醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理制度范文

我院狠抓服務(wù)質(zhì)量，嚴防醫(yī)療差錯，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期抽查處方、病歷，及時反饋相關(guān)責任人，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督。各種單病重質(zhì)量控制達到市、區(qū)標準。

二、醫(yī)療文書

嚴格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫(yī)護文書。

三、規(guī)章制度

我院完善并實施一系列規(guī)章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術(shù)準入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫(yī)療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復(fù)印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。

我院嚴格遵守醫(yī)保各項相關(guān)制度，組織全院醫(yī)務(wù)人員反復(fù)認真學習醫(yī)保相關(guān)政策，并且進行了考核工作，將考核成績與個人利益分配掛鉤。

四、基本藥物制度

對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《基本藥物目錄》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴受執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，切實做到合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品則不用價格高的藥品，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規(guī)定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數(shù)不得超過實際住院天數(shù)。嚴格按照規(guī)定進行檢查，堅決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現(xiàn)象。

五、醫(yī)療費用控制

我院嚴格按照省、市、區(qū)物價、衛(wèi)生、財政等部門聯(lián)合制定的收費標準進行收費。狠抓內(nèi)涵建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，縮短病人平均住院日，嚴格控制住院費用。

六、醫(yī)療幫扶

今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進行醫(yī)療幫扶工作，對提高一線醫(yī)療人員專業(yè)知識水平，完善知識結(jié)構(gòu)，更新最新專業(yè)動態(tài)，均有很大的幫助。

七、目前存在的不足

1、由于經(jīng)費不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展，專業(yè)性發(fā)展的后勁不足

2、高年資中醫(yī)師對于電腦掌握不佳，未能實現(xiàn)全部電子處方，對于完善門診統(tǒng)籌有一定阻力。

3、發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。

第2篇：醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理制度范文

一、煙臺市醫(yī)療保險基金運行基本情況

1.醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大。目前，煙臺市已構(gòu)建起以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保為主導(dǎo)，全面履蓋城鎮(zhèn)居民、個體戶及靈活就業(yè)人員、離休人員的醫(yī)療保險體系。全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2013年參保人數(shù)達198.7萬人，城鎮(zhèn)居民2013年參保人數(shù)為82.4萬人，參保率達96.12%。

2.醫(yī)?；鸶咝н\行，保障水平不斷提高。2013年我市職工醫(yī)保住院242463人次，住院醫(yī)療大病救助16745人次，住院率為13.24%，人均次住院費用9624.62元，自付比例27%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院、特殊病門診10.23萬人次。

二、醫(yī)療保險基金財務(wù)管理存在問題

當前我市醫(yī)保基金高效運行的同時，基金財務(wù)管理還存在一些問題需要不斷改進：

1.財務(wù)核算基礎(chǔ)工作不完善。從財務(wù)核算工作來看，當前應(yīng)用的基金財務(wù)核算軟件是在獨立運行的環(huán)境中進行操作的，并未實現(xiàn)與醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)前臺數(shù)據(jù)的連接。大部分財務(wù)數(shù)據(jù)處理還是依靠手工錄入，再應(yīng)用財務(wù)核算系統(tǒng)進行匯總與記帳。這種工作方式強度大，準確率低，容易導(dǎo)致財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不一致等錯誤。

2.財務(wù)監(jiān)督職能不健全。根據(jù)《會計法》的規(guī)定，會計機構(gòu)和從業(yè)人員的工作職責是核算和監(jiān)督，但是在當前醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作中，財務(wù)科只負責核算，僅限于完成記帳、制作報表、付款等基礎(chǔ)工作，很大程度相當于出納的工作內(nèi)容，而沒有真正發(fā)揮嚴格審核與監(jiān)督的職能，或僅僅是進行事后審核，造成財務(wù)監(jiān)督乏力，審核漏洞較多的局面。

3.未發(fā)揮財務(wù)分析職能的應(yīng)有作用。由于我國人口基數(shù)大，醫(yī)?；鹭攧?wù)工作人員相對缺乏。目前縣區(qū)一般由兩名財務(wù)人員同時管理醫(yī)療、生育工傷、居民和未成年居民多項保險的財務(wù)。隨著參保人數(shù)越來越多，基金征繳和結(jié)算的工作量也日益加大。在這種情況下，財務(wù)人員的大部分時間必須用于處理記賬、算賬、報表等基礎(chǔ)工作，而沒有精力對基金運行情況進行系統(tǒng)地監(jiān)測與分析、管理和控制，做好風險規(guī)避研究工作。因此，當前醫(yī)保基金財務(wù)管理工作并未發(fā)揮出財務(wù)分析與管理職能的應(yīng)有作用。

三、改進醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的對策

1.提高會計核算系統(tǒng)的自動化水平。獨立運行的財務(wù)核算系統(tǒng)無法減輕財務(wù)人員數(shù)據(jù)錄入等煩瑣工作，為提高工作效率，應(yīng)盡快進行財務(wù)軟件與前臺業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)連接的技術(shù)改造，實現(xiàn)財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的共享，保證入口端與出口端的數(shù)據(jù)，均可利用計算機系統(tǒng)進行轉(zhuǎn)換并自動反饋在適當?shù)挠泿{證上，再匯總生成各項收入與支出帳目。通過應(yīng)用計算機系統(tǒng)的自動數(shù)據(jù)傳輸取代手工數(shù)據(jù)錄入，提高了財務(wù)數(shù)據(jù)的準確性與及時性，為業(yè)務(wù)部門提供數(shù)據(jù)支持。

2.完善財務(wù)管理制度。根據(jù)《社會保險基金財務(wù)制度》、《社會保險基金會計制度》、《社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》等有關(guān)文件的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的具體工作需要，制訂和完善各項財務(wù)管理制度，嚴格規(guī)定財務(wù)人員崗位職責，建立內(nèi)部控制制度，執(zhí)行責任分離、授權(quán)審批制度、重點崗位定期輪換制度，形成一切按制度辦事的良好工作風氣，提升財務(wù)人員廉潔自律的意識，保證各種違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。

3.充分發(fā)揮內(nèi)部審計職能。建立健全內(nèi)部審計制度，按照審計制度要求，定期對基金賬目處理、會計憑證、銀行賬戶實行必要的核查，保證賬賬相符、賬實一致。另外，還要監(jiān)督基金支付業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)情況，不定期對醫(yī)療結(jié)算、報銷支付進行核實。對于醫(yī)保經(jīng)辦工作的薄弱環(huán)節(jié)，要重點設(shè)立控制點，擬訂審計計劃，監(jiān)督檢查單位各職能科室經(jīng)辦業(yè)務(wù)的合法性與合理性。特別是要重點稽查參保單位的繳費基數(shù)，以及定點醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)。通過落實內(nèi)部審計工作與規(guī)范業(yè)務(wù)流程，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機制，確保財務(wù)支付的正確性和合理性。

4.切實履行分析、預(yù)警、監(jiān)測基金的職能。醫(yī)保基金運行管理的主要工作環(huán)節(jié)包括預(yù)算、籌集、結(jié)算、支付、決算、報表等。在基金財務(wù)管理工作中，不僅要準確、及時、完整地跟蹤基金運行情況，還要積極利用各種財務(wù)資料，通過各項指標體系，分析監(jiān)測基金運行狀態(tài)、走勢，對基金運行過程中出現(xiàn)的異常情況及時進行預(yù)警。例如，針對基金支出指標中的醫(yī)療門診慢性病、門診嚴重疾病、住院特殊病種專項支出、醫(yī)療衛(wèi)生材料與藥物支出等相關(guān)項目進行重點監(jiān)測；針對基金運行指標中統(tǒng)籌基金本期結(jié)余率、累計結(jié)余率、統(tǒng)籌基金結(jié)余的變化趨勢進行科學、系統(tǒng)的分析。

