醫(yī)療保險服務管理制度精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫(yī)療保險服務管理制度主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫(yī)療保險服務管理制度范文

為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及其委托人、有關司法機關及醫(yī)療保險機構人員提供病案服務，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，特制定病案服務管理制度，明確相關服務規(guī)范與服務程序。

一、服務對象

病案服務限于相關醫(yī)務人員及管理人員，患者及其委托人，公安機關、檢察院、法院等有關司法機關及醫(yī)療保險機構相關人員。

二、病案服務管理制度

（一）依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托人、司法機關和醫(yī)療保險機構相關人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。

具體細則參照我院《病案借閱復印制度》。

（二）制定回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。

具體細則參照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服務登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內(nèi)容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。

（四）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、病案服務規(guī)范與程序

（一）復印或復印病歷資料的申請：

1、患者本人或其人

2、死亡患者的人或其近親屬

3、保險機構

4、公安、司法機關

（二）為患者提供復印或復制病歷資料服務的具體操作程序：

申請人提出申請?zhí)峁┯嘘P證明材料病案室復印申請人繳費醫(yī)務科蓋章

（三）由病案室負責受理復印或者復制病歷資料的申請。

受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

2、申請人為患者人的，應當提供患者及其人的有效身份證明、申請人與患者關系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬關系的法定證明材料；

5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

（四）受理復印或復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

由病案室工作人員在病案室，將需要復印或者復制的病歷資料在申請人在場的情況下復印或者復制。

（五）復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，由醫(yī)務科加蓋證明印記。

（六）因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務科同意后查閱。

閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

（七）病案室復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

—

第2篇：醫(yī)療保險服務管理制度范文

關鍵詞：自身建設；提質增效；搞好服務；

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2014）-04-00271-01

我國醫(yī)療保險制度改革正在穩(wěn)步推進，各種醫(yī)療保險政策正在融合，覆蓋的范圍正在不斷擴大，這對我們醫(yī)保經(jīng)辦機構的職責和任務提出了新的要求，如何做好醫(yī)保經(jīng)辦工作？這一課題需要我們不斷地研究和探索。

一、從主管部門到各級經(jīng)辦單位都應重視、采取具體措施是做好醫(yī)保工作的關鍵。

（一）高度認識，具體要求。做好參保人的醫(yī)保工作，醫(yī)療經(jīng)辦機構領導不僅需要在人員、設備及經(jīng)費上給予足夠的重視，而且需要明確“醫(yī)保工作無小事”，要做到思想統(tǒng)一，要求明確，認識到位，信心堅定。分管領導要親自抓，各級管理單位要逐級落實，認真做好分管科室的各項工作安排，積極統(tǒng)籌各科室間的職責往來。要確保做到組織領導到位，責任落實到位，監(jiān)督管理到位，確實做到工作有人抓，業(yè)務有人干，各負其責，各盡其職，為醫(yī)保工作的順利開展提供可靠保障。

（二）研究政策，制定措施。做好醫(yī)保工作關鍵在于制定科學合理的政策機制，關鍵在于實施高效的適用措施。這就需要分管領導根據(jù)醫(yī)保政策，建立新的管理機制，認真研究醫(yī)保政策調整內(nèi)容，精心組織實施，認真規(guī)劃工作布局，大膽探索和創(chuàng)新運行機制，采取新的管理措施，落實醫(yī)保政策的分析和傳達，監(jiān)督檢查各科室的醫(yī)保工作情況，保證新制度的平穩(wěn)過渡。同時要總結本地實際，借鑒和參照周邊同行的做法，按照讓參保人得到實惠的原則，制定出臺具體操作性和可行性的參保實施方案，形成惠及服務轄區(qū)參保人的醫(yī)保體系。

二、制定健全制度，監(jiān)管規(guī)范是做好醫(yī)保工作的保障。

（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3個環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行并進一步完善醫(yī)?；鸸芾碇贫取Ｔ谑杖氕h(huán)節(jié)，要做到參保人員應繳費用和政府補貼要應收盡收，充分利用現(xiàn)有的金融服務網(wǎng)絡，經(jīng)辦機構和基層聯(lián)絡人員盡可能不過手現(xiàn)金；在管理環(huán)節(jié)，醫(yī)?；馃o論從哪個渠道征繳和劃撥，都要納入社會保障基金統(tǒng)一賬戶管理，并單獨列支，重點監(jiān)控，問題稽查相結合的機制，減少不合理支出；同時做好說明解釋工作，以得到居民和醫(yī)療機構的理解和支持。

（二）規(guī)范各個環(huán)節(jié)的管理。在“兩定”管理中，實行制度管理、協(xié)議管理、跟蹤管理。對符合標準的醫(yī)院和藥店通過簽訂協(xié)議進行定點管理，規(guī)定醫(yī)院應該達到的服務質量和應滿足的條件。醫(yī)審、醫(yī)管科人員應采取定期查房、查院，包片包院方式，實行全程跟蹤服務管理，市內(nèi)查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就醫(yī)前臺的事前監(jiān)督，通過查房查院，防止了資金的流失，堵塞醫(yī)?；鹬С雎┒?。

（三）強化信息數(shù)據(jù)管理。繼續(xù)加強醫(yī)保數(shù)據(jù)管理，深入研究和開發(fā)醫(yī)療保險計算機管理軟件程序，做好醫(yī)保卡密碼設置的研究工作；進行加強信息統(tǒng)計工作，參照職工醫(yī)保制度設置，進一步補充居民特有的分類指標，并要進行單獨分析。通過分析，尋找規(guī)律，發(fā)現(xiàn)問題，完善政策和相關標準。同時信息科統(tǒng)計的信息及時分析的結論，應與財政部門、衛(wèi)生部門及醫(yī)療機構、民政部門共享。

（四）優(yōu)化醫(yī)保申請管理流程。要制定簡便易行的居民經(jīng)辦服務辦法，方便居民登記、參保、繳費、報銷統(tǒng)一協(xié)調的工作程序，建立完善各項工作流程、標準和規(guī)范。另外在報銷環(huán)節(jié)，最好制定一個簡易好懂的公式，讓居民自己就能算出個人自付多少和醫(yī)保統(tǒng)籌支付多少了。

（五）強化基金安全做到?？顚Ｓ?。醫(yī)保經(jīng)辦機構要與定點醫(yī)療機構加強信息合作，建立就醫(yī)費用網(wǎng)上結算，醫(yī)?；鹁W(wǎng)上支付的通道，并為每個參保人辦理專用的醫(yī)?？?，方便參保人在醫(yī)療機構刷卡看病，既減少現(xiàn)金流量，提高報銷效率，又便于醫(yī)?；鸬墓芾恚涣磲t(yī)保經(jīng)辦機構還要與銀行加強協(xié)作溝通，為安全起見，為每一位參保人辦理醫(yī)保專用存折（或銀行卡），報銷的費用直接計入醫(yī)保存折，方便參保人支取的同時，也加強了對資金的管理。

三、強化業(yè)務，注重效率是做好醫(yī)保工作的前提。

第3篇：醫(yī)療保險服務管理制度范文

今天召開的市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險城區(qū)兩定機構管理工作會議，是繼全市人社工作會議后,召開的又一次重要會議。這充分表明城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作在人社工作中的重要性和人社局黨組抓好這項工作的決心。

剛才，通報了2011年度城區(qū)兩定機構考核情況，表彰了先進單位和先進工作者，市醫(yī)院、和平醫(yī)院、朝陽街社區(qū)衛(wèi)生服務站、華瑞藥店做了交流發(fā)言，市醫(yī)保中心與兩定機構簽訂了醫(yī)療服務協(xié)議，崆峒區(qū)人社局分管領導針對兩定機構管理工作中存在的問題，提了一些具體的要求。下面，我再講三個方面的意見。

一、近年來醫(yī)療保險服務管理工作成效顯著

2011年，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作以全力推動城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩個市級統(tǒng)籌為重點，大力開展網(wǎng)絡化建設，積極推進住院醫(yī)療費用即時結算，進一步加大對兩定機構的管理力度，通過建立健全一系列管理制度，不斷規(guī)范各定點單位的服務行為，有效緩解了參保職工看病難、看病貴問題，減輕了參保職工的醫(yī)療負擔，創(chuàng)造了優(yōu)質、高效、便捷合理的優(yōu)良就醫(yī)環(huán)境，讓他們在看病吃藥和治療中得到了切切實實的實惠。這些數(shù)據(jù)有力地說明我市參保人員的醫(yī)療保險待遇得到全面落實。這些成績的取得與兩定機構的大力支持和密切配合是分不開的，借此機會，我代表人社局黨組向各位參會代表和兩定機構全體工作人員表示衷心感謝！

年初，市、區(qū)聯(lián)合對城區(qū)兩定機構2011年度工作進行了考核，結合平時考核、抽查的情況，總體感覺，在過去一年里，城區(qū)絕大多數(shù)兩定機構醫(yī)保管理工作進一步加強，與2010年相比，工作有很大起色，具體表現(xiàn)在：一是管理機構進一步健全。各定點醫(yī)療機構對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作普遍比較重視，基礎管理工作不斷加強，大多數(shù)都成立了專門的醫(yī)保機構，配備了專職工作人員。二是管理制度進一步完善。多數(shù)兩定機構制定了內(nèi)部管理制度，能認真執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策，醫(yī)療服務協(xié)議的各項內(nèi)容得到了有效落實?；A管理工作有辦法、有措施。能夠嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險管理的“三個目錄”、收費標準和結算辦法。特殊慢性病門診審批和轉外診治審批程序進一步規(guī)范。三是醫(yī)保政策宣傳力度進一步加大。多數(shù)兩定機構按照醫(yī)療服務協(xié)議要求都設置了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策宣傳欄、服務窗口和投訴電話，將基本醫(yī)療保險的重要政策向參保人員進行宣傳，自覺接受廣大參?；颊叩谋O(jiān)督。四是醫(yī)保服務質量明顯提高。各定點醫(yī)療機構努力提升醫(yī)療技術水平，大型設備檢查實行報批審核，檢查、用藥等方面操作規(guī)范，并對參保住院患者醫(yī)藥費用實行一日一清單制度，全方位提高了服務質量。各定點零售藥店都能誠信經(jīng)營，做到了藥品質量合格，價格合理，審核處方量逐步規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)出售假冒偽劣藥品的現(xiàn)象。五是信息化建設工作進展順利。在各兩定機構的大力配合下，目前市直已有34家定點零售藥店、31家定點醫(yī)療機構開通了醫(yī)保專網(wǎng)，參保人員可在這些定點藥店刷卡取藥，在定點醫(yī)療機構門診刷卡消費、持卡登記住院，基本實現(xiàn)了醫(yī)療費用網(wǎng)絡實時監(jiān)控、即時結算。

