要的醫(yī)患糾紛，要求病案管理者在堅(jiān)持復(fù)印原則的前提下善于運(yùn)用溝通技巧，更要注意服務(wù)態(tài)度，對(duì)一些誤會(huì)進(jìn)行必要的解釋，避免患者及其家屬 某些不滿情緒再度升級(jí)，積極構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.2加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的宣教

制定完善的“病案復(fù)印規(guī)定及申請(qǐng)流程”印刷成冊(cè)，對(duì)每位出院病人進(jìn)行宣教，讓病人及家屬了解病例復(fù)印的相關(guān)規(guī)定及要求，免去不必要的解釋和減少矛盾的發(fā)生。

3.3加強(qiáng)病案的管理

舉辦《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》培訓(xùn)班，使醫(yī)務(wù)人員掌握患者病案管理的重要性，明確病案復(fù)印的流程和內(nèi)容，請(qǐng)各臨床科室及部門配合，及時(shí)完善病案資料，落實(shí)病案歸檔制度和病案借閱制度，使病案在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸檔。同時(shí)病案管理人員要加強(qiáng)工作責(zé)任心，杜絕粗心，筆誤造成病案排架錯(cuò)位而找不到病歷，避免拖延病例復(fù)印時(shí)間而導(dǎo)致一些不良的后果。

3.4人性化服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變 把病歷資料復(fù)印者當(dāng)成我們的客戶，一切為了客戶，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，多問多幫，如：針對(duì)許多農(nóng)村家屬并不清楚復(fù)印的內(nèi)容，我們根據(jù)其目的提供準(zhǔn)確的最少復(fù)印量，即滿足了家屬的要求又減少了復(fù)印者的負(fù)擔(dān)[4]。同時(shí)以宣傳板的形式告知患者及家屬：各種參保病例復(fù)印的內(nèi)容、要求及流程等。在我們?nèi)藛T配置不到位的情況下，既能有力的開展工作，也留住了客源，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3.4.1工作態(tài)度決定一切 病歷資料作為文字資料為公眾提供可靠的第一手資料，體現(xiàn)其社會(huì)化價(jià)值。復(fù)印病歷資料代表著此次醫(yī)療活動(dòng)的結(jié)束，所以作為最后一個(gè)與患方直接接觸的醫(yī)院窗口，必須樹立一個(gè)熱情、負(fù)責(zé)的工作形象。主動(dòng)詢問患者有沒有手續(xù)沒有辦完，告知患者在什么部門準(zhǔn)備什么手續(xù)，備齊后到哪里報(bào)銷。簽字處準(zhǔn)備簽字筆、老花鏡、印油等。體弱、年老、行動(dòng)不便者，主動(dòng)給予幫助代辦。從每一個(gè)細(xì)節(jié)著手，使患者滿意離院。

3.4.2尊重和維護(hù)病人的隱私權(quán)和知情權(quán) 杜絕人情復(fù)印、隨意查閱患者病歷資料的泄露隱私行為。提高工作人員法律意識(shí)、增強(qiáng)責(zé)任心，做好登記備查工作。

3.4.3溝通醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛 患方復(fù)印病歷資料都是事出有因，能妥善處置復(fù)印過程，已成為彌補(bǔ)醫(yī)患之間分歧，減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵之一，從患方提出申請(qǐng)到復(fù)印完成，這一過程中主動(dòng)與患方交流，仔細(xì)觀察病人有無不滿情緒或敏感問題，及時(shí)溝通化解，使服務(wù)全過程充滿關(guān)愛和信任，減少?zèng)_突發(fā)生。

3.4.4工作及時(shí)迅速，方便快捷 醫(yī)生在規(guī)定時(shí)間完成病歷資料后，極為患者提供復(fù)印病歷資料服務(wù)，增加周末服務(wù)，使外地患者可以在出院時(shí)就將復(fù)印的病歷帶走，為患者節(jié)省了時(shí)間，節(jié)省了路費(fèi)。在患者時(shí)間不方便時(shí)還可以預(yù)約復(fù)印。對(duì)于轉(zhuǎn)院或到外院會(huì)診患者，將有意義的診療資料復(fù)印，可以避免重復(fù)檢查，減少醫(yī)療浪費(fèi)。