通過上述各項分析與監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中隱藏的各種問題與紕漏，明確需要完善的工作環(huán)節(jié)與相應(yīng)的措施，提出具有傾向性與可行性的建議和意見，規(guī)避和分散基金風險，從而保證醫(yī)療保險基金安全有效地運行。

四、結(jié)語

第3篇：醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；個人賬戶；去留問題

中圖分類號：C913 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2015）003-0000-01

關(guān)于醫(yī)療保險“個人賬戶”問題有關(guān)報導(dǎo)，在各大媒體上廣為出現(xiàn)，報導(dǎo)中就我國的許多城市中經(jīng)常出現(xiàn)“醫(yī)保卡換現(xiàn)金”等現(xiàn)象，針對這一問題，有人提出質(zhì)疑，應(yīng)取消醫(yī)保的“個人賬戶”，但取消“個人賬戶”并不能轉(zhuǎn)變這一局面的。醫(yī)?？ㄖ饕怯糜趨⒈Ｈ藛T在就醫(yī)或購藥時進行身份證明及付款等活動，它實際上就是“個人賬戶”在實際醫(yī)療保險活動中的一種具體體現(xiàn)。而由于我國醫(yī)保實行的時間較短，在管理及監(jiān)督上還存在著諸多的問題有待解決，相關(guān)的醫(yī)保管理制度也不十分的完善且合理，這使得醫(yī)?？u漸演化成為“閑錢”，以至于出現(xiàn)了取消的聲音，而想要解決這一問題，建立起更加符合我國發(fā)展形勢的醫(yī)療保險模式才是根本出發(fā)點。

一、醫(yī)?！皞€人賬戶”的現(xiàn)狀

醫(yī)?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”模式大致分為板塊式和通道式兩種：（1）板塊式中，統(tǒng)籌基金和個人賬戶完全分開。門診費用由個人賬戶支付，住院費用由統(tǒng)籌基金支付，兩者互不擠占；但為了避免患者負擔過重，也把一部分門診特殊病種劃入統(tǒng)籌基金的支付范圍；（2）通道式中，統(tǒng)籌基金和個人賬戶使用相通。不論門診、住院，醫(yī)療費用首先由個人賬戶支付，用完后個人自付一定比例費用，然后進入統(tǒng)籌基金支付。實踐中，絕大多數(shù)地區(qū)采用板塊式。仍沿用醫(yī)改試點時期通道式的地區(qū)（如鎮(zhèn)江、廈門）則將住院費用改為直接由統(tǒng)籌基金支付，不再與門診一樣首先由醫(yī)療個人賬戶支付。某市采用的是“板塊式”，即門診就醫(yī)部分由個人賬戶支付，個人賬戶不足則由本人現(xiàn)金自付；住院治療在起付線以上、最高支付限額以下的費用大部分由統(tǒng)籌基金支付，剩余部分由個人自付，同時部分門診特殊病種被劃入統(tǒng)籌支付范圍。我國基本醫(yī)療保險制度及“個人賬戶”的特征如下：（1）基本醫(yī)療基金中，單位繳費多，個人繳費少；（2）個人繳費不參與統(tǒng)籌基金，全部計入個人賬戶；（3）退休人員無須繳納任何基本醫(yī)療保險費用，但同樣擁有個人賬戶；（4）按年齡段確定單位繳費劃入個人賬戶比例，比例隨年齡增長而加大，退休人員記賬比例最高；（5）無論是“通道式”或“板塊式”，個人賬戶都較多用在低費用門診就醫(yī)上；（6）統(tǒng)籌基金具有起付標準和最高支付限額；（7）統(tǒng)籌基金支付比例按退休前和退休后劃分，退休人員比例較高。

然而，“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險制度卻在實際運行中暴露出許多“病灶”。“個人賬戶”期望實現(xiàn)的基金積累和自我約束作用，表現(xiàn)不如人意。部分個人賬戶持有者還不領(lǐng)情，“醫(yī)保卡被異化”事件遍布全國。醫(yī)保卡吃力不討好的局面，是醫(yī)?！皞€人賬戶”在積累性和約束性上的失敗范例，成為整個基本醫(yī)療保險制度運行的真實寫照。

二、改善醫(yī)保“個人賬戶”的建議

1.建立合適的“個人賬戶”運行機制，促進約束作用的有效發(fā)揮。提高醫(yī)?！皞€人賬戶”中個人繳費的相對比例，減少單位繳費劃入比例，以加大“個人賬戶”的私有性，增強對個人心理的約束作用；對某些仍在沿用“通道式”支付模式的地區(qū)，建議適當調(diào)高自付部分，通過拉長通道長度減少人們?yōu)榱藬D進“統(tǒng)籌部分”而產(chǎn)生的過度消費；應(yīng)積極推廣“板塊式”，由于該模式在門診就醫(yī)時“統(tǒng)”、”賬”間沒有通道，賬戶用完后完全是個人自付，其約束作用就要比“通道式”強很多，至于該模式下容易造成的個人賬戶資金閑置問題，則應(yīng)嚴格個人支付和社會統(tǒng)籌的界限，適當擴大“個人賬戶”的適用范圍。

2.擴大“個人賬戶”的適用范圍，滿足醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)時消費的需求?！眰€人賬戶”除了用于門診就醫(yī)外，還可考慮用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和有關(guān)預(yù)防保健醫(yī)療服務(wù)的購買，通過擴大現(xiàn)時醫(yī)療消費的范圍，減少“閑錢”的產(chǎn)生和基金保值的壓力，更有助于促進社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)，提高人們預(yù)防保健的水平。

3.通過“個人賬戶”支付范圍的合理設(shè)計，使“個人賬戶”的資金參與到“社會統(tǒng)籌”部分，增強基本醫(yī)療保險的“共濟性”。針對社會統(tǒng)籌部分存在的最高支付限額，為了防止超出限額的那部分醫(yī)療費用依然會導(dǎo)致參保人員的支出壓力，建議允許使用醫(yī)療“個人賬戶”購買補充醫(yī)療保險，用以承擔超出最高限額的大額醫(yī)療費用，借助“個人賬戶”的積累基金實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的“共濟性”；允許使用醫(yī)?！皞€人賬戶”為家屬購買大病或住院保險，把醫(yī)療個人賬戶轉(zhuǎn)為家庭賬戶，實現(xiàn)家庭共濟，在減輕社會共濟壓力的同時，也滿足了個人現(xiàn)時消費的心理需求。

4.從人類本身生理變化規(guī)律來講，在青壯年時期通常較為健康，生病較少，而在進入老年期以后，身體就會逐漸變?nèi)?，患病的頻率也會增多。在進行醫(yī)?！皞€人賬戶”管理時，要充分的考慮到當人們退休后，年齡很大，而“個人賬戶”內(nèi)的治病基金基本上不滿足日常的醫(yī)療要求，因此可將“個人賬戶”進行分期設(shè)置的管理，即職工在退休前進行個人繳費，擁有個人賬戶，具體使用可根據(jù)上述前三方面的內(nèi)容，在退休后無需繼續(xù)繳費，取消其個人賬戶，完全享受社會統(tǒng)籌，其個人賬戶中的剩余基金，在退休當年按同期利率計算本息，一次性給付。

三、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)療保險政策自施行以來，為人們看病就醫(yī)提供了一定程度的便利，特別是當病情較為嚴重在進行住院治療時，更是大大的節(jié)省了個人的治療費用支付，減輕了居民負擔?！皞€人賬戶”的存在也相應(yīng)的方便了看病及購藥，但是由于長期管理及監(jiān)督不嚴，使得在“個人賬戶”的使用方面有些混亂，但是相信經(jīng)過有關(guān)部門改善管理，出臺更加符合我國發(fā)展情況的政策和方針，就能夠很好的解決這些存在的問題，從而使我國的醫(yī)保向著更加有利于民生的方向發(fā)展，也更有利于我國的社會保障工作的順利開展。

參考文獻：

[1]薛建玲.試論縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制建設(shè)[J].職業(yè).2010（15）.