二、認清形勢，明確責任，進一步增強為醫(yī)?；颊叻盏呢熑胃泻褪姑?/p>

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作是醫(yī)改工作的重要組成部分，近年來，在市、縣（區(qū)）各部門、各定點單位的共同努力下，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作取得了明顯成效，從制度層面上基本實現(xiàn)了全覆蓋，醫(yī)療經(jīng)辦機構、各定點單位的服務能力明顯增強，廣大群眾就醫(yī)用藥負擔明顯減輕，為我市醫(yī)改工作的順利進展做出了積極貢獻。當前的醫(yī)改工作，承前啟后，十分關鍵。我們要繼續(xù)把“保基本、強基層、建機制”作為醫(yī)改工作的重點任務來抓，正確處理政府與市場、公平與效率、激勵與約束等關系，認真分析當前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作中存在的困難和問題，全力推進城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩個市級統(tǒng)籌，使人民群眾真正得到醫(yī)改的實惠。目前，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理工作中，我們通過年度考核、平時抽查、接待來訪、受理投訴等多渠道、多形式、多層面的信息反饋，城區(qū)兩定機構在醫(yī)保服務中還存在一些不容忽視的突出問題。

定點醫(yī)療機構存在五個方面的突出問題：一是少數(shù)定點醫(yī)療機構對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策宣傳不到位，有的甚至誤導病人。二是部分定點醫(yī)療機構的平均定額標準沒有得到嚴格執(zhí)行，造成住院醫(yī)療費用超支。特別是個別定點醫(yī)療機構的醫(yī)生錯誤理解“定額結算”政策，違反醫(yī)保政策規(guī)定，推諉住院患者，以“定額結算”費用超支為由，在患者沒有痊愈的情況下，要求病人出院、15日內(nèi)重復住院，或者分解住院、院內(nèi)轉科住院，超范圍用藥，不合理檢查等，形成了新的“醫(yī)、保、患”三方矛盾；三是部分定點醫(yī)療機構沒有嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務協(xié)議。在平時抽查和醫(yī)療費審核過程中，我們發(fā)現(xiàn)，個別定點醫(yī)療機構出、入院標準把關不嚴，自費藥品病人沒有簽字。有的甚至更換藥品和診療項目名稱，將自費項目納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。個別定點醫(yī)療機構甚至存在冒名頂替住院、掛床取藥等嚴重違規(guī)現(xiàn)象。還有的定點醫(yī)療機構在病人住院期間不將醫(yī)療費用及時上傳醫(yī)保專網(wǎng)，而是在病人出院時才一次性上傳，人為因素很大，在社會上造成了不良影響；四是部分定點醫(yī)療機構隨意提高醫(yī)療費用和藥品費用，大型儀器設備檢查陽性率偏低，這些不合理費用轉嫁到住院患者身上，直接導致醫(yī)保基金支出快速增長；五是少數(shù)定點醫(yī)療機構醫(yī)保網(wǎng)絡建設工作滯后，基礎管理手段落后，管理人員、辦公設備不到位，影響了工作進展。

定點零售藥店存在四個方面的突出問題：一是個別定點零售藥店管理不嚴，極少數(shù)定點零售藥店還存在出售生活用品、串換藥品、違規(guī)刷卡等違規(guī)行為；二是少數(shù)定點零售藥店開具大處方的問題仍然存在，對特殊慢性病人、離休干部購藥控制不嚴；三是部分定點零售藥店存在坐堂行醫(yī)的問題，診所不象診所，藥店不象藥店，社會反響較大；四是個別定點零售藥店營業(yè)地址變遷、店名更換、店長及醫(yī)保經(jīng)辦人員變動、聯(lián)系電話更改時，未向市、區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機構報告，影響工作上的聯(lián)系。

同時，我市各級醫(yī)療經(jīng)辦機構普遍設備陳舊、人員不足、資金不到位，社會化服務水平有待進一步提高。大多數(shù)醫(yī)療服務機構管理手段落后，贏利傾向明顯，醫(yī)療費用增長過快。這些問題的存在，都嚴重影響了醫(yī)改工作的正常推進。

三、強化措施，狠抓落實，全心全意做好醫(yī)保服務管理工作

今年是實施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃承前啟后的重要一年，是我市經(jīng)濟轉型跨越發(fā)展的起步之年。我們要抓住機遇，進一步增強做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的緊迫感和責任感，認真貫徹落實全市人力資源和社會保障工作會議精神，明確任務，強化措施，狠抓落實，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度改革。要緊緊圍繞“嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，?；踞t(yī)療、保待遇落實、保基金收支平衡”這個中心，認真總結和推廣工作中的好經(jīng)驗、好做法，深入分析和整改存在的問題，對存在的問題及時研究、及時解決，全心全意做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務管理工作。

（一）各定點醫(yī)療機構要強化四種意識，進一步提升服務質量：

一要強化責任意識，切實履行定點醫(yī)療機構工作職責。定點醫(yī)療機構是醫(yī)保體系的重要組成部分，是聯(lián)系醫(yī)、保、患三者的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行和實施者，是最直接的經(jīng)濟受益者。定點醫(yī)療機構做好醫(yī)保服務工作，提升服務水平，正確處理“醫(yī)、保、患”三方關系，是做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的關鍵因素之一。各定點醫(yī)療機構一定要站在大局的戰(zhàn)略高度，從維護群眾根本利益出發(fā)，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作作為醫(yī)療體制改革的一項重要內(nèi)容，納入醫(yī)院工作的議事日程，列入醫(yī)院年度工作計劃，長抓不懈。在工作中，要承擔起基金安全運行的法律責任，服務群眾的社會責任，合理診治的道德責任，規(guī)范運營的誠信責任。

二要強化制度意識，用制度約束不規(guī)范醫(yī)療行為。各定點醫(yī)療機構要完善學習、管理制度，嚴格按章辦事。要組織全體醫(yī)務人員認真學習《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》、《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施方案》、《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構規(guī)范管理標準》等相關政策規(guī)定，提高全體醫(yī)務人員對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策的知曉率，加強對政策的宣傳力度。要建立并完善參保病人住院登記制度，加強住院管理。要完善病程記錄，提高病歷質量，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假清單。要加強臨床醫(yī)藥費用核算管理，在參保病人出院前進行仔細核對，嚴禁將自費項目改為報銷項目，或者擅自降低起付標準、提高報銷比例。要認真落實自費項目告知簽字工作，督促臨床醫(yī)師對參保住院病人采取的診療措施，盡量在基本藥品目錄和基本診療項目范圍內(nèi)選擇。因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項目的，要實施告知制度，并經(jīng)病人本人或其家屬簽字同意。要采取實時監(jiān)控手段，對正在住院的參保病人進行抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時制止并予以通報。對群眾舉報或者在日常檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴重違規(guī)行為，特別是利用職務之便編造假病歷、出具假票據(jù)，騙取或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的，要嚴肅查處，絕不能姑息遷就。

三要強化費用控制意識，嚴格控制住院醫(yī)療費用過快增長。各定點醫(yī)療機構要監(jiān)督臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄和基本診療項目，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，實行梯度用藥原則，嚴禁開大處方、開人情方、開搭車藥。要嚴格控制檢查治療費用，對參保病人，在確保診療效果的前提下，盡可能采用費用相對低廉的檢查和治療手段。要嚴格控制參保病人出院帶藥，按照我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。要嚴格執(zhí)行定額標準，控制參保住院病人費用總額。從今年開始，醫(yī)療經(jīng)辦機構將對定點醫(yī)院的參保住院病人費用實施全程監(jiān)控，重點監(jiān)控和公示的指標是人均住院費用、可報銷費用比例、藥品費用占住院費用比例、自費藥品比例等，并定期向社會公布結果。

四要強化服務意識，提高服務質量和水平。各定點醫(yī)療機構要在醒目位置公開懸掛由市人社局統(tǒng)一制作的“市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”匾牌。在門診和住院部的醒目位置，用圖型標明“參保病人就診流程”，讓參保群眾一目了然，一看就知道怎么辦理入院手續(xù)。要設置城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策咨詢點和參保病人結算窗口，安排熟悉政策業(yè)務的工作人員隨時接受參保群眾的政策咨詢。在門診和病房的適當位置，通過適當?shù)姆绞?，公布我市城?zhèn)基本醫(yī)療保險的基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及其收費標準，讓參保病人隨時能夠查詢，并嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的一日一清單制度。要建立公示制度，主動接受社會和參保群眾的監(jiān)督。參保群眾從收治住院、治療環(huán)節(jié)到出院結算要嚴格執(zhí)行“事前告知、過程公開、結果公示”的制度，對用藥目錄、藥品價格等進行公示，實行陽光作業(yè)，讓參保群眾明明白白的消費，保證群眾的參與、知情和監(jiān)督權利。

（二）各定點零售藥店要嚴格履行服務協(xié)議，確保做到“五不”：即不得在店堂里擺放和銷售生活用品、滋補品等其他非藥商品；不得坐堂行醫(yī)；不得用贈送禮品、返還現(xiàn)金等形式進行藥品促銷；不得向參保人員銷售假藥、劣質藥和過期失效藥品；不得為特殊慢性病人、離休人員開具大處方。若被稽查或舉報，一經(jīng)查實，不但要通報批評、限期整改，而且還要進行一定的處罰。在平時工作中還要加大對醫(yī)保政策宣傳力度，適時更新宣傳內(nèi)容。遇到管理服務上的難題或對醫(yī)保經(jīng)辦機構有意見和建議，要及時主動與醫(yī)保經(jīng)辦機構進行溝通，共同提高為參保人員服務的水平與質量。對有分店、連鎖經(jīng)營的定點零售藥店，要加強對分店的管理，總店必須設立醫(yī)保機構。

第4篇：醫(yī)療保險服務管理制度范文

【關鍵詞】 老年人 糖尿病 醫(yī)療保險 需求分析

【Abstract】 Objective: To analyze the urban senile diabetes diseases and its’ behavior and characteristics， clear understanding of their health insurance service demands to improve and perfect the basic medical insurance system. Methods: A half-structured questionnaire survey in nine communities’ in1087 diabetes patients in Shi Yan， and then to conduct qualitative interviews with relevant staff in local medical services and health insurance organizations. Results: Senile patients with diabetes prevalence increased gradually; Illness was getting younger and younger; senile diabetes diseases family continues to bear a larger economic burden of the disease. Recommendations: To strengthen community chronic disease management， to tilte medical insurance policies to the community; a well-integrated out-patient chronic disease， expanding the scope of chronic outpatient reimbursement; to improve service capacity of community health service agencies to explore community health-care management of chronic diseases.

