社會醫(yī)療保險性質(zhì)精選(九篇)

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第1篇：社會醫(yī)療保險性質(zhì)范文

關(guān)鍵詞 基本醫(yī)療保險費用 管理法制化

中圖分類號：F840.684 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：

我國現(xiàn)在已經(jīng)建立的基本醫(yī)療保險的三種模式及經(jīng)費保障

我國現(xiàn)在已經(jīng)建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合基本醫(yī)療保險三種社會公益性質(zhì)的基本醫(yī)療保險制度。三種形式由于保障程度不同，資金來源也不同，還處于初級階段。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風(fēng)險遭受經(jīng)濟損失而建立一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給與一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟風(fēng)險. 這種保險制度經(jīng)費來源主要是個人繳費和單位繳費，這里的單位包括機關(guān)、事業(yè)單位和企業(yè)單位。機關(guān)和事業(yè)單位繳納的費用因納入財政預(yù)算，一般不存在問題，主要是企業(yè)單位可能存在問題。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的組成部分，采取以政府為主導(dǎo)，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度。這部分經(jīng)費來源主要是政府補助沒有法定標(biāo)準(zhǔn)，政府根據(jù)財政收入情況每年確定，具有不確定性。

（三）新農(nóng)合醫(yī)療保險的總稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，也有簡稱為“新農(nóng)合”。是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。 這種醫(yī)療保險經(jīng)費政府部分還是一種補質(zhì)，也要看當(dāng)?shù)卣呢斦杖霠顩r，所以沒有固定的保障。

基本醫(yī)療保險經(jīng)費管理中存在的問題

（一）制度上存在著嚴(yán)重的不公平。我國目前公益性質(zhì)的醫(yī)療保險有三種形式，而除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政府承擔(dān)了大部責(zé)任外，其它兩種形式政府只是補質(zhì)，報銷比例有一定的差距。作為基本醫(yī)療保險制度，應(yīng)該對每個人的保險都是一樣的，這才叫基本醫(yī)療保險。

經(jīng)費籌集沒有法律保障?；踞t(yī)療保險資金的來源主要有政府財政支出、企業(yè)繳納、職工個人繳納、城鎮(zhèn)職工繳納、農(nóng)村集體籌集和農(nóng)民個人繳納。作為職工基本醫(yī)療保險費用政府承擔(dān)的部分是沒有問題的，但對于城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合政府籌集的部分沒有法律保障，要靠政府財政收入情況決定。企業(yè)繳納的部分要看企業(yè)的經(jīng)營狀況和企業(yè)負責(zé)人對職工的態(tài)度。企業(yè)經(jīng)營不好，可能不能按時給職工上繳基本醫(yī)療保險費用。有的企業(yè)特別是私營企業(yè)，根本不愿意給職工上繳醫(yī)療保險。所以，將來可能造成醫(yī)療保險費用的短缺。

管理人與使用人嚴(yán)重分離。作為基本醫(yī)療保險費用的管理人政府部門對醫(yī)療過程中所產(chǎn)生的費用管理不到位，并且按目前的模式也不好管理。醫(yī)院在醫(yī)療過程中，往往全面檢查、開大處方、虛開藥物等現(xiàn)象，小病大治，無病也收院治療，大大增加了基本醫(yī)療費用的支出。

三、基本醫(yī)療費用法制化管理的具體措施

（一）制定基本醫(yī)療保險方面的法律、法規(guī)，使其有法可依。作為管理，一般是采用法律的、政策的、制度的等管理方式。幾種管理方式中，只有法律方式具有強制性，并且沒有變通性。所以，只要條件成熟，就應(yīng)該采用法律的方式來管理社會事務(wù)。經(jīng)過多年的試行后，現(xiàn)在通過立法來管理基本醫(yī)療的條件已經(jīng)成熟。我們應(yīng)該盡快建立基本醫(yī)療的法律體系，規(guī)范各職能部門的管理權(quán)限和責(zé)任、規(guī)范基本醫(yī)療費用的籌集、使用、報銷程序。通過法律來管理基本醫(yī)療費用的問題，可以從根本上保障基本醫(yī)療費用籌集可靠，使用得當(dāng)。例如，我們可以通過立法，將企業(yè)應(yīng)該繳納的部分納入稅收，增設(shè)醫(yī)療保險稅目，按照企業(yè)的增值部分上繳一定比例的基本醫(yī)療稅，這就從根本上保障了職工的合法權(quán)益。在城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合方面，法律應(yīng)該規(guī)定政府從上年稅收中提取多少作為基本醫(yī)療保險費用，使政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任固定化。

（二）依法建立基本醫(yī)療管理體系。作為管理，首先要建立與之相適應(yīng)的高效的管理體系，要責(zé)任、權(quán)利明細，管得住、放得開。而我國現(xiàn)得的管理制度是分離的，政府無法對使用費用的醫(yī)院具體管理，因些造成醫(yī)療費用的濫用。要管理好基本醫(yī)療費用的籌集、使用，可以建立以政府為主，藥品生產(chǎn)廠家、醫(yī)院的股份制集團公司，負責(zé)資金的籌集、使用和管理。通過企業(yè)集團化管理，可以合理配置資源，使有限的資金發(fā)揮更大的效用，才能使各方利益得利平衡。

（三）依法建立公益性質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)單位。藥品生產(chǎn)廠屬于企業(yè)性質(zhì)，現(xiàn)在的醫(yī)院通過改制后基本屬于經(jīng)濟實體，那么它的經(jīng)營理念就是利益最大化。而我們的基本醫(yī)療保險是屬于社會公益性質(zhì)的，是服務(wù)性質(zhì)的，不是追求利潤的，所以，我們必須重新建立適應(yīng)基本醫(yī)療保險性質(zhì)的社會公益的藥品生產(chǎn)廠和醫(yī)院?，F(xiàn)在藥品的利潤太高，有的銷價是成本的幾十倍、上百倍，大部分基本醫(yī)療保險費用就這樣流入利益集團手里。國家應(yīng)該考慮建立國有的基本藥物生產(chǎn)廠家，限定利潤空間，向公益醫(yī)院提供藥品。建立公益性質(zhì)的醫(yī)院，首先從社區(qū)入手，建立國有性質(zhì)的服務(wù)于基本醫(yī)療的醫(yī)療單位。醫(yī)療單位的管理人員和醫(yī)生，可以納入公務(wù)員的管理范疇，屬于服務(wù)性質(zhì)的，人員可以通過公開招聘，建立社會服務(wù)的公務(wù)機構(gòu)，這樣才能真正解決以藥養(yǎng)醫(yī)。

（四）改革現(xiàn)在的報銷制度，實行基本包干的法定制度。現(xiàn)在的報銷制度是住院報銷制，沒有住院的不能報銷，這種方法存在嚴(yán)重的問題。一個小病，為了報銷，也得去住院，而一住院往往上全部檢查，檢查費用高達上千元到數(shù)千元，加上床位費等，無形中擴大了醫(yī)療費用的報銷幅度。既然是基本醫(yī)療保險，那么可以實行一個幅度，一年之類，在一定幅度內(nèi)報銷。這些不但能減少住院所產(chǎn)生的增加費用，還能使受保人自覺節(jié)約，監(jiān)督醫(yī)院用藥。如果實行現(xiàn)在的報銷制度，那么，受保險人就不管用了多少錢，往往叫醫(yī)生開好藥，開新藥。對于特殊情況，有的長期生病的和重大疾病的，可以另行參加其它醫(yī)療保險，這部分保險，采取本人、國家、社會等共同籌集，以解決特殊情況，不屬于基本醫(yī)療保險范疇。

醫(yī)療制度改革是世界難題，但我們只要不照搬外國的，按照中國國情，走自己的路，堅持社會主義性質(zhì)，堅持全民平等共享的原則，堅持基本醫(yī)療保險的社會公益屬性，就能夠找到解決這國基本醫(yī)療保險的辦法。加上法律的管理，我國的基本醫(yī)療制度必將健康發(fā)展。

參考文獻：

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第2篇：社會醫(yī)療保險性質(zhì)范文

目前我國實行的大病醫(yī)療保險并不是單一的制度，而是新農(nóng)合大病醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險以及商業(yè)大病補充醫(yī)療保險的統(tǒng)稱。新農(nóng)合大病醫(yī)療保障是在新農(nóng)合制度框架內(nèi)，衛(wèi)生部、民政部和財政部等有關(guān)部門針對特定重特大疾病，通過實行按病種付費和提高報銷水平等措施，為參合者建立的醫(yī)療保障機制。2010年首先啟動了提高農(nóng)村兒童先天性心臟病和急性白血病的醫(yī)療保障試點工作，2011年以省為單位全面實行農(nóng)村兒童兩病保障，并在全國范圍內(nèi)推廣終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核6類重大疾病醫(yī)療保障工作。2012年又將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12類疾病納入重大疾病保障試點范圍。2012年，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)，則是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施的起點。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險是針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保(合)者發(fā)生的大額醫(yī)療費用等情況，利用部分新農(nóng)合基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金，向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險，在參(保)合群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補償后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。［2］商業(yè)大病醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險之外，完全依靠單位和個人意愿自愿參加的一種保險。商業(yè)大病醫(yī)療保險通常依照個人患病的風(fēng)險情況繳納保費，遇重大疾病時可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用。目前商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)中已經(jīng)普遍開展了商業(yè)大病醫(yī)療保險。此外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中也有相應(yīng)的補充保險形式。國務(wù)院在1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)中指出，為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

