醫(yī)保統(tǒng)籌管理精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理范文

2008年我國建立了多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，其中以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三類醫(yī)保險(xiǎn)種為主體，工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、家庭病床、鐵路醫(yī)保等小范圍險(xiǎn)種作為補(bǔ)充。隨著各類醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大，2011年我國正式進(jìn)入“全民醫(yī)?！睍r(shí)代。文章通過對目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)的一系列問題進(jìn)行分析，指明建立醫(yī)?；鹗〗y(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制的必要性并提出相應(yīng)合理化建議。

1實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金省級統(tǒng)籌機(jī)制的必要性

11醫(yī)療保險(xiǎn)基金低統(tǒng)籌層次引發(fā)的一系列問題

（1）統(tǒng)籌層次低，基金風(fēng)險(xiǎn)大。自2009年新一輪醫(yī)改啟動至今，我國現(xiàn)已建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。目前，基本醫(yī)保的參保人數(shù)超過13億人，覆蓋面穩(wěn)固在95%以上，與醫(yī)保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次比較低，大部分集中在縣級，較少部分集中在地市級，只有個(gè)別大城市才實(shí)現(xiàn)了全市統(tǒng)籌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有2620個(gè)統(tǒng)籌單位，其中約85%是縣級統(tǒng)籌。[1]由于醫(yī)療保險(xiǎn)是對可能出現(xiàn)的疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行共同分擔(dān)，在繳費(fèi)金額固定的情況下，參加保險(xiǎn)的人數(shù)越多，繳納基金的規(guī)模就越大，縣級統(tǒng)籌相對于市級、省級統(tǒng)籌而言參保人數(shù)相對少，形成的基金規(guī)模和共濟(jì)能力有限，一旦出現(xiàn)大范圍的疫情災(zāi)害或意外事故，有限的醫(yī)?；鸢踩珜⒋嬖诤艽箅[患。

（2）統(tǒng)籌層次低，政策不統(tǒng)一，各類成本高。由于經(jīng)濟(jì)規(guī)模及發(fā)展不平衡，不同的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)與繳費(fèi)情況存在較大差別，基金統(tǒng)籌支付能力也相對懸殊。目前，各地（市）縣都在國家級、省級醫(yī)保政策基礎(chǔ)上結(jié)合本地實(shí)際制定相應(yīng)政策，涉及的繳費(fèi)基數(shù)、起付線、封頂線、支付比例、醫(yī)保目錄等存在著地方差異，同時(shí)，不同的醫(yī)保政策也帶來了不同的管理方法和信息結(jié)算系統(tǒng)，導(dǎo)致信息系統(tǒng)、基金平臺建設(shè)的重復(fù)投入，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦人員的重復(fù)配備，大大增加了經(jīng)濟(jì)成本和人員管理成本。

（3）統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)難。醫(yī)保統(tǒng)籌層次大都在縣一級，而較好的醫(yī)療資源卻相對集中在上一級醫(yī)院，當(dāng)出現(xiàn)急、危、重和疑難雜癥的醫(yī)療救治時(shí)，參保人出于自身考慮，往往選擇轉(zhuǎn)往資源較好的上級醫(yī)院治療，只要參保人離開縣級醫(yī)院統(tǒng)籌范圍，就屬于異地就醫(yī)，異地就醫(yī)不僅僅需要縣級醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請，經(jīng)縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批通過后，還要面臨在上級醫(yī)院就診時(shí)基金統(tǒng)籌政策的不一致，例如增加轉(zhuǎn)外治理費(fèi)用，降低醫(yī)保統(tǒng)籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫(yī)難度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（4）統(tǒng)籌層次低，基金使用效率低下?；鸾y(tǒng)籌層次低必然出現(xiàn)統(tǒng)籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個(gè)單元對于醫(yī)?；鹂傤~的管理目標(biāo)都是“略有結(jié)余”，造成了每個(gè)單位的“小結(jié)余”聚集在一起使得醫(yī)保基金總量結(jié)余過多，不能完整發(fā)揮整個(gè)醫(yī)?；鹗褂眯?。

12建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金的省級統(tǒng)籌是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求

（1）《社會保險(xiǎn)法》的要求?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》第六十四條明確提出“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌，其他社會保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌”。省級統(tǒng)籌是醫(yī)保較為理想的狀態(tài)，對提高財(cái)務(wù)的可持續(xù)性、省內(nèi)報(bào)銷簡化手續(xù)和轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系、統(tǒng)一報(bào)銷政策，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全國異地就醫(yī)直接結(jié)算等，具有重大現(xiàn)實(shí)意義。

（2）實(shí)現(xiàn)社會公平的要求。社會保險(xiǎn)法奠定了公民人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的平等權(quán)利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機(jī)會的均等上。[2]醫(yī)療保險(xiǎn)的公平可以理解為同病同治，每個(gè)參保人都能公平獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)國務(wù)院部署，按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理”的要求，研制具體實(shí)施方案。

（3）優(yōu)化資源配置的要求。醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌，有利于精簡優(yōu)化醫(yī)保政策部門和醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節(jié)約人力成本及管理成本，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。

2實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌機(jī)制的建議

21適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付，引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付政策的不統(tǒng)一，歸根結(jié)底還是由于各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗〗y(tǒng)籌的重要前提。我們可以從省級出發(fā)，以縣為單位，匯總統(tǒng)計(jì)最近幾年每年繳費(fèi)基金總額和基金支出總額，測算基金使用和結(jié)余情況，在確?；鹂傤~安全的情況下，醫(yī)保待遇盡量向高標(biāo)準(zhǔn)傾斜。建議通過調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高財(cái)政衛(wèi)生支出水平，強(qiáng)化政府對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金支持力度，適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付用以彌補(bǔ)部分貧困縣市的繳費(fèi)資金缺口，適時(shí)引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同合作，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的大病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)補(bǔ)充資金，同時(shí)積極探索引進(jìn)其他民間資金或模式共同籌資。

22建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和運(yùn)行機(jī)制

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金省統(tǒng)籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括醫(yī)?；鸹I資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金支付待遇水平、醫(yī)保藥品目錄及診療服務(wù)項(xiàng)目目錄、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策、醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移續(xù)接等。只有統(tǒng)一各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的省級統(tǒng)籌才能做到有法可依、有章可循。

23建立統(tǒng)一的信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺

建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺，實(shí)現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)實(shí)操作。在實(shí)際工作中，我們經(jīng)常會遇到這種情況：即使政策允許實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，也因?yàn)樾畔⑾到y(tǒng)中的醫(yī)保項(xiàng)目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地報(bào)銷。因此，要努力建設(shè)一個(gè)先進(jìn)的覆蓋全省的醫(yī)保信息系統(tǒng)作為技術(shù)支持，通過信息技術(shù)手段把省、地（市）、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、稽核等工作統(tǒng)一到一個(gè)平臺管理，實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保制度統(tǒng)一、流程統(tǒng)一、操作統(tǒng)一、結(jié)果統(tǒng)一，全面提升管理水平。有了全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)就能及時(shí)調(diào)取醫(yī)?；鸶黝惤?jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評估，監(jiān)測醫(yī)保基金使用情況，對基金使用過程中有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前預(yù)警，合理控制醫(yī)保費(fèi)用過高、過快增長，積極引導(dǎo)醫(yī)?；鹪诳傤~一定的情況下更合理、更有效率地運(yùn)行。

24積極探索多種付費(fèi)方式的改革，確?；疬\(yùn)行安全

當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，醫(yī)?；鹑氩环蟪?，基金風(fēng)險(xiǎn)增大是制約醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)省統(tǒng)籌的一個(gè)重要因素。積極探索醫(yī)保支付方式的改革，逐步由以往按醫(yī)保項(xiàng)目付費(fèi)的方式變革為按疾病類型付費(fèi)，如單病種付費(fèi)，或按總額預(yù)付制等。單病種付費(fèi)模式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止醫(yī)院小病大治，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長?？傤~預(yù)付制是根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診人數(shù)、次均接診費(fèi)用來測算年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。?@種支付方式對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提出較高要求，使得醫(yī)院收入不能隨服務(wù)量增長而增長，只能在總額預(yù)算內(nèi)控制過量醫(yī)療服務(wù)，一旦超支，就只能和醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，確保醫(yī)?；疬\(yùn)行安全。

第2篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理范文

北京市勞動保障局、財(cái)政局：

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于改革國有重點(diǎn)煤礦管理體制有關(guān)問題的通知》（國發(fā)〔1998〕22號）的規(guī)定，原煤炭工業(yè)部直屬和直接管理的國有重點(diǎn)煤礦等企事業(yè)單位的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)工作，已隨管理權(quán)限下放移交地方管理。但是移交當(dāng)時(shí)，由于部分煤炭單位沒有下放地方管理，致使其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系也未能隨之移交。