【Key words】 senile; diabetes diseases; medical insurance; demand analysis

目前全球糖尿病患者已超過2.35億人，我國患者人群居世界第二，據(jù)世界衛(wèi)生組織預計，到2025年，全球成人糖尿病患者人數(shù)將增至3億，而中國糖尿病患者人數(shù)將達到5000萬，未來50年內(nèi)糖尿病仍將是中國一個嚴重的公共衛(wèi)生問題[1]。在中國，糖尿病患者主要集中在老年人群，如何更好地滿足老年糖尿病患者的衛(wèi)生服務需求，在現(xiàn)有的醫(yī)療保障水平條件下，為老年糖尿病患者提供更為方便有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務，是各級政府和學術界所面臨的一個重要課題。本文選擇十堰市作為調查對象，通過分析城市老年糖尿病患者的就醫(yī)行為特點，明確其對醫(yī)療保險服務的需求，降低老年糖尿病患者疾病負擔。

1 資料來源與方法

隨機選取十堰市張灣區(qū)、房縣和竹溪縣下設的各3個社區(qū)做為本研究的調查區(qū)域，采用半結構式問卷對每個區(qū)域內(nèi)隨機抽取的60歲以上的糖尿病患者進行問卷調查，共發(fā)放問卷1200份，回收有效問卷1087份，有效回收率為90.58%，問卷內(nèi)容主要涉及調查對象的基本人口學特征（性別、年齡、職業(yè)、文化、經(jīng)濟收入等）、健康狀態(tài)、糖尿病治療行為、醫(yī)療服務利用、疾病經(jīng)濟負擔、醫(yī)療保險利用等情況。同時，選取社區(qū)醫(yī)療服務機構和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的相關工作人員各3名進行定性訪談，了解該地區(qū)老年糖尿病患者管理的基本情況和相關政策。本研究所有定量數(shù)據(jù)采用Spss13.0軟件對數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)整理和統(tǒng)計分析。

2 結果與分析

2.1 基本情況

在本次調查的1087名老年糖尿病患者中，男女性別所占比例分別為57.42%和42.58%；平均年齡達到63.5歲；從醫(yī)保類型上看，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的占16.84%，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的占43.58%，享受公費醫(yī)療的占為12.54%，享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療的占13.87%（該部分患者隨子女居住在城市，但其身份仍為農(nóng)村居民），自費的占13.17%。

筆者通過回顧性調查得知，2005年至2009年，醫(yī)療保險管理部門和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門統(tǒng)計備案的糖尿病患病率從5.14%上升到9.36%，糖尿病及其并發(fā)癥的診療費用支出也由總額支出的9.33%增加到18.24%。糖尿病患者的年齡分布中，也呈現(xiàn)年輕化趨勢，2005年統(tǒng)計的報銷患者中糖尿病患病平均年齡為66.5歲，其中，60歲以上患者占94.7%；而2009年統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患病平均年齡為62.4歲，其中，60歲以上患者占87.2%。

2.2家庭疾病負擔情況

疾病經(jīng)濟負擔主要由門診和住院費用組成，這是衡量患者健康幸福指數(shù)的重要指標之一。在本次調查中，筆者發(fā)現(xiàn)，在過去一年中曾因糖尿病住院治療的598患者中，13.0%的患者住院費用低于同期家庭消費支出的20%，住院費用位于20%-50%及50%以上的患者比例分別占32.4%和54.5%，其中，4.47%的患者的住院費用超出家庭支付能力。而在過去兩周內(nèi)有門診或用藥行為的789名老年慢性病患者中，門診費用占同期家庭消費支出的比例在20%-50%的患者比例最高，達到52.7%，其次為為50%以上的和20%以下的，比例分別為32.6和13.2%（如表1）。由此可見，老年糖尿病患者家庭仍然承擔著較大的疾病經(jīng)濟負擔，而不同于其他一般疾病，慢性病患者的長期門診費用帶給家庭的負擔同住院費用一樣較大。另外，在診療費用支出項目的調查中，藥費占整個支出的65.48%，其次為檢查費用，占23.58%，其他雜費占10.94%?？梢?，藥費支出仍然是糖尿病患者治療費用的主要方面，如何實施有效的手段降低藥品費用支出是解決當前家庭疾病經(jīng)濟負擔的主要方面。

表1 2009年十堰市糖尿病調查對象的家庭疾病負擔情況

占同期家庭消費支出的比例 住院費用（過去一年） 門診費用（過去兩周）

2.3就醫(yī)行為及流向

在本次調查的942名規(guī)律服藥的患者中，前往三級醫(yī)療機構進行診療的患者占總體的57.28%，選擇二級醫(yī)療機構就診的占27.85%，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的占10.25%，選擇自行夠藥的占4.62%。在半結構式訪談中，了解到患者傾向于前往醫(yī)療技術水平高，花費較高的醫(yī)療機構就診，呈現(xiàn)就醫(yī)流向倒金字塔結構，這與患者長期形成的就醫(yī)觀念，醫(yī)療資源配置（尤其是醫(yī)療人才和學科診療優(yōu)勢資源）和布局不合理，醫(yī)療服務管理配套政策滯后和醫(yī)療保險報銷機制不健全等因素有密切關聯(lián)。同時調查結果顯示，136名患者沒有規(guī)律服藥，或者不就醫(yī)，這可能與其個人自我保健意識差、家庭經(jīng)濟困難、文化程度低和醫(yī)療保險政策宣傳不夠有關。另外，在現(xiàn)行的醫(yī)療機構雙向轉診制度和醫(yī)療保險管理制度下，三級醫(yī)療機構占有更多的患者資源和獲取診療費用的優(yōu)先權。在患者藥物的選擇和使用上，三級醫(yī)療機構往往具有一定程度的決定權，醫(yī)療保險報銷制度和醫(yī)療服務管理制度對診療藥物的選擇和控制力度有限，僅僅依靠基本藥物政策的約束來控制藥品的使用選擇權是遠遠不夠的。糖尿病患者就醫(yī)行為、診療、藥物使用、費用報銷和醫(yī)療質量監(jiān)管等方面的規(guī)范還需要各級相關管理部門聯(lián)動，實現(xiàn)各項政策的無縫銜接和減少制度真空，同時加大科學預防、合理使用藥物等宣傳力度。

3 討論和建議

醫(yī)療保險作為減輕疾病經(jīng)濟負擔、降低因病致貧風險的有效工具，在慢性病的防治過程中起著至關重要的協(xié)同作用[2，3]。但是如何使醫(yī)療保險制度、患者需求、疾病診療費用等之間更好的平衡，則需要進一步的研究。從老年糖尿病患者的就醫(yī)行為和需求出發(fā)，探索其適宜的醫(yī)療保險政策對老年糖尿病的防治工作具有重要意義。

3.1進一步推進和完善雙向轉診制度

在社區(qū)慢性病管理的過程中，要加強各級醫(yī)療機構的分工與協(xié)作，建立與上級醫(yī)院住院病床與家庭病床之間的雙向轉診激勵機制和渠道，同時政府要積極推進此項制度的實行，社區(qū)衛(wèi)生服務機構積極進行慢性病管理，也可以探索從醫(yī)?；鹬邪慈祟^劃撥慢性病管理經(jīng)費給社區(qū)慢病管理工作人員，從而提高社區(qū)慢性病管理的質量和效率[4]。

3.2實施社區(qū)糖尿病管理模式，正確引導患者合理就醫(yī)

應積極探索并設立糖尿病預警機制，加大社區(qū)慢性病篩查力度，根據(jù)病情分類進行定時隨訪和健康指導，定期評估，及時修訂健康指導計劃和效果評估。設立預警機制，指導檢測，保證健康指導效果。同時，應建立干預模式，對慢性病建立長期、系統(tǒng)、規(guī)范的干預模式，不僅能有效控制慢性病的進展，而且可以有效控制并發(fā)癥的發(fā)生。通過對糖尿病患者的綜合治療教育，如發(fā)放宣傳資料、組織糖尿病專題講座、全科醫(yī)師定期隨訪管理，正確引導患者合理就醫(yī)，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構合理分流大部分糖尿病等慢性非傳染性疾病，避免醫(yī)療資源的浪費和利用不足并存的局面[2-3]。另外，還需要積極探索和實施家庭干預，倡導科學合理的飲食機構和健康的生活方式，減少疾病的發(fā)生率。

3.3醫(yī)療保險相關政策向社區(qū)傾斜

社區(qū)衛(wèi)生服務機構深入基層、方便價廉、服務靈活多樣的服務特點能夠很好地滿足慢性病尤其是老年慢性病患者的衛(wèi)生服務需求，同時社區(qū)衛(wèi)生服務機構對慢性病的規(guī)范化管理對慢性病的防治工作也具有戰(zhàn)略意義。因此，醫(yī)療保險應當積極發(fā)揮其在患者就醫(yī)流向中的引導作用，相關政策向社區(qū)傾斜，把慢性病患者的日常監(jiān)測和管理留在基層，在降低患者醫(yī)療費用的同時提高醫(yī)療資源的利用效率。

3.4完善慢性病門診統(tǒng)籌，擴大慢性病門診報銷范圍

醫(yī)保政策應該在較大程度上減輕了慢性病患者的疾病經(jīng)濟負擔，但是相對慢性病復雜多變的病情及沉重的疾病負擔而言，目前門診補償?shù)牟》N仍比較有限，補償水平仍然不高。因此，應當進一步完善慢性病的門診統(tǒng)籌政策，擴大門診補償?shù)牟》N范圍，逐步提高門診慢性病的報銷水平[5]。

參 考 文 獻

[1]李棟，許琨.我國主要慢性病的流行特點及疾病負擔[J].中國初級衛(wèi)生保健，2003，17(1):32-34.