2大病醫(yī)療保險的屬性

針對大病醫(yī)療保險的屬性，目前有兩種觀點:一是認(rèn)為大病醫(yī)療保險是一種在基本醫(yī)療保險制度之上的補充保險。［3］補充醫(yī)療保險是泛指對某一主體醫(yī)療保險的各種補充形式。［4］對城鄉(xiāng)居民而言，無論參與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合等社會保險，都可視為其主體保險，在此基礎(chǔ)之上自愿參與的其他補償形式，都可被納入補充醫(yī)療保險范疇。它既可以是非營利性的醫(yī)療保險組織形式，如社會性醫(yī)療保險、企業(yè)(行業(yè))互助醫(yī)療保險;也可以是營利性的商業(yè)醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險不僅是滿足城鎮(zhèn)職工對不同層次醫(yī)療服務(wù)需求的重要籌資機制，而且也是提高醫(yī)療費用風(fēng)險共擔(dān)與控制道德?lián)p害的平衡機制。主體醫(yī)療保險著重于關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而補充醫(yī)療保險強調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的效率。補充醫(yī)療保險應(yīng)該體現(xiàn)自愿性與選擇性原則，更多地依賴于市場機制，通過需方選擇與市場競爭，達到其最有效率地提高衛(wèi)生服務(wù)可及性的目標(biāo)。因此，城鎮(zhèn)職工的補充醫(yī)療保險和商業(yè)大病保險更符合補充醫(yī)療保險的性質(zhì)。另一種觀點認(rèn)為，近年來實行的大病醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的延伸。［5］在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險，從性質(zhì)來看，由政府部門制定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍、最低補償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。從建立基礎(chǔ)看，從基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是參保者自愿投保，以合同契約形式形成保險基金。從參保對象看，參加基本醫(yī)療保險的人都必須辦理大病保險，而不是參保者自愿投保并愿意履行合同條款即可。從資金來源看，大病補充保險的資金大部分來自國家基本醫(yī)療保險，而不同于一般補充保險的個人或單位。從上述特點看，在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險應(yīng)屬于國家基本醫(yī)療保險的重要組成部分。

3不同模式大病保險的政策要點

不同類型大病保險在實施主體、對大病的判斷標(biāo)準(zhǔn)以及具體操作等方面均不相同(表1)。具體表現(xiàn)在:一是保障的主體范圍不同。城鄉(xiāng)居民大病保險覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，而新農(nóng)合大病保障僅限于參合的農(nóng)村居民，商業(yè)大病保險針對是自愿選擇該險種的參保人;二是對大病的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，新農(nóng)合大病保障是以病種作為切入點，從流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)角度出發(fā)，選擇患病率高、費用高的疾病，通過實行按病種付費和提高報銷比例的方式實現(xiàn)費用控制，而城鄉(xiāng)居民大病保險和商業(yè)保險均以發(fā)生大額醫(yī)療費用為基礎(chǔ);三是報銷的具體比例和實施時機不同。新農(nóng)合大病保障先判斷患者病癥是否符合大病條件，如符合直接進入新農(nóng)合大病保障政策，按照定額或限額支付，報銷比例不低于70%，剩余部分患者自付;城鄉(xiāng)居民大病保險需要參保人先按照所參加的基本醫(yī)療保險險種的各項政策進行補償，超過補償標(biāo)準(zhǔn)的部分，再由大病保險按照不低于50%的比例給予補償。不同大病保險間的聯(lián)系主要表現(xiàn)在不同制度的銜接上。如在已開展大病保險試點的地區(qū)，優(yōu)先將20種重大疾病納入大病保險范圍，對自付部分超過城鄉(xiāng)居民大病保險標(biāo)準(zhǔn)的部分，再按照政策規(guī)定給予不低于50%的補償，有效實現(xiàn)對大病風(fēng)險的分擔(dān)。

4大病醫(yī)療保險的管理經(jīng)辦

我國現(xiàn)有的大病醫(yī)療保險，尤其是具有社會醫(yī)療保險屬性的大病保險主要有兩種經(jīng)辦模式:一是由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接經(jīng)辦大病醫(yī)療保險;另一種是由商業(yè)保險公司承辦大病醫(yī)療保險。政府基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可確?；鸢踩?，也有利于基本醫(yī)療保險政策的有效延續(xù)。而商業(yè)保險機構(gòu)擁有專業(yè)化的組織機構(gòu)，在精算定價、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方面具有專業(yè)優(yōu)勢，可建立單獨財務(wù)核算體系，提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持。而從國際經(jīng)驗看，不同類型經(jīng)辦機構(gòu)均可以承辦補充醫(yī)療保險。有的是政府直接舉辦，如新加坡的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃，由中央公積金局承辦［6］;有的是非營利機構(gòu)舉辦，如澳大利亞、法國等國家均有大量非營利的社會合作團體、互助會以及互濟基金會等非營利性的醫(yī)療保險機構(gòu)，提供全民醫(yī)療保障制度未覆蓋的醫(yī)療服務(wù)項目［7］;還有很多國家的補充保險直接由商業(yè)保險公司舉辦，如英國、德國均有商業(yè)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦補充醫(yī)療保險［8］。值得注意的是，大病醫(yī)療保險的經(jīng)辦選擇與對大病醫(yī)療保險性質(zhì)和未來發(fā)展走向的認(rèn)定有緊密聯(lián)系。如果認(rèn)為大病醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保障制度的延伸，其籌資與支付方式與社會基本醫(yī)療保險并無實質(zhì)性區(qū)別，從確保基本醫(yī)療保險基金安全的角度出發(fā)，更傾向于選擇政府的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。但也有觀點認(rèn)為，目前的大病醫(yī)療保險并沒有體現(xiàn)補充醫(yī)療保險的自愿性與選擇性，如果附加醫(yī)療保險基金不能與基本醫(yī)療保險基金獨立核算，補充醫(yī)療保險基金的風(fēng)險控制能力將會降低，從而難以保證基本醫(yī)療保險基金的收支平衡，因此建議由商業(yè)機構(gòu)獨立經(jīng)營管理。無論是由哪個機構(gòu)進行經(jīng)辦管理，實際保費都要取決于社會保障部門與經(jīng)辦機構(gòu)對保險標(biāo)的、費用風(fēng)險、增長趨勢等技術(shù)指標(biāo)的具體界定商討。為控制管理成本、提高保障效率，目前許多地方仍選擇由政府的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接管理大病醫(yī)療保險基金。

5完善大病醫(yī)療保險制度的建議

第3篇：社會醫(yī)療保險性質(zhì)范文

關(guān)鍵詞：重特大疾病 風(fēng)險 方法

大病保障是醫(yī)保體系的重要組成部分，是對基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險的一個重要補充，是衡量社會保障制度是否完善、社會保障水平高低的重要標(biāo)志。醫(yī)改實施三年多來，中國特色醫(yī)保制度體系建設(shè)取得了重大進展，“看病難”問題得到一定程度緩解，群眾看病就醫(yī)感受有了較大改善。但大病保障難題更加突出，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。

在國外，許多國家都在探索重特大疾病保障問題的解決途徑，做了許多有益的嘗試。如德國通過設(shè)置個人自付費用最高限額以減輕參?；颊吒哳~醫(yī)療費用負擔(dān)；英國將重特大疾病納入整個健康保障體系進行管理；美國政府對老人、窮人等弱勢群體，提供醫(yī)療保障；新加坡通過建立“分層制度”給與保障，社會醫(yī)療保險由健保雙全計劃和增值健保雙全計劃組成。這些國家的大病統(tǒng)籌解決的共同點，都是強調(diào)個人責(zé)任的同時，發(fā)揮社會共濟、風(fēng)險分擔(dān)的作用。因此，這些經(jīng)驗對我國的解決大病保障有著積極的借鑒意義。

一 我國重特大疾病現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計，目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋13億人，覆蓋面達到95%以上。然而，依然有50來種疾病，可能導(dǎo)致部分家庭因病致貧和因病返貧。為解決這種狀況，我國推行了大病醫(yī)保政策。2011年底我國已在93%的統(tǒng)籌地區(qū)開展大病保障試點。國家發(fā)改委等六部門于2012年下發(fā)了城鄉(xiāng)居民建立大病保險的文件，衛(wèi)生部2012年全國衛(wèi)生工作會議曾提出，對于重特大疾病的醫(yī)療保障，年底前將全面實施兒童白血病等8個病種的大病保障，還要在三分之一左右的統(tǒng)籌地區(qū)，將肺癌、食道癌、血友病等12種疾病納入保障范圍，探索利用商業(yè)保險形成多重補充保險機制，分擔(dān)重特大疾病高額醫(yī)療費用。

二、重特大疾病保險的基本內(nèi)容

開展重特大疾病保險前提是做好基本醫(yī)療保險，確保絕大多數(shù)參?；颊叩幕踞t(yī)療需求。目前，為了進一步提高參保人員的醫(yī)療保障水平，各地相繼開展了補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。通過提高參保人員住院報銷支付限額、提高報銷比例、降低住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付慢性病的門診醫(yī)療費用、支付參保人員個人賬戶以外的部分門診費用、特殊檢查、特殊治療費用等，來提高參保人員的整體醫(yī)療保障水平，這為重特大疾病保險的開展，奠定了堅實的基礎(chǔ)。