4 小結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，社會(huì)各方面對(duì)醫(yī)療信息的需求不斷擴(kuò)大，群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求日益提高。病案復(fù)印是病人住院后的終末服務(wù)，作為病案管理者應(yīng)該了解患者的總體需求，充分認(rèn)識(shí)到“以人為本”實(shí)行人性化管理的必要性，不斷提高自身素質(zhì)，認(rèn)真從點(diǎn)滴做起，更新觀念，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，變被動(dòng)為主動(dòng)服務(wù)，將人性化理念運(yùn)用于整個(gè)病案管理的全過程中。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 陳銀珍.患者及家屬復(fù)印病歷1645例次分析[J]中國誤診學(xué)雜志，2007，7（7）：1561.

[2] 謝玉英.復(fù)合型人才是當(dāng)代病案管理的迫切需求[J].中國病案，2008，9（10）：4.

第6篇：醫(yī)保病案管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；平均住院日；醫(yī)院效率

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）06-3550-01

平均住院日是一項(xiàng)全面反映醫(yī)院工作效率、管理水平、工作質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平、各科室之間配合程度、醫(yī)院績(jī)效等多方面狀況的綜合指標(biāo)，同時(shí)，合理縮短平均住院日也是為節(jié)省住院費(fèi)用，解決群眾看病難、看病貴的有效措施之一[1]。我院通過加強(qiáng)醫(yī)院管理，發(fā)展醫(yī)療新技術(shù)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程等有效措施，使患者的平均住院日逐年縮短，具體做法如下：

1平均住院日延長(zhǎng)原因

1.1 疑難重病患者增多。醫(yī)院病床使用率居高不下，迫使科室提高住院病人收治標(biāo)準(zhǔn)，收治危重病人比例增多。

1.2 醫(yī)保政策導(dǎo)向：基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定在門診就診的醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用完后，患者需自費(fèi)。

1.3 慢性病患者住院治療過程延長(zhǎng)。

1.4 與病區(qū)管理有關(guān)。有些病區(qū)為了提高病床使用率，人為的延長(zhǎng)住院時(shí)間，也存在患者辦有商業(yè)保險(xiǎn)，為了多報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，采用掛床手段，不及時(shí)辦理出院手續(xù)，增加了出院患者占床日。

2 縮短平均住院日措施

2.1 實(shí)施臨床路徑的管理

臨床路徑是縮短平均住院日的有效措施，可以合理有效利用有限的醫(yī)療資源，并且有利于醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)的提升[2]。通過臨床路徑的管理，可以減少一些不必要、不合理的診療行為，增強(qiáng)診療活動(dòng)的計(jì)劃性與合理性，從而達(dá)到縮短平均住院日，降低病人費(fèi)用的目的。

2.2各科加強(qiáng)計(jì)劃收治

及時(shí)周轉(zhuǎn)病床，控制加床，對(duì)全科病人的檢查，手術(shù)計(jì)劃安排；規(guī)范入院前檢查，確保門診入院診斷正確率的提高。能在門診先做的檢查盡量避免患者收入院后再做；嚴(yán)格執(zhí)行首診制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論等醫(yī)療核心制度[3，4]。主管醫(yī)師及時(shí)查看病人，上級(jí)醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)查房，及時(shí)提出診治意見；對(duì)病情復(fù)雜、危重、疑難的病人及時(shí)進(jìn)行會(huì)診、討論，盡快明確診治方案。

2.3建立健全感染管理制度

確保醫(yī)院感染率10%，無菌切口感染率

2.4 調(diào)整績(jī)效薪酬分配政策

解決縮短平均住院日瓶頸，鼓勵(lì)采取快速病理診斷、彈性工作制，節(jié)假日不停機(jī)、不停刀方式提高工作效率，縮短影像、病理、檢驗(yàn)、手術(shù)等患者的等候時(shí)間，增購大型醫(yī)療設(shè)備，提高日檢查人次[6]。