[2]余娜，袁林. 武漢市社區(qū)慢性病患病情況調查[J].醫(yī)學與社會，2009 22(3):5-7.

[3]萬兵華，劉山，馮曉黎等.長春市社區(qū)衛(wèi)生服務實施雙向轉診存在的問題及對策分析[J].醫(yī)學與社會，2007(8):20-22.

第5篇：醫(yī)療保險服務管理制度范文

一、創(chuàng)造良好的外界環(huán)境

1、加強財稅政策支持?？紤]到健康保險在社會健康保障體系的重要作用，國家財稅部門應該充分發(fā)揮稅收這一財政杠桿的作用。（1）允許經(jīng)營健康保險的保險公司享受保費收入免征營業(yè)稅、利潤免征所得稅的優(yōu)惠；（2）對于企業(yè)團體投保的保費支出部分可以在一定額度內(nèi)列入成本以在稅前列支；（3）對于個人購買商業(yè)健康保險的保費部分可以部分或全部免征個人所得稅，且個人獲取的健康保證金也免征個人所得稅。

2、加強醫(yī)療衛(wèi)生體系改革。(1)專項治理藥品購銷和醫(yī)療服務中的不正之風，加強醫(yī)德教育，完善治理措施，推進衛(wèi)生行業(yè)作風建設。(2)對藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進行改革。在醫(yī)院實行醫(yī)藥分開核算、分別管理；對醫(yī)院的藥品收入實行收支兩條線管理；規(guī)范醫(yī)院的購藥行為，大力推行藥品集中招標采購等等；鼓勵醫(yī)務人員用高超技術和服務取得較高報酬。(3)推動醫(yī)療機構改革，引入市場競爭機制。在政府的監(jiān)督和政策下，讓市場來引導醫(yī)療服務，由市場來形成醫(yī)療價格，促進醫(yī)療市場主體的多元化和經(jīng)營方式的多樣化。

3、改善對健康保險產(chǎn)品的監(jiān)管制度，給予健康保險產(chǎn)品一定的靈活性。在集中統(tǒng)一監(jiān)管的同時，保監(jiān)會應該充分考慮到我國地區(qū)差異明顯、經(jīng)濟水平不平衡的國情，在產(chǎn)品監(jiān)管與備案制度上給予支持，使保險公司在產(chǎn)品上有一定的彈性空間，能夠因地制宜設計和調整健康保險產(chǎn)品費率和條款。

二、實現(xiàn)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營

現(xiàn)在我國所有的保險公司，不論大小，幾乎經(jīng)營所有的業(yè)務，這就導致了保險公司在經(jīng)營健康保險的實際過程中普遍存在著風險控制能力薄弱，產(chǎn)品開發(fā)技術落后，組織和培訓體系欠缺等經(jīng)營問題。因此要從根本上改變現(xiàn)狀，就必須成立專業(yè)的健康保險公司或在保險公司下設立單獨的健康保險部門，以實現(xiàn)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營。這就要做到：1、有專業(yè)化的管理制度。保險公司應該擁有專業(yè)化、高效率的管理制度來管理健康保險經(jīng)營中的信息整合、投保、理賠等各個環(huán)節(jié)，要不僅能夠管理被保險人，還必須能夠有效地約束或管理醫(yī)療服務提供者。2、有專業(yè)化的服務流程。由于健康保險涉及到醫(yī)學等專業(yè)領域，醫(yī)院費用項目也比較繁雜，而且投保人對投保、信息查詢、理賠等服務的要求較高，因此保險公司必須具備專業(yè)化的客戶服務流程。3、有專業(yè)化的信息系統(tǒng)。健康保險對信息和數(shù)據(jù)依賴性很大，比如：各種健康保險的費率厘定都需要疾病發(fā)生率、各地醫(yī)療費用水平等信息。故保險公司須要建立專業(yè)化的電子信息系統(tǒng)，以備及時準確地采集分析各項數(shù)據(jù)，為管理決策、客戶服務、精算調整等提供支持。

三、推進醫(yī)保合作

一個好的醫(yī)療保險制度應該讓醫(yī)療費用風險在保險機構、醫(yī)療機構和個人之間合理分擔。而當前雖然保險公司采取定點醫(yī)療機構的方式來控制風險、降低醫(yī)療費用，但是由于醫(yī)療費用事后報銷補償模式的內(nèi)在缺陷，保險公司依然難以有效地控制保險醫(yī)療費用風險。因為在這樣模式中，保險服務和醫(yī)療服務是分離開的，保險公司僅僅參加了保險服務，卻沒有參與到醫(yī)療服務過程中，這也就不能在風險發(fā)生的同時進行風險的控制，而醫(yī)院又沒有義務和動力去控制醫(yī)療費用，患者也不會有意識地去控制治療成本，這樣僅僅通過保險市場機制，保險公司難以控制醫(yī)療費用的支出風險。因此，為有效降低醫(yī)療費用的賠償壓力，為被保險人（患者）提供更好的保險保障，保險公司應該借鑒國際經(jīng)驗，加強與醫(yī)療機構的合作，實現(xiàn)保險與醫(yī)療服務的一體化，以協(xié)調三方的利益。其中醫(yī)療機構向被保險人（患者）提供醫(yī)療服務的關系依然不變，只是保險公司應該有權直接參與到了醫(yī)療服務過程中，由保險公司來支付或預付醫(yī)療費用，對醫(yī)療服務進行檢查監(jiān)督。很明顯，醫(yī)保合作有利于保險公司對風險的管理控制，減少道德風險，同時也能夠為客戶提供更全面的服務，提高廣大客戶的滿意度。

四、加強健康保險產(chǎn)品開發(fā)工作

當前我國健康保險產(chǎn)品較單一，從險種上來看，主要是重大疾病、住院醫(yī)療保險、手術險,而綜合醫(yī)療費用保險、失能收入保險、護理保險等基本上是空白。這種局面不僅限制了投保人的選擇，抑制了旺盛的保險需求，而且還造成了保險公司同一類險種的惡性競爭局面。因此，保險公司應該不斷創(chuàng)新，針對市場需求，開發(fā)出不同形式的健康保險產(chǎn)品，以適應社會發(fā)展的需要。例如，借鑒“廈門模式”的經(jīng)驗，針對社會基本醫(yī)療保險封頂線以上的部分，開發(fā)出高保障、低保費的險種。這樣不僅基本解決了當前城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險需求，而且由于其符合大數(shù)法則，風險易于控制，也會成為保險公司創(chuàng)收的新亮點。另外也可以針對在職人員因疾病或意外長期住院或喪失了勞動能力而導致其實際收入降低部分開發(fā)出定額或按比例補貼型的收入補償保險。

五、提供全方位的服務

從發(fā)展健康保險的社會目的來看，除了對治療疾病的費用進行補償外，更重要的是預防或早期制止疾病，保持人們的健康，這就對保險公司的服務內(nèi)容提出較高要求。保險公司應該為被保險人提供包括保險服務、醫(yī)療服務、風險管理等全方位服務，只有這樣才能使被保險人真正體會到健康保險的保障作用，增加對健康保險的認同感，從而改變對健康保險的一些認識偏差，減少逆選擇和道德風險。而保險公司目前對社會所提供的僅僅是保險服務，即使如此，保險公司仍對被保險人利益考慮不足，產(chǎn)品形式比較單一，還時常出現(xiàn)賠付不及時、被保險人索賠難等問題。因此基于現(xiàn)有狀況，保險公司應該根據(jù)努力提升自身的服務水平和服務內(nèi)容，為廣大被保險人提供全方位的服務。

第6篇：醫(yī)療保險服務管理制度范文

關鍵詞：醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金醫(yī)療費用

中圖分類號：F840文獻標識碼： A

Abstract: the medical insurance fund is a very famous metaphor, the medical insurance fund as a "reservoir", the image that the function of medical insurance basic: for the insured and the accumulation of medical drugs to raise sufficient funds, dissolve the resulting economic risks. In the case of no medical insurance, personal fund-raising range and ability is limited, often difficult to resist the injury risk, to shake off poverty, can hardly be avoided. Medical insurance because it can achieve financing in a wider scope, so to the greatest extent resolve financial risk.