第4篇：醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理制度范文

總額控制基本原則是 ：一堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。確?；踞t(yī)療保險基金收支平衡，控制醫(yī)療費用過快增長。二堅持年中考核、激勵約束、風險共擔。建立合理適度的結(jié)余留用、超支分擔的激勵約束機制，超預(yù)算費用由定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?；鸷侠矸謸?。

總額預(yù)算是國際上非常成熟的付費方式。總額預(yù)算的環(huán)境門檻較低，宏觀控制力強，可以較好改善微觀管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA級醫(yī)保定點腫瘤專科醫(yī)院，從2013年實施醫(yī)?？傤~付費控制以來，我院醫(yī)保管理取得了一些成績，也遇到了一些困難?，F(xiàn)將我們醫(yī)院醫(yī)保付費總額控制之下的醫(yī)院醫(yī)保管理情況分析如下：

一、總額付費后我院的現(xiàn)狀和取得的成效

1、我院的資金運行壓力得到明顯緩解

總額預(yù)算優(yōu)化了結(jié)算方式，采取按月結(jié)算和年終清算相結(jié)合的方式，將總額控制指標按月分解，每月30 日前，中區(qū)直醫(yī)保每月按定額、南市醫(yī)保中心按上月參保人員實際發(fā)生費用的90% 撥付統(tǒng)籌基金支付的費用，切實做到結(jié)算及時，以緩解我院的資金運行壓力，為我院進一步擴大醫(yī)療服務(wù)和引進先進的技術(shù)和設(shè)備提供資金支持。

2、醫(yī)療費用增長幅度逐步下降

2012中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長10.25%，實施總額控制后，2013年中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長9.36%，2014年中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長2.29%。

2012南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長28.75%，實施總額控制后，2013年南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長18.49%，2014年南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長2.39%。

從以上數(shù)據(jù)可看出醫(yī)療費用的增長趨于合理，過快增長勢頭得到一定程度的遏制，統(tǒng)籌基金基本實現(xiàn)收支平衡。

3、我院的控費意識逐漸增強

實施總額控制后，我院積極實現(xiàn)了由要我控費到我要控費的轉(zhuǎn)變，逐步建立健全控制醫(yī)療費用不合理增長的管理機制。我院醫(yī)保部門根據(jù)中區(qū)直醫(yī)保付費總額控制的指標和要求，對醫(yī)療費用進行動態(tài)監(jiān)控，每月進行動態(tài)分析，指導(dǎo)臨床使用進度，同時又保證了醫(yī)療工作的有序、高質(zhì)推進。每月出版醫(yī)保專欄。經(jīng)努力，2014年度區(qū)直醫(yī)保職工付費指標累計使用3830萬元，比去年同期增加287萬元，指標使用余額39萬元。指標使用控制優(yōu)秀，使用率為98.98%。2014年度南寧市醫(yī)保付費指標累計使用7035萬元，比去年同期增加381萬元，指標使用余額276萬。指標使用控制優(yōu)秀，使用率為96.23%。

4、參保人員住院個人負擔明顯減輕

既往使用醫(yī)保目錄外藥品及診療項目的做法得到有效控制，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項目所占比例明顯增加，職工個人支付費用更趨合理，報銷比例穩(wěn)步提高。截至到2015年上半年，我院與中區(qū)直醫(yī)保、南寧市醫(yī)保的系統(tǒng)全部完成了動態(tài)庫的對接，實現(xiàn)了實時結(jié)賬出院，參保人員不用再墊付30%的預(yù)付金，可享受直接結(jié)賬出院。

二、在實行總額付費制度后，我們的醫(yī)保管理也面臨的挑戰(zhàn)

醫(yī)療保險中心的結(jié)算方式，在一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，但也存在某些定額標準過低，超過定額部分費用往往需要醫(yī)院承擔的問題。某些情況下影響了新技術(shù)、新方法的開展，因為這些新技術(shù)方法的開展可能會導(dǎo)致費用的增加，而醫(yī)院必須考慮在為患者治好病的同時不能超出定額標準，從而給醫(yī)院的發(fā)展造成了巨大的壓力。同時，醫(yī)院要發(fā)展，必須在保證符合醫(yī)保相關(guān)要求的前提下實現(xiàn)增加醫(yī)院的收入，這在一定程度上為醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來了一定的難度。另外，臨床醫(yī)師逐年增加，新近醫(yī)師對醫(yī)保政策理解不到位，出現(xiàn)一些違規(guī)行為。

三、對以上的困難和問題，我們醫(yī)院醫(yī)保管理部門采取的對策

1、極轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理經(jīng)營理念

積極探索與醫(yī)?？傤~付費制度相適應(yīng)的的管理方式，充分利用醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)管理，協(xié)調(diào)醫(yī)療診療工作，用藥、結(jié)算等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制作醫(yī)保保健科簡報，定期總結(jié)參保人員門診就診人數(shù)、住院人數(shù)、門診次均醫(yī)療費用、住院次均統(tǒng)籌費用、病人滿意率、日常監(jiān)督檢查情況等指標，加強對醫(yī)院各臨床醫(yī)技部門服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)數(shù)量考核，及時發(fā)現(xiàn)、反饋、監(jiān)督不合理、違反醫(yī)保管理的醫(yī)療行為，努力提高醫(yī)療保險管理的規(guī)范化，標準化。

2、加強對醫(yī)務(wù)工作人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)

通過定期舉辦醫(yī)保相關(guān)知識、政策的培訓(xùn)學習班，編制各種醫(yī)保政策手冊、醫(yī)保宣傳欄等形式向全院職工宣傳醫(yī)保政策及規(guī)定，從而使醫(yī)院職工在日常工作中更好的依照醫(yī)保政策規(guī)定進行本職工作。

3、強化醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理工作，健全醫(yī)保管理制度

加大醫(yī)務(wù)、財務(wù)、藥劑等多個涉及醫(yī)保工作部門的醫(yī)保工作宣傳力度，同時加大對這些部門的監(jiān)督及審核力度，促使醫(yī)院各個相關(guān)部門重視醫(yī)保管理工作，使其相互協(xié)調(diào)，避免醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)多收費、漏收費及亂收費現(xiàn)象。加強監(jiān)管醫(yī)保目錄以外的藥品和診療項目的使用，檢查確定這些項目使用后是否與患者簽訂了協(xié)議。

4、加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的聯(lián)系，減少不合理醫(yī)保拒付

第5篇：醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理制度范文

一、綜合運用各種調(diào)查手段，確保調(diào)查結(jié)果不走樣

在此次調(diào)查活動中，鹽都區(qū)院深入實際，靈活采用各種調(diào)查研究方法，全面開展預(yù)防調(diào)查，力求調(diào)查情況全面、真實。