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于實(shí)行企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌和行業(yè)統(tǒng)籌移交地方管理有關(guān)問題的通知》（國發(fā)〔1998〕28號）精神，決定將中國煤炭工業(yè)進(jìn)出口集團(tuán)公司、中國地方煤礦總公司、中國煤炭銷售運(yùn)輸總公司（不含武漢分公司）、中煤生產(chǎn)技術(shù)開發(fā)公司、中國煤炭物產(chǎn)集團(tuán)公司（本部）、中國煤炭綜合利用集團(tuán)公司、中煤多種經(jīng)營工貿(mào)公司、北京華煤工貿(mào)公司、四達(dá)礦業(yè)公司、中煤建設(shè)集團(tuán)公司（本部及工程公司）、中國煤炭工業(yè)國際技術(shù)咨詢開發(fā)公司、中煤設(shè)備成套總公司、中國煤炭工程機(jī)構(gòu)裝備集團(tuán)公司、中煤信托投資有限責(zé)任公司、北京星康安全技術(shù)開發(fā)服務(wù)公司、華晉焦煤公司、北京煤海實(shí)業(yè)總公司、中煤審計(jì)事務(wù)所、中寰會計(jì)師事務(wù)所、北京煤礦機(jī)械廠、神華集團(tuán)公司（不含已參加內(nèi)蒙古、天津、遼寧三省區(qū)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的單位）和中聯(lián)煤層氣有限責(zé)任公司的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)工作移交你市，實(shí)行市級管理。移交數(shù)據(jù)以1997年末決算數(shù)字為基礎(chǔ)，由你市進(jìn)一步核查后確定；繳費(fèi)比例、待遇政策等問題，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。自1998年9月1日起，由你市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)上述企業(yè)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的收繳和離退休人員基本養(yǎng)老金的發(fā)放。

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好國有重點(diǎn)煤炭企業(yè)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌工作的通知》（財(cái)社字〔1999〕179號）的規(guī)定，上述移交你市企業(yè)降低繳費(fèi)比例后所繳納的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)不足支付基本養(yǎng)老金的部分，已包含在中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付資金內(nèi)。根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)國有企業(yè)下崗職工基本生活保障城鎮(zhèn)居民最低生活保障資金和企業(yè)離退休人員基本養(yǎng)老金使用管理問題的通知》（財(cái)社字〔1999〕131號）的規(guī)定，上述移交你市企業(yè)提高離退休人員基本養(yǎng)老金水平所需資金，請你市統(tǒng)籌安排，確保移交你市企業(yè)離退休人員基本養(yǎng)老金的按時(shí)足額發(fā)放。

2000年2月21日

第3篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理范文

以天津某醫(yī)院為例，統(tǒng)計(jì)2012～2014年醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析和整理，具體數(shù)據(jù)如下：

一、舊會計(jì)制度下醫(yī)保資金處理和資金管理中存在的問題

（一）舊會計(jì)制度下某醫(yī)院醫(yī)保資金的財(cái)務(wù)處理方式

1.對醫(yī)院墊付的統(tǒng)籌金額進(jìn)行逐日逐筆的記錄。如今，省市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算，患者只需按比例支付自費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院按比例墊付醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用。所以，在門診、住院醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)生時(shí)，財(cái)務(wù)可以根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單的有關(guān)數(shù)據(jù)實(shí)施墊付的統(tǒng)籌金額如下會計(jì)分錄：

借：據(jù)醫(yī)保病人的欠費(fèi)金額應(yīng)該收取的醫(yī)療費(fèi)用

貸：醫(yī)療、藥品、檢查等收入[1]

2.統(tǒng)計(jì)醫(yī)保患者的相關(guān)資料。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理提供該月的醫(yī)保統(tǒng)籌掛號狀況給省市醫(yī)保機(jī)構(gòu)，省市醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)提供的資料進(jìn)行核算審核，采取以下兩種方式：定額結(jié)算和單病種核算，醫(yī)院自行承擔(dān)超額部分。

3.依據(jù)醫(yī)保機(jī)構(gòu)分配的醫(yī)保資金，減少收取醫(yī)療款掛賬金額。醫(yī)院在收到省市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分發(fā)的保險(xiǎn)統(tǒng)籌金時(shí)，根據(jù)實(shí)際的分發(fā)的統(tǒng)籌金額可以做如下會計(jì)分錄：

借：銀行存款

貸：根據(jù)醫(yī)保病人欠費(fèi)情況應(yīng)該收的醫(yī)療款

（二）某醫(yī)院在舊會計(jì)制度下在資金管理上存在的問題

表1中，我們發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院和省市保核算中，沒有把墊付款全部收回，但該醫(yī)院不做欠費(fèi)銷賬的處理，長期扣留超支額和質(zhì)保金等費(fèi)用，這樣應(yīng)收醫(yī)療余額款虛增，醫(yī)院的經(jīng)營成果被夸大，信息失真。

醫(yī)院醫(yī)保沒有建立醫(yī)保往來明細(xì)賬，對醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌金額的狀況不知；工作人員沒有較強(qiáng)的意識，不能明確的解釋參保政策，這樣參保者的利益就會受損，也造成醫(yī)保費(fèi)用的逐步擴(kuò)大。

二、新會計(jì)制度處理醫(yī)保資金賬務(wù)

（一）對省市醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算返款標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了解

1.普通病種應(yīng)用定額結(jié)算。結(jié)算的總額等于定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌支墊付的金額加或減其節(jié)約。省市醫(yī)保普通病種的結(jié)算總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)這墊付金額-違規(guī)治療扣除款-質(zhì)量保障金。

2.單病種采取的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。對特別病種如冠心病血管支架、動脈搭橋、更換心臟起搏器等，應(yīng)結(jié)金額等于標(biāo)準(zhǔn)限額減去個(gè)人的比例自負(fù)[2]。

則返款金額為應(yīng)結(jié)金額，超支部分=病種限額-患者自負(fù)金-扣除款-質(zhì)保金。

3.依據(jù)醫(yī)院醫(yī)保辦公室管理醫(yī)保分析如表2。

三、新會計(jì)制度下醫(yī)保財(cái)務(wù)處理的優(yōu)勢

（一）對醫(yī)保資金的財(cái)務(wù)處理方法進(jìn)行規(guī)范

舊會計(jì)制度醫(yī)院沒有統(tǒng)一的財(cái)務(wù)處理方法，新會計(jì)制度統(tǒng)一了醫(yī)保資金的財(cái)務(wù)處理，明確了所有核算科目的范圍，可直接了解醫(yī)院的醫(yī)保實(shí)行狀況，給定額標(biāo)準(zhǔn)提供了數(shù)據(jù)支持，是醫(yī)保支付方式得到三方滿意。

（二）直接對醫(yī)保資金未達(dá)款項(xiàng)進(jìn)行反映

新會計(jì)財(cái)務(wù)處理使領(lǐng)導(dǎo)清楚的了解資金的情況，通過表2可直接看到醫(yī)院狀況，使醫(yī)保墊付款回收期縮短。

（三）醫(yī)院的收入得到真實(shí)的反映

新會計(jì)醫(yī)院制度應(yīng)用計(jì)算差額制度，醫(yī)院凈資產(chǎn)得到了具體反映，使醫(yī)院應(yīng)收款的虛數(shù)消除了，更重要的是使會計(jì)的信息更真實(shí)，因此醫(yī)院的管理者就會對財(cái)務(wù)情況有真實(shí)的了解[3]。新會計(jì)制度是不單追求收入的增長，使醫(yī)院記賬的管理模式加以改變。

第4篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理范文

一、不忘初心，堅(jiān)定方向

22年前，傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度已然垂老、舉步維艱：一方面，企業(yè)與財(cái)政資金保障“壓力山大”、難以維系，職工醫(yī)療費(fèi)用積壓嚴(yán)重、報(bào)銷困難；另一方面，以藥易物、一人公費(fèi)全家享用等現(xiàn)象泛濫成災(zāi)，醫(yī)療消費(fèi)沒有節(jié)制，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用以年均34%的幅度急劇攀升。“黑云壓城”，必須破舊立新。鎮(zhèn)江人敢為人先、勇立潮頭、同舟共濟(jì)，按照國家八部委《醫(yī)保改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》提出的“建立符合社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求，與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，個(gè)人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”目標(biāo)，率先在全國舉起醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)大旗，開啟破解“世界難題”的艱辛探索。

——醫(yī)保改革的初心：

1．?；?。堅(jiān)持保障基本醫(yī)療，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平合理確定籌資水平和保障水平，統(tǒng)籌兼顧財(cái)政、企業(yè)、個(gè)人等方面經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，平衡醫(yī)患雙方利益，努力用相對有限的基金，相對有效地保障廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求。

2．社會化。按照社會主義市場經(jīng)濟(jì)要求，徹底破除原計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下公費(fèi)、勞保醫(yī)療“單位化”管理運(yùn)行模式，建立全社會統(tǒng)一的“社會化”醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行機(jī)制，減輕企事業(yè)負(fù)擔(dān)，服務(wù)企業(yè)改革、結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)型升級，促進(jìn)和保障經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會和諧穩(wěn)定。

3．重共濟(jì)。依據(jù)“大數(shù)法則、統(tǒng)籌共濟(jì)”原則，堅(jiān)持“個(gè)人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”的基本制度，融合個(gè)人賬戶儲蓄積累制與社會統(tǒng)籌現(xiàn)收現(xiàn)付制的互補(bǔ)優(yōu)勢。在鼓勵(lì)和引導(dǎo)人們在年輕、少病時(shí)為年老、多病時(shí)積累資金的同時(shí)，最大程度發(fā)揮社會統(tǒng)籌對醫(yī)療費(fèi)用的互助共濟(jì)功能。

4．促公平。堅(jiān)持促進(jìn)社會公平正義，發(fā)揮社會保險(xiǎn)“二次分配”的調(diào)節(jié)作用，突出重大疾病、慢性病的互濟(jì)與保障，努力減輕低收入人員的繳費(fèi)和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止“因病致貧、因病返貧”。