Keywords: medical expenses of the medical insurance fund

中圖分類號：C97文獻標識碼：A

在社會保險制度模式中，一個國家或地區(qū)的醫(yī)療保障水平，主要是指該國或地區(qū)的社會醫(yī)療保險提供的醫(yī)藥服務保障所覆蓋的人口數(shù)量，提供的服務范圍（種類），以及每一類醫(yī)療服務的基金支付水平。這三個方面分別對應醫(yī)療保障水平的三個維度：寬度、深度和高度。寬度一般可以用參保率來衡量，深度是指制度提供的醫(yī)藥服務的數(shù)量及種類，高度可以使用基金的支付水平來衡量，反映的是保障項目對特定醫(yī)療服務的保障程度。

在“全民醫(yī)?！钡谋尘跋?，我國醫(yī)療保障制度發(fā)展的核心任務是提高基本醫(yī)療保障待遇水平。然而無論是政策還是實踐，績效點都放在政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例這一指標上。各類文件關于提高基本醫(yī)療保障水平的政策措施，也基本上從這一指標的影響因素展開，如繼續(xù)提高住院醫(yī)療費用的統(tǒng)籌基金的支付比例，或者發(fā)展大病醫(yī)療保險，并與醫(yī)療救助相結合來提高重大疾病的基金支付水平。

這些政策與實踐實際上僅僅關注醫(yī)療保障水平的第三個維度即基金支付水平，而忽視了第二個維度待遇給付范圍。政策范圍內(nèi)的統(tǒng)籌基金支付水平是給定保障范圍內(nèi)的醫(yī)療保險基金支付水平，即政策性報銷比例。其中，保障范圍決定了統(tǒng)籌基金給付的醫(yī)藥費用范圍，而起付線、封頂線、基金支付比例等政策參數(shù)決定了醫(yī)療保險基金支付水平。該指標并不能反映真實的醫(yī)療保障水平，因為保障范圍之外的醫(yī)藥服務需要患者自付。有限的“政策范圍”可以使得統(tǒng)籌基金支付的高水平成為可能，但是患者實際醫(yī)藥費用負擔可能并沒有減輕。更為嚴重的是，由于保障范圍之外的醫(yī)藥服務不是由醫(yī)保統(tǒng)籌基金結算和支付，醫(yī)保的團購議價和控制醫(yī)療費用的功能就無法發(fā)揮，患者所面臨的醫(yī)療費用上升的風險加大。

提高基本醫(yī)療保障水平需要以降低患者的實際醫(yī)療費用負擔比例為歸宿。醫(yī)療保障的實際補償水平，是醫(yī)保基金實際支付額度占就醫(yī)全部醫(yī)療費用總額的比例。所以，提高醫(yī)療保障實際補償水平不僅需要完善基金籌資機制，優(yōu)化基金風險分攤效果，提高籌資水平，以及提高統(tǒng)籌基金支付比例，更需要適度擴展待遇給付范圍，并完善醫(yī)療保險付費制度，提高醫(yī)療保險項目的費用控制能力。

由于實際補償水平是政策范圍內(nèi)的基金支付額與全部就醫(yī)醫(yī)療費用的比值，所以，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例與實際補償率之間存在一定的差距。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為例，雖然當前很多地方的住院醫(yī)療費用基金支付比例已經(jīng)在85%以上，但是實際的補償水平仍然不足70%。以實際補償水平為指標可有效構建約束性指標，更好地指導提高醫(yī)療保障水平的工作。

單純地強調通過提高醫(yī)療保險的待遇支付水平來提高實際補償率，顯然并不可行。因為，如果基本醫(yī)療保險政策設計不能夠很好地控制患者和醫(yī)療費用提供方的道德風險行為，增加的支出可能要么流向服務提供方，要么被患者浪費，而實際的補償率水平很可能并沒有發(fā)生預期的變化?？刂漆t(yī)療費用可以通過三方面的手段實現(xiàn)。首先，發(fā)揮好醫(yī)保經(jīng)辦機構的協(xié)商職能。在沒有醫(yī)保的情況下，個人求醫(yī)購藥行為很少或者基本沒有議價能力，由于信息不對稱，患者只能被動接受過度醫(yī)療。而醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的一項重要職能就是作為第三方代表全體參保人員購買服務，可以利用其專業(yè)能力與醫(yī)療服務提供方進行積極的協(xié)商，降低醫(yī)療服務成本，為參?；颊郀幦≠|優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。業(yè)界一般把這種職能稱為“談判”，其實有失妥帖，應當改稱“協(xié)商”，而且是平等協(xié)商，平等的協(xié)商談判可以體現(xiàn)服務購買雙方平等的合同關系，其靈活性也更能適應醫(yī)療服務管理。新醫(yī)改以來，中央賦予醫(yī)保部門協(xié)商的職能，迄今沒有找到合適的切入點。其實協(xié)商應貫穿醫(yī)療服務管理的全過程，尤其是定點單位的準入和基金支付環(huán)節(jié)，而且應當充分吸取廣大參保人員的意見，實行廣泛聽證。只有在平等基礎上充分協(xié)商，把基金這塊“蛋糕”切好，貫徹執(zhí)行才能順利。

其次，實行社區(qū)首診、分級醫(yī)療的就醫(yī)體制。分級治療也是一項節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源、減輕老百姓負擔的舉措。要結合社區(qū)醫(yī)療服務，充分利用起付標準、報銷比例等指標在引導就醫(yī)上的經(jīng)濟杠桿作用，使三級醫(yī)療網(wǎng)絡合理布局，引導更多的常見病、多發(fā)病患者在基層就醫(yī)，降低醫(yī)療費用總水平。大病小病患者合理分流，是解決“看病難、看病貴”的良策，也是控制醫(yī)療費用不合理增長的基礎。

再次，實行完善、合理的支付制度。如果把醫(yī)療保險基金比作一個“蓄水池”，那么，醫(yī)療保險費用的支付制度就是這個蓄水池向定點醫(yī)療機構放水的“總閘門”。適度調節(jié)好閘門的流量，可以較好地掌控基金的流向，保證醫(yī)?；鸬陌踩\行。進行支付制度改革，可以在一定程度上抑制價格虛高和過度治療，能促進醫(yī)療機構自覺加強管理、降低成本、提高效率、實施合理有效的治療。

醫(yī)保基金供應的有限性與醫(yī)療服務需求的無限性是醫(yī)保管理面臨的一道世界性難題?？傤~控制被視為破解這一難題的一種有效辦法。這是一種計劃性很強的支付方式，同時也是對醫(yī)療費用增長采取的一種強制性控制手段。運用好總額控制這個閘門，不僅能確保基金收支平衡，還能促使定點醫(yī)療機構形成合理控制醫(yī)療費用的內(nèi)生機制。值得注意的是，總額控制是一種預算方法，并不是具體的支付方式。實踐中還要結合具體情況，因地制宜，分類施策。實踐證明，任何一種結算方式都不是完美無缺的，因而要結合實際，探索多種形式的結算辦法。

第7篇：醫(yī)療保險服務管理制度范文

一、所開展的主要工作

（一）完成職能劃轉，加快角色轉化

按照市機構改革工作總體部署，市發(fā)改委的醫(yī)藥價費管理職能和市衛(wèi)健委的藥品采購職能劃轉到我局。職能劃轉到科里后，科里嚴格對市發(fā)改委掌管的醫(yī)藥價費文件資料進行了接收，對劃轉的職能認真地學習研究，明確審批權限和管轄范圍，進一步理清工作思路，為下一步科學管理醫(yī)藥價費和做好藥品采購工作及指導各縣區(qū)及醫(yī)院的業(yè)務工作奠定了良好的基礎。代太治和周麗敏這兩名同志到科里工作后，積極適應新的工作環(huán)境，加快熟悉自身職責和科里工作職能，在工作中始終做到價費及藥品采購工作與醫(yī)?；鹬Ц都皡⒈Ｈ藛T承受能力通盤考慮，兼顧“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)價”四醫(yī)聯(lián)動因素，較快地完成了角色轉換。

（二）理順垂直管理體系，建立順暢的管理體制

省市縣醫(yī)保局相繼成立后，我科就價費管理、藥品采購、異地就醫(yī)等醫(yī)藥服務相關職能與省價采處和醫(yī)藥服務管理處及各縣醫(yī)保、本級醫(yī)療機構進行了對接和溝通，對相關職責進行了明確，指定了負責人，建立了微信業(yè)務群，明確上下聯(lián)系方式，促進了科學有效地管理。

（三）履行自身職責，高效辦理本職業(yè)務

本級職能重要，自身職責重大，與醫(yī)療機構、人民群眾的切身利益息息相關，容不得半點馬虎。認真履行職責，高標準地完成工作任務。一是下發(fā)了《關于各醫(yī)療機構報送相關信息數(shù)據(jù)的通知》，對各醫(yī)療機構相關信息數(shù)據(jù)的收集、報送工作進行了安排部署和細化，整理歸檔一批系統(tǒng)完善的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，為價費、藥采、醫(yī)保的科學化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申請上報了我市新增醫(yī)療服務價格項目，促進醫(yī)療服務水平的提高。三是跟蹤我市跟進國家4+7藥品集中帶量采購運行后25種藥品價格的管理工作，確保價格政策的貫徹執(zhí)行，使人民群眾用上質優(yōu)價廉的藥品。四是及時答復市長熱線及群眾的價費咨詢事宜，為群眾答疑釋惑。上半年以來，共答復市長熱線政策咨詢6起，群眾價費咨詢10人次，均給予滿意的解答。五是按照《河北省醫(yī)療服務價格改革數(shù)據(jù)調查通知》，組織各醫(yī)院填報醫(yī)藥服務收費數(shù)據(jù)，向省局上報了各醫(yī)院2018年和2019年收入情況、耗材收入情況，為年底調整醫(yī)療服務價格做準備。