1.基金籌集。重特大疾病基金的籌集主要是由基本醫(yī)療保險基金結(jié)余中劃出一定的比例或數(shù)額作為大病基金，年度沒有結(jié)余和結(jié)余部足的，在年度籌集醫(yī)療保險基金時通過提高繳費比例，解決資金來源。目前，基本醫(yī)療保險基金整體上有一些結(jié)余，為開展大病保險提供了較好的財務(wù)基礎(chǔ)。為實現(xiàn)大病保險制度的可持續(xù)性，大病保險還需要在建立長期穩(wěn)定的籌資機制，可建立獨立的大病保險制度，在年度單位繳費、個人繳費中和政府的財政補貼中予以解決，還可以通過慈善機構(gòu)和社會捐助籌集一部分，鼓勵企業(yè)和個人參加商業(yè)健康保險和多種形式的補充保險，滿足多樣化的健康需求，形成多渠道籌資機制。

2.保障范圍。重特大疾病的概念，不僅僅是涵蓋醫(yī)學(xué)范疇，還包括經(jīng)濟范疇，解決的是一定水平的經(jīng)濟負擔(dān)，而非具體的某個病種。所以，在實際操作上，要先從醫(yī)療費用高、社會影響大的病種起步，如惡性腫瘤、血液?。毙园籽　⒅匕Y再生障礙性貧血、血友病合并廣泛出血）、先天性心臟病、終末期腎?。阅I功能衰竭尿毒癥期）、重大器官移植手術(shù)或造血干細胞異體移植手術(shù)、艾滋病、重度精神疾病、罕見病和其它特殊重特大疾病，并隨基金總量的增加，穩(wěn)步推進，逐步擴大病種范圍。

3.保障內(nèi)容。重特大疾病保險，最終目標(biāo)是減輕個人負擔(dān)的醫(yī)療費用問題。從近幾年工作實踐中總結(jié)一下大約有以三方面，即：超出基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險最高支付限額部分；基本醫(yī)療保險藥品目錄外藥品費用；基本醫(yī)療保險報銷范圍外診療項目、檢查項目費用。除此以外，筆者認(rèn)為還應(yīng)將支付限額內(nèi)個人自負費用和一些特殊病種必需的個人自費診療項目和藥品納入大病保障內(nèi)容。還有一部分隱性支出，這部分支出包括會診費、專家掛號費、護理人員食宿費、交通費和其它一些隱性支出等等，這些費用應(yīng)該由民政部門、工會組織、慈善機構(gòu)、成功人士或企業(yè)給與救助。

4.運作模式。重特大疾病保險，是屬于基本醫(yī)療保險制度的延伸和對其進行的有益補充，具有補充保險性質(zhì)，但又不同于普通意義上的補充醫(yī)療保險。因此，其運作模式遵循政府占主導(dǎo)、基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主辦、商業(yè)保險等多層次保障方式補充的基本原則。在做好醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主辦重特大疾病保險的基礎(chǔ)上，來鼓勵企業(yè)和個人參加商業(yè)健康保險和多種形式的補充保險，來滿足多樣化的健康需求，加上老齡化社會和現(xiàn)代生活方式亞健康帶來的健康意識和健康消費能力的增強，再逐步擴大商業(yè)健康保險的內(nèi)需市場。

三、重特大疾病保險的管理

1.動態(tài)管理。隨著疾病譜病種的增加，適當(dāng)增加相應(yīng)的治療時間長、費用高、難以治愈的病種；要準(zhǔn)確掌握患者的家庭收入、生活狀況、家庭成員身體狀況等相關(guān)信息，建立動態(tài)調(diào)查評估機制，隨時增減大病救助對象，既要防止困難人員得不到救助，又要杜絕不符合救助條件人員渾水摸魚，切實解決好因重特大疾病致貧、返貧問題。

2.加強監(jiān)管。強化醫(yī)院對患者的轉(zhuǎn)診治療，使用貴重藥品，自費藥品、進行特殊檢查、特殊治療等審批手續(xù)，形成醫(yī)患雙方的約束機制。減少因藥品、診療項目的多樣性和可選擇性，誘發(fā)過渡醫(yī)療，導(dǎo)致的大病保險基金浪費。

3.注重預(yù)防。強化社區(qū)的預(yù)防、保健功能，通過定期對社區(qū)居民健康狀況進行調(diào)查、舉行健康宣教活動、組織體檢等措施，做到無病預(yù)防、有病及時發(fā)現(xiàn)、及時醫(yī)治，既保健了身體又陶冶了情操，以此來預(yù)防和減少重特大疾病發(fā)生的機率。

4.低成本醫(yī)療服務(wù)。要依據(jù)國家相關(guān)政策，積極探索向重特大疾病患者提供低成本醫(yī)療服務(wù)。如大慶油田社會保險中心通過對在定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算的慢性病患者提高5個百分點的基金支付比例，既方便了慢性病患者的就醫(yī)，又提高了慢性病患者的保障水平，同時也有效地控制了因治療不及時而導(dǎo)致住院的醫(yī)療費用支出。各定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，免費為轄區(qū)居民進行測量血壓、血糖和做心電圖等，隨時監(jiān)控這些基本的生命體征。

5.強化內(nèi)控體系。經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全規(guī)章制度，設(shè)立大病保險社會監(jiān)督組織，加強社會監(jiān)督。實施基金預(yù)決算制度、財務(wù)管理制度和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部審計制度。

6.重視政策宣傳。加大對大病保險政策的宣傳和解釋，增強全社會的保險責(zé)任意識，為大病保險提供良好的社會環(huán)境。

總之，解決重特大疾病保險難題是一個系統(tǒng)工程，需要全社會共同努力，不可一蹴而就，也要防止成為“爛尾”工程。

參考文獻

第4篇：社會醫(yī)療保險性質(zhì)范文

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險學(xué) 教學(xué) 教材

中圖分類號：G423 文獻標(biāo)識碼：A

The Optimized Configuration of Medical Insurance

Course in Insurance Professional

ZHANG Yi

(School of Economics and Management, Jiangxi University of

Traditional Chinese Medicine, Nanchang, Jiangxi 330004)

Abstract 2002 insurance major started in our university. After nearly 10 years of groping, practice, some achievements in training, graduates have been recognized in the industry and have had an impact. But there are still many problems in the professional courses. The point of this article to of social medical insurance, from the connection between curriculum content, and related courses, textbooks and analysis, discussion, wished to resolve the difficulties encountered by our university and other colleges.

Key words medical insurance; teaching; textbook

1 研究背景及現(xiàn)狀

1.1 研究基礎(chǔ)及研究方法

我校已開設(shè)醫(yī)療保險學(xué)課程9年，有6屆畢業(yè)生，遍布各地商業(yè)保險機構(gòu)、保險監(jiān)管部門、專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)及高等院校、科研院所等單位，從事健康保險及相關(guān)領(lǐng)域?qū)嶋H工作和研究。課題組主要負責(zé)人一直從事社會醫(yī)療保險理論、實踐工作，作為副主編和編委參編了4本醫(yī)療保險學(xué)的全國教材，對國內(nèi)外本課程的情況比較了解，對存在的問題有非常實際的感受。從多年來積累和反饋的信息來看，此課程內(nèi)容有較多方面需要優(yōu)化和改革。本文通過對我校保險專業(yè)（健康保險方向）和開設(shè)本專業(yè)的其他醫(yī)學(xué)院校的社會醫(yī)療保險課程體系的調(diào)研，廣泛征詢在讀生及已參加工作的畢業(yè)生對此課程的看法、建議及對知識結(jié)構(gòu)的意見，并在此基礎(chǔ)上進行研究。

1.2 醫(yī)療保險學(xué)課程設(shè)置現(xiàn)狀

我校保險（健康方向）專業(yè)側(cè)重培養(yǎng)具備醫(yī)學(xué)知識的保險實踐型人才，醫(yī)療保險學(xué)課程在此過程中起到了關(guān)鍵作用。課程目標(biāo)為了解醫(yī)療保險的歷史沿革、我國醫(yī)療保險體系構(gòu)成及作用、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程，熟悉和掌握醫(yī)療保險系統(tǒng)的構(gòu)成、市場的影響因素、基金的籌集、運營、管理和支付，理解商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險之間的區(qū)別和聯(lián)系等。從畢業(yè)生單位的反饋情況來看，我校畢業(yè)生的知識結(jié)構(gòu)和各方面的能力都得到了認(rèn)可，但是在學(xué)習(xí)過程中尤其是醫(yī)療保險學(xué)課程存在不少問題，比如課程設(shè)置、學(xué)時安排、相關(guān)課程之間的銜接及合適教材的選用都有待進一步的優(yōu)化配置。

2 問題分析

2.1 教材方面

醫(yī)療保險學(xué)課程是學(xué)科體系建設(shè)中的重點，其存在的問題首先表現(xiàn)在教材方面。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前開設(shè)醫(yī)療保險、保險（健康方向）專業(yè)的高等醫(yī)學(xué)類院校共有20余所，還有一些高校正在籌備開設(shè)這一專業(yè)。醫(yī)療保險學(xué)是保險學(xué)科的一門主修課程，國內(nèi)外對社會醫(yī)療保險課程體系的建立與研究都有著各自的方法和特色。針對教學(xué)教材方面而言，我國選用的醫(yī)療保險學(xué)教學(xué)及輔助教材主要有5本：程曉明主編的公共衛(wèi)生碩士MPH系列教材（第二版），周綠林、李紹華編著的21世紀(jì)高等醫(yī)藥院校教材（第二版），張曉、劉蓉著高等院校醫(yī)療保險專業(yè)系列教材，盧祖洵著全國高等學(xué)校教材（第二版），王莉主編的南方醫(yī)科大學(xué)近醫(yī)學(xué)科特色系列教材等。不同版本的教材從不同角度、選用不同的方法、以不同的順序和不同的側(cè)重點，通過十五章左右的內(nèi)容、54個左右的課時，來闡述其基本理論。經(jīng)過綜合比較、研究，現(xiàn)使用的教材優(yōu)點在于：（1）涵蓋內(nèi)容豐富，涉及面較廣；（2）對醫(yī)療保障系統(tǒng)的層次劃分較清晰、合理等。但同時存在一些不足：（1）教材中“資金的籌集、審核、使用等環(huán)節(jié)”的講述部分內(nèi)容及對費用審核和監(jiān)管的流程介紹有待補充和完善；（2）結(jié)合實際操作的案例較少，與實踐銜接不緊。