2.5 醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)定期公示各科室縮短平均住院日工作措施、效果，促使科室在相互比較、學(xué)習(xí)中提高自覺性和主動(dòng)性；定期監(jiān)控當(dāng)天返院率、31天返院率、醫(yī)療文書情況等，防止弄虛作假和質(zhì)量滑坡；通過OA辦公系統(tǒng)和中層干部周會(huì)平臺(tái)，及時(shí)分析和講評(píng)縮短平均住院日工作情況，督促各科室落實(shí)目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

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第7篇：醫(yī)保病案管理制度范文

問題2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目在臨床管理中存在概念模糊、應(yīng)用混亂。

【關(guān)鍵詞】 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療;臨床管理;問題;對(duì)策

【中圖分類號(hào)】 R11 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1007-8517(2009)24-0089-01

我國醫(yī)療保障制度建立于20世紀(jì)50年代,隨著國家經(jīng)濟(jì)建設(shè)步伐的不斷加快,醫(yī)療保健條件的不斷改善和人們對(duì)醫(yī)療需求的不斷提高,醫(yī)療制度的改革已成必然。1995年,我國開始進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)工作,目前已初步形成了具有我國特色的社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,但實(shí)際運(yùn)行起來,在臨床管理中存在著一定的的問題

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保)病人醫(yī)療費(fèi)用在臨床中內(nèi)容涉及藥品使用、控制、醫(yī)療管理、信息化管理等多個(gè)方面,我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的建立,加快了醫(yī)療保衛(wèi)制度改革,職工基本醫(yī)療有了保障,這是建立社會(huì)的穩(wěn)定和體現(xiàn)社會(huì)主義優(yōu)越性的途徑之一。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療在臨床管理中存在的問題,重點(diǎn)討論:

1 《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》使用在臨床管理中存在的問題及采取的對(duì)策

1995年,我國開始進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)工作,到目前已初步形成了具有我國特色的社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,初步建立了醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,并于1999年制定下發(fā)了〈〈國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄〉〉(以下簡(jiǎn)稱〈〈藥品目錄〉〉)。通過《藥通品目錄》規(guī)范藥品的使用,在一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng),但仍存在一些問題值得關(guān)注與探討。近年來,由于藥品在醫(yī)療費(fèi)用中所占比例過高,大處方、回扣藥等不合理現(xiàn)象普遍存在,使藥品問題已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題,通過對(duì)本院的醫(yī)?；颊叩淖≡河盟幏治?探討藥品使用情況及存在的問題,對(duì)臨床管理提出建議,以完善用藥管理,使得藥品的使用和管理更加合理,更加科學(xué)。材料選取2007年7月-12月期間我院醫(yī)?；颊叩淖≡翰v首頁及住院藥品明細(xì)資料共1000份,并對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理,經(jīng)過處理獲得有效病歷950份。本研究主要依《藥品目錄》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比,分析醫(yī)保制度改革中醫(yī)?；颊咦≡核幤焚M(fèi)用、結(jié)構(gòu)、種類、檔次變化及影響因素,以期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)及對(duì)目前藥品使用中存在的問題進(jìn)行分析,為臨床管理提供有效的措施。

研究方法和步驟:①從醫(yī)院病案中提取數(shù)據(jù);②對(duì)醫(yī)保患者使用藥品按醫(yī)保用藥目錄進(jìn)行對(duì)比標(biāo)識(shí)③對(duì)各種費(fèi)用進(jìn)行分析。對(duì)醫(yī)保住院患者使用《藥品目錄》內(nèi)外藥品的情況分析后,發(fā)現(xiàn):①自付藥費(fèi)占藥費(fèi)比例過大。不同病種人均自付藥費(fèi)占人均藥費(fèi)比例不同,剖宮產(chǎn)病人自付藥費(fèi)占人均藥費(fèi)比例最高為35.02,最低的為慢支5.31%,5種病種(腦梗塞、糖尿病Ⅱ型、子宮肌瘤、結(jié)石性膽囊炎、白內(nèi)障)人均自付藥費(fèi)占人均藥費(fèi)比重為37.01%。;②醫(yī)保住院患者低擋藥選用《藥品目錄》內(nèi)較多,高檔藥選用《藥品目錄》內(nèi)的少。麻醉類藥品、水電平衡類藥品、激素類藥品臨床應(yīng)用中選擇《藥品目錄》內(nèi)藥品最多,自付藥品僅1種,也進(jìn)一步證實(shí)此類藥品《藥品目錄》內(nèi)藥品遴選符合實(shí)際需要?？股仡?、消化系統(tǒng)用藥、循環(huán)系統(tǒng)用藥、血液系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥臨床應(yīng)用中選擇《藥品目錄》內(nèi)藥品少,自付藥品達(dá)30種以上。自付藥品比例過大,其中包括醫(yī)院對(duì)藥品使用管理松懈和一些醫(yī)生追求個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益的因素,這樣使醫(yī)?；颊哓?fù)擔(dān)加重,醫(yī)患矛盾加大。