5．控浪費(fèi)。強(qiáng)化醫(yī)保“第三方”控制，堅(jiān)持引導(dǎo)合理治療、合理用藥、遏制醫(yī)療浪費(fèi)。不斷完善醫(yī)保支付方式，強(qiáng)化醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管，助推醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，努力把醫(yī)療費(fèi)用過快增長的“高溫”降下來。

——醫(yī)保改革的成效：

（一）社會醫(yī)療保障體系覆蓋全民。率先在全國建立以“兩基本一救助多補(bǔ)充”為框架的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民的多層次社會醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)全市城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的全覆蓋。全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保由1995年的45.51萬人發(fā)展到88.51萬人，參保率達(dá)99%以上；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保59.98萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)無縫全覆蓋。“讓人人享有基本醫(yī)療保障”，成為醫(yī)保改革取得的最重要成果。

（二）費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制提高了運(yùn)行效率。形成合理的醫(yī)保分擔(dān)機(jī)制。一是籌資分擔(dān)，單位與個(gè)人按一定比例繳費(fèi)，既體現(xiàn)用人單位的社會責(zé)任，也體現(xiàn)個(gè)人對等的保險(xiǎn)義務(wù)；二是醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)，個(gè)人與醫(yī)?；鸢匆欢ū壤謸?dān)醫(yī)療費(fèi)用，既有利于增強(qiáng)個(gè)人費(fèi)用意識，遏制過度醫(yī)療需求，也有利于提高基金運(yùn)行效率。醫(yī)保制度實(shí)施以來，全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳率保持在98%以上，2015年共籌集醫(yī)?；?5.93億元，全市醫(yī)?；鹗杖肽昃鲩L率10.19%，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；參保人員制度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用人均自付率12%，低于省內(nèi)平均水平，參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)較為適中。

（三）統(tǒng)籌共濟(jì)機(jī)制保障了基本醫(yī)療。完善社會統(tǒng)籌制度，建立醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助相互銜接機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保對重大疾病患者和低收入人員的保障，參保人員醫(yī)療可及性穩(wěn)步提高。截至2015年底，全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶滾存積累27.4億元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余6.28億元，其中提取醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金5981萬元，風(fēng)險(xiǎn)金備付水平達(dá)12個(gè)月；近十年來，財(cái)政用于對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼年均增幅11.84%，較好地改善了群眾醫(yī)療保障水平。

（四）醫(yī)保制約機(jī)制節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。積極推動醫(yī)療保險(xiǎn)“第三方”支付與監(jiān)管能力建設(shè)，著力改善監(jiān)管制度與環(huán)境，不斷改革完善支付方式，努力遏制醫(yī)療浪費(fèi)，爭取將有限的醫(yī)?；鸶侠怼⒏?jié)約地用于群眾基本醫(yī)療保障。據(jù)測算，我市醫(yī)保改革22年來，財(cái)政用于衛(wèi)生發(fā)展的基金年均增長10%，醫(yī)保改革前后財(cái)政和企業(yè)用于職工醫(yī)療費(fèi)用的支出降幅年均23.8%。相對1995年以前，醫(yī)保制度的實(shí)施極大減輕了企業(yè)和財(cái)政的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（五）“三醫(yī)”聯(lián)動機(jī)制促進(jìn)了醫(yī)改深化。發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改的基礎(chǔ)性推動作用，逐級提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例，加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是社區(qū)醫(yī)保政策傾斜，促進(jìn)分級診療的實(shí)施，積極將社會保障卡搭載居民健康卡功能，使醫(yī)療保障與全民保健有機(jī)結(jié)合。醫(yī)保改革較好地促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展：醫(yī)療服務(wù)資源不斷擴(kuò)大，近三年來全市投入10多億元用于市一人醫(yī)等機(jī)構(gòu)建設(shè)；醫(yī)療效率不斷提升，公立醫(yī)院平均醫(yī)療成本費(fèi)用率同比下降近2.3個(gè)百分點(diǎn)，百元醫(yī)療收入耗材同比下降2個(gè)百分點(diǎn)；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展，核增鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制458個(gè)，公開招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師58名，2015年二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)共下轉(zhuǎn)社區(qū)康復(fù)病人946人；人才隊(duì)伍不斷壯大，2015年以來市直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引進(jìn)博士7名、碩士236名，6個(gè)項(xiàng)目入選省六大人才高峰選拔培養(yǎng)計(jì)劃，獲得資助20萬元；醫(yī)務(wù)人員收入穩(wěn)步提高，市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資水平人均增長20%左右，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入位于各行業(yè)第三位，為事業(yè)單位平均水平的2倍左右。

二、反思初心，品味得失

反思醫(yī)保走過的22個(gè)春秋，深切感到：必須始終堅(jiān)持醫(yī)保的基本原則、基本屬性和根本目標(biāo)，不斷沿著正確的改革方向前進(jìn)，醫(yī)保才能科學(xué)發(fā)展；必須堅(jiān)持問題導(dǎo)向，立足“改革永遠(yuǎn)在路上”，“走穩(wěn)步、不停步”與時(shí)俱進(jìn)不斷調(diào)整完善，積小進(jìn)為大進(jìn)，醫(yī)保才能健康發(fā)展；必須始終堅(jiān)持共濟(jì)共擔(dān)原則，合理平衡參保人員、用人單位、政府財(cái)政、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的利益與負(fù)擔(dān)，醫(yī)保才能均衡發(fā)展；必須始終堅(jiān)持強(qiáng)化“第三方”控制，正確協(xié)調(diào)處理醫(yī)、患、保三方關(guān)系，不斷推進(jìn)支付方式改革、完善監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)保才能平穩(wěn)發(fā)展；必須始終堅(jiān)持“三醫(yī)”聯(lián)動改革，發(fā)揮醫(yī)保在推動和促進(jìn)醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)保才能高效發(fā)展。

雖然醫(yī)保制度改革取得了一定成效，但隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整、社會轉(zhuǎn)型發(fā)展、供給側(cè)改革深化、人口老齡化進(jìn)程加快、城鎮(zhèn)化建設(shè)等新形勢新環(huán)境新變化，以及歷史形成的體制機(jī)制等因素影響，醫(yī)療保險(xiǎn)正面臨許多深層次的復(fù)雜問題。

（一）醫(yī)保供養(yǎng)比下降，統(tǒng)籌基金支出比例上升。市區(qū)職工醫(yī)保在職退休比為2.1∶1，低于全省3.1∶1的平均水平，每百名參保人員中的退休人數(shù)比全省平均水平多7.13人。2015年市區(qū)職工醫(yī)保劃入個(gè)人賬戶的基金占60.49%，劃入統(tǒng)籌基金占39.51%；而個(gè)人賬戶基金支出占47.76%，統(tǒng)籌基金支出占52.24%。與七年前相比，統(tǒng)賬基金支出比例由49∶51上升到52∶48。

（二）費(fèi)用控制不力，醫(yī)療費(fèi)用增長較快。缺乏有力的“第三方”支付與控制，2015年，市區(qū)參保人員醫(yī)療總費(fèi)用20.36億元，是2008年的21.13倍，年均增長率19.26%；與醫(yī)保基金相比，醫(yī)療費(fèi)用平均增幅高于基金收入平均增幅9.07個(gè)百分點(diǎn)，高于統(tǒng)籌基金支出平均增幅5.43個(gè)百分點(diǎn)，給基金支付帶來巨大壓力。

（三）不合理費(fèi)用增多，群眾額外醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重。不合理醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁問題突出：一是門診費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到住院。2015年市區(qū)參保人員門診費(fèi)用10.41億元，占51%，住院費(fèi)用9.95億元，占49%；與2008年相比，門診與住院費(fèi)用比從58∶42下降到51∶49，存在醫(yī)生誘導(dǎo)住院、患者小病大養(yǎng)問題。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者轉(zhuǎn)嫁自費(fèi)。近年來，參保人員醫(yī)保制度外的自費(fèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯加重，2015年參保人員醫(yī)療自費(fèi)率達(dá)20.19%，群眾普遍感到“看病貴，主要貴在醫(yī)生開自費(fèi)”。

（四）監(jiān)管體制不暢，違規(guī)行為有禁不止。“拉人頭”、空刷卡騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為，在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈泛濫態(tài)勢。醫(yī)保“亮劍”行動調(diào)查信息顯示，2015年市區(qū)發(fā)生的0－10元門診單次異常醫(yī)療費(fèi)用99.3萬人次、15.07萬人，涉及28個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）；市區(qū)門急診人次700.81萬人次，住院人次9.08萬人次，分別比七年前增長19倍和6倍多，不合理醫(yī)療服務(wù)量虛高，造成醫(yī)?；鹆魇АＤ硡⒈Ｈ藛T三年內(nèi)共發(fā)生門診費(fèi)用72萬多元，其中95%為藥費(fèi)，平均每年24萬元，存在騙取醫(yī)?；鸬倪`法嫌疑。