一是采取會議調(diào)查。為了解全區(qū)醫(yī)保資金總量、管理制度、分配方案，該院事先擬好會議議題，召集熟悉醫(yī)保資金統(tǒng)籌、支付流程等環(huán)節(jié)的人員進行個別座談、集體座談，讓他們暢所欲言，全面介紹醫(yī)保政策、醫(yī)保資金使用、支付、管理等制度情況、對現(xiàn)行制度及執(zhí)行情況提出自己的看法。

二是采取走訪調(diào)查。為了實地掌握有關(guān)醫(yī)保定點藥品經(jīng)營單位、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“雙定”單位）對醫(yī)保政策的執(zhí)行、醫(yī)保資金的支付等情況和就醫(yī)群眾對醫(yī)保政策的認識、看法和想法，該院采取走訪調(diào)查的辦法，共走訪了10家“雙定”單位和30名不同病種的住院病人、門診病人，重點走訪了群眾反映比較強烈的2家民營醫(yī)院，從而掌握到醫(yī)保資金管理、使用的實際情況和病人的呼聲、要求。

三是采取發(fā)函調(diào)查。為更全面掌握參保人員對現(xiàn)行醫(yī)保資金管理體系的意見和建議，該院精心設(shè)計了預(yù)防調(diào)查函，內(nèi)容包括被調(diào)查人三年來的醫(yī)療費用、已經(jīng)報銷的費用、報銷的程序、醫(yī)保制度的缺陷、合理建議等，選擇不同年齡結(jié)構(gòu)的參保人員發(fā)放，征集參保人員對醫(yī)保資金管理的意見，共發(fā)放調(diào)查函240份。通過發(fā)放調(diào)查函，共征集到群眾意見和建議53條，在此基礎(chǔ)上進行梳理分析，使預(yù)防調(diào)查結(jié)果更具真實性。

二、找準行業(yè)管理薄弱環(huán)節(jié)，確保檢察建議不虛空

一是找準問題癥結(jié)。結(jié)合預(yù)防調(diào)查掌握的第一手資料，結(jié)合廣大群眾的反映和意見，對醫(yī)保管理部門有關(guān)醫(yī)保資金的管理制度、操作流程進行認真分析，查找管理漏洞，提出預(yù)防建議。通過系統(tǒng)梳理、仔細分析，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行醫(yī)保資金管理的問題主要集中在以下幾個方面：部分參保人員反映醫(yī)療保障偏低，看病報銷不及時，影響了群眾的切身利益；部分“雙定”單位，特別是民營企業(yè)為了片面追求最大利潤，往往采取過度醫(yī)療、誘導(dǎo)住院、以藥換物、以藥換藥等方法套取醫(yī)保資金；醫(yī)保資金管理部門對“雙定”單位醫(yī)保總量的控制、結(jié)算缺乏科學的統(tǒng)一標準；醫(yī)保中心對“雙定”單位的資格審查不嚴、日?？己俗哌^場等。

二是準確提出建議。針對醫(yī)保中心管理上存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，該院在認真學習研究各級政府有關(guān)醫(yī)保的政策文件，吃透精神實質(zhì)的基礎(chǔ)上，虛心向醫(yī)保領(lǐng)域的專家、學者咨詢請教，向區(qū)醫(yī)保中心提出了具有針對性、實用性的預(yù)防建議：及時宣傳、落實國家醫(yī)保政策，提高群眾知情度，根據(jù)鹽都實際和群眾要求，研究調(diào)整醫(yī)保政策，提高參保人員醫(yī)療保障待遇；加大稽查力度，改變稽查方式，突出稽點，強化處罰措施，嚴厲打擊非法套取醫(yī)保資金的有關(guān)單位和個人；對“雙定”單位按照合理分配、及時結(jié)算的原則，結(jié)合服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量，實行結(jié)分制，確定醫(yī)保資金控制量和結(jié)算額；完善“雙定”單位的資格審查、考核程序，對審查、考核情況進行公示，提高選擇“雙定”單位的透明度，自覺接受參保群眾的監(jiān)督。

三是及時跟進查處。對調(diào)查中群眾反映的職務(wù)犯罪線索，及時移送反貪部門，經(jīng)過縝密初查，對在“雙定”單位確定、醫(yī)保資金管理中搞權(quán)錢交易的區(qū)人社局醫(yī)保中心主任周某、醫(yī)保中心醫(yī)療管理科科長夏某以立案查處，有效遏制了醫(yī)保資金管理中的腐敗行為。

三、全程跟蹤督促落實，確保成果轉(zhuǎn)化不打折

為了使此項預(yù)防建議切實轉(zhuǎn)化為防范措施，該院主動跟蹤督促、參與政策研究、幫助建章立制。

一是跟蹤督促。將檢察建議落實責任進行分解：分管檢察長到區(qū)人社局通報檢察建議的背景、調(diào)查的過程和結(jié)果，引起局黨組的重視；調(diào)查人員主動與區(qū)醫(yī)保中心溝通說明調(diào)查的細節(jié)、調(diào)查中獲取的信息，全程跟蹤建議的落實。及時向區(qū)委、區(qū)政府匯報調(diào)查結(jié)果，得到了區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，區(qū)政府專門成立了由檢察、財政、審計、衛(wèi)生、人社等多個部門組成的醫(yī)保政策調(diào)整調(diào)研協(xié)調(diào)小組，對完善醫(yī)保政策、創(chuàng)新醫(yī)保資金管理機制進行研究和協(xié)調(diào)。

第6篇：醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理制度范文

一、我區(qū)新農(nóng)合取得的階段性成果

（一）新農(nóng)合管理制度體系日益健全

我區(qū)新農(nóng)合制度自2004年正式建立，2008年前采用區(qū)級指導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的運行模式，從2008年至今采取住院區(qū)級統(tǒng)籌、門診鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌的運行模式。2013年，為進一步規(guī)范新農(nóng)合支付管理，將區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)由區(qū)衛(wèi)生局劃轉(zhuǎn)至區(qū)人力社保局，由區(qū)醫(yī)保中心對新農(nóng)合補償費用進行審核管理。區(qū)衛(wèi)生局設(shè)立了新農(nóng)合基金收入賬戶和支出賬戶，區(qū)財政局設(shè)立了新農(nóng)合基金財政專戶，在基金繳入和補償支出方面實現(xiàn)資金封閉運行，保障了新農(nóng)合資金的安全。隨著管理手段及保障機制的不斷提升，新農(nóng)合保障制度與范圍、報銷水平已達到較高水平，已由最初設(shè)計的“保大病”模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟛?、小病兼顧，由最初的只有住院費用補償轉(zhuǎn)變?yōu)樽≡号c門診費用均可補償。

（二）籌資標準位于全市前列，財政投入居全市首位

海淀區(qū)委、區(qū)政府高度重視新農(nóng)合工作，在遵循多方籌資政策的前提下，不斷加大區(qū)級財政投入力度，發(fā)揮財政資金的支持引導(dǎo)作用，減輕村集體和個人負擔，鼓勵農(nóng)民參合。幾年來，我區(qū)新農(nóng)合住院籌資標準和區(qū)級財政補貼標準始終位居全市前列。2008年籌資人均460元，2009年人均600元，2010和2011年人均670元，2012年人均820元，2013年人均840元，2014年按全市統(tǒng)一標準已提高到900元。以上標準不含各鎮(zhèn)門診補助投入。此外，從個人繳費看，我區(qū)新農(nóng)合制度個人繳費金額100元明顯低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險老年人300元和無業(yè)居民600元的繳費標準。我區(qū)參合人員的個人繳費標準從2008年至今，只從60元提高至100元，在我區(qū)農(nóng)村居民可支配收入明顯高于遠郊區(qū)縣農(nóng)民收入水平的前提下，個人繳費金額是北京市要求的“不低于100元”的最低標準。