對(duì)策:自付藥品比例太大與醫(yī)療行為有關(guān),進(jìn)一步研究調(diào)整:(1)我院限定。每月由信息科統(tǒng)計(jì),制定相應(yīng)的獎(jiǎng)罰措施;(2)嚴(yán)格控制二線三線抗菌素的使用,使用二線抗菌素需要有藥敏試驗(yàn),嚴(yán)格參照藥敏選藥;(3)自付藥品選用需由患者知情同意,無知情鑒字同意書作違規(guī)處理。以上這樣規(guī)定才能促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)順利進(jìn)行并與醫(yī)療保險(xiǎn)政策和制度接軌,最大限度地維護(hù)醫(yī)院和患者權(quán)益具有積極的意義。

2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目在臨床管理中存在的問題和對(duì)策

基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目在臨床中概念模糊、應(yīng)用混亂?；踞t(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指:(1)臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目;(2)由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。首先明確診療項(xiàng)目的范圍,診療項(xiàng)目是指醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目,如體現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等,體現(xiàn)護(hù)理人員勞務(wù)的護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)等,但不包括一些非醫(yī)療技術(shù)勞務(wù),如護(hù)工、餐飲等生活服務(wù)。二是指采用醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目,如與檢驗(yàn)有關(guān)的化驗(yàn)儀器,B超、CT等診斷設(shè)備,各種輸液、導(dǎo)管、人工器官等醫(yī)用材料等。

對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目分析采用的材料2007年1月-6月的住院材料1300份。B超、CT,有效材料1300份,B超外傷陽性率達(dá)68.9%,平均陽性率54.28%; CT外傷陽性率達(dá)82.5%,平均陽性率72.6%。植入性有效材料300份,國產(chǎn)植入性材料占20%、中外合資占30%、進(jìn)口占50%,我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定:植入性材料國產(chǎn)先自付5%,中外合資先自付10%,進(jìn)口先自付15%,分析以上數(shù)據(jù)得出結(jié)論:1、儀器檢查陽性率欠高;2、個(gè)別醫(yī)生存在著濫用儀器,進(jìn)口的植入性材料占比例較大,個(gè)別醫(yī)生追求個(gè)人利益所致;

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)管理 各地要充分利用現(xiàn)有管理服務(wù)體系,改進(jìn)管理方式,提高管理效率。建立醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織和專家咨詢組織,完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要,切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的管理,探

索建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)參保人員實(shí)施各種醫(yī)療設(shè)備檢查時(shí),必須有檢查結(jié)果記錄。凡用一般檢查能達(dá)到診斷的需要,不得使用特殊檢查,不許隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目。

3.2 深化相關(guān)的改革 建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品市場(chǎng)的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

第8篇：醫(yī)保病案管理制度范文

醫(yī)院門診部工作計(jì)劃范文一

一、抓好醫(yī)院五年規(guī)劃和“創(chuàng)二乙”達(dá)標(biāo)工作的落實(shí)。我院出臺(tái)的《20xx年至20xx年五年發(fā)展規(guī)劃》，這個(gè)《規(guī)劃》計(jì)劃于1011年底之前做好“創(chuàng)建二乙”達(dá)標(biāo)工作。結(jié)合我科實(shí)際情況今年眼科增設(shè)眼視光學(xué)門診和眼鏡店，開展準(zhǔn)分子屈光手術(shù)和眼鏡的驗(yàn)光配制，拓展業(yè)務(wù)范圍，增加業(yè)務(wù)收入;耳鼻喉科增加綜合治療臺(tái)1臺(tái)，引進(jìn)?？漆t(yī)師1名;另外增設(shè)門診急救室，并配制相關(guān)搶救設(shè)備，增設(shè)預(yù)檢臺(tái)和發(fā)熱門診，為創(chuàng)“二乙”打好基矗