（五）管理碎片化明顯，“兩個(gè)統(tǒng)籌”推進(jìn)困難。一是市級統(tǒng)籌推進(jìn)難。鎮(zhèn)江醫(yī)保試點(diǎn)起步早，市與各轄市（丹徒區(qū)）政策、體制、機(jī)制存在差異，醫(yī)保管理體制上下不能對口銜接。全市醫(yī)療保險(xiǎn)有5個(gè)統(tǒng)籌區(qū)、14個(gè)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，職能交叉重疊，資源不集約、協(xié)調(diào)難度大、效率不夠高，給推進(jìn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌帶來相當(dāng)大的困難和阻力。二是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌推進(jìn)難。全市醫(yī)保存在城鄉(xiāng)分割，目前市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)整合，揚(yáng)中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也已整合納入社會保障體系一體運(yùn)行，丹陽和句容城鄉(xiāng)居民醫(yī)保還未完全整合到位。城鄉(xiāng)割裂以及各地政策和管理運(yùn)行差異，致使醫(yī)保統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、一體運(yùn)行遲遲未能實(shí)施。

上述問題，究其原因：一是人口老齡化造成基金結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。老齡化率攀升，退休人員養(yǎng)老金持續(xù)增長、個(gè)人賬戶劃入比偏高等因素，造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入比下降、支出比上升。二是體制不暢增加了“第三方”監(jiān)管難度。醫(yī)保管理運(yùn)行體制歷史上幾經(jīng)變化，醫(yī)保行政部門管收不管支，醫(yī)、保雙方博弈環(huán)境復(fù)雜，“第三方”支付控制乏力，監(jiān)管介入不暢，造成不合理費(fèi)用增長缺乏有效遏制、違規(guī)行為過多、“兩個(gè)統(tǒng)籌”困難。目前，各轄市醫(yī)保管理體制已基本理順，市直醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍然分散。三是“三醫(yī)”聯(lián)動改革仍需深化，資源配置有待優(yōu)化。公立醫(yī)院公益性回歸不夠，醫(yī)療收費(fèi)改革尚未促使醫(yī)療費(fèi)用合理變化，取消藥品加成，雖然藥占比小幅下降，但檢查、診療等費(fèi)用大幅增長。醫(yī)保費(fèi)用呈現(xiàn)“兩頭大”：一方面，一些大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)擴(kuò)張，為獲取最大利潤，在醫(yī)療服務(wù)成本與利潤邊際效應(yīng)的影響下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然每年用完、用足、用超醫(yī)保預(yù)算，“超總控”醫(yī)療費(fèi)用居高不下；另一方面，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入加大，但總體人才和能力缺乏，服務(wù)存在短板，群眾信任度不高，分級診療制度尚未形成合理分流，醫(yī)療服務(wù)資源大醫(yī)院“吃不飽”、小醫(yī)院“吃不了”。一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“拉人頭”、空刷卡，人為增加服務(wù)量，造成基金流失，醫(yī)保“守門員”嚴(yán)重缺位，影響了醫(yī)保運(yùn)行效率，增加了醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)。

三、堅(jiān)守初心，破浪前行

面對新情況、新問題，必須堅(jiān)守醫(yī)保制度的基本原則和目標(biāo)，審時(shí)度勢、與時(shí)俱進(jìn)、深化改革。

（一）新形勢

1．建設(shè)“健康中國”，賦予醫(yī)保新的使命。在全國衛(wèi)生與健康大會上的講話，強(qiáng)調(diào)要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，全方位、全周期保障人民健康。全面小康，離不開全民健康。廣大群眾健康需求日益增長，醫(yī)療保險(xiǎn)需要從保障全民醫(yī)療向保障全民健康發(fā)展，將保障的關(guān)口由保治病向保防病、保健康前移。

2．深化“三醫(yī)”聯(lián)動改革，醫(yī)保肩負(fù)新重任。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革（新醫(yī)改）的不斷深化，迫切需要更深入推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，進(jìn)一步厘清醫(yī)保與醫(yī)改的關(guān)系，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性助推作用，不斷優(yōu)化醫(yī)保運(yùn)行方式，提高醫(yī)?；鹦屎捅Ｕ夏芰?，更好地促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不斷優(yōu)化，推動公共醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量、水平與效率提升，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用比較低廉的價(jià)格提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的新常態(tài)對醫(yī)保發(fā)展提出新要求。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革同經(jīng)濟(jì)社會各領(lǐng)域改革一樣，已進(jìn)入深水區(qū)。復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)形勢對醫(yī)保參保、籌資和運(yùn)行帶來深刻影響；城市化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，迫切需要建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系；區(qū)域同城化、城市圈建設(shè)，拉近了城市間距離，異地同城化趨勢明顯，對擴(kuò)大醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，推進(jìn)異地醫(yī)保政策銜接和就醫(yī)結(jié)算提出更高要求；“銀潮”來襲，未來十年人口老齡化率將進(jìn)一步提高，社會未富先老，給醫(yī)?；饚砭薮笾Ц秹毫?；等等。

（二）新目標(biāo)

今后一段時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展的目標(biāo)和方向是，由“全民醫(yī)保”逐步向“全民健保”發(fā)展。具體表現(xiàn)為：基金保障范圍將由“保治病”逐步向“保防病”拓展，從基金使用效費(fèi)比看，“花大錢治病”不如“花小錢防病”；群眾保障需求將由對醫(yī)療費(fèi)用的保障逐步向健康費(fèi)用的保障延伸，即由“保病災(zāi)”向“保健康”轉(zhuǎn)變；管理運(yùn)行方式將由事后介入向事前管理轉(zhuǎn)變，管理重點(diǎn)從對醫(yī)療費(fèi)用控制向個(gè)人健康管理前移；第三方購買的重點(diǎn)將由購買參保人群的醫(yī)藥消費(fèi)向購買醫(yī)藥和健康消費(fèi)擴(kuò)大，醫(yī)保集團(tuán)購買的范圍更廣。

（三）新舉措

1.建立全民醫(yī)療與健康保障體系。探索建立滿足多元化需求的多層次城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療與健康保障制度體系。加大保健防病機(jī)制建設(shè)，形成社會醫(yī)療健康保障制度為主體、商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為補(bǔ)充的保障體系。在籌資方面，建立以個(gè)人、單位繳費(fèi)為主，政府財(cái)政資金為引導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)保健理財(cái)籌資為輔助的多元化籌資渠道。在基金使用方面，突出個(gè)人賬戶資金的疾病預(yù)防和保健功能，提高全民的健康水平。在管理方面，通過政策引導(dǎo)，推進(jìn)家庭醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生制度建設(shè)，將社會保障卡搭載居民健康卡功能，加快兩卡信息的有機(jī)融合與共享，實(shí)現(xiàn)對居民全過程的健康管理和醫(yī)療管理。

2.優(yōu)化個(gè)人賬戶管理與使用。研究制訂《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理與使用辦法》，明確個(gè)人賬戶的基本屬性、管理使用原則、保障范圍，規(guī)范個(gè)人賬戶基金的轉(zhuǎn)移、繼承、存儲、結(jié)算等規(guī)程，強(qiáng)化個(gè)人賬戶積累功能，鼓勵(lì)和引導(dǎo)參保人員在年輕健康時(shí)為年老多病時(shí)積累醫(yī)療和健康基金。實(shí)施個(gè)人賬戶分級分類管理與使用機(jī)制，明確二級賬戶和個(gè)人繳費(fèi)部分賬戶的屬性，強(qiáng)化個(gè)人賬戶保健康、防疾病，讓賬戶更多行使疾病預(yù)防與保健功能，拓展二級個(gè)人賬戶在個(gè)人保健、疾病預(yù)防、健康管理、家庭共濟(jì)等方面的使用空間。

3.完善醫(yī)保管理運(yùn)行體制機(jī)制。健全醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行方式和管理機(jī)制，統(tǒng)籌平衡用人單位、參保人員、財(cái)政、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸬雀鞣矫娴睦婧徒?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一是突出“第三方”控制原則，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)代法人治理機(jī)制改革，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收、支、管和確?；鹌椒€(wěn)、安全、健康運(yùn)行的責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)保行政管理與監(jiān)督，優(yōu)化“第三方”支付和管理控制機(jī)制。二是突出統(tǒng)籌共濟(jì)原則，不斷優(yōu)化各項(xiàng)政策的指標(biāo)、系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)和界限，優(yōu)化醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，優(yōu)化完善醫(yī)保運(yùn)行方式方法。三是突出維護(hù)公平原則，強(qiáng)化醫(yī)保制度的醫(yī)療可及性，提升醫(yī)保對低收入人員、重大疾病患者的保障能力。四是突出費(fèi)用分擔(dān)原則，合理確定醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例，均衡個(gè)人和基金負(fù)擔(dān)，形成小病低費(fèi)用個(gè)人適當(dāng)多分擔(dān)、大病高費(fèi)用基金多分擔(dān)的合理保障機(jī)制，努力將個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)控制在合理的、可承受的范圍內(nèi)，減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)統(tǒng)籌基金的收支平衡、略有結(jié)余。

4．推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革與創(chuàng)新。探索“集團(tuán)分級預(yù)算＋點(diǎn)值法”為主體的醫(yī)保復(fù)合式支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療集團(tuán)實(shí)質(zhì)推進(jìn)分級診療。完善醫(yī)保協(xié)議、談判與監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化協(xié)議管理制度，優(yōu)化醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，建立集團(tuán)購買談判為主的醫(yī)保談判機(jī)制，形成科學(xué)合理的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。建立智能化、常態(tài)化、社會化醫(yī)藥健康行為監(jiān)管機(jī)制，加大違規(guī)行為的查處。有效控制參保人員醫(yī)保制度外醫(yī)療負(fù)擔(dān)，努力將參保人員醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)率控制在一個(gè)較低的水平。