2.2 教學(xué)方面

第一，在多年的教學(xué)中的發(fā)現(xiàn)，該課程內(nèi)容與保險專業(yè)其他課程有重復(fù)，比如社會醫(yī)療保險與商業(yè)健 康保險、保險學(xué)原理、社會保障等課程的內(nèi)容有部分重疊，以致難以實現(xiàn)保險知識學(xué)習(xí)的針對性和貫通性，有待優(yōu)化；第二，座（下轉(zhuǎn)第234頁）（上接第219頁）談中，省內(nèi)外多家保險機構(gòu)對專業(yè)健康保險人才的基本素質(zhì)提出新的需求，加強法律方面尤其是民法、民事訴訟法、法醫(yī)實務(wù)學(xué)等的學(xué)習(xí)比重，要突出醫(yī)學(xué)院校特色，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)和保險學(xué)的高級復(fù)合型人才，最好能夠了解從業(yè)務(wù)到理賠各個環(huán)節(jié)及偵查方面的有關(guān)知識；第三，醫(yī)療保險發(fā)生理賠時所需的查勘、刑偵等方面的知識教學(xué)缺乏，需要進一步研究討論是否添加；第四，通過了解部分醫(yī)學(xué)院校及其他開設(shè)了保險專業(yè)的相關(guān)院校的實際情況得知，在專業(yè)定位、人才培養(yǎng)模式、保險課程設(shè)置、畢業(yè)就業(yè)方向等方面還存在一些問題和困境。

3 解決思路

解決重點是突出社會醫(yī)療保險學(xué)課程體系建設(shè)在保險專業(yè)中的領(lǐng)軍地位，發(fā)揮其在醫(yī)特點與優(yōu)勢，把保險專業(yè)引到符合當(dāng)前醫(yī)療保險發(fā)展的健康側(cè)重點上來，培養(yǎng)更適應(yīng)時代需要的優(yōu)秀人才。

3.1 優(yōu)化課程內(nèi)容

在原有教材的基礎(chǔ)上，可以對有關(guān)章節(jié)的內(nèi)容進行細化和補充，增加此課程的廣度和深度。有關(guān)研究指出，醫(yī)療保險在職人員培訓(xùn)教育的內(nèi)容為：所學(xué)相關(guān)知識的鞏固強化，尤其是醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)方面的前沿信息；衛(wèi)生法律法規(guī)和相關(guān)政策信息的強化；醫(yī)療保險的最新動態(tài)；計算機應(yīng)用能力及外語水平的測試等。①由上可見，為社會輸出高素質(zhì)的應(yīng)用型人才，就要創(chuàng)造有利條件，指導(dǎo)學(xué)生能夠從理論中走出去。一是建議邀請具有實際工作經(jīng)驗的相關(guān)部門專家參與編書，使教材更加貼近實踐；二是多涉及一些保險的相關(guān)網(wǎng)站作為輔助的學(xué)習(xí)工具，注重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，引導(dǎo)學(xué)生充分利用網(wǎng)絡(luò)等資源攝取即時信息，從而補充完善教材中尚未更新的內(nèi)容。例如在醫(yī)療保險監(jiān)督、政策分析等有關(guān)章節(jié)中添加中國保險監(jiān)督管理委員會網(wǎng)站（circ.省略）、中國保險行業(yè)協(xié)會網(wǎng)站（省略），在補充醫(yī)療保險章節(jié)引入中國保險網(wǎng)（省略）、和訊網(wǎng)（insurance.省略）等。

3.2 優(yōu)化保險專業(yè)課程之間的銜接

介于課程的系統(tǒng)性、完整性與連貫性，針對與其他課程重復(fù)、內(nèi)容冗長等問題，不能夠從編書的角度來解決，就要從保險專業(yè)教學(xué)內(nèi)部協(xié)調(diào)的方向來完善。醫(yī)療保險不僅涉及保險領(lǐng)域，還涉及醫(yī)學(xué)、倫理、管理（營銷）和其他社會科學(xué)領(lǐng)域，與此同時，在風(fēng)險性質(zhì)、保險事故特點、精算原理等方面有著自身的特殊性。②這就要求學(xué)生在課程的學(xué)習(xí)中、老師在教授的過程中，貫穿各門保險專業(yè)課程知識的理解和應(yīng)用。首先，學(xué)科組可以多提供討論、交流的機會，使保險專業(yè)的教師能夠保持密切合作，使所承擔(dān)課程的教學(xué)思路和方法得到有效溝通，注意課程之間內(nèi)容的銜接，避免產(chǎn)生不必要的疊加。第二，根據(jù)包含關(guān)系，對保險專業(yè)課程順序進行合理調(diào)整，必要時可采取集體備課，統(tǒng)一制定每門課程的側(cè)重點，對已經(jīng)學(xué)過或者以后將重點講授的課程內(nèi)容減少教授課時，明確分配協(xié)作教學(xué)任務(wù)，例如醫(yī)療保險學(xué)教材中的保險概論、精算等章節(jié)，采用回顧或者了解的方式進行籠統(tǒng)式點撥。第三，培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)，使其有效完成知識的擴展和融會貫通。

3.3 優(yōu)化教學(xué)形式

醫(yī)療保險學(xué)是一門理論性和實踐性都較強的課程，強調(diào)理論上升到實踐。要注重提高學(xué)生的動手能力、理解能力和應(yīng)用水平、實際操作水平，以豐富的教學(xué)形式培養(yǎng)其創(chuàng)新意識。筆者認(rèn)為，有以下幾種形式可以優(yōu)化實施：首先，在授課過程中，可以以角色扮演、閱讀相關(guān)政策性文件等方式，啟發(fā)學(xué)生思考我國醫(yī)療保險的特點、存在的問題以及新醫(yī)改背景下的改革思路；其次，鼓勵學(xué)生自學(xué)，倡導(dǎo)自我管理、自我實現(xiàn)，讓學(xué)生通過案例分析、分組討論等方法進行團隊合作和深入探究，從而提出解決現(xiàn)有問題的對策；最后，完善實訓(xùn)教學(xué)，盡可能多地與全國多家保險公司、保險、公估機構(gòu)及有關(guān)社會醫(yī)療保險機構(gòu)、各級醫(yī)院協(xié)作，實現(xiàn)產(chǎn)、學(xué)、研相結(jié)合的教學(xué)目標(biāo)。

基金項目：本文為江西中醫(yī)學(xué)院“保險學(xué)特色專業(yè)與人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新實驗區(qū)”子課題的階段性研究成果，項目編號：JZJg-2010-07

注釋

第5篇：社會醫(yī)療保險性質(zhì)范文

摘 要 煤炭企業(yè)醫(yī)療保險已具規(guī)模，煤炭企業(yè)職工的醫(yī)療保險已得到充分保障。但現(xiàn)階段煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理工作存在一些問題，針對問題提出應(yīng)加強相關(guān)管理工作的建議，以提高煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理水平。

關(guān)鍵詞 煤炭企業(yè) 醫(yī)療保險管理 提高

經(jīng)過多年的醫(yī)療改革和發(fā)展，煤炭企業(yè)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主，多種補充醫(yī)療保險為輔的醫(yī)療保障體系，使職工醫(yī)療保險工作走向了規(guī)范化、程序化。但由于煤炭企業(yè)自身特點，醫(yī)療保險管理工作存在一些問題，使得有效性的發(fā)揮受到了一定限制，所以針對這些問題應(yīng)加強企業(yè)醫(yī)療保險相關(guān)管理工作，從而提高煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理水平。

一、煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理工作的重要性

雖然醫(yī)療保險工作不是煤炭企業(yè)的重點工作，但醫(yī)療保險工作與廣大職工切身利益息息相關(guān)，如果做不好，影響到職工的切身利益，職工就沒有好的工作情緒投入到工作中去，就會影響到重點工作。而煤炭行業(yè)又是高危行業(yè)之一， 相對于其他行業(yè)，煤炭行業(yè)風(fēng)險性極高，加上粉塵度高導(dǎo)致礦工發(fā)病率高。此外，風(fēng)濕、腰肌勞損、塵肺病等職業(yè)疾病也普遍存在，這就需要在保證安全生產(chǎn)，改善煤炭企業(yè)工作環(huán)境的同時更應(yīng)注重企業(yè)醫(yī)療保險的有效管理，通過加強職工醫(yī)療保險管理工作，完善企業(yè)職工醫(yī)療保險制度，才能保障職工的身體健康，使職工更好地享受生活，解決職工的后顧之憂，而且完善的企業(yè)醫(yī)療保險制度和有效的管理工作能夠獲得職工的信任，使職工發(fā)揮潛力，安全生產(chǎn)、用心工作，給企業(yè)帶來更高的收益，保證了企業(yè)、職工利益的統(tǒng)一，更好地實現(xiàn)了企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