二、加強(qiáng)科室管理，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各分管委員會(huì)的指導(dǎo)下按“四川省二級(jí)乙等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)”中的三級(jí)管理制度成立科室醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)院感染管理、藥事管理、病案管理、輸血管理等領(lǐng)導(dǎo)小組，完善各領(lǐng)導(dǎo)小組管理制度和工作職責(zé)，定期組織開展活動(dòng)，對(duì)科室存在的問題進(jìn)行自查，討論整改措施并督促實(shí)施，提高了科室的管理水平。

三、狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步提高全科醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)。堅(jiān)決貫徹執(zhí)行醫(yī)療核心制度，由醫(yī)療質(zhì)量管轉(zhuǎn)理小組定期組織開展學(xué)習(xí)，使核心制度人人知曉并熟練掌握，不定期抽查門診日子、門診病歷、處方的書寫情況，檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥”的執(zhí)行情況，診療活動(dòng)中按照操作規(guī)范進(jìn)行管理。制定醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，并設(shè)立獎(jiǎng)懲制度。使各項(xiàng)規(guī)章制度真正落實(shí)到工作實(shí)際中，使工作制度化、規(guī)范化，防止醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生。

四、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、法律法規(guī)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)療行為。定期組織科內(nèi)講課，對(duì)?？浦R(shí)，?？萍寄?，急救知識(shí)，急救操作進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并組織全科室人員對(duì)醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平和職業(yè)素質(zhì)。

五、提高服務(wù)水平，制定并執(zhí)行崗位人員職責(zé)，行為道德規(guī)范，學(xué)習(xí)廉潔行醫(yī)制度、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范，醫(yī)師行為規(guī)范、醫(yī)技人員行為規(guī)范、護(hù)理人員行為規(guī)范等，實(shí)施醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度和獎(jiǎng)懲制度，窗口服務(wù)人員學(xué)習(xí)文明禮貌知識(shí)增強(qiáng)溝通能力，全方位提高門診服務(wù)水平、提升醫(yī)院形象。

醫(yī)院門診部工作計(jì)劃范文二

20xx年將繼續(xù)在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，遵照全院的統(tǒng)一戰(zhàn)略意圖和經(jīng)營(yíng)要求，開展并做好綜合門診的各項(xiàng)工作，努力完成公司及醫(yī)院所制定的計(jì)劃任務(wù)，醫(yī)院門診工作計(jì)劃?，F(xiàn)計(jì)劃安排如下：

一、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)(含住院)

全年經(jīng)營(yíng)任務(wù)指標(biāo)定為650萬元。其中第一季度為150萬元;第二季度為160萬元;第三季度為160萬元;第四季度為180萬元。具體為：

一季度(150萬元)

1月份：55萬元2月份：45萬元3月份：50萬元

二季度(160萬元)

4月份：50萬元5月份：60萬元6月份：50萬元

三季度(160萬元)

7月份：55萬元8月份：55萬元9月份：50萬元

四季度(180萬元)

10月份：65萬元11月份：55萬元12月份：60萬元

各?？平?jīng)營(yíng)任務(wù)指標(biāo)分配另行擬定(略)。

二、經(jīng)營(yíng)管理

1.加強(qiáng)門診制度與紀(jì)律的監(jiān)管，規(guī)范門診工作秩序。

2.提高醫(yī)生的業(yè)務(wù)技能以及經(jīng)營(yíng)意識(shí)和運(yùn)作水平，夯實(shí)經(jīng)營(yíng)基矗

3.經(jīng)營(yíng)有側(cè)重點(diǎn)，尋求突破。重點(diǎn)加大耳鼻喉科與失眠科的經(jīng)營(yíng)力度，特別是耳鼻喉科，爭(zhēng)取打造成全院甚至全市的拳頭科室。