（三）海淀區(qū)新農(nóng)合參合率逐年提高

由于宣傳到位，政策優(yōu)惠，廣大農(nóng)民積極參合，參合率逐年上升：2008年參合率88.5%、2009年參合率90.3%、2010年參合率98.9%、2011年參合率99.4%，2012年參合率99.8%，2013年參合率達到97.22%。實現(xiàn)了應(yīng)保盡保，切實為廣大農(nóng)村居民提供了健康保障。

（四）農(nóng)民醫(yī)療保障達到或優(yōu)于城鎮(zhèn)居民保障水平

隨著籌資水平不斷上調(diào)，我區(qū)新農(nóng)合住院補償標準也逐年提高，使廣大參合農(nóng)民感受到新農(nóng)合保障制度帶來的實惠。2013年，我區(qū)新農(nóng)合住院補償標準設(shè)定為二級醫(yī)院政策范圍內(nèi)的住院費用報銷70%，三級醫(yī)院報銷55%。另外，對15類重大疾病報銷標準提高為75%，個人全年補償封頂線為18萬元。通過設(shè)定一、二、三級醫(yī)院梯次補償比例，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理、有序就醫(yī)，避免新農(nóng)合資金的浪費。2013年，我區(qū)新農(nóng)合門診補償標準參照城鎮(zhèn)居民門診報銷政策執(zhí)行，即起付線設(shè)定為650元，報銷比例為50%，門診報銷封頂線在參照城鎮(zhèn)居民門診報銷2000元的基礎(chǔ)上，由各鎮(zhèn)根據(jù)農(nóng)民健康需求和籌資水平，最高可補償至20000元。

二、我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前存在的問題

（一）基金收支不平衡

新農(nóng)合在籌資上是以財政補助為主，鎮(zhèn)集體補助、個人繳費為輔。同時，由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人為轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村戶籍人口，隨著城鎮(zhèn)化進程加快，農(nóng)轉(zhuǎn)非工作的大力推進，越來越多的農(nóng)業(yè)戶籍人口轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)人口，其中以適齡勞動力為主，造成參加新農(nóng)合的人員構(gòu)成主要為中老年人群。眾所周知，中老年人群醫(yī)療費用負擔較之青壯年普遍要高，隨著繳費人數(shù)不斷下降，資金支出卻不斷提高，入不敷出的現(xiàn)象不可避免。2012、2013連續(xù)兩年我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險已經(jīng)出現(xiàn)當年支出大于收入的情況。

（二）門診尚未實現(xiàn)完全區(qū)統(tǒng)籌

因北京市新農(nóng)合制度最初設(shè)計是防止“大病致貧、大病返貧”，所以當時只對住院病人醫(yī)療費用進行補償。直至2008年，北京市才提出在實現(xiàn)住院補償基礎(chǔ)上兼顧門診補償，故我區(qū)新農(nóng)合制度中的門診補償政策自2008年才開始制定并于2009年開始實施。當時，各鎮(zhèn)新農(nóng)合門診補償政策基礎(chǔ)差別較大，很難“就高不就低”，實施統(tǒng)一的門診報銷制度，所以提出了“區(qū)級指導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌”的實施辦法，即由區(qū)新農(nóng)合管理委員會制定門診補償?shù)钠鸶毒€、報銷比例和封頂線等指導(dǎo)意見，區(qū)財政對各鎮(zhèn)參合農(nóng)民按照每人50元的標準給予支持，各鎮(zhèn)根據(jù)經(jīng)濟條件自行設(shè)計門診報銷的具體政策。門診政策已實施4年，在實施過程中，我區(qū)一直努力實現(xiàn)全區(qū)統(tǒng)籌。2009年和2011年，區(qū)衛(wèi)生局先后兩次委托北京師范大學專家組對我區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌資金進行測算。經(jīng)測算，若實現(xiàn)全區(qū)政策統(tǒng)一、報銷比例和封頂線適宜的目標，門診補償基金需要人均籌資至少300元左右。2012年，區(qū)新農(nóng)合管委會成員單位和各鎮(zhèn)進行了多輪協(xié)商，認為實現(xiàn)門診全區(qū)統(tǒng)籌增加的投入如果讓村集體和個人增加繳費，可能會造成村集體和農(nóng)民的不滿；如果讓鎮(zhèn)財政將資金繳入全區(qū)統(tǒng)籌賬戶，鎮(zhèn)里也會有很多顧慮；區(qū)財政一是對新農(nóng)合投入了較多資金，不能單獨增加投入。二是從兼顧城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民醫(yī)保投入的均衡性和公平性出發(fā)，區(qū)財政對農(nóng)民的補助也不宜與城鎮(zhèn)居民補助差距過大。

（三）新農(nóng)合報銷尚不能實現(xiàn)即時結(jié)算

2008年，北京市衛(wèi)生局要求各區(qū)縣使用統(tǒng)一的新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)在實現(xiàn)對參合人員基本信息采集、籌資統(tǒng)計和審核報銷等環(huán)節(jié)的信息化管理發(fā)揮了一定作用。北京市衛(wèi)生局當年提出5年內(nèi)實現(xiàn)即時結(jié)算的規(guī)劃和設(shè)想，然而至今，全市統(tǒng)一的即時結(jié)算信息系統(tǒng)尚未設(shè)計成功，導(dǎo)致各區(qū)縣新農(nóng)合費用報銷也無法實現(xiàn)即時結(jié)算，仍采用人工收單、統(tǒng)計、結(jié)算的方式，與城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實現(xiàn)的即時結(jié)算比較形成較大反差。我區(qū)曾考慮建立區(qū)級的即時結(jié)算信息系統(tǒng)，但由于系統(tǒng)設(shè)計經(jīng)費預(yù)算較大，而且需要一定的時間周期，再者區(qū)級設(shè)計的系統(tǒng)如與全市系統(tǒng)無法對接，勢必造成資源浪費，所以區(qū)級新農(nóng)合即時結(jié)算信息系統(tǒng)一直沒有建立。目前，雖然我區(qū)的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)已劃歸人力社保局管理，但是市級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)由市衛(wèi)生局局管理，醫(yī)保即時結(jié)算系統(tǒng)是市級醫(yī)保部門設(shè)計的，由于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保體系的定點醫(yī)院、報銷比例等具體環(huán)節(jié)并非完全一致，目前也無法接入市級的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)來實現(xiàn)新農(nóng)合的即時結(jié)算。

（四）重復(fù)參保的情況

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療分別為兩個部門管理，且信息管理系統(tǒng)也各自獨立，對于人員參保情況系統(tǒng)間無法進行核對，2014年7月，按市財政局要求，首次對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療2013年6月時點人數(shù)進行了比對，發(fā)現(xiàn)我區(qū)有4640人在2013年重復(fù)參加了兩項保險。重復(fù)參保不僅是對財政資金的浪費，參保人員掏兩份個人繳費金額也加重了他們的負擔。因為兩種保險制度使用不同單據(jù)及重復(fù)參保并不能讓參保人員在一次看病時重復(fù)享受兩種醫(yī)療待遇。經(jīng)過分析，存在重復(fù)參保的情況的客觀原因為是： （1）每年我區(qū)都有部分農(nóng)村戶籍人員轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民，為了保證醫(yī)療待遇，所以，存在人員上半年參加新農(nóng)合，下半年參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療的情況。（2）學生兒童在適齡階段（未入幼兒園或?qū)W校）時參加新農(nóng)合，進入幼兒園或?qū)W校后，統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療。