5.大力推進(jìn)“兩個(gè)統(tǒng)籌”。全力推進(jìn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一全市醫(yī)保政策、基金運(yùn)行、經(jīng)辦方式、管理機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的市級統(tǒng)籌管理。全面推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，理順醫(yī)保管理運(yùn)行體制，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保政策、管理、運(yùn)行體系。推進(jìn)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算，擴(kuò)大城市和區(qū)域結(jié)算范圍。

第5篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理范文

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問題

1.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理現(xiàn)狀

1.1.1個(gè)人帳戶記入金額除個(gè)人自己繳費(fèi)的2%外,再從單位繳費(fèi)中劃撥一部分,單位繳費(fèi)剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關(guān)系到報(bào)銷比例多少問題.這就是說,單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例是此消彼長的關(guān)系,個(gè)人帳戶劃入比例增大就會削弱統(tǒng)籌基金的共濟(jì)保障作用.以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個(gè)人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個(gè)百分點(diǎn),個(gè)人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%。

1.1.2個(gè)人帳戶記入金額以個(gè)人自己繳費(fèi)的2%為主,長期以來有相當(dāng)一部分人的個(gè)人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個(gè)人帳戶上的資金很少,入不敷出.有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個(gè)人帳戶對支付門診費(fèi)用起不了什么作用,造成了事實(shí)上的不平等,更加重了職工對醫(yī)保制度的不理解

1.1.3近幾年以來,關(guān)于醫(yī)?？ㄋ①I日用品的問題屢見報(bào)端,用醫(yī)保卡換現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴(yán)格禁止刷醫(yī)?？ㄙ徺I日用品,但一些醫(yī)保定點(diǎn)藥店仍然變著花樣打醫(yī)?？ǖ闹饕?騙保行為依然我行我素.這顯然都是個(gè)人帳戶惹的禍,不僅沒有醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)增長,而且還造成個(gè)人帳戶的更大浪費(fèi).而有的地方采取的開放式管理方式,取消醫(yī)保對個(gè)人帳戶的限制,將個(gè)人帳戶資金放在參保人員個(gè)人名義開設(shè)的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病的方式,更與個(gè)人帳戶的建立初衷相悖,個(gè)人帳戶名存實(shí)亡.

個(gè)人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個(gè)人帳戶信息,更要保證個(gè)人帳戶資金安全準(zhǔn)確,不能出錯(cuò).這就要求社保部門要建立先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲備份,定期對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、更新,對軟件進(jìn)行優(yōu)化、升級,這就會發(fā)生相當(dāng)高的管理成本.2007年9月西安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心曾發(fā)生過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題,導(dǎo)致部分職工醫(yī)?？▊€(gè)人帳戶資金丟失或增加,給當(dāng)?shù)貐⒈Ｂ毠聿恍〉目只?/p>

1.2.3社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)需要通過接口軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)保專用窗口.使用醫(yī)保卡在定點(diǎn)醫(yī)院門診交費(fèi),其實(shí)是通過IC卡讀卡器讀出醫(yī)?？▊€(gè)人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認(rèn),醫(yī)保系統(tǒng)返回個(gè)人基本信息,醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)據(jù)此進(jìn)行收費(fèi)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)需將收費(fèi)明細(xì)項(xiàng)目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計(jì)算出個(gè)人帳戶支付金額、個(gè)人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng),醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)?？ǖ臄?shù)據(jù)讀寫過程,而這個(gè)數(shù)據(jù)處理過程,勢必延長醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)的打印發(fā)票時(shí)間,容易引起病號排長隊(duì)等候交費(fèi),造成參保人看病難的情況發(fā)生

1.2.4醫(yī)?？▊€(gè)人帳戶的設(shè)立直接導(dǎo)致醫(yī)保定點(diǎn)藥店的產(chǎn)生.藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點(diǎn)藥店的資格,每個(gè)藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機(jī)、打印機(jī)及網(wǎng)絡(luò)費(fèi)、材料費(fèi)等,白增加六七千元的負(fù)擔(dān),所以只好想方設(shè)法從醫(yī)?？ㄉ夏怖?出現(xiàn)主動配合醫(yī)保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對他們的監(jiān)管又力不從心.

1.2.5個(gè)人帳戶里的資金歸職工個(gè)人所有,這就要求參保職工須加強(qiáng)對自己醫(yī)?？ǖ墓芾?防范醫(yī)保卡個(gè)人帳戶被冒用.然而在現(xiàn)實(shí)使用過程中,給醫(yī)?？ㄔO(shè)置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫(yī)院的交費(fèi)等候時(shí)間而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢必又會影響患者及時(shí)就醫(yī)就診問題.而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)?？ǚ奖?干脆不設(shè)置密碼,這大大增加了醫(yī)保卡遺失后個(gè)人帳戶被人冒用的風(fēng)險(xiǎn).

2針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶存在問題的對策與建議

實(shí)踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖.權(quán)衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶設(shè)置.而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶設(shè)置的對策,可以有以下幾個(gè)方面的好處

(1)職工個(gè)人不繳費(fèi)或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強(qiáng)個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)約束意識,減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)更有利于個(gè)人進(jìn)行了多元化理財(cái),確保個(gè)人資產(chǎn)保值增值,從而承擔(dān)起個(gè)人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題

(2)若實(shí)施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費(fèi)比例,單位繳費(fèi)全部進(jìn)入社會統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人和門診慢特病患者的報(bào)銷補(bǔ)助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟(jì)保障作用而若降低單位繳費(fèi)比例,則可降低企業(yè)社保費(fèi)用支出,提高企業(yè)的參保積極性.張家口市直醫(yī)保對困難企業(yè)就實(shí)行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費(fèi)比例由實(shí)行統(tǒng)帳結(jié)合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會保險(xiǎn)的廣覆蓋原則

(3)一座中等城市一般要設(shè)立一二十所定點(diǎn)醫(yī)院和近百所定點(diǎn)藥店,取消個(gè)人帳戶后就不用再設(shè)立定點(diǎn)藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,更好地為參保職工服務(wù)

(4)社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個(gè)人帳戶充值和消費(fèi)記錄,提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)效率定點(diǎn)醫(yī)院取消醫(yī)?？ㄩT診刷卡程序,可以大大提高定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)運(yùn)行效率.這樣可以緩解一下當(dāng)前醫(yī)、患、保三者的對立矛盾.

第6篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理范文

1.醫(yī)保基金積累受到一定影響

我國當(dāng)前大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與優(yōu)秀的醫(yī)療人才都集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，這些地區(qū)城市擁有高端的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療藥品與機(jī)械設(shè)備，并且醫(yī)療保險(xiǎn)制度也較為完善，而內(nèi)陸及西北地區(qū)則相對來說較為落后。這種分布不均衡的現(xiàn)象與患者就醫(yī)趨優(yōu)的心理的存在，就會導(dǎo)致前往醫(yī)療水平發(fā)達(dá)城市就醫(yī)的人數(shù)不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)保基金受到影響。

2.異地就醫(yī)監(jiān)管難度較大

由于我國現(xiàn)階段對于異地就醫(yī)患者與參保地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)機(jī)制并不完善，因而在管理異地就醫(yī)患者方面也存在較大的難度，最終導(dǎo)致異地就醫(yī)患者的相關(guān)權(quán)益無法得到保障，并且一些異地就醫(yī)人員甚至?xí)冕t(yī)療保險(xiǎn)制度的漏洞套取高額的賠償基金。

二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理工作的相關(guān)對策

1.全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

相關(guān)部門可以將縣級、市級醫(yī)保統(tǒng)籌逐步過渡到更高的層次，從而實(shí)現(xiàn)全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個(gè)省內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員進(jìn)行異地就診時(shí)，可以通過統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的方式推行就診地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，充分享受參保地區(qū)的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)與待遇。

2.構(gòu)建完善的異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制

由于異地就醫(yī)管理與參保人員與定點(diǎn)結(jié)構(gòu)管理有所不同，其涉及的領(lǐng)域較為廣泛、牽涉的關(guān)系面十分復(fù)雜。為此，國家有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定出全面統(tǒng)一的法規(guī)政策，進(jìn)一步明確退休異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件，制定合理的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等。

3.統(tǒng)籌完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)

我國各城市地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)都存在很多不同之處，這是導(dǎo)致當(dāng)前我國異地就醫(yī)管理體制不完善的一個(gè)重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關(guān)部門可以利用這一特點(diǎn)以省為單位，統(tǒng)籌完善當(dāng)前醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。完善合理的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體系可以大大節(jié)約醫(yī)保管理中異地就醫(yī)的成本與網(wǎng)絡(luò)維護(hù)成本，還能夠?qū)︶t(yī)?；鹆飨蚣搬t(yī)保管理部門進(jìn)行有效及時(shí)的監(jiān)督。除此之外，統(tǒng)一完善的網(wǎng)絡(luò)體系還可以使相關(guān)部門及時(shí)掌握醫(yī)?；疬\(yùn)行動態(tài)，從而依據(jù)情況的變化制定出科學(xué)的調(diào)整政策。