4.進(jìn)行資源整合，淘汰經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)較差的科室項(xiàng)目，引進(jìn)市場(chǎng)前景好的新技術(shù)項(xiàng)目，為經(jīng)營(yíng)創(chuàng)造新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)。

5.充分利用醫(yī)保、新農(nóng)合的優(yōu)勢(shì)，加大各種手術(shù)患者與住院病人的收住治療的力度，提高手術(shù)和住院的比例。

6.加強(qiáng)與企劃部的合作，廣告宣傳求異創(chuàng)新，投放力求精準(zhǔn)，以實(shí)現(xiàn)廣告效果最佳化策劃有新意創(chuàng)意、具備優(yōu)質(zhì)水平的營(yíng)銷活動(dòng)，推動(dòng)經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)的持續(xù)增長(zhǎng)。

7.加強(qiáng)與網(wǎng)絡(luò)部、市場(chǎng)部的合作，提高營(yíng)銷業(yè)績(jī)。

8.加強(qiáng)與導(dǎo)醫(yī)客服的合作，做優(yōu)服務(wù)，提高患者咨詢預(yù)約來院就診率。

9.加強(qiáng)與相關(guān)部門、科室的協(xié)調(diào)合作，減少患者流失率。

三、統(tǒng)籌配合

1.服從公司及醫(yī)院的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)與管理。

2.做好本部門工作的同時(shí)，完成領(lǐng)導(dǎo)安排的其它任務(wù)。

3.協(xié)調(diào)全院搞好各方面的工作及各種活動(dòng)。

4.促進(jìn)企業(yè)文化的繁榮發(fā)展。

5.接受公司及醫(yī)院安排的各種學(xué)習(xí)和培訓(xùn)規(guī)程。

為了更進(jìn)一步方便患者就診，逐步提高預(yù)約門診比例，減少患者等候時(shí)間，推動(dòng)文明有序掛號(hào)就診，特制定預(yù)約門診比例工作計(jì)劃。

一、 嚴(yán)格執(zhí)行我院《門診預(yù)約掛號(hào)制度》，落實(shí)管理到位。

二、 加大宣傳力度，開展社區(qū)預(yù)約門診。

第9篇：醫(yī)保病案管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；計(jì)算機(jī)；病案信息化管理；電子病案

【中國分類號(hào)】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-5511（2012）06-0316-01

病歷檔案的管理是醫(yī)院工作的重要組成部分。病歷檔案在醫(yī)、教、研上的作用越來越顯著,病案的信息價(jià)值越來越得到認(rèn)可。病案管理工作的好壞直接影響醫(yī)療、教學(xué)、科究、預(yù)防等方面的工作,影響著醫(yī)院的科學(xué)管理。長(zhǎng)期以來，病案資料的保存一直是醫(yī)院管理中的一大問題。傳統(tǒng)的病案資料局限于紙介質(zhì)條件的限制，管理落后，病案再利用率很低，病案質(zhì)量得不到很好的保障。目前，隨著人們對(duì)病案的需求及利用越來越高，以及醫(yī)院的不斷發(fā)展，電子病案的重要性越來越彰顯無遺。病案管理正朝著病案電子化方向發(fā)展。

一、醫(yī)院病案發(fā)展的趨勢(shì)

醫(yī)院“病案”形成已有兩千多年,然而,病案管理作為一門學(xué)科的出現(xiàn)已是上個(gè)世紀(jì)二十年代。目前我國醫(yī)院普遍采用的是傳統(tǒng)的紙張卡片的管理方式，既占地方使用又不方便?，F(xiàn)代科學(xué)技術(shù)特別是計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)傳統(tǒng)的管理模式產(chǎn)生了沖擊,20世紀(jì)90年代各家醫(yī)院開始用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)對(duì)病案進(jìn)行管理，使傳統(tǒng)的管理模式得到了很大的提升，但一些MRI、 CT、超聲圖片和一些重要的化驗(yàn)單卻不能保存。鑒于病案在社會(huì)醫(yī)療保障、刑事訴訟、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定中的重要作用，多家醫(yī)院對(duì)電子病案的進(jìn)行了積極研究。