二、煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理工作存在的問題

（一）負擔(dān)重，壓力大

我國具有豐富的煤炭資源，但煤炭是不可再生能源，煤炭的開采利用必定要經(jīng)歷開發(fā)、興盛、衰竭、報廢、關(guān)閉的過程。對于開發(fā)興盛期，煤炭企業(yè)的經(jīng)濟效益正處于鼎盛階段，退休人員少，相對的支出少，企業(yè)醫(yī)療保險負擔(dān)也不重；而到了報廢階段，隨著開采資源的不斷減少，成本也隨之增大，退休人員也越來越多，這就加劇了企業(yè)醫(yī)療保險的負擔(dān)。在這種背景下煤炭企業(yè)醫(yī)療保險工作負擔(dān)較重，增加了企業(yè)醫(yī)療保險管理工作的壓力。

（二）不易管理，難度大

有的煤炭企業(yè)規(guī)模大，人數(shù)多，下屬礦區(qū)多且分散，并且隨著煤炭企業(yè)退休職工的增多，退休職工返回故鄉(xiāng)或投靠子女，分布全國各地，致使醫(yī)療保險工作不易管理，增加了醫(yī)療保險管理工作的難度，不利于企業(yè)醫(yī)療保險工作的順利開展。

（三）認(rèn)識不足，重視不夠

有些煤炭企業(yè)負責(zé)人把生產(chǎn)經(jīng)營、安全生產(chǎn)看作頭等大事，對醫(yī)療保險管理工作認(rèn)識不足、重視程度不夠，認(rèn)為企業(yè)只要生產(chǎn)效益指標(biāo)完成好了，就算完成任務(wù)。因此，對醫(yī)療保險管理工作重視不夠，對醫(yī)保管理人員關(guān)心不夠，造成管理人員工作熱情不高，流動性大，在一定程度上影響了企業(yè)醫(yī)療保險管理工作的整體水平。

（四）工作量大，影響質(zhì)量

大部分煤炭企業(yè)只配備一名醫(yī)保管理人員，往往一個人要負責(zé)全企業(yè)職工的醫(yī)療保險管理工作。加上煤炭企業(yè)用工制度多樣化，職工文化水平差異大，且大部分職工文化素質(zhì)較低，不能較好地理解企業(yè)相關(guān)醫(yī)保政策和信息，所以咨詢量大，醫(yī)保管理人員在完成日常工作的同時還要耐心解答職工所詢問的大量問題，大負荷工作不僅造成醫(yī)保管理人員的工作壓力，還影響了工作質(zhì)量。

（五）補充報銷，效率低下

在不斷完善企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)之上，一些經(jīng)濟效益比較好的煤炭企業(yè)，積極開展了企業(yè)補充醫(yī)療保險。這些企業(yè)在職、退休職工每年都能享受企業(yè)補充醫(yī)療保險的補充報銷，報銷時間一般在次年中進行集中報銷，從收集、計算、審核到發(fā)放，大量的醫(yī)療費用報銷工作增加了醫(yī)保管理人員的工作負荷。并且，企業(yè)的補充醫(yī)療保險費用報銷大多無專業(yè)化的報銷平臺或軟件，采用人工計算，計算繁雜，效率低下。

三、加強煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理工作

針對煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理工作中存在的問題，應(yīng)從以下幾方面加強企業(yè)醫(yī)療保險管理工作：

（一）煤炭企業(yè)負責(zé)人要加強注重，配好人員，提高醫(yī)療保險管理工作整體水平。負責(zé)人在抓好企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營工作的同時，在思想上、管理上要高度重視企業(yè)職工的醫(yī)療保險管理工作，充分認(rèn)識醫(yī)療保險管理工作的內(nèi)容、性質(zhì)和重要性。關(guān)心幫助醫(yī)保管理人員解決存在的問題，合理安排人員、人數(shù)，配備懂業(yè)務(wù)、素質(zhì)高、有一定計算機操作技能的管理干部從事醫(yī)保工作，把基層單位的經(jīng)辦人員收歸到社保中心集中管理，以協(xié)助醫(yī)保管理人員做好基層管理工作，減輕工作負擔(dān)，提高工作效率，從根本上穩(wěn)定醫(yī)保人員隊伍。

（二）煤炭企業(yè)醫(yī)保管理人員要加強培訓(xùn)和服務(wù)意識，進而提高工作和服務(wù)質(zhì)量。針對醫(yī)保政策的復(fù)雜性和多變性的特點，醫(yī)保管理人員要時常掌握醫(yī)保新動向，并與相關(guān)醫(yī)保部門進行業(yè)務(wù)交流，解讀醫(yī)保政策。企業(yè)也應(yīng)加大對醫(yī)保人員的教育培訓(xùn)力度，通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，解決日常工作中的問題。在工作中要牢固樹立服務(wù)意識，要本著對企業(yè)負責(zé)、對職工負責(zé)的態(tài)度，在服務(wù)中實施管理，在管理中體現(xiàn)服務(wù)。

（三）煤炭企業(yè)要運用多種渠道加強醫(yī)保政策宣傳，以利于醫(yī)保管理工作順利開展。針對煤炭企業(yè)職工分散的特殊性，企業(yè)可以通過局域網(wǎng)、宣傳欄、班組會、對異地職工郵寄宣傳冊等多種形式，把醫(yī)保的政策法規(guī)、操作流程等對職工進行宣傳，使職工知曉醫(yī)保政策，了解自己的權(quán)利，同時宣傳醫(yī)療保健和常見病防治知識，減少職業(yè)病發(fā)生率，提高自身健康和自我保健水平，把職工的健康狀況提高到一個新的水平，減輕企業(yè)的負擔(dān)，促進企業(yè)健康發(fā)展。

（四）煤炭企業(yè)要制定合理的補充醫(yī)療保險報銷方案，提高工作效率。煤炭企業(yè)要充分考慮實際經(jīng)營狀況，在自身可以接受的范圍內(nèi)，根據(jù)職工以及企業(yè)自身的實際情況確定適當(dāng)?shù)姆謸?dān)比例，簡化計算程序，制定合理的企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷方案。并應(yīng)建立專業(yè)化的企業(yè)內(nèi)部職工的補充醫(yī)療保險費用的報銷平臺或軟件，通過平臺導(dǎo)出職工醫(yī)保信息，計算報銷費用，縮短報銷時間，不僅提高了報銷業(yè)務(wù)的工作效率和準(zhǔn)確程度，而且有效發(fā)揮了企業(yè)補充醫(yī)療保險的作用，進一步提高了企業(yè)補充醫(yī)療保險的保障性能。

（五）煤炭企業(yè)要做好維護廣大職工群眾的具體利益工作。煤炭企業(yè)踐行科學(xué)發(fā)展觀、堅持企業(yè)全面發(fā)展之路，在工作中應(yīng)該落實好以人為本的發(fā)展理念，把廣大職工群體的具體利益擺在一切工作的首位。煤炭企業(yè)在采取各種措施進一步提高廣大職工整體收入水平、整體生活水平之余，還應(yīng)該繼續(xù)廣開渠道，采取各種措施進一步地加強廣大職工養(yǎng)老社會保障體系建設(shè)，確實解決好廣大職工群眾看病就醫(yī)方面的問題，從而解決好廣大群眾職工的后顧之憂，使他們能夠安心地做好煤炭企業(yè)的各項工作。在具體的落實工作中，煤炭企業(yè)各級領(lǐng)導(dǎo)，只要條件允許都應(yīng)該積極地密切關(guān)注并認(rèn)真解決好與廣大職工群眾具體利益密切相關(guān)的困難與問題，從而為廣大職工群眾的安居樂業(yè)創(chuàng)造好良好生活工作條件。

參考文獻：

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第6篇：社會醫(yī)療保險性質(zhì)范文

*本文為2012年度江蘇省社科研究課題“江蘇城鄉(xiāng)社會保障體系協(xié)調(diào)發(fā)展研究”（批準(zhǔn)號12SYB-048）、江蘇省哲學(xué)社會科學(xué)基金重點項目“江蘇城鄉(xiāng)社會保障制度銜接與并軌研究”（批準(zhǔn)號12DDA010）和江蘇省教育廳重點項目“城市社區(qū)養(yǎng)老體制機制研究”（批準(zhǔn)號2011ZDIXM006）的階段性研究成果。

[摘要]受政治及經(jīng)濟等因素影響，我國的二元社會管理體制使城市化過程產(chǎn)生了諸如主體缺乏、項目沖突、管理分散等融合風(fēng)險，對社會保障制度造成沖擊。要采取主體多元化發(fā)展、方式靈活式發(fā)展與管理統(tǒng)一性發(fā)展等漸進方式化解風(fēng)險，使城市在主體保險、社會救助以及其他保險方面對農(nóng)村形成牽引作用，進而實現(xiàn)城鄉(xiāng)社會保障制度統(tǒng)籌。

[關(guān)鍵詞]社會風(fēng)險；城鄉(xiāng)社會；保障；制度；統(tǒng)籌

中圖分類號：C913文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1008410X（2013）05009106

城鄉(xiāng)社會保障制度統(tǒng)籌是解決“三農(nóng)”問題，打破城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟社會壁壘，實現(xiàn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，建設(shè)小康社會以及實現(xiàn)現(xiàn)代化之關(guān)鍵舉措。在新形勢下，城鄉(xiāng)社會保障之制度統(tǒng)籌與融合乃大勢所趨，但受諸多主觀（如觀念、文化等）、客觀（如管理、制度運行）因素影響，部分地區(qū)的統(tǒng)籌之路仍舉步維艱。縱觀我國城鄉(xiāng)社會保障統(tǒng)籌發(fā)展歷程，其制度經(jīng)歷了“分割——融合——排斥——統(tǒng)籌”的話語演進，而這一過程亦趨同于城市化。本文基于這一視角，以社會風(fēng)險理論為基礎(chǔ)，以城市化發(fā)展為背景，以城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)為現(xiàn)實，提出城鄉(xiāng)社會保障制度統(tǒng)籌的路徑選擇。