（四）推動基本醫(yī)療保險支付方式改革，把更多救命、救急的好藥納入醫(yī)保。一是完善制度體系。按照“以收定支、收支平衡、略有結合”原則，大力推行以總額控制為基礎，按病種、按人均基金支出定額、按人頭等多種方式相結合的醫(yī)保支付方式改革。健全了基本醫(yī)療保險基金收支預算管理制度，完善了醫(yī)保付費總額控制辦法、與總額控制相適應的考核評價體系，嚴格執(zhí)行超定額風險預警制度，全面提高醫(yī)?；鹗褂眯省６谴_定總額控制指標。根據(jù)定點醫(yī)療機構床位數(shù)量、醫(yī)療服務項目和服務能力等情況，結合人次均醫(yī)?；鹬С?、轉院率等指標，合理核定了定點醫(yī)療機構的年度總額指標，并按月進行月度分解定額結算。三是制定年度醫(yī)保支付管控標準。嚴格按照“年終決算、超支分擔、結余結轉”原則，對各醫(yī)院2018年總額控制情況進行決算，研究制定2019年醫(yī)保支付管控標準,設定統(tǒng)籌內(nèi)住院率、轉診轉院率、百元醫(yī)療收入耗材占比等考核評價指標，并在定點協(xié)議中進行了明確；單獨確定考核指標，防止醫(yī)院年終推諉、拒收病人。四是協(xié)同推進醫(yī)聯(lián)（共）體建設。出臺了《關于鼓勵支持城市醫(yī)聯(lián)體建設、實行醫(yī)?；鸢慈祟^打包支付的實施方案（試行）》，按照醫(yī)?；稹翱傤~控制、結余留用、合理超支分擔”原則，根據(jù)參保人籌資金額，預留調劑金、風險金、大病保險基金、意外傷害保險基金等補充醫(yī)?；鸷?，按月按人頭打包支付給醫(yī)聯(lián)體單位，積極推動市中醫(yī)院、雙灤區(qū)人民醫(yī)院、營子區(qū)第六人民醫(yī)院、灤平縣醫(yī)院、隆化縣中醫(yī)院、隆化縣醫(yī)院及15家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)聯(lián)體建設。

（五）完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，推動跨省異地就醫(yī)直接結算。一是夯實參保擴面工作基礎。在經(jīng)辦機構開設稅務繳費窗口，建立協(xié)同聯(lián)動機制，確保征管體制改革期間征繳工作不受影響。通過優(yōu)化參保繳費服務流程，延長參保繳費期延長等舉措，引導城鄉(xiāng)居民穩(wěn)定參保。截至目前，全市城鄉(xiāng)居民參保292.74萬人，參保率保持在96%以上，其中建檔立卡貧困人口參保率達到100%。二是調整完善政策體系。出臺了《進一步調整完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險政策措施的通知》，將城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準由60元提高至75元，起付線標準下降到城鄉(xiāng)居民人均收入的50%,報銷比例提高至60%，進一步減輕大病保險和困難群眾醫(yī)療負擔。全面做好醫(yī)療救助對象的參保資助救助、門診救助、一般住院救助、重特大疾病救助等醫(yī)療救助政策，確保困難群眾及時便利享受基本醫(yī)療權益。同時進一步完善了醫(yī)保結算系統(tǒng)，實現(xiàn)大病保險、意外傷害保險出院即時結算。截止目前，全市累計為6.59萬人次落實大病保險待遇1.63億元；全市享受意外傷害待遇1.6萬人次，支出基金0.81億元。三是有序擴大異地就醫(yī)直接結算范圍。在完善省異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)的基礎上，按照國家異地就醫(yī)直接結算平臺相關數(shù)據(jù)標準，對異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)進行了升級改造，為納入國家異地就醫(yī)直接結算的定點醫(yī)療機構提供接口數(shù)據(jù)。截止目前，全市城鄉(xiāng)居民定點醫(yī)療機構納入省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)結算平臺達到60家（新增9家），每個縣（市、區(qū)）至少有1家跨省定點醫(yī)療機構，實現(xiàn)跨區(qū)域就醫(yī)結算“一卡通”；通過異地就醫(yī)平臺，全市累計為1.04萬人次落實醫(yī)療保障待遇0.88億元。

（六）加強民心工程建設，把31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍

31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍列為新局成立后首要抓好的重點民心工程，成立了推進落實工作領導小組，具體負責組織實施、督導檢查工作。制定下發(fā)了《推進落實方案》，明確了目標要求及完成時限，牽頭領導、責任科室和責任人。出臺了抗癌藥特殊門診管控辦法，完成了系信息系統(tǒng)改造，組織召開了定點醫(yī)療機構工作部署會議。4月1日，已正式將31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍，患者門診就醫(yī)，只要符合相關規(guī)定就可按比例報銷醫(yī)藥費用，并實現(xiàn)門診特殊病費用報銷系統(tǒng)即時結算。截至到目前，已確定10家特藥門診定點醫(yī)療機構，辦理特藥審批439人，為4689人次報銷醫(yī)?；?535.6萬元。

二、明年工作謀劃

（一）密切關注取消耗材加成醫(yī)藥價格調整后價格機制運行情況，加強跟蹤管理，確保價格秩序穩(wěn)定。

（二）加強對各縣區(qū)業(yè)務指導工作力度，強化醫(yī)藥價費動態(tài)管理。

第8篇：醫(yī)療保險服務管理制度范文

第一條為保障和改善我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，促進社會公平和經(jīng)濟社會協(xié)調發(fā)展，根據(jù)《州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“一卡通”及州級統(tǒng)籌實施方案》，特制定本實施細則。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是由政府組織、引導和支持，城鎮(zhèn)居民自愿參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民互助共濟的醫(yī)療保險制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持城鎮(zhèn)居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續(xù)發(fā)展，科學管理，民主監(jiān)督的原則。

第四條政府應將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃和年度目標管理當中，加強領導，統(tǒng)籌安排，認真組織實施。

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度要不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展，逐步提高城鎮(zhèn)居民抵御疾病風險的能力。

第二章組織管理

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)藥費用的模式。與新農(nóng)合統(tǒng)一實行州級統(tǒng)籌，合并使用，統(tǒng)一管理，設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專項基金。

第七條政府成立由人社、衛(wèi)生、財政、審計、宣傳、發(fā)改、公安、編辦、殘聯(lián)、民政、藥監(jiān)、扶貧等部門和參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民代表組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險協(xié)調指導小組，由政府主要領導親自抓，負總責，研究和協(xié)調解決在組織、建立和實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險過程中出現(xiàn)的問題及困難。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔，各級醫(yī)療保險管理局具體經(jīng)辦。

第九條各級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦部門的人頭經(jīng)費和工作經(jīng)費列入同級財政預算全額撥付，不得從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中提取。

第十條州醫(yī)療保險管理局的職責；

（一）在州人力資源和社會保障局的領導下，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦、管理工作；

（二）做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳工作；

（三）負責檢查、指導和監(jiān)督全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施工作；

（四）管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金，審核、結算城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費用；

（五）及時協(xié)調、解決、反映城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中的具體問題；

（六）負責收集、整理、分析全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息，統(tǒng)計、匯總和上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報表。

第十一條縣醫(yī)療保險管理局的主要職責；

（一）組織實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各項規(guī)章制度；

（二）負責醫(yī)保政策宣傳、參保及參保人員異地發(fā)生醫(yī)療費用審核、結算等工作；

（三）負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息的統(tǒng)計分析及總結匯報工作；

（四）指導、檢查、監(jiān)督、評估本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民）辦公室的職責：

（一）宣傳、動員城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，負責注冊登記及醫(yī)療保險卡發(fā)放工作；

（二）負責個人繳費的歸集并及時上繳居民醫(yī)保基金專戶；

（三）收集、分析、整理和上報相關信息，總結、匯報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第十三條相關部門職責：人力資源和社會保障部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的組織、管理、協(xié)調和督導；財政部門負責將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補助資金和人員、工作經(jīng)費納入預算，及時足額撥付，并制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金財務管理制度，監(jiān)督基金使用；民政部門負責城鎮(zhèn)居民低保戶的參保金撥付工作和醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負責重度殘疾人的核定工作；審計部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘徲嫻ぷ?，定期審計監(jiān)督；發(fā)展改革部門負責將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，支持發(fā)展；藥監(jiān)部門負責農(nóng)牧區(qū)藥品市場監(jiān)督、管理；宣傳、教育、計生、人社部門結合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養(yǎng)等方面積極支持配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。

第三章參保對象及權利和義務

第十四條具有本省城鎮(zhèn)戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，包括未成人、老年人、轉為城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)牧民以及城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員。

已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保至當年年底，從第二年起參加職工醫(yī)保，也可直接退出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但個人當年所繳納的參保金不再退還。

第十五條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療服務、規(guī)定的醫(yī)療費用補助、以及對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提出意見和建議的權利。

第十六條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民應履行規(guī)定的義務。其義務是：自覺遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的各項政策規(guī)定和規(guī)章制度；按時足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保金；檢舉、揭發(fā)和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行為。

第四章基金籌集

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實行城鎮(zhèn)居民個人繳費、政府資助，社會多方籌資相結合的籌資機制。

（一）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位按不同年齡實行不同的標準繳費：

18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。

（二）各級政府財政補助資金：18歲以下居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助75.2元，州財政補助20.4元，縣財政補助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助54.2元，州財政補助15.9元，縣財政補助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助89.2元，州財政補助23.4元，縣財政補助23.4元。

（三）民政部門從城市特困醫(yī)療救助基金中為城鎮(zhèn)低保戶按標準繳納參保金，殘聯(lián)為重度殘疾人按標準代繳參保金。

（四）企事業(yè)單位、社會團體和個人捐助；

隨著經(jīng)濟社會發(fā)展籌資標準按國家規(guī)定可做相應調整。

第十八條城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位繳費，逐年滾動籌資。城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當年1月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準。

第十九條城鎮(zhèn)居民以自然年度計算保險年度。

第二十條城鎮(zhèn)居民繳費由城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位于每年10月31日前主動上繳到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金專戶。州、縣醫(yī)療保險管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據(jù)后，向居民出具由省財政廳統(tǒng)一印制的專用收費票據(jù)，并詳細注明參保人數(shù)、年齡、性別、繳費金額、繳款日期等。

第二十一條參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民家庭成員減少的，其個人繳費不退還。

第二十二條州、縣醫(yī)療保險管理局要告知參保城鎮(zhèn)居民相關的權利、責任、義務和補助范圍以及醫(yī)藥費用報銷辦法。

第二十三條州、縣政府安排的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政專項補助資金，按照參保個人繳費到位情況，于當年10月31日前一次性足額撥付到醫(yī)?；饘簟?/p>