二、 電子病案的概念

電子病案與計(jì)算機(jī)化病案并非完全一樣的概念。前者是取消傳統(tǒng)紙張病案建立完整的計(jì)算機(jī)病案(即無紙化病案)，而后者指的是將原始病案通過掃描進(jìn)入計(jì)算機(jī)。電子病案通過計(jì)算機(jī)的儲(chǔ)存和管理，對(duì)個(gè)人醫(yī)療信息及相關(guān)診療過程綜合化的體現(xiàn)。它包含病案所有內(nèi)容，另外還包括紙質(zhì)病案無法比擬的聲像圖文等信息及數(shù)據(jù)處理統(tǒng)計(jì)分析等功能。這套系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力?？梢哉f，電子病案室21世紀(jì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心。

三、電子病案的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)病案的缺點(diǎn)：（1）一般信息和醫(yī)療信息填寫不完整，格式不規(guī)范，字跡不清晰；（2）檢索復(fù)雜，翻閱慢，利用費(fèi)時(shí)費(fèi)力；（3）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不夠精確，影響分析對(duì)比的結(jié)果。（4）對(duì)存放空間要求大，紙質(zhì)病案還會(huì)因蟲蛀、霉變等其他原因造成損壞，難以長(zhǎng)期或永久保存。（5）能源消耗大，紙張?jiān)斐善湓系南暮屠速M(fèi)，不利于環(huán)保等。

電子病案的優(yōu)勢(shì)：（1）存儲(chǔ)容量大。電子病案系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存儲(chǔ)容量是相當(dāng)巨大的，而且一般信息和醫(yī)療信息會(huì)更很完整，格式固定，不會(huì)有字跡不清晰一說。（2）檢索操作簡(jiǎn)單。病人在各醫(yī)院的診療過程和結(jié)果可以通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)來達(dá)到病歷的共享，避免了重復(fù)檢查，有利于遠(yuǎn)程會(huì)診，為病人得到及時(shí)診治爭(zhēng)取了時(shí)間。（3）提取及保存資料方便快捷。醫(yī)務(wù)人員通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，很快就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。提高工作效率，采用電子記錄形式，徹底把病案管理人員從繁重的收集、整理裝訂、編碼等工作中解脫出來。（4）安全性更高。增強(qiáng)了病案的安全性，不可能再有丟失的情況，規(guī)范化的病歷書寫模板提供了規(guī)范化的病案書寫，從而實(shí)現(xiàn)了病案的標(biāo)準(zhǔn)化。(5)節(jié)約成本。電子病案系統(tǒng)一次性投資建成好，使用后可以大大減少醫(yī)院的開支和病人的費(fèi)用。

電子病案具有傳統(tǒng)病案沒有的主動(dòng)性和智能，可以關(guān)聯(lián)相關(guān)知識(shí)。新補(bǔ)充的信息會(huì)與已有的信息建立必要的聯(lián)系，對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行綜合分析判斷，主動(dòng)提示醫(yī)生或病人；提出檢查、治療計(jì)劃等。

四、電子病案的瓶頸

1、標(biāo)準(zhǔn)化問題:電子病案最大的特點(diǎn)就是資源共享，這就要求電子病案必須按國家有關(guān)機(jī)構(gòu)制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括病案的基本格式、項(xiàng)目?jī)?nèi)容、圖像處理、傳輸方式、輸入輸出等要有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前國際標(biāo)準(zhǔn)組織制定的17項(xiàng)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)下的電子病案交換標(biāo)準(zhǔn)尚未正式出版。我國醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展速度較快，但標(biāo)準(zhǔn)化信息開發(fā)遲緩。各地各醫(yī)院研制的電子病案、軟件開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)、信息交換標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)術(shù)語都不盡相同，達(dá)不到數(shù)據(jù)整合交換和資源共享的目的。如何解決電子病案的標(biāo)準(zhǔn)化問題，是今后研究和法則電子病案的方向。

2、法律問題:病案是司法取證和處理醫(yī)療糾紛的原始憑證。由于電子病案是計(jì)算機(jī)生成的“住院病案”，其存儲(chǔ)信息有虛擬性、活動(dòng)性及載體與信息相分離等特點(diǎn)，修改甚至偽造不留痕跡，很難確定其“原件”。在醫(yī)療糾紛過程中，患方經(jīng)常會(huì)對(duì)病歷的真實(shí)性產(chǎn)生疑義，目前法律認(rèn)定的仍然是紙質(zhì)簽名。