一、城市化、社會風(fēng)險與社會保障

雖然“‘風(fēng)險’本身就具有社會性涵義，在某種程度上等同于社會風(fēng)險的涵義”[1]，但相對于風(fēng)險，社會風(fēng)險是風(fēng)險或由外而內(nèi)的“嵌入”過程、或由內(nèi)而外的“拓展”狀態(tài)，是“不確定性”對政治、經(jīng)濟、文化影響之過程。“社會風(fēng)險的界定……取廣義的‘社會’涵義，將政治、經(jīng)濟、文化都包含在內(nèi)，除了個體的疾病、死亡、失業(yè)、意外事故和財產(chǎn)損失等以外，其他均屬于社會風(fēng)險?！盵2]社會風(fēng)險也是現(xiàn)代性的必然體現(xiàn)?，F(xiàn)代性是一種持續(xù)進步的、合目的性的、不可逆轉(zhuǎn)的發(fā)展的時間觀念，是人對自然控制的必然結(jié)果，但也不可逆轉(zhuǎn)地催生出社會風(fēng)險。正如吉登斯（Giddens）所說：“雖然在某些領(lǐng)域和生活方式中，現(xiàn)代性降低了總的風(fēng)險性，但是同時也導(dǎo)入了一些以前所知甚少或全然無知的新的風(fēng)險參量?！盵3]（P4）

以城市化為例，社會風(fēng)險在內(nèi)容、性質(zhì)、范圍等方面表現(xiàn)出單一到多元、微觀到宏觀、具體到模糊等發(fā)展形式。首先，風(fēng)險復(fù)雜化，從單一的個人風(fēng)險到多元的社會風(fēng)險。工業(yè)革命之前，城市化尚未形成，社會風(fēng)險集中于生老病死等家庭性風(fēng)險、天災(zāi)人禍等生產(chǎn)性風(fēng)險以及治理與動蕩等政治性風(fēng)險。工業(yè)革命之后，城市化與技術(shù)互為發(fā)展，原先的風(fēng)險并沒有隨著技術(shù)提高而消失，相反，因新方法、新科技所帶來的生存風(fēng)險、政治多元化所帶來的政治風(fēng)險、社會融合所帶來的參與風(fēng)險以及社會分化所造成的階層風(fēng)險使得社會風(fēng)險愈加多元，治理更顯困難。如Strydom的描述，從1950年代至現(xiàn)在，社會風(fēng)險爭論的內(nèi)容經(jīng)歷了“安全和風(fēng)險——反對風(fēng)險評估——反對者的意見和心理——參與者的關(guān)系以及現(xiàn)實/事實構(gòu)建”等風(fēng)險話語演進過程[4]（P307）。其次，風(fēng)險宏觀化，從微觀的駐地風(fēng)險到宏觀的社會風(fēng)險。工業(yè)發(fā)展與技術(shù)進步為中心城市帶來“聚合效應(yīng)”，這也是諸多國家在工業(yè)化初期進行“城市化”或“被動城市化”的原因。城市化是現(xiàn)代化之基礎(chǔ)，但并不能完全說明現(xiàn)代性，且社會風(fēng)險弱化了這種現(xiàn)代化的積極影響。如英國的“圈地運動”雖然使城鎮(zhèn)居民占英國人口的比例從3.1%上升到8.8%，但也破壞了小農(nóng)經(jīng)濟，造成大量農(nóng)民流離失所，靠乞討度日。此時社會風(fēng)險之性質(zhì)已然發(fā)生改變，處理風(fēng)險之方法不能只囿于家庭，而更要依賴社會。所以，英國政府于1601年和1834年分別頒布“舊濟貧法”和“新濟貧法”，開創(chuàng)了院舍救濟時代。再次，風(fēng)險模糊性，愈來愈不確定。風(fēng)險本身就具有不確定性，但在社會這一背景下，加之現(xiàn)代性導(dǎo)致的不確定因素增加，風(fēng)險逐漸被剝離出人們的主觀愿景。城市化愈加發(fā)展，經(jīng)濟、環(huán)境等因素對養(yǎng)老、失業(yè)、疾病所帶來的負面影響愈會超越人們所掌控的范圍，使其措手不及。這也亟需政府建立社會保障體系，控制社會風(fēng)險的范圍。繼德國于1883年頒布《疾病保險法》之后，各國紛紛效仿，逐漸建立起現(xiàn)代性的世界社會保障體系。

社會保障制度緣何建立，學(xué)者各持己見，說法不一。有以德國歷史學(xué)派之社會改良為肇始，有以英國“濟貧法”之頒布為開端，理論上或提人本權(quán)利、或曰社會權(quán)利、或以福利經(jīng)濟學(xué)及有效需求論為社會保障之?dāng)?shù)理理論。然而，以工具理性之角度出發(fā)，社會保障從萌芽形成到中期發(fā)展到體系建立的整個過程，都是以風(fēng)險預(yù)防/防范為基礎(chǔ)。隨著城市化的發(fā)展，政治、經(jīng)濟、社會的變化使社會風(fēng)險之波及范圍、傷害程度、性質(zhì)、實施目的等發(fā)生諸多變化，社會保障之研究范式及實施理念也因此發(fā)生改變。如以宗教的普世主義理念開端為基礎(chǔ)的歐洲社會保障制度，其初所實施范圍只限于教會，受益人群只集中于社會中無家可歸者、殘疾人等“最弱勢群體”，實施方式以單一的精神感召加之最低生活救濟。工業(yè)風(fēng)險使得歐洲社會發(fā)生翻天覆地之變化，技術(shù)風(fēng)險、市場風(fēng)險等新型的社會風(fēng)險隨之而來，政府逐漸成為社會保障之主體，社會保障在范圍、方法、方式等方面已完全脫離于救助，形成的制度嵌入國家的運轉(zhuǎn)機器中。不可否認(rèn)，社會保障在發(fā)展之“黃金時期”促進了經(jīng)濟的發(fā)展，但其“雙刃劍”之負面效果使得福利國家陷入危機，改革呼聲此起彼伏。以上世紀(jì)70年代為肇始的英國社會保障改革為基礎(chǔ)，到目前為止，收效各異，但處理社會風(fēng)險為社會保障之前提依然沒有改變，研究范式也越發(fā)集中于國家——社會——市場三者的關(guān)系處理上。

社會保障制度并不能解決所有社會風(fēng)險，但它能嘗試彌補工業(yè)化與城市化所形成的技術(shù)風(fēng)險、市場風(fēng)險及環(huán)境風(fēng)險造成的負面影響。如針對新技術(shù)引進所造成的摩擦性失業(yè)，可以通過建立完善的失業(yè)保險體系來減低對失業(yè)人員家庭的沖擊；優(yōu)勝劣汰的市場競爭使部分人脫離于市場之外，可以通過建立低保制度來減輕其生活壓力；化學(xué)污染、食品安全等環(huán)境風(fēng)險對人身體的傷害，可以通過建立醫(yī)療保險來減輕痛苦。由此，本文研究之重點在于減少城鄉(xiāng)社會保障融合所產(chǎn)生的社會風(fēng)險。誠然，對城鄉(xiāng)社會保障制度是否應(yīng)該銜接，怎樣銜接（漸進式或一步式）仍為學(xué)界討論之熱點。以筆者之見，城鄉(xiāng)社會保障之銜接與融合乃大勢所趨，但也應(yīng)重點考慮制度的路徑依賴和社會風(fēng)險的空間擴散，在此基礎(chǔ)上的理念與實施，才能平穩(wěn)有序地消除社會風(fēng)險之影響。

二、城市化背景下社會風(fēng)險的異同發(fā)展與社會保障的訴求

我國之城市化有其本身特點，受政治經(jīng)濟影響，過去一直實行城鄉(xiāng)分割的二元社會管理體制?！岸鐣Ｕ象w系曾有其積極的作用，但它的固化則使城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會保障體系的建立變得困難?！盵5]同時，這種以制度控制為基礎(chǔ)的行政控制，造成城鄉(xiāng)地域空間分割，使農(nóng)民逐漸喪失社會保障的話語權(quán)，在僅存的“五保戶”制度與低水平的社會救助中享受社會保障的微薄福利?！敖?jīng)歷了將近20年的時間，中國社會保障制度的基本框架已初步確立，……對農(nóng)村社會保障問題的忽視，是改革開放以來中國社會保障制度建設(shè)的一大失誤。”[6]此間，城鄉(xiāng)社會風(fēng)險因經(jīng)濟、環(huán)境、技術(shù)等諸多原因各自改變，并呈現(xiàn)異同發(fā)展之特點，社會保障也呈現(xiàn)路徑依賴之趨勢。

城市能享受經(jīng)濟發(fā)展、技術(shù)提高、生活水平提高等區(qū)域福利，也因前者要素的多重影響，正逐步享受社會保障的福利供給，在社會保障“剛性”特征前提下，改變其社會保障享有狀態(tài)尤為困難。首先，經(jīng)濟性風(fēng)險。市場化引入能打破原有計劃經(jīng)濟模式，提高效率、節(jié)約成本、促進經(jīng)濟發(fā)展，但也因過度依賴，使得部分競爭者逐漸被市場淘汰。如過去計劃經(jīng)濟時代，“平均主義”盛行，實行市場經(jīng)濟后，受家庭、學(xué)歷、社會資本等因素影響產(chǎn)生諸多低保群體，因此，我國于1999年頒布《城市居民最低生活保障條例》，截至2011年9月，中國城市居民最低生活保障人數(shù)為2268.7萬人。其次，技術(shù)性風(fēng)險。新技術(shù)在城市大量使用，在方便人們生活的同時，也造成諸多難以適應(yīng)新技術(shù)而失業(yè)的人群，可通過建立失業(yè)保險制度解其燃眉之急。2011年，全國參加失業(yè)保險的人數(shù)14317萬人，比2010年增加941萬人。再次，環(huán)境風(fēng)險。環(huán)境惡化、食品安全等問題正進一步困擾城市居民，這使得參加城市居民醫(yī)療保險的人數(shù)顯著增加，2011年，參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的人數(shù)47291萬人，比2010年增加4028萬人。