4.制定合理的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方式

第7篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理范文

【關(guān)鍵詞】異地就醫(yī) 醫(yī)保信息化 金保工程

一 擴(kuò)展醫(yī)保異地就醫(yī)信息化建設(shè)的背景

當(dāng)參保人員身處異地之時(shí)，遇到頭疼腦熱、傷病困擾時(shí)，很多情況下無法享受到醫(yī)療保險(xiǎn)保障。由于醫(yī)療資源的分配不均衡，優(yōu)勢醫(yī)療資源多在比較發(fā)達(dá)的城市，為了得到更好的治療，人們往往選擇去大城市的定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院就醫(yī)；對于在異地居住的參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員來說，為方便起見，都選擇在附近的醫(yī)院就診；另外醫(yī)保異地就醫(yī)還時(shí)常發(fā)生在異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)、異地工作就醫(yī)等情況中，這些促使了異地就醫(yī)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。

在異地就醫(yī)的參保人員，面臨著報(bào)銷手續(xù)繁瑣、報(bào)銷周期長的困境。在異地看病時(shí)，參保者一般先要墊付全部醫(yī)藥費(fèi)，出院后再憑相關(guān)資料到參保地社保部門報(bào)銷，短期內(nèi)還難以實(shí)現(xiàn)異地費(fèi)用就診地報(bào)銷。造成參保人員墊支負(fù)擔(dān)過重，加上路途往返費(fèi)用，進(jìn)一步加重了參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。甚至有部分重癥患者，因無法籌集到足夠的錢墊付醫(yī)療費(fèi)用而耽誤了救治機(jī)會。醫(yī)保異地就醫(yī)的手續(xù)頻繁，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨的經(jīng)辦任務(wù)繁重，沒有與之相適應(yīng)的信息系統(tǒng)來支撐難以解決當(dāng)前醫(yī)保異地就醫(yī)面臨的難題。

二 醫(yī)保異地就醫(yī)對信息系統(tǒng)建設(shè)需求的原因探析

針對醫(yī)保異地就醫(yī)中的報(bào)銷手續(xù)繁瑣，報(bào)銷周期長等問題，醫(yī)保信息系統(tǒng)如何為醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算和報(bào)銷改進(jìn)提供高效的技術(shù)支撐，有人提出醫(yī)保是國家規(guī)定的一項(xiàng)保障措施，應(yīng)像銀行卡那樣在全國可以通存通兌，建議醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)，異地醫(yī)保就地報(bào)銷。然而我國目前的國情決定在短時(shí)期內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)是相當(dāng)困難的，原因主要有以下幾點(diǎn)：

1.醫(yī)保統(tǒng)籌層次低 造成參保人異地就醫(yī)困難的根本原因是我國醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌單元過多，統(tǒng)籌層次過低。目前，我國醫(yī)?；鹩墒屑壔蚩h級統(tǒng)籌管理，參保人員在其就業(yè)所在地屬地參保。統(tǒng)籌層次低使各地統(tǒng)籌地區(qū)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇差異較大，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保服務(wù)時(shí)難以實(shí)施參保地的醫(yī)保政策，如此一來難免會有部分醫(yī)療費(fèi)用超過參保地醫(yī)保規(guī)定的范圍，無形中加劇了參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.地區(qū)發(fā)展不平衡 參保人群數(shù)量和參保單位的繳費(fèi)能力存在差距，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌水平參差不齊。一個(gè)地區(qū)的繳費(fèi)基數(shù)高，參保人員享受的醫(yī)保待遇就高。各地作為繳費(fèi)基數(shù)的工資水平差距懸殊，繳費(fèi)比例和支付水平很難統(tǒng)一，醫(yī)保跨統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)互通難度較大。各地醫(yī)保中心的統(tǒng)籌基金一旦出現(xiàn)缺口，都由地方財(cái)政補(bǔ)充，而各地的醫(yī)?；鸩⒉痪哂谢パa(bǔ)互，出現(xiàn)醫(yī)保地方壁壘的惡性循環(huán)。

3.醫(yī)保機(jī)構(gòu)不協(xié)作 為讓當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院有飯吃，當(dāng)?shù)卣幌佑眯姓侄危踔烈該p害參保人利益為代價(jià)，為異地就醫(yī)設(shè)置了無數(shù)障礙。國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，沒有全國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院通行互認(rèn)的管理、服務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。因缺少有效的信息溝通渠道，定點(diǎn)醫(yī)院無法協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份確認(rèn)、自費(fèi)項(xiàng)目提醒等管理工作，整體上出現(xiàn)了制度分割、區(qū)域封閉管理的弊端。

三 如何加強(qiáng)醫(yī)保信息化在異地就醫(yī)中的作用

新形勢下醫(yī)保異地就醫(yī)對信息系統(tǒng)建設(shè)要求有強(qiáng)大的擴(kuò)展功能，充分體現(xiàn)出“公正、公平、合理”的原則，本人提出以下幾點(diǎn)建議：

1.加快醫(yī)保信息平臺建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng) 充分發(fā)揮信息化、網(wǎng)絡(luò)化、標(biāo)準(zhǔn)化的資源優(yōu)勢，建立一個(gè)完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)。使各地方的醫(yī)療保險(xiǎn)信息資源互通共享，切實(shí)提高異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平的方式與方法，提高管理效率和服務(wù)水平。比如，可通過信息采集，建立異地就醫(yī)人員基本信息數(shù)據(jù)庫，既方便定點(diǎn)醫(yī)院了解異地參保人員基本情況，也讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能及時(shí)了解和掌握參保人員就醫(yī)情況；在有條件的地區(qū)，可依托網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺，通過數(shù)據(jù)交換進(jìn)行網(wǎng)上異地費(fèi)用審核、結(jié)算與支付。

2.加快金保工程建設(shè)，逐步實(shí)施“一卡通” 醫(yī)療保險(xiǎn)異地就診實(shí)時(shí)結(jié)算信息管理系統(tǒng)是社會保障信息化建設(shè)的一個(gè)重要成果，也是我國金保工程大集中信息系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)。通過此醫(yī)保管理系統(tǒng)能有效支持異地就診實(shí)時(shí)結(jié)算“一卡通”，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)全國“一卡通”。前提條件是須統(tǒng)一醫(yī)保目錄項(xiàng)目編碼、統(tǒng)一全省醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)技術(shù)規(guī)范。如此方能使用最為高效方便的醫(yī)療費(fèi)用異地償付方式，方能解決醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷難、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用管理難的問題。

3.增強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)支撐，培訓(xùn)系統(tǒng)維護(hù)專員 醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，軟件和硬件更新?lián)Q代的速度非?？?，必須不斷更新和維修醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)；在進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算涉及復(fù)雜的信息數(shù)據(jù)交換過程時(shí)，對網(wǎng)絡(luò)的安全性，快速性均有較高的要求，需要有大量的合格的系統(tǒng)維護(hù)人員和操作人員進(jìn)行日常維護(hù)和系統(tǒng)升級。國家應(yīng)設(shè)置社會保障專網(wǎng)，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)維修人員法律法規(guī)、職業(yè)道德及團(tuán)隊(duì)精神等素質(zhì)教育，進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)劃、控制和管理，以保障異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)順利運(yùn)行。

政府相關(guān)部門要重視加強(qiáng)醫(yī)保“金保工程”的建設(shè)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，通過這條高效暢通的信息高速公路，使“一卡通”在異地就醫(yī)結(jié)算與報(bào)銷中發(fā)揮真正的作用，使參保人員能享受到應(yīng)有的優(yōu)惠政策，減輕他們的病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 桑曉璐，我國醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在的問題與對策建議，《經(jīng)濟(jì)論叢》，2011年第08期

[2] 劉明生，湖南省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)服務(wù)與管理，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2010年第01期

[3] 高臻要，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接和異地就醫(yī)對信息系統(tǒng)建設(shè)的新要求，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2010年第07期

第8篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理范文

[關(guān)鍵詞]鐵路 醫(yī)療保險(xiǎn) 現(xiàn)狀分析 對策

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，城市化、老齡化步伐不斷加快，人們對健康服務(wù)的需求不斷增長，同時(shí)近代醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，新的治療技術(shù)和手段不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用支出呈現(xiàn)快速增長的趨勢，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)作提出了極大的挑戰(zhàn)。本文結(jié)合福州鐵路醫(yī)保中心醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作情況，對福州鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行分析并提出對策措施。

1.鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員現(xiàn)狀

福州鐵路醫(yī)保中心是福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的分中心，主要負(fù)責(zé)經(jīng)辦福建境內(nèi)鐵路運(yùn)輸企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。2003年7月啟動基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，經(jīng)辦的險(xiǎn)種有基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大病互助醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，為參保人員建立了多層次的醫(yī)療保障體系。截至2012年11月底，現(xiàn)有參保單位70個(gè)，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)58063人，其中在職職工37885人，退休人員20178人，目前在職職工與退休人員比例為1.88：1。

隨著人口老齡化的加快，退休人員呈現(xiàn)上升趨勢，福州鐵路醫(yī)保中心參保人員的年齡結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，2003年～2012年在職職工與退休人員情況見表1。

從表1可以看出，在職職工與退休人員比例一直呈現(xiàn)下降趨勢，2003年～2012年在職職工凈減少3305人，減幅8.02%，在職職工人數(shù)逐年減少；退休人員凈增加3956人，增幅24.38%，退休人員大幅增加，參保人員結(jié)構(gòu)老齡化日益明顯。

2.鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)狀分析

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的基礎(chǔ)和根本保障，對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行至關(guān)重要。2006年～2011年福州鐵路醫(yī)保中心醫(yī)療總費(fèi)用出現(xiàn)快速增長的趨勢（見圖1），給醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成巨大的壓力。而醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入的增長率卻低于統(tǒng)籌基金支出的增長率，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年減少。2006年統(tǒng)籌基金結(jié)余2793.8萬元，至2011年統(tǒng)籌基金結(jié)余變?yōu)?1976.08萬元。2009年以來醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金已經(jīng)連續(xù)三年出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的狀況，見圖2。