3.安全性問題:電子病案是患者在就診過程所產(chǎn)生的記錄，是病人的健康狀況和醫(yī)護(hù)狀況的電子信息載體，屬于病人的個(gè)人隱私，其對(duì)保密性要求高，完善的系統(tǒng)安全措施和先進(jìn)的硬件設(shè)備及軟件系統(tǒng)來保證系統(tǒng)無故障運(yùn)行至關(guān)重要。電子病案完全是以計(jì)算機(jī)為載體，一但發(fā)生故障將造成系統(tǒng)停頓無法工作，在網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行中，一些非法操作也有泄漏醫(yī)、患隱私的危險(xiǎn)；一旦遭受病毒感染或“黑客”攻擊損失更為慘重。

4、電子病案質(zhì)量問題:計(jì)算機(jī)的復(fù)制、粘貼功能會(huì)助長(zhǎng)個(gè)別醫(yī)生套用同病種病案模塊時(shí)，不認(rèn)真詢問病史，體格檢查、診療分析等，以致于出現(xiàn)相同內(nèi)容沒有個(gè)性的電子病案記錄、喪失了病案的真實(shí)性。少數(shù)醫(yī)生強(qiáng)調(diào)計(jì)算機(jī)操作不熟練，未能再規(guī)定時(shí)間完成相應(yīng)的記錄，影響了病案的質(zhì)量及病案的真實(shí)性，也潛藏醫(yī)療糾紛或事故隱患。

五、實(shí)現(xiàn)電子病案的解決方案

1、以相關(guān)政策和法規(guī)來確認(rèn)合法性解決電子病案的法律效力問題關(guān)鍵是解決電子病案中的電子簽名的法律效力。目前我國有關(guān)電子病案的法律規(guī)范主要是《中華人民共和國電子簽名法》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等。《電子簽名法》明確了電子病案的法律憑證價(jià)值。此法的頒布標(biāo)志著我國電子病案發(fā)展從法律地位上邁出了關(guān)鍵的一步。它的實(shí)施，為電子簽名應(yīng)用于電子病案掃除了法律上的障礙。衛(wèi)生部門應(yīng)加緊統(tǒng)一全行業(yè)的電子病案歸檔，建立有效的認(rèn)證檢查監(jiān)督機(jī)制，切實(shí)體現(xiàn)電子病案的合法性。

2、從技術(shù)上提供真實(shí)性和可靠性，在電子病案軟件的設(shè)計(jì)上，首先應(yīng)該規(guī)范各類病案的基本格式，保證以圖像、文字等多媒體信息形成的原始病案的真實(shí)性。其次保證對(duì)病案的每一次操作都有記錄。保留最原始數(shù)據(jù)的可靠性，即使是由于誤操作產(chǎn)生的數(shù)據(jù)也應(yīng)該保留誤操作的信息, 一份病案在徹底完成后應(yīng)具有鎖死功能，只能閱讀而不能修改。

3、從管理模式上保證有效性，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立電子病案管理制度，配備高端的保密設(shè)備，建立一套完整流程的歸檔、借閱、復(fù)印、更改等制度及合適的使用機(jī)制，防止信息的泄漏。每個(gè)地區(qū)可以成立有獨(dú)立法人資格、有法律監(jiān)督機(jī)制的醫(yī)院數(shù)據(jù)管理公司，類似目前各地的醫(yī)保中心，利用網(wǎng)絡(luò)，實(shí)時(shí)接收醫(yī)院每天產(chǎn)生的最新數(shù)據(jù)，當(dāng)一個(gè)病人的病案完整傳輸后，醫(yī)院對(duì)病案僅有查詢、調(diào)閱和使用權(quán)，而沒有修改的權(quán)限。

綜上所述，電子病案是醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展趨勢(shì)，同時(shí)電子病案的實(shí)現(xiàn)將需要一個(gè)較長(zhǎng)的發(fā)展過程，但是，醫(yī)院病案管理的最終目標(biāo)應(yīng)是病案的數(shù)字化、電子化。

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