反觀農(nóng)村，社會保障因方式固定、內(nèi)容缺乏、范圍狹小等缺陷，不得不依賴家庭、鄰里、土地等“非常規(guī)資源”。在經(jīng)濟風(fēng)險方面，市場化雖提高了諸多農(nóng)民的生活水平，但“城鄉(xiāng)居民之間的收入差距有進一步擴大的趨勢，農(nóng)村居民的相對地位進一步弱化，反映了農(nóng)村居民生活風(fēng)險的累積”[7]。在技術(shù)風(fēng)險方面，由于我國區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不均衡，東南沿海的部分農(nóng)村提前完成城市化，說明技術(shù)風(fēng)險只存在于部分農(nóng)村地區(qū)。在環(huán)境風(fēng)險方面，其覆蓋范圍已打破地域的限制，農(nóng)村要與城市忍受同樣的環(huán)境危害。因此，國務(wù)院明確指出要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。截至2011年9月底，全國2646個縣（市、區(qū)）開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，基金支出總額為1114億元，受益8.4億人次。同時，較之城鎮(zhèn)居民，農(nóng)民還要面對個人及家庭的突發(fā)性災(zāi)難，其社會風(fēng)險預(yù)防與抗擊能力更弱。

我國城市化是以打破農(nóng)民身份與區(qū)域限制為開端的。制度的默許、城市的吸引加之信息的暢通，使得大量農(nóng)民涌入城市謀生。首先，雙重身份的農(nóng)民工面臨諸多社會風(fēng)險，亟需建立失業(yè)、醫(yī)療保險制度，“農(nóng)民工的社會保險問題……不僅是經(jīng)濟和社會持續(xù)發(fā)展的要求，而且是我國國家性質(zhì)的必然體現(xiàn)”[8]；其次，農(nóng)村中空巢老人因無人贍養(yǎng)，存在潛在的社會風(fēng)險，其保障的方式與方法亟需完善；再次，農(nóng)村貧富差距日益增大，據(jù)華中師范大學(xué)中國農(nóng)村研究院的《中國農(nóng)民經(jīng)濟狀況報告》，目前農(nóng)村居民基尼系數(shù)已高達0.3949。經(jīng)濟風(fēng)險正逼近農(nóng)村居民，且我國農(nóng)村地區(qū)發(fā)展極不均衡，治理農(nóng)民貧困仍任重道遠，需完善以政府為主體、底線公平的農(nóng)村最低生活保障制度。

城鎮(zhèn)也要承受制度融合帶來的社會保障壓力，如農(nóng)民融入城市對原有就業(yè)、醫(yī)療、養(yǎng)老制度的影響?？梢哉f，社會風(fēng)險背景下的城鄉(xiāng)社會圖1區(qū)域分割下的城鄉(xiāng)社會風(fēng)險與社會保險保障融合實際是風(fēng)險的“再造”——從社會風(fēng)險的空間隔離到要素融合，進而使雙方產(chǎn)生新的風(fēng)險。

在區(qū)域分割之背景下，城鄉(xiāng)社會保障按各自路徑發(fā)展，經(jīng)濟、技術(shù)及環(huán)境等社會風(fēng)險在大小、范圍及過程的區(qū)別使城鄉(xiāng)實施不同的社會保障方式（如圖1所示）。因缺乏主體（只以家庭為主體）、項目單一（以土地為基礎(chǔ)建立的保障）、資金渠道狹窄（家庭支出與鄰里互助為支撐），農(nóng)村風(fēng)險集中于個人風(fēng)險、家庭風(fēng)險與土地風(fēng)險，社會保障僅限于家庭援助、鄰里互助、政府支持等內(nèi)容。

經(jīng)歷戶籍制打破以及城鄉(xiāng)空間融合的影響，城鄉(xiāng)社會風(fēng)險之性質(zhì)已悄然變化，農(nóng)村在面臨經(jīng)濟、環(huán)境與技術(shù)所帶來的風(fēng)險的同時，還要面臨作用于城鄉(xiāng)的共同融合風(fēng)險（如圖2所示），主要包括主體缺乏、項目沖突以及管理分散等風(fēng)險。共同風(fēng)險加之原初風(fēng)險共同作用于城鄉(xiāng)，使得社會保障制度曾一度在積累資金、完善項目以及靈活方式等方面舉步維艱。因此，在逐步完善城鎮(zhèn)社會保障制度的同時，國家正積極建立與完善農(nóng)村的社會保障體系。時至今日，城鄉(xiāng)社會保障制度的建立基礎(chǔ)在于風(fēng)險的“事后效應(yīng)”，缺乏事前的“預(yù)防機制”。毋庸諱言，面對更加快速的城市化，社會風(fēng)險的防范機制理應(yīng)變事后原則為事前原則，通過風(fēng)險要素的整合進一步調(diào)控與完善城鄉(xiāng)社會保障制度。

圖2制度融合下的城鄉(xiāng)社會風(fēng)險與社會保險

三、城鄉(xiāng)社會保障統(tǒng)籌與漸進式風(fēng)險化解

在城市化背景下，城鄉(xiāng)的融合效應(yīng)不僅給農(nóng)村的社會保障帶來負面影響，更會沖擊城市原有社會保障的完整性，應(yīng)因時因地實施城鄉(xiāng)社會保障制度統(tǒng)籌。社會風(fēng)險易內(nèi)化于制度中，城鄉(xiāng)之風(fēng)險化解并非一朝一夕。從現(xiàn)實國情出發(fā)，兼顧城鄉(xiāng)社?，F(xiàn)狀，本文認(rèn)為應(yīng)采取漸進圖3漸進式風(fēng)險化解與城鄉(xiāng)社會保障統(tǒng)籌的制度創(chuàng)新的方式。所謂漸進方式，是以社會風(fēng)險為衡量基準(zhǔn)，實施分步的方式，即在逐漸緩解城鄉(xiāng)風(fēng)險的基礎(chǔ)上，實施城鄉(xiāng)社會保障的融合。

城鄉(xiāng)社會風(fēng)險化解之重點在于融合風(fēng)險，注重社會保障各要素的創(chuàng)新與整合，使農(nóng)村與城鎮(zhèn)對融合風(fēng)險產(chǎn)生吸收、排斥等多重動力，城鎮(zhèn)風(fēng)險對農(nóng)村形成融合作用，雙方社會保障制度形成牽引，從而融合成為統(tǒng)一的社會保障制度（詳見圖3）。

關(guān)于社會風(fēng)險層面的融合效應(yīng)。城鄉(xiāng)社會保障制度在融合過程中會出現(xiàn)諸如主體缺乏、項目沖突以及管理分散等風(fēng)險，可從以下三方面著手解決。

1化解農(nóng)村之養(yǎng)老主體缺乏風(fēng)險——多元化發(fā)展。雖然“國家或政府是社會福利供給中最為重要的主體，在當(dāng)今世界，任何一個國家和政府都不能輕視或忽視在社會福利實施中的主導(dǎo)和主體作用”[9]，但對城市化背景下的農(nóng)村養(yǎng)老保障來說，主體的突然變化不僅會造成財政負擔(dān)，而且使得農(nóng)民因方式改變而難以適應(yīng)。首先，社會保障資金投資渠道多元化發(fā)展。投資渠道多元化是化解資金分擔(dān)風(fēng)險的重要方式，以目前來看，我國社?；鹂梢酝顿Y相對穩(wěn)定、收益相對較高的大型項目，或者投資于大型的且風(fēng)險較小的國有企業(yè)。其次，社會保障主體多元化發(fā)展。采取以政府先行、市場輔助、社會補充的方式，發(fā)揮社區(qū)、市場、家庭的共同保障優(yōu)點。如政府部門可通過引導(dǎo)和支持來加強與非政府部門的合作（放權(quán)且鼓勵社會工作服務(wù)機構(gòu)的建立），可以通過引導(dǎo)和控制來加強商業(yè)部門的作用（鼓勵商業(yè)銀行介入農(nóng)村養(yǎng)老保險），家庭可以通過詢問與互助等方式加強與非正式部門的交流（引進社工人員介入社區(qū)養(yǎng)老），也可通過互動來加強與商業(yè)部門之間的關(guān)系（主要采取服務(wù)外包）等方式，共同作用來完善我國的社會保障體系。