三、新農(nóng)合基金與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策對比

由于我區(qū)城鄉(xiāng)一體化進程加快，經(jīng)濟發(fā)展迅速，我區(qū)每年都有一部分農(nóng)村戶籍人員轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民戶口，隨著繳費人數(shù)的減少，支出卻不斷增加，為了保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險個人負擔不加重，2014年全市將新型農(nóng)村合作醫(yī)療政府補貼提高到了900元/人/年。從財政補助標準及享受待遇上看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險較城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療更為“實惠”――個人負擔少，享受待遇高。

四、下一步城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并統(tǒng)籌工作的設(shè)想

按照中央對農(nóng)村工作特別是構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保險體系方面的規(guī)劃，我國將取消農(nóng)村戶籍制度，經(jīng)過幾年過渡期后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療必然會與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療合并成為一個醫(yī)療體系。統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療從繳費標準、待遇水平、實時結(jié)算、財務(wù)制度、資金管理等各個方面都要達到統(tǒng)一。整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險既要顧全個人籌資水平在可承受的合理范圍，又要保證兩項基金統(tǒng)籌合并后基金運行的安全、穩(wěn)定、可持續(xù)性?，F(xiàn)階段，從基金運行的可持續(xù)性及基金結(jié)余上，可以明顯看出我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬于弱勢項目，從基金規(guī)模來看，也應(yīng)依附、合并于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

為了進一步加強我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的各項管理工作，創(chuàng)新管理模式，為下一步實現(xiàn)簡化就醫(yī)報銷流程，提升服務(wù)及管理水平。我區(qū)2015年擬將門診統(tǒng)籌納入?yún)^(qū)級統(tǒng)籌管理。并準備在一級和二級醫(yī)院開展實時結(jié)算試點工作。保障我區(qū)參合農(nóng)民方便就醫(yī)。

從我市實際情況上來看，區(qū)縣單獨統(tǒng)一兩個保險存在一定問題。所以，全市統(tǒng)一更為合理。下一步，統(tǒng)一兩個保險需要著重解決以下問題：

（一）保證新農(nóng)合參保人員的權(quán)益

兩種制度并軌后，在同一政策的前提下，要合理保障新農(nóng)合參保人員的權(quán)益，包括醫(yī)療待遇的享受。即在統(tǒng)一醫(yī)療待遇的前提下，區(qū)縣、街鎮(zhèn)要合理保障原有待遇水平，實行二次補償，確保參合人員的醫(yī)療待遇不降低。在合并的過程中，各級政府要加強相關(guān)工作的宣傳力度，提前做好宣傳解釋工作，把握新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療合并的進程，使群眾理解政策，平穩(wěn)接受。同時為了減輕個人負擔，各級政府要積極鼓勵參合人員參加商業(yè)保險，進一步對自費醫(yī)療資金進行補償。

（二）統(tǒng)籌財政資金，保障基金運行安全

第7篇：醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理制度范文

與此同時，為醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療消費付費的醫(yī)保制度，在現(xiàn)階段是以“低水平、廣覆蓋”為前提的基本醫(yī)療保險，醫(yī)保基金運行以“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”為原則，醫(yī)?；鹗菢O其有限的。醫(yī)保基金在使用和支付過程中，現(xiàn)行管理制度付費方式在很大程度上存在著機制滯后性，主要表現(xiàn)在對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療消費行為的監(jiān)管不力和監(jiān)管效果不佳。一方面是看病難、看病貴的社會現(xiàn)象存在，一方面是醫(yī)?；鹩绕涫墙y(tǒng)籌基金支出的持續(xù)快速增長。

一、醫(yī)保基金支出增長的構(gòu)成與流向分析

目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成。個人賬戶金額按個人收入劃入，主要用于支付門診醫(yī)療費；統(tǒng)籌基金由參保單位繳納，主要用于住院醫(yī)療費和其它統(tǒng)籌基金范圍的支付。制度設(shè)計的目的是按照保險大數(shù)法則，提倡個人賬戶積累，小額醫(yī)療費由個人賬戶支付，大病大額醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金支付。隨著制度運行，個人賬戶按收入而非按醫(yī)療需求劃入，當個人賬戶不足時，統(tǒng)籌基金成為醫(yī)療消費的主要目標。

二、目前醫(yī)保基金支出監(jiān)管難點

我國現(xiàn)行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要目的是對醫(yī)療費用合理性的監(jiān)督，即由醫(yī)保管理機構(gòu)代表參保人員通過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議購買醫(yī)療服務(wù)，同時對醫(yī)療供方定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)療需方參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用進行監(jiān)督審核。但這種監(jiān)管存在滯后性。醫(yī)保監(jiān)管部門對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督主要是通過對就診結(jié)束患者的病史進行審核，對醫(yī)療機構(gòu)提供的不符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)進行拒付或懲罰性措施。醫(yī)保對已發(fā)生的不合理檢查、用藥拒付醫(yī)療費用只是事后行為，而且只是對部分被查到的不合理現(xiàn)象扣款，難以做到控制醫(yī)療費用和醫(yī)?；鹬С鲈鲩L的目的。

現(xiàn)階段，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制不健全，監(jiān)督不到位，給基金安全帶來隱患主要表現(xiàn)：一是監(jiān)督法規(guī)不健全；二是監(jiān)管政策滯后；三是對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管缺乏技術(shù)標準；四是醫(yī)保基金監(jiān)管力量薄弱。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，進一步實現(xiàn)全民醫(yī)保目標，提高保障層次和水平，基金支出規(guī)?？焖僭黾于厔菹?，醫(yī)療保險監(jiān)督管理顯然與之不相適應(yīng)，迫切要求對此加以研究和探索。

三、完善預(yù)警監(jiān)控機制、加強基金支出各環(huán)節(jié)監(jiān)管

1、建立醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度

按照現(xiàn)行政策，在一個參保年度內(nèi)，一個統(tǒng)籌地區(qū)繳費人數(shù)一定，繳費基數(shù)一定，繳費比例一定，則一年的基金收入就一定。而一個統(tǒng)籌地區(qū)人均醫(yī)療費用增長、人均基金支出增長與地方經(jīng)濟增長、人均工資性收入增長、人均基金收入增長應(yīng)保持同比增長。

在編制基金預(yù)算的基礎(chǔ)上，按照當年各項基金預(yù)算收入對當年醫(yī)保各項基金支出額度進行切塊預(yù)算管理，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療實行總額預(yù)算。

2、建立醫(yī)療基金運行指標，提高對醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力。

基金預(yù)警分析不只是事后分析，應(yīng)做到實時預(yù)警，分析指標應(yīng)該細化。建立醫(yī)保基金監(jiān)控統(tǒng)計指標體系，充分反映出醫(yī)療費用構(gòu)成及其相互關(guān)系，具備費用分析功能，對醫(yī)?；鹬С龅臉?gòu)成和流向做出及時全面的統(tǒng)計分析、判斷處理。