福州鐵路醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收不抵支的主要原因是：

2.1在職職工逐年減少，退休人員不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入相對減少

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式是參保單位和在職職工共同繳納。福州鐵路醫(yī)保中心參保單位繳費(fèi)比例為在職職工工資總額8%，在職職工繳費(fèi)比例為本人工資收入的2%，退休人員不需要繳費(fèi)。由于人口老齡化速度的加快，退休人員快速增長，在職職工與退休人員比例一直呈現(xiàn)下降趨勢，繳費(fèi)的在職職工逐年減少，不繳費(fèi)的退休人員不斷增加，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入相對減少。隨著退休人員的增加，醫(yī)療費(fèi)用支出也不斷增長，而退休人員的醫(yī)療費(fèi)用主要是靠單位和在職職工共同繳費(fèi)來承擔(dān)，因此醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在收入與支出不平衡的狀況。醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資的有限性與使用相對無限性之間的矛盾，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展造成了潛在的壓力，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)性。

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出逐年遞增

在醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入相對減少的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出卻逐年大幅遞增。主要原因?yàn)椋?/p>

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)達(dá)，新的治療技術(shù)和手段不斷涌現(xiàn)。參保人員在就醫(yī)時(shí)使用新材料、新技術(shù)、新工藝治療疾病，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用水漲船高。如心臟支架手術(shù)是治療冠心病的新技術(shù)，雖然手術(shù)費(fèi)用比傳統(tǒng)治療技術(shù)更高，但手術(shù)操作方便，病人創(chuàng)傷小，參保人員一般會優(yōu)先選擇心臟支架手術(shù)。

醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革沒有與醫(yī)療保險(xiǎn)改革“三改并舉”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”和藥品的“虛高定價(jià)”問題還沒有得到有效解決，也是造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金過度增長的原因?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”制度是南于政府財(cái)力不足，放權(quán)給醫(yī)院將藥品加價(jià)15%后銷售。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了多創(chuàng)收，存在賣貴藥、多賣藥、不應(yīng)該做的檢查全做、使用高端器材等現(xiàn)象。

人口老齡化與醫(yī)療費(fèi)用的快速增長有密切關(guān)系。通過對2011年退休人員和在職職工醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（見表2），退休人員隨著年齡增大，身體狀況變差，發(fā)病率以及人均費(fèi)用等指標(biāo)，均高于在職職工。

醫(yī)保制度本身存在的一些漏洞，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。福州鐵路醫(yī)保中心為參保人員建立了多層次的醫(yī)療保障體系，此外，路局工會部門還出臺了相關(guān)的補(bǔ)助政策，分別對患26種大病的在職職工醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，對患常規(guī)病住院的在職職工和退休人員醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，進(jìn)一步降低了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。2011年度參保人員在多層次醫(yī)療保障基金補(bǔ)助后的個(gè)人負(fù)擔(dān)情況見表3。

從表3可以看出，由于多層次的醫(yī)療保障體系過于傾向?qū)ψ≡嘿M(fèi)用的補(bǔ)助，導(dǎo)致參保人員住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例遠(yuǎn)低于國際公認(rèn)的個(gè)人合理費(fèi)用分擔(dān)比例（25%）。參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過低，就醫(yī)時(shí)容易被誘導(dǎo)選擇貴重藥品和不必要的治療項(xiàng)目，導(dǎo)致過度醫(yī)療消費(fèi)；部分醫(yī)院和醫(yī)生為了自己的效益和利益，也不限制開出藥品的數(shù)量和金額；就診時(shí)，醫(yī)院并沒有嚴(yán)格核對持卡者的身份，存在一人醫(yī)保，全家享用的情況。此外路局工會部門對退休人員住院費(fèi)用的補(bǔ)助政策，是以基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金等其他基金支付的合計(jì)值為補(bǔ)助基數(shù)，導(dǎo)致存在重復(fù)補(bǔ)助的現(xiàn)象，甚至造成少部分退休人員補(bǔ)助后還略有盈余的狀況。

3.應(yīng)對措施和對策

3.1提前預(yù)防、定期體檢，防患于未然

“預(yù)防是控制大病的最有效方法”，疾病早期發(fā)現(xiàn)與早期治療是預(yù)防小病發(fā)展成大病的最佳辦法、是節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的最佳手段。建議根據(jù)職工的年齡及身體狀況、疾病譜的分布情況，對所有參保人員每年有針對性的安排體檢項(xiàng)目，使參保人員常見病、多發(fā)病的隱患能夠“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療”，減少大病突然暴發(fā)產(chǎn)生的巨額醫(yī)療費(fèi)用開支.防患于未然。

3.2合理控制綜合保障水平，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

目前福州醫(yī)保中心醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收不抵支，醫(yī)療費(fèi)用居高不下，各項(xiàng)住院指標(biāo)均高于福建省醫(yī)保同期的住院指標(biāo).與多層次的醫(yī)療保障體系過多地降低了參保人員住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例緊密相關(guān)。因此，建議適當(dāng)調(diào)整鐵路多層次的醫(yī)療補(bǔ)助方式，改變對住院補(bǔ)助過度傾斜的政策，做到住院與門診統(tǒng)籌兼顧。合理控制綜合保障水平，既要防止補(bǔ)助水平過高導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，又要考慮減輕重病職工的負(fù)擔(dān)，不使職工因病致貧，真正發(fā)揮個(gè)人分擔(dān)機(jī)制對控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的作用。此外，對于不同管理部門出臺的醫(yī)療補(bǔ)助政策，要統(tǒng)籌規(guī)劃，避免出現(xiàn)就醫(yī)盈利的現(xiàn)象。

3.3建議由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金

目前福州鐵路醫(yī)保參保單位繳費(fèi)比例已達(dá)8%，已超過國家規(guī)定的6%，再提高參保單位繳費(fèi)比例已不可行。建議上級主管部門調(diào)整企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用辦法，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支的情況下，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

3.4調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算辦法，加強(qiáng)統(tǒng)籌基金支出管理

福州鐵路醫(yī)保中心在原有按定額結(jié)算和單病種結(jié)算辦法的基礎(chǔ)上，2012年又在部分定點(diǎn)醫(yī)院推行了住院醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)算結(jié)算辦法，以減少定點(diǎn)醫(yī)院過度醫(yī)療、分解住院以及掛床住院等手段套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的發(fā)生，有效引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員合理醫(yī)療用藥行為。總額預(yù)算結(jié)算辦法實(shí)施后，試點(diǎn)醫(yī)院能自主加強(qiáng)費(fèi)用控制管理，使住院費(fèi)用支出逐漸趨于合理，達(dá)到了預(yù)期的效果。建議進(jìn)一步擴(kuò)大總額預(yù)算結(jié)算辦法的定點(diǎn)范圍。

3.5充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、控制不合理的基金支出

借助福州鐵路醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的“稽核管理”功能，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用進(jìn)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)測，對政策執(zhí)行情況進(jìn)行評估。重點(diǎn)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店日常的網(wǎng)上監(jiān)管和現(xiàn)場的突擊巡查工作，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管做到平時(shí)監(jiān)管與年終考核相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理。建議對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施真正的“準(zhǔn)入”和“退出”機(jī)制，與省市醫(yī)保系統(tǒng)建立“黑名單”制度，對被做出“退出”處罰的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店，不得作為其他醫(yī)保單位的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

3.6加大政府對醫(yī)療保險(xiǎn)的投入，完善全民醫(yī)保制度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)公共產(chǎn)品，政府承擔(dān)的角色不容回避。據(jù)國務(wù)院公布的資料，2011年全國醫(yī)療總費(fèi)用占GDP比重只有5.1%左右，不但低于高收入國家（平均8.1%），而且比低收入國家的比重還要低（平均6.2%）。如果每個(gè)公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，就不可能出現(xiàn)用別人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡來冒名頂替、掛卡等現(xiàn)象。因此，國家應(yīng)強(qiáng)制每個(gè)公民均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.7創(chuàng)新管理、完善醫(yī)保制度，健全社會信用體系

“壞制度讓人變成鬼，好制度使鬼變成人”同樣適用于醫(yī)保領(lǐng)域。完善醫(yī)保制度，構(gòu)建內(nèi)容科學(xué)、程序嚴(yán)密、配套完備、有效管用的醫(yī)保制度體系，堅(jiān)持按制度辦事、靠制度管人，是從源頭上防治醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的根本途徑。同時(shí)建立健全社會信用體系，并與企業(yè)的發(fā)展和個(gè)人的創(chuàng)業(yè)、生活、工作、就業(yè)等直接掛鉤，讓守信者獲得種種收益，讓失信者遭到市場的淘汰。

4.醫(yī)保政策調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)防范

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是整個(gè)社會保險(xiǎn)體系中涉及面最廣、關(guān)系最為復(fù)雜、矛盾最容易激化的一種社會保障機(jī)制。醫(yī)保政策的調(diào)整，必然會觸及一些深層次矛盾，難度也越來越大，必須做好、做足風(fēng)險(xiǎn)防范措施和應(yīng)急預(yù)案。

4.1做好輿論宣傳和引導(dǎo)工作。廣泛宣傳醫(yī)保政策調(diào)整的重要意義和作用，取得參保人員的理解和支持，保證醫(yī)保政策的順利實(shí)施。