事業(yè)單位、社會團體和個人捐助及其它資金及時轉入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘簟?/p>

第二十四條民政部門會同人社、財政、殘聯(lián)等部門制定城鎮(zhèn)低保戶、重度殘疾人醫(yī)療救助的具體辦法，實行貧困家庭醫(yī)療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫(yī)療保險，其資助資金于當年4月30日前一次性劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘簟即蟛〗?jīng)醫(yī)療保險補助后個人負擔醫(yī)療費用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據(jù)相關規(guī)定給予適當?shù)尼t(yī)療救助。

第二十五條社區(qū)居委會確定的低保戶以民政部門核查審批的數(shù)據(jù)為準。重等殘疾人以殘聯(lián)核查審核的數(shù)據(jù)為準。

第五章基金管理

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由州醫(yī)管局在銀行設立基金專戶，所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金全部進入銀行基金專戶，分別設置收入專戶和支出專戶，實行專戶儲存，專帳管理，?？顚Ｓ?，其利息納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金?；鸺袄⑷坑糜趨⒈＞用竦尼t(yī)療費用補助，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關法律規(guī)定嚴肅處理。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付，由各縣醫(yī)療保險管理局審核醫(yī)藥費用后，提出支付申請，由州醫(yī)療保險管理局提交銀行辦理資金結算業(yè)務，實現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運行。

第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金劃分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金和風險儲備基金三部分，分項做賬，按項列支，結余基金轉下年按原項目繼續(xù)使用。其比例及用途是：

（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)藥費用的補助。

（二）住院統(tǒng)籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)藥費用的補助。

（三）風險儲備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風險因素發(fā)生超支的彌補。逐年提取，累計達到總基金的20%后不再提取。

第二十九條住院統(tǒng)籌基金、門診基金和風險儲備基金由州醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一管理和使用。

第三十條凡在參保年度內(nèi)未享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用補助、住院醫(yī)療費用的城鎮(zhèn)居民，可將當年個人繳費標準的60%結轉至下一年度，用于沖抵參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費。個人繳費結轉后城鎮(zhèn)居民應當繼續(xù)繳納個人繳費剩余部分，應繳未繳的停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項待遇。

第六章醫(yī)療費用補助

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)藥費用實行三線控制，即起付線、封頂線和報付線。起付線是指住院費用超過一定數(shù)額后才開始補助，規(guī)定數(shù)額以內(nèi)的費用由參保居民個人負擔。封頂線是指超過一定數(shù)額的費用不予補助，也就是一年內(nèi)累計最高補償額。報付線是指在起付線和封頂線內(nèi)的住院費用實行按比例補助。

（一）起付線：三級醫(yī)療機構450元，二級醫(yī)療機構350元，一級及無級別醫(yī)療機構250元。

（二）報付線：三級醫(yī)療機構報銷比例65%，二級醫(yī)療機構報銷比例75%，一級及無級別醫(yī)療機構報銷比例85%。

（三）封頂線：每人每年最高補償80000元。

（四）建立參保繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。從新的參保年度起，對連續(xù)參保繳費的城鎮(zhèn)居民，住院費用補助在規(guī)定補助的基礎上，連續(xù)參保繳費每滿一年增加補助一個百分點，住院費用補助最高可提高十個百分點。

（五）建立特種慢性病門診補助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心?。ǚ喂δ躀I級）、冠心病（陳舊型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫(yī)藥費用補助。補助不設起付線，補助比例為發(fā)生門診醫(yī)藥費用的50%，每年最高補助數(shù)額不超過400元。

第三十二條門診醫(yī)藥費用補助，不設起付線，每次補助門診醫(yī)藥費用的30%，每人每年累計最多補助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學校學生的參保金40元，有校醫(yī)務室的全部返還學校統(tǒng)一調劑使用，無校醫(yī)務室的由州、縣醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一指定定點醫(yī)療機構，由學校統(tǒng)一管理使用。

第三十三條經(jīng)批準到省外醫(yī)療機構就醫(yī)的，醫(yī)藥費用補助按照三級醫(yī)療機構標準執(zhí)行。外出務工或在省外長期居住的居民，發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，按本地區(qū)醫(yī)療機構相應等級對待。門診費用按相關規(guī)定報銷。

第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助范圍：

（一）診療檢查費：包括診療項目目錄內(nèi)的各種診療檢查費。

（二）藥品費：包括基本藥物目錄內(nèi)的治療藥品費。

（三）住院費：包括床位費、手術費、治療費等。

（四）門診費：包括藥品費、治療費、檢查費等。

第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予補助的范圍：

（一）家屬陪住費、伙食費、取暖費和手術矯形、鑲牙、美容、救護車費、就醫(yī)交通費以及保健藥品費、營養(yǎng)費等。

（二）診療項目目錄中規(guī)定的不予補助醫(yī)療費用的診療項目。

（三）由工傷保險支付的醫(yī)療費用、有責任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫(yī)療費用。

（四）未在醫(yī)療保險管理局辦理轉診手續(xù)而發(fā)生的州外醫(yī)院醫(yī)療費用。

（五）未經(jīng)醫(yī)療保險管理局批準，在非定點醫(yī)療機構就診治療的門診、住院醫(yī)療費用。

（六）基本藥物目錄外的藥品費用和自購藥品費用。

（七）診療項目目錄外的診療項目費用。

（八）計劃生育服務項目費用。

第三十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行刷卡就醫(yī)。

第三十七條各定點醫(yī)療機構、定點零售藥店城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險刷卡費用由各縣醫(yī)療保險管理局審核，實行定點醫(yī)療機構、定點零售藥店墊付直報制，由醫(yī)療機構、定點零售藥店初審并墊付應補助的醫(yī)藥費用，然后持費用發(fā)票，結算單等有效憑據(jù)到州醫(yī)療保險管理局進行結算。

第三十八條轉診到省外醫(yī)療機構的住院費用，由病人或家屬持費用發(fā)票，費用清單或復式處方、出院證明及轉診審批手續(xù)到當?shù)蒯t(yī)療保險管理局核報。

第七章醫(yī)療服務管理

第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店制度，進行動態(tài)管理。根據(jù)當?shù)鼐用窬歪t(yī)的需求，由州人力資源和社會保障局確定各級定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格，并頒發(fā)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格證。州醫(yī)療保險管理局在取得定點資格的醫(yī)療機構和藥店中選擇定點醫(yī)療機構和定點零售藥店并簽訂服務協(xié)議書，給城鎮(zhèn)居民提供質優(yōu)、價廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

第四十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行雙向轉診制度。首診定點醫(yī)療機構因條件限制而不能對患者實施正確有效的治療時，可轉至上級定點醫(yī)療機構治療，但應具備以下條件：

（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫(yī)療機構檢查、治療的；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險管理局審核同意的；

第四十一條建立醫(yī)患雙方制約機制。定點醫(yī)療衛(wèi)生機構嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險診療項目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費用限額標準，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費等現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費用不合理增長。凡近期內(nèi)做過檢查，一般不重復檢查；能用一般檢查達到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫(yī)院就診住院時，必須要有醫(yī)療保險管理局的轉診證明，并且必須到醫(yī)療保險管理局登記備案。

第四十二條定點醫(yī)療機構要建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理組織和各項管理制度，承諾醫(yī)療優(yōu)惠服務。加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育和內(nèi)部管理，各種收費項目要公開公示，明碼標價，嚴禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發(fā)票及疾病證明等，主動接受有關部門和群眾的檢查和監(jiān)督。

第四十三條衛(wèi)生行政部門要加強農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設和管理，強化醫(yī)療服務質量和醫(yī)療費用的考核、監(jiān)督、控制和管理制度工作。

第四十四條由州、縣人力資源和社會保障局定期監(jiān)督檢查居民醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。防止挪用、截留、侵占城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬痊F(xiàn)象的發(fā)生。

第四十五條提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬氖罩该鞫取１ＷC居民的參與權和知情權，接受居民的監(jiān)督，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的公平、公開、公正、合理，增強城鎮(zhèn)居民參與基本醫(yī)療保險的積極性。

第四十六條醫(yī)療保險基金實行定期審計制度。審計部門每年對基金的收支和管理情況進行審計，并下達書面審計結論，發(fā)現(xiàn)問題及時予以糾正。

第四十七條州人力資源和社會保障局會同有關部門另行制定醫(yī)療費用結算辦法、基金管理辦法、轉院轉診等各項規(guī)章制度，把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度納入制度化、法制化、規(guī)范化的管理軌道，確保其穩(wěn)步發(fā)展。

第四十八條社區(qū)居民醫(yī)保辦工作人員要經(jīng)常深入社區(qū)，調查了解情況，對參保居民門診和住院醫(yī)藥費用補助情況進行認真細致的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)保經(jīng)辦機構反映。

第八章考核與獎懲

第四十九條政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。

第五十條對違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關規(guī)章制度，貪污挪用和虛報冒領醫(yī)?；?，隱私舞弊，等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，情節(jié)較輕者按有關規(guī)定給予行政處分或經(jīng)濟處罰，觸犯法律的移交司法機關，追究法律責任。

第五十一條定點醫(yī)療機構及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫(yī)療保險管理局在追回不合理醫(yī)藥費用的基礎上，按有關規(guī)定處罰，并通報批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點醫(yī)療機構資格。

（一）診治、結算弄虛作假。

（二）將不應由醫(yī)保基金支付的檢查、治療費用列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

（三）不按規(guī)定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。

（四）擅自提高收費標準、任意增加收費項目和不執(zhí)行《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基本用藥目錄》的。

（五）采用病人掛名住院，并將費用列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費用支付范圍的。

（六）以醫(yī)謀私、損害病人利益，增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開支以及其它違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關規(guī)定的。