醫(yī)療保險監(jiān)控指標主要有：參保人員的人均住院費、平均住院日、住院率、住院患者在不同級別醫(yī)院的分布情況、定點醫(yī)院平均住院費及構(gòu)成、住院費用構(gòu)成指標：住院各費用段人次和費用；各級醫(yī)院住院個人負擔比重；當期平均日住院費用；住院費用增長率；重復(fù)住院率；門診轉(zhuǎn)住院率等監(jiān)控指標。

3、完善醫(yī)療保險管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議制度

作為醫(yī)療消費的供方，定點醫(yī)院在醫(yī)療保險體系中具有重要作用：為醫(yī)療保險提供合格的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品；保證醫(yī)療保險的質(zhì)量；調(diào)控醫(yī)療保險資金消耗。定點醫(yī)院的行為對整個醫(yī)療保險系統(tǒng)具有舉足輕重的影響。從實施效果看，目前協(xié)議更多強調(diào)對定點醫(yī)院“面”的宏觀管理。為建立的醫(yī)保服務(wù)管理長效機制，應(yīng)將醫(yī)保服務(wù)管理延伸拓展到對醫(yī)生服務(wù)行為“點”的管理，不斷強化落實醫(yī)師的責任，真正把醫(yī)保服務(wù)管理管實、管好，達到看好病、不浪費的目的。通過協(xié)議醫(yī)師的申請登記、政策考試、協(xié)議簽訂、項目審核、費用確認、積分制考核、誠信檔案建立、信任醫(yī)師評選等一整套制度，提高醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的管理效率和管理層次。

4、創(chuàng)新醫(yī)療保險基金付費方式

隨著醫(yī)保監(jiān)管部門的不斷探索，醫(yī)保付費方式也從過去單一的按比例核銷付費發(fā)展到現(xiàn)在單病種付費、總額控制付費、超額分擔付費等多種付費方式。但是由于疾病的多樣性、患者的個體差異以及醫(yī)學的不斷發(fā)展，任何一種單一的付費方式都不能解決某些特殊情況（或者是醫(yī)生所說的“特殊性”），這就需要醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，在保障參保患者利益的前提下不斷創(chuàng)新付費方式，如組合式付費、按科別付費等綜合付費方式。

5、完善醫(yī)保監(jiān)管方式、加強對醫(yī)療費用形成過程中關(guān)健環(huán)節(jié)的監(jiān)控

加強醫(yī)療費用產(chǎn)生過程的三個關(guān)健環(huán)節(jié)即事前監(jiān)控、事中檢查、事后審核，對不合理的醫(yī)療消費和醫(yī)療行為提前做出預(yù)警，最大程度縮短對醫(yī)療費用支出的反應(yīng)時間和距離，扭轉(zhuǎn)后付制結(jié)算的弊端。

事前監(jiān)控是對參保人員住院身份按照《醫(yī)療保險病種目錄》標準，通過醫(yī)療住院費用日清單的傳送，對參保人員的入院病情診斷，費用日清單進行檢查，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員可對參保人員住院費用情況、科室等信息了如指掌，及時監(jiān)控醫(yī)院收費行為，同時日清單不作為最后結(jié)算的依據(jù)，對基本醫(yī)療保險不予支付的住院情形提前作出預(yù)警監(jiān)控。

事中檢查是審核醫(yī)療費用發(fā)生的合理與否的重點。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員可將在院參保人員基本信息如數(shù)碼影像、指紋信息和歷史費用信息下載至便攜設(shè)備上，有針對性地進行實地檢查。如對住院參保人員的人、證相符情況檢查，防止冒名住院；對住院參保人員治療時間在位情況檢查，防止掛名住院；對住院參保人員用藥情況，治療手段和方法的檢查。

事后審核可分為住院費用初審和最終審核。住院費用初審就是醫(yī)保監(jiān)管人員根據(jù)系統(tǒng)提供的出院參保病人的費用明細、病案首頁和相關(guān)資料,對參保人員住院醫(yī)療費用進行分析,必要時調(diào)閱完整病歷,找出不符合醫(yī)保管理規(guī)定的醫(yī)療費用項目,標明扣除原因和扣除金額。

6、探索引入第三方協(xié)作監(jiān)管機制

當前我國醫(yī)療保險由于統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌地區(qū)間的政策、管理差異等原因，醫(yī)保管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議明確相互之間的責、權(quán)、利，一定程度存在著相互博弈的關(guān)系。

第8篇：醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理制度范文

以下內(nèi)容由收錄，希望能為大家提供幫助

近年來，我縣人大教科文衛(wèi)工作委員會緊密圍繞著和諧發(fā)展、服務(wù)民生這一工作中心，抓好教科文衛(wèi)監(jiān)督這一職能，注重調(diào)研，深入到實踐中，在力求調(diào)研監(jiān)督促實效方面，下足功夫，在推動和促進全縣教科文衛(wèi)事業(yè)新發(fā)展方面，取得了一定的成績。

一、注重民生，強化調(diào)研

教科文衛(wèi)事業(yè)直接關(guān)系到廣大群眾的實際切身利益，是政府關(guān)注，群眾關(guān)心，媒體熱焦的話題，今年，我們根據(jù)市人大的統(tǒng)一部署和安排，并結(jié)合我縣實際情況，精心組織，統(tǒng)籌安排，組織各類調(diào)研次，以實地考察、走訪了解、聽取匯報等諸多形式，重點對全縣食品安全執(zhí)法檢查、義務(wù)教育法調(diào)研、城區(qū)學校布局及消除大班額、醫(yī)藥體制改革等情況進行了調(diào)研，較為客觀真實的了解和掌握了我縣在食品安全、義務(wù)教育、醫(yī)藥體制改革方面的現(xiàn)狀，為參政議政，建言獻策夯實了基礎(chǔ)。

二、注重實效、服務(wù)發(fā)展

要履行好人大教科文衛(wèi)的職責，不辜負廣大群眾對我們殷切的希望，就要求我們在工作中善于發(fā)現(xiàn)問題，敢于提出建議意見，這樣才能更好的促進地方發(fā)展，服務(wù)好地方群眾，因此，教科文衛(wèi)委在工作中，始終把注重實效、服務(wù)發(fā)展作為工作的重心，在今年的調(diào)研中，我們結(jié)合實際調(diào)研情況，在關(guān)于食品安全、義務(wù)教育、醫(yī)藥體制改革等方面共提出條建議，如：在食品安全方面，針對食品安全執(zhí)法軟硬件建設(shè)力度有待于提高的現(xiàn)狀，我委提出作為市政府要核實各食品監(jiān)管部門檢驗檢測經(jīng)費，強化經(jīng)費管理，提高資金使用效益，同時，要保證經(jīng)常的食品檢驗檢測經(jīng)費，給食品監(jiān)管部門配備必要的檢驗檢測設(shè)備，充實技術(shù)力量等建議;在義務(wù)教育方面，結(jié)合5月下旬關(guān)于義務(wù)教育調(diào)研的實際情況及存在問題，提出了加大城區(qū)公辦學校的投入力度，對城區(qū)學校進行規(guī)劃布局，逐年修建小學、初中，逐步緩解大班額壓力;立足長遠，加大農(nóng)村小學教師定向培養(yǎng)力度，進一步提高農(nóng)村教師特別是邊遠山區(qū)教師待遇，同時，從教育的實際出發(fā)，給足新增教師計劃，及時補充教師尤其是學科嚴重缺編的專業(yè)教師等建議;在醫(yī)藥改革方面，在對市發(fā)改局、市衛(wèi)生局、市財政局、市人社局、市農(nóng)合辦及個別鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等單位調(diào)研的基礎(chǔ)，提出了加大醫(yī)改資金投入力度、進一步提高報銷比例和范圍。確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)住院費用實際補償比例達到80%以上。建立市級統(tǒng)籌制度，擴大門診統(tǒng)籌范圍，加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌銜接。加快管理服務(wù)制度創(chuàng)新。積極探索醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)整合改革;全面建立醫(yī)藥費用網(wǎng)上結(jié)報“一卡通”管理制度;推進醫(yī)保資金支付改革，全面實行人員聘用和崗位管理制度，建立能進能出，能上能下的用人新機制。盡快出臺績效工資標準及其考核辦法等相關(guān)政策，建立健全長效穩(wěn)定的財政補償機制，加強醫(yī)改資金的專項監(jiān)督檢查等。