4.2注重協(xié)調(diào)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系.通過科學(xué)管理提升服務(wù)水平。目前，醫(yī)保中心對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理還停留在對費(fèi)用的事后稽核及考核管理上，不能體現(xiàn)出管理的超前意識，容易造成醫(yī)、患、保三方的矛盾。

4.3應(yīng)進(jìn)一步完善與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的法律法規(guī).規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系和各類法律主體行為，明確醫(yī)保管理部門對醫(yī)療服務(wù)行為和責(zé)任人的監(jiān)督、處罰和執(zhí)法依據(jù)。

5.前景展望

醫(yī)保是一個(gè)國家社會二次分配的重要內(nèi)容，是體現(xiàn)以人為本，實(shí)現(xiàn)社會公平的基本內(nèi)容，也是參保人員對政府、企業(yè)的基本要求。根據(jù)國家有關(guān)部門和福建省有關(guān)文件要求，福建省已啟動了縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革工作，改革的目標(biāo)是要積極穩(wěn)妥地實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整必須與藥品零差率銷售政策配套實(shí)施，以此改變“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的本質(zhì)回歸。希望這次改革能成為醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革的破冰之旅，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革的“三改并舉”。

隨著醫(yī)保改革的不斷深入，全民醫(yī)保制度的不斷完善，降低醫(yī)療成本、保障參保人員病有所醫(yī)，合理就醫(yī)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)作，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的和諧發(fā)展，必將指日可待。

參考文獻(xiàn)：

[1]王東進(jìn)統(tǒng)籌與分擔(dān)，最基礎(chǔ)最關(guān)鍵的機(jī)制[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2012，5（4）：7.

第9篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理范文

日前，海南已與30個(gè)省份簽訂合作協(xié)議，率先實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算全覆蓋。如今有這樣一個(gè)群體：他們在居住地生病就醫(yī)，卻要返回原參保地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。在人口流動日益頻繁的背景下，異地就醫(yī)尤其是跨省就醫(yī)，能否普遍實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算？醫(yī)保“全國漫游”，還要等多久？記者進(jìn)行了采訪。

回老家報(bào)銷，等3周才能領(lǐng)到錢

醫(yī)保病人跨省異地就醫(yī)無法即時(shí)結(jié)算，是長期困擾各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保人的難題。

2009年，廣州開始嘗試開拓跨省異地就醫(yī)。由于各地醫(yī)保政策、參保水平、報(bào)銷范圍等都有很大不同，推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算格外困難。2011年6月，經(jīng)多方努力，廣州市與湖南、海南、云南3個(gè)省級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，及福州、南昌、長沙、南寧、成都等泛珠三角省會城市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，簽訂了《泛珠三角區(qū)域部分省及省會城市社會醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)合作框架協(xié)議》，共同探索實(shí)施泛珠三角區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作。

在北京，醫(yī)保參保的患者到河北燕郊的燕達(dá)醫(yī)院住院、急診或生育，可以回北京報(bào)銷?！爸两袢晕磳?shí)現(xiàn)異地醫(yī)保即時(shí)報(bào)銷?！贬t(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，“在北京參?；颊邅硌嘟伎床『?，僅報(bào)銷流程一般得走三四個(gè)月，最快也需要一個(gè)月左右。這還不包括報(bào)銷前復(fù)雜的異地安置手續(xù)辦理時(shí)間?！?/p>

王德君老大爺今年68歲，來自東北。2011年，王大爺?shù)膬鹤釉诒本┵I了新房，把他接了過來。

考慮到年歲已高，王大爺早早就給自己辦好了異地醫(yī)保手續(xù)?！跋绒k暫住證，然后到所在區(qū)里醫(yī)保中心、街道還有指定的3家醫(yī)院都蓋齊章，再回遼寧老家請醫(yī)保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫(yī)保的手續(xù)辦好了。這樣，我們在北京住院就不需要轉(zhuǎn)診證明了?！?/p>

不過，王德君直到真生病住院才發(fā)現(xiàn)，這一套煩瑣的程序也只是省下來一份轉(zhuǎn)診證明。真要報(bào)銷的時(shí)候，一點(diǎn)麻煩也沒少：住院之后，首先得跟老家的醫(yī)保中心報(bào)告：“是什么病、在哪家醫(yī)院看的，都得說清楚，還得具體到病床號?！?/p>

出院后，攢齊了各種單據(jù)，還是得回老家報(bào)銷?！斑@也就罷了，關(guān)鍵還不能當(dāng)時(shí)報(bào)，讓我3周以后再去領(lǐng)報(bào)銷的錢?！蓖醯戮苡魫?，老家的房子雖然還在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3個(gè)星期后，王德君放棄了親自回去的打算，請老家的弟弟幫忙辦理?！拔业艿苓^去了，結(jié)果沒我的身份證，還不行，只好又把身份證快遞過去?！?/p>

這套報(bào)銷程序走下來，王德君直感嘆：“住院難，出院了醫(yī)保結(jié)算，更難。”

需提高統(tǒng)籌層次，推動信息共享

今年《政府工作報(bào)告》提出，要加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算。促成異地醫(yī)保結(jié)算，目前面臨著哪些現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)？

中國社會科學(xué)院法學(xué)所長期研究社會保障的副研究員董文勇認(rèn)為，醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算的確契合了很多人的實(shí)際需求。不過，要真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算，當(dāng)前面臨的最大障礙就是各地醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低。

由于各統(tǒng)籌地區(qū)“三個(gè)目錄”（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目）均不相同，因此，對不同地區(qū)的患者按照不同的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，這給異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算帶來很大困難。

“假設(shè)醫(yī)保基金按縣級統(tǒng)籌來進(jìn)行計(jì)算，則每一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度都可能有幾千個(gè)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)方案。醫(yī)保起付線、自付比例、封頂額度等，都不相同，每一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度都面對非常龐大的數(shù)據(jù)處理和操作核算等工作。這是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理能力的極大挑戰(zhàn)?！倍挠抡f。

另外，就是如何實(shí)現(xiàn)全國的信息化聯(lián)網(wǎng)。目前，我國還沒有建立統(tǒng)一的醫(yī)保異地就醫(yī)信息技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，各地只能依據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r自行開發(fā)，普遍缺乏統(tǒng)一的設(shè)計(jì)思想和長遠(yuǎn)規(guī)劃，造成各統(tǒng)籌區(qū)域間的網(wǎng)絡(luò)信息不聯(lián)通，數(shù)據(jù)資源無法共享，客觀上制約了異地醫(yī)保結(jié)算的實(shí)現(xiàn)。

在廣州，異地就醫(yī)和醫(yī)保結(jié)算也面臨一些現(xiàn)實(shí)困難。

據(jù)介紹，異地就醫(yī)是病人與醫(yī)院直接結(jié)算，但醫(yī)院與病人所在的醫(yī)?；疬€是記賬管理。如果結(jié)算周期拉長，會對就醫(yī)醫(yī)院造成壓力。同時(shí)，各地基金規(guī)模、支付能力參差不齊，外出就醫(yī)人數(shù)眾多，必定大幅增加醫(yī)療支出，讓一些支付能力偏弱的地區(qū)增加支付壓力。再加上各地醫(yī)保政策、參保水平、報(bào)銷范圍的固有差異，要達(dá)到異地就醫(yī)直接支付的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，還需要假以時(shí)日、慢慢磨合。

應(yīng)實(shí)行屬地監(jiān)管，強(qiáng)化分級診療

今年4月，人社部舉行新聞會，提出了推進(jìn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)“三步走”思路：一是實(shí)行市級統(tǒng)籌，二是解決省內(nèi)異地就醫(yī)的問題，三是解決跨省異地就醫(yī)的問題。

從現(xiàn)階段的實(shí)踐情況看，由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療資源配置差異性很大，實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)還有較長的路要走。因此，近期目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是考慮先打破省級統(tǒng)籌區(qū)域管理的界限，積極探索以跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算為主、其他各種結(jié)算辦法相結(jié)合的異地就醫(yī)結(jié)算模式。遠(yuǎn)期目標(biāo)則應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一全國藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

董文勇建議，首先，要盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)參保人員標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一?！疤岣呓y(tǒng)籌層次，既是保障醫(yī)保公平性的需要，也是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制的重要條件?！彼J(rèn)為，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是兩個(gè)制度、兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。要圍繞醫(yī)保制度的根本宗旨，合理配置醫(yī)療資源，盡可能就近滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，解決基本醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

其次，盡快推進(jìn)信息的聯(lián)網(wǎng)互通。各地的醫(yī)保信息互通，是實(shí)現(xiàn)跨省異地醫(yī)保的必要前提。希望盡快推進(jìn)制度的整合，運(yùn)用信息化手段，將各地醫(yī)保信息、數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，加快建立完善統(tǒng)一的信息平臺。

再次，還要實(shí)行醫(yī)保屬地監(jiān)管。醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，本來就是醫(yī)保的一大難點(diǎn)，而跨省異地就醫(yī)，又進(jìn)一步增加了醫(yī)保基金的監(jiān)管難度。建議實(shí)行包括醫(yī)保監(jiān)管在內(nèi)的醫(yī)保屬地化管理，克服跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)的監(jiān)管不便，避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。

不過，解決跨省異地就醫(yī)問題的同時(shí)，也可能會帶來一些其他的負(fù)面影響。