（七）對病人不視病情需要，隨意擴大檢查項目的，小病大治，增加住院天數(shù)，多開醫(yī)藥費用的。

（八）開虛假疾病證明的。

第五十二條參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員有下列行為之一者，醫(yī)療保險管理局在追回報銷的醫(yī)療費用外，按有關規(guī)定處理。

（一）將居民醫(yī)?？ㄞD借他人、冒名就診的。

（二）私自涂改處方、費用單據(jù)、虛報冒領的。

（三）無理取鬧，嚴重擾亂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作正常秩序的。

第五十三條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，追回違法所得，通報批評，給予相應行政處分，直至追究法律責任。

（一）在辦理參保手續(xù)時，損公肥私的。

（二）工作失職或違反財經(jīng)紀律造成居民醫(yī)保基金損失的。

（三）利用職權或工作之便索賄受賄，謀取私利的。

（四）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的其他行為。

第九章附則

第五十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險保障自繳費之日起享受，保障期限內(nèi)患病治療者方能享受各種補助。

第9篇：醫(yī)療保險服務管理制度范文

一、流動人口基本醫(yī)療保險異地轉接的必要性

（一）醫(yī)保異地轉接需求的人數(shù)劇增

近幾年來，國家人口計生委流動人口服務管理司的《中國流動人口發(fā)展報告》中顯示，流動人口參加醫(yī)保的比例正在逐年上升，尤其是新生代農(nóng)民工流動性更大，而這部分人群恰是社會的弱勢群體，更迫切需要醫(yī)療保險的異地轉接。農(nóng)民工在異地之間高頻率地流動，其中有基本醫(yī)保異地轉接需求的人數(shù)急劇增加。另外，部分退休老人選擇適合養(yǎng)老的城市或者選擇子女工作生活所在的城市居住，從而也面臨著醫(yī)療保險轉接的問題。

（二）醫(yī)保制度有待出臺全國適用的醫(yī)療保險異地轉接制度

在我國，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動力市場一直是我國實現(xiàn)城鎮(zhèn)化管理的主要目標。但是如今的醫(yī)療保險關系因為異地轉接機制的不完善和缺失，使得城鄉(xiāng)勞動力合理的流動形成了重要阻礙。隨著城市化發(fā)展，經(jīng)濟的發(fā)達決定著人口的流向，這種現(xiàn)狀是伴隨著市場經(jīng)濟發(fā)展和城市化發(fā)生的必然結果。2010年元月，我國出臺了《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)辦法》，明確指出各地盡快制定相應的管理辦法，不得以戶籍為理由拒絕流動人員基本醫(yī)療保險關系的轉接，但是，在政策的實踐中，因種種原因致使各地怎么執(zhí)行又是另外一回事。

（三）監(jiān)管難度大，騙保詐保問題嚴重

由于沒有完整嚴謹?shù)倪m用全國的醫(yī)療保險異地轉接制度，也出現(xiàn)了部分在異地就醫(yī)過程中監(jiān)管難度大、騙保詐保的問題。一些參保者和醫(yī)療機構采取冒名頂替、虛開發(fā)票等手段進行騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，這些也是急于需要有待處理解決。

二、流動人口基本醫(yī)療保險在異地轉過程中的問題

（一）制度在設計過程中存在某些問題

目前，由于人口流動性較大，不管是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新農(nóng)村合作醫(yī)療保險在時間上都是有一定限制的，一旦錯過參保時間，就無法參保。但是因為制度的不完善，參保人員要進行各種證明，各種材料的更換和審檢，常常要在居住地和參保地的醫(yī)療機構來回奔波，絕大多數(shù)并不能一次解決問題，故而導致了時間差的形成，而這個時間段恰恰使參保人員失去了參保的機會。各地醫(yī)療保險之間的規(guī)定還很模糊，不利于實際操作，出現(xiàn)了地方政府制度執(zhí)行驅動力不足。

（二）醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次水平偏低，一直以來是我國醫(yī)療保障機構所最關心的問題，參保人員如果離開自己參保所在地縣、市范圍就醫(yī)，就屬于異地就醫(yī)。但各地的實施細則是由當?shù)亟?jīng)濟水平和醫(yī)療發(fā)展水平等決定的，故在實施過程中導致不同地市的政策千差萬別，一時難以正常接軌。例如，報銷的診療項目，結算方式，保險費征繳比例，醫(yī)保藥品等等，這直接影響了醫(yī)療保險制度的全方位運行。

（三）缺少有效的醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)機制

由于我國醫(yī)療保險實行的是屬地管理機制，故異地的醫(yī)療機構不受所在地醫(yī)療保險政策的管理的約束，導致了兩地醫(yī)保機構和醫(yī)療機構無法進行監(jiān)督管理。各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的高低，醫(yī)療水平的不平衡，使得不同地區(qū)間的醫(yī)療保險政策存在著較大的區(qū)別。個人醫(yī)保賬戶，定點醫(yī)療機構等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一管理規(guī)劃，使得信息披露，信息共享等并不完善，不能有效地進行銜接，客觀上阻擋異地就醫(yī)的腳步。

三、推進流動人口基本醫(yī)療保險的建議

（一）制度設計應更加明確

現(xiàn)有的醫(yī)療保險政策暫時沒有完全考慮流動人口的保險政策，導致流動人口醫(yī)療基本保險與其他醫(yī)療保險制度分割開來。政策的設計應當以流動人口流動時間和流向的不確定性為主要考慮對象，針對這些問題制定更為合理的方法和政策，解決流動人口在跨區(qū)域流動時的參保問題，應根據(jù)人口的流動和穩(wěn)定的特性，設計與其特性相符合的醫(yī)療保障制度。首先利用差異化的報銷制度引導合理消費，提高重大病情的醫(yī)療報銷比例；其次建立社區(qū)首診制度，開展農(nóng)民工的就醫(yī)指導服務；最后是對流動人口聚集的區(qū)縣給予專項補貼[1]。另外，應盡快加強城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)一，減少城鄉(xiāng)“二元”分立帶來的制度差異，同時縮小不同統(tǒng)籌區(qū)間的醫(yī)保政策的差距，消除醫(yī)保制度“碎片化”給異地結算帶來的阻力。因此，設計未來的制度應更加具體和明確，出臺更加細致合理的政策。

（二）創(chuàng)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息共享平臺

在目前沒有實現(xiàn)信息共享的情況下，許多跨機構，跨地區(qū)的大范圍信息得不到盡快及時地傳遞，所以，創(chuàng)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息平臺，逐步實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的信息共享就顯得尤為重要。首先應在本省內(nèi)各地區(qū)建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)交換體制，在此基礎上進一步實現(xiàn)全國的網(wǎng)絡平臺。其次，應拓展個人醫(yī)療保障卡，即在全國范圍內(nèi)發(fā)行統(tǒng)一的醫(yī)?？ǎ怪愃朴阢y行卡或各個醫(yī)院的就診卡?？▋?nèi)除了完善個人身份信息外，還應建立賬戶管理，電子病歷等等，使之具有全面性，可攜帶性。另外，如果能使醫(yī)保軟件順利對接，還能使異地住院結算在網(wǎng)上實現(xiàn)監(jiān)控和制約，形成較為合理規(guī)范的結算方式，可大大增強設立異地定點醫(yī)院的可實施性。

（三）設立異地結算的專項基金

在現(xiàn)階段，異地就醫(yī)難以推行的主要原因無疑是資金的墊付。針對這一問題，建議由相關職能部門成立專門機構，設立全國性的異地結算專項基金，起到統(tǒng)一運營和監(jiān)管，使資金區(qū)域化變?yōu)榻y(tǒng)一化，使醫(yī)?；鹫嬲鸬交ブ矟淖饔?。管理機構可根據(jù)各地人口流動規(guī)模等進行科學的測算，預先提取部分資金，作為流動人口異地就醫(yī)的醫(yī)療費用補償專項款，當?shù)蒯t(yī)療機構或醫(yī)保機構及時與就醫(yī)者即時結算，給予補償。這樣，即增加了就醫(yī)者異地就醫(yī)的積極性，又解決了當?shù)蒯t(yī)療機構或醫(yī)保機構長期墊付資金的尷尬。

（四）提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次

社會醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌層次越高，風險分攤效果越好，但是，就現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展來看，不可能一蹴而就，短時間內(nèi)提高到全國統(tǒng)籌水平不現(xiàn)實，建議在現(xiàn)有的縣市級統(tǒng)籌的基礎上提高到省級統(tǒng)籌。可以先采取在省級內(nèi)選擇一些定點醫(yī)療機構進行聯(lián)網(wǎng)，通過聯(lián)網(wǎng)先實現(xiàn)本省流動人員在本省內(nèi)異地結算，然后再由縣市級醫(yī)療保險機構與異地定點醫(yī)療機構進行結算。這樣，逐步向省級統(tǒng)籌過渡，實現(xiàn)省級之間的對接，減少醫(yī)療保險管理過于分散帶來的阻力，最終達到全國醫(yī)療保險“一盤棋”，使流動人口可以自由轉診，盡快結算，解決因程序煩瑣，周期偏長等各種原因給患者帶來的諸多不便，使異地就醫(yī)更加人性化。

（五）完善法律法規(guī)，加強政策認知，促進醫(yī)療保險異地轉接

城鄉(xiāng)間經(jīng)濟、制度等都存在巨大差距，且沿海與內(nèi)陸以及南北城市間經(jīng)濟制度發(fā)展差距巨大，適合社會整體的醫(yī)療保障規(guī)范制度難以實現(xiàn)，因此應建立應各地區(qū)間法規(guī)沖突的有選擇的規(guī)范辦法。地方社會醫(yī)療保險法規(guī)的大量存在，使我們必須在不同地域、不同保險形式間流動的主體，應選擇適用何地法規(guī)的問題[2]。縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的住院起付線外全報銷政策是新農(nóng)合支付方式的創(chuàng)新，故應加強衛(wèi)生院負責人和醫(yī)務人員的政策培訓，并向參合人員進行宣傳，使他們了解并認識住院報銷政策的內(nèi)容和意義，自覺規(guī)范就診行為。