三、關(guān)注熱點，強化監(jiān)督

第9篇：醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理制度范文

【關(guān)鍵詞】企業(yè)醫(yī)療保險 費用支出 問題探討

人們在享受醫(yī)療保險帶給我們醫(yī)療保障的同時，醫(yī)療費用的快速上漲，也給醫(yī)?；饚砹顺林氐呢摀?。因此，若何有被控制醫(yī)療保險費用的過快增長，是醫(yī)療保險制度健康、有序、穩(wěn)步發(fā)展的前提，是保障人民群眾健康的物質(zhì)基礎(chǔ)。本文結(jié)合淮北礦業(yè)集團醫(yī)療保險管理的實際，對企業(yè)醫(yī)療保險運行機構(gòu)如何控制醫(yī)療保險費用的過快增長進行分析和探討。

一、目前淮北礦業(yè)集團公司醫(yī)療保險狀況

（一）參保職工個人負擔重。

安徽淮北礦業(yè)（集團）在1997年元月就實施了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，至今仍是內(nèi)部封閉運行，現(xiàn)有參保職工15.2萬人。雖然淮礦集團在醫(yī)療保險改革中取得了一定成績，全員參保解決了看得起病的基本問題，但是也引發(fā)了看病貴（醫(yī)藥費用高）和看好?。ㄡt(yī)療資源分布不均）等問題的出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險制度實施后，不少參保職工反映個人負擔較重，其原因是多方面的。

（1）醫(yī)療費發(fā)生額越少，個人負擔比例越高，發(fā)生越多，個人負擔的絕對額越大。醫(yī)療費發(fā)生額在5000元以下的，人均自付約35%（文件規(guī)定自付20%）；醫(yī)療費發(fā)生額在5001-10000元的，人均自付約25%；醫(yī)療費發(fā)生額在10001-15000元以下的，人均自付約15%；醫(yī)療費發(fā)生額15001-35000元以下的，人均自付約10%；35001-150000元，人均自付約20%。

（2） 部分患重病職工個人負擔比較重。一是尿毒癥透析及腎移植抗排異治療者，全年集團公司有200人左右，約占參保人數(shù)的千分之一。他們年人均費用在7-8萬元，個人負擔額在1萬元左右，只要不停止治療，差不多每年都需要這么多費用，造成此類人的家庭一貧如洗。對這類人目前采取醫(yī)療補充的方法進行救助，救助后個人負擔額平均在5000元左右。二是癌癥患者1200人左右，約占參保職工的千分之八。由于這部分人病情和治療方式不同，費用差別高低懸殊，有的年個人負擔較少，有的年個人負擔數(shù)萬元。這部分人群較大，其統(tǒng)籌負擔約占整個統(tǒng)籌基金支出的30%。醫(yī)療費支出特點是：手術(shù)及放化療期間較高，其他期間費用相對較低，但也有少數(shù)患者亂投醫(yī)，使用了大量超出醫(yī)保范圍的“偏方”，加重了個人負擔。三是部分更換人工器官或放置體內(nèi)人工材料的患者自付費用較高。如放置心臟血管支架，6萬元的費用需自付2萬元左右。這些患者一次性治療后，后續(xù)治療大部分不需很高的費用。

引起次均醫(yī)療費用和就醫(yī)頻率增加的因素很多，從對一些企業(yè)醫(yī)療基金運行的實際情況分析，主要影響因素包括以下方面：

（二）正常醫(yī)療需求的增加。

一方面，基本醫(yī)療保險制度從無到有，職工生活水平不斷提高，使人們的醫(yī)療需求得以正常釋放，直接影響到了就醫(yī)頻率的增加。同時，2009年開始，并統(tǒng)籌地區(qū)為了合理控制醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的結(jié)余規(guī)模，分階段、不同程度地對統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險待遇政策進行了調(diào)整。

另一方面，我國城鎮(zhèn)職工參保人群年齡結(jié)構(gòu)處于一個逐漸老化的趨勢中，各種慢性疾病、危重病發(fā)生概率增加，直接導(dǎo)致就醫(yī)頻率和次均費用的增加。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，退休人員的次均門診費用與在職人員差別不大，次均住院費用、門診就診率和住院率都差別明顯。

二、控制醫(yī)療費用上漲的應(yīng)對措施

醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性與醫(yī)療服務(wù)需求的不斷膨脹之間的矛盾，醫(yī)療保險籌資與支出之間的矛盾，醫(yī)療保險支出與積累之間的矛盾.是關(guān)系到社會保險事業(yè)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。根據(jù)醫(yī)療費用上漲的特點，在保障醫(yī)療需求合理增加的前提下，結(jié)合電力行業(yè)實際，應(yīng)從以下幾方面采取措施，控制醫(yī)療費用的快速上漲。

（一）加大醫(yī)保政策宣傳力度。

我們現(xiàn)行的是“低水平、廣覆蓋、保基本”的醫(yī)療保障制度和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金管理原則。醫(yī)保部門應(yīng)加強醫(yī)保政策的宣傳，使參保人員明白基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，而不是特需醫(yī)療?；踞t(yī)療就是因病施治，進行合理的檢查、用藥及治療。不根據(jù)病情需要，盲目要求醫(yī)生多開藥、開貴藥，不僅不能對癥治療，還會給自己和醫(yī)保基金造成浪費。

（二）加強政策引導(dǎo)，合理分流病人。

建立雙向轉(zhuǎn)診制度，合理分流參保人員到適合自身疾病治療的相應(yīng)級別醫(yī)院就醫(yī)。為促使雙向就診制度的有效實施，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)積極主動延伸服務(wù)，一方向?qū)⒏鞫c醫(yī)療機構(gòu)收治的各類常見病的治愈牢、次均醫(yī)療費用、平均住院天數(shù)、個人負掃、病人滿意度等多種信息定期對外公布；另一方面，對我國醫(yī)技高超、醫(yī)德高尚的醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以主動進行宦傳，盡量減少病人和醫(yī)院之間的信息不對稱程度。

（三）實施醫(yī)療保險定點醫(yī)生管理制度，強化醫(yī)務(wù)人員的自律性。

隨著對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)精確化管理程度提高，管理落實到醫(yī)生的條件已基本成熟?？梢越⒉糠值貐^(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)生庫，制定定點醫(yī)生誠信評判標準和激勵機制，建議人力資源和社會保障管理部門將醫(yī)保定點醫(yī)生的誠信狀況作為醫(yī)生職稱評定的標準之一，提升醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的自律性。

（四）加強醫(yī)?；斯芾?，確?；鸢踩?。