2化解城鄉(xiāng)社會保障方式固定風(fēng)險——靈活式發(fā)展。首先，過渡人員的制度安排。我國“突變”式的城市化會生成大量的過渡性群體，如失業(yè)工人、農(nóng)民工、留守兒童、空巢老人等，這一群體的集體意識和政治訴求可能會引發(fā)治理風(fēng)險，因此要在資金補助、技術(shù)支持、救助方式等方面進一步完善社會保障制度。如建立不同層次的、專項的農(nóng)民工養(yǎng)老保險；設(shè)立專項補助解決空巢老人的法律、家務(wù)、服務(wù)等方面的需求等。其次，保障方式的過渡性安排。面對日益不確定的社會風(fēng)險，西方發(fā)達國家往往采取靈活性的社會保障政策，雖然各項目的保障水平不盡一致，但所形成的合力使受益人福利逐漸提升。以此為鑒，我國可以靈活采用多元化的保障方式來化解風(fēng)險。如建立健全農(nóng)村社區(qū)，吸收原有社區(qū)養(yǎng)老保障方式（如先前建立起來的養(yǎng)老院，或在居住區(qū)域內(nèi)建立臨時養(yǎng)老安置場所）；實行分成制的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險報銷比例，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險主要包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，農(nóng)村醫(yī)療保險主要包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，三者在比例、范圍、資金籌集渠道以及管理方式等方面存在顯著差別，因此建議對部分“農(nóng)轉(zhuǎn)非”的居民可以實行醫(yī)療保險的過渡，建立一種新的醫(yī)療保險，吸收原有“新農(nóng)合”的保障方式，逐漸接近城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

3化解城鄉(xiāng)社會保障分散管理風(fēng)險——統(tǒng)一性發(fā)展。首先，進一步完善社會保險跨地區(qū)轉(zhuǎn)移機制。社會保險地區(qū)轉(zhuǎn)移制度的成熟是減弱地域風(fēng)險的主要方式。要在保證個人賬戶可隨人轉(zhuǎn)移之外，嘗試實行社會保險資金的省級統(tǒng)籌乃至全國統(tǒng)籌。為消除區(qū)域發(fā)展不均衡對省級統(tǒng)籌的消極影響，一方面要協(xié)調(diào)各市級單位和部門的管理，均衡利益分配；另一方面要完善社會保險網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，共筑信息平臺。其次，管理方式由復(fù)雜化到過渡性的統(tǒng)一化。西方發(fā)達國家社會保障制度經(jīng)歷幾個世紀(jì)的發(fā)展，其管理方式已然成熟，我國社會保障制度受區(qū)域限制、部門利益及財政體制等因素影響，依然難以統(tǒng)一，形成區(qū)域風(fēng)險。因此，在社會保障項目及方式等逐漸融合的制度背景下，改變原有管理方式已是大勢所趨?？梢韵戎鸩綄嵭姓呓y(tǒng)一，如在社會保險的繳費基數(shù)、繳費比例、繳費年限等方面，研究實行從分層化到統(tǒng)一化的過渡管理方式。在政策統(tǒng)一之基礎(chǔ)上實行待遇統(tǒng)籌。控制好宏觀管理之后考慮完善以社會保險落實為基礎(chǔ)的經(jīng)辦服務(wù)，最后實行從風(fēng)險調(diào)節(jié)過渡到分級管理、分級負責(zé)制的統(tǒng)收統(tǒng)支基金管理方式。

關(guān)于社會保障層面的牽引效應(yīng)。在排除主體、項目與管理等風(fēng)險因素后，城鄉(xiāng)社會保障就可實現(xiàn)統(tǒng)籌。

1主體保險的項目融合。農(nóng)村的三大社會保障項目——新型農(nóng)村養(yǎng)老保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、農(nóng)村最低生活保障制度可以與城市直接對接。目前來看，城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險在制度的模式上已接近，只是在待遇水平、主體等方面有所區(qū)別。所以，不妨先保持原狀（部分地區(qū)可在待遇上有所創(chuàng)新，如江蘇省常熟市“重新設(shè)計農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度，建立起統(tǒng)賬結(jié)合、與城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險制度相接軌的農(nóng)村社會養(yǎng)老保險。同時，還建立了純農(nóng)人員參加農(nóng)村養(yǎng)老保險財政補貼制度，實行個人交費與市、鎮(zhèn)（村）財政補貼相結(jié)合的辦法”）[10]，待主體、項目與管理等方面進一步完善之后再進一步融合。

2社會救助的制度兜底。作為社會保障的根基——社會救助，其作用不可小覷，尤其是在城鄉(xiāng)社會保障融合之背景下。因為，城市化的進程不可避免地會造成新的弱勢群體，在沒有形成正式制度前，他們的保障方式只有臨時性的社會救助。農(nóng)村地區(qū)的社會救助應(yīng)重點關(guān)注失地農(nóng)民、留守老人等。先對其實行臨時性救濟，等時機成熟之后，這部分人群的社會救助或與城市救助制度并軌，或轉(zhuǎn)向其他的保障方式。

3其他保險的漸進實施。除養(yǎng)老、醫(yī)療等保險之外，農(nóng)村還缺乏其他險種（如工傷保險、失業(yè)保險、生育保險）的保障，這是由于農(nóng)民主要以務(wù)農(nóng)為主，缺乏工人的制度性管理，因此很難建立起完整的、以工資為基準(zhǔn)的社會保險制度。但在我國沿海較發(fā)達地區(qū)，傳統(tǒng)農(nóng)村的社區(qū)模式已被打破，逐漸走上工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的道路，這些地方可適當(dāng)增加社會保障的險種設(shè)置，逐步與城市并軌。

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第7篇：社會醫(yī)療保險性質(zhì)范文

首先，在保險實踐中運用損失補償原則的原因可以追溯到海上保險的產(chǎn)生?，F(xiàn)代意義上的保險發(fā)源于近代的意大利的海上保險，當(dāng)時意大利商人通過簽訂一張船舶承保單，約定如果船舶安全到達目的地，則合同無效；如中途發(fā)生損失，則合同成立，該損失就由合同的另一方（保險人）承擔(dān)，因此在近代海上保險中，保險人的基本職責(zé)就是當(dāng)被被保險人發(fā)生經(jīng)濟損失時，按照合同約定來進行相關(guān)的賠償事宜。海上保險被人們公認(rèn)為是現(xiàn)代保險的萌芽，因此人們也普遍接受保險產(chǎn)生的主要原因就是為了解決被保險人難以預(yù)測和控制的風(fēng)險及損失。在世界各國學(xué)者對如何定義保險的相關(guān)研究成果中，損失學(xué)說也就占到了相當(dāng)大的比例。損失學(xué)說將保險看做是一種經(jīng)濟上的制度安排，由保險人來承擔(dān)被保險人由于未來特定的、偶然的、不可預(yù)測的事故而遭受的財產(chǎn)損失，因此在賠償中應(yīng)該遵守如下規(guī)定：“有損失，則賠償；無損失，不賠償；損失多，賠償多；損失少，賠償少”。所以，根據(jù)以上分析，可以說損失補償原則是貫穿于保險業(yè)務(wù)的產(chǎn)生與發(fā)展的歷史進程的始終。

其次，根據(jù)對保險基本職能分析也可以得出在保險實踐中必須堅持損失補償原則的結(jié)論。保險職能是保險內(nèi)在的固有職能，它主要由保險的本質(zhì)和內(nèi)容所決定的。根據(jù)前文對保險產(chǎn)生及起源的分析，保險產(chǎn)生后其發(fā)揮的最基本的功能和作用就是分擔(dān)風(fēng)險和補償損失。這兩個職能時相輔相成的，補償損失是保險的最終目的，分擔(dān)風(fēng)險是保險處理事故時的技術(shù)方法。保險損失補償職能主要目的是，被保險人或保險標(biāo)的在獲得保險賠償中能夠最大限度地恢復(fù)到保險事故發(fā)生前的經(jīng)濟狀態(tài)或物理使用價值，因此保險只是對社會財富進行的再分配，而其并沒有增加社會財富。被保險人也就不應(yīng)該因保險賠償?shù)墨@得而實現(xiàn)價值增值、財富增加或者是額外的收益。

損失補償原則是保險的本質(zhì)特征與內(nèi)在要求，保險的產(chǎn)生和發(fā)展的最終目標(biāo)都是為了滿足補償災(zāi)害事故損失的需要。堅持損失補償原則是保險理賠實踐中的基本要求。在保險理賠中堅持損失補償原則可以維護保險雙方的正當(dāng)權(quán)益，真正發(fā)揮保險的經(jīng)濟補償職能。若被保險人發(fā)生了保險責(zé)任范圍內(nèi)的經(jīng)濟損失而不能得到賠償，則違背了保險的職能，侵害了被保險人的合法利益；但是反過來，若被保險人因同一損失從保險人處獲得的賠償總額超過了自身實際損失，被保險人就會獲得超過損失的額外收益，如果在保險實踐中對被保險人這種行為不加以限制，則會導(dǎo)致道德風(fēng)險的發(fā)生，從而造成被保險人故意制造損失或欺詐保險，給保險人的正常經(jīng)營帶來影響。所以損失補償原則是對保險當(dāng)事人雙方的共同約束及其合法利益的保障。

二、損失補償原則的派生原理

（一）重復(fù)保險的分?jǐn)傇瓌t

重復(fù)保險的分?jǐn)傇瓌t是損失補償原則的一個派生原則，它是指在重復(fù)保險的情況下，當(dāng)保險事故發(fā)生時，通過采用適當(dāng)?shù)姆謹(jǐn)偡椒?，在各保險人之間分?jǐn)偲滟r償責(zé)任和賠償金額，從而使被保險人既能獲得充分賠償?shù)且膊荒艹^其實際損失。

（二）代位求償原則

代位求償原則是在保險標(biāo)的遭受保險責(zé)任事故造成損失時，依法應(yīng)當(dāng)由第三者承擔(dān)賠償責(zé)任時，如果保險人按照合同的約定履行了賠償責(zé)任后，依法就取得了對保險標(biāo)的損失負有責(zé)任的第三者的追償權(quán)。與此同時，被保險人就失去了相對應(yīng)的相關(guān)權(quán)利。若沒有代位求償原則的約束，被保險人就有可能從第三者和保險人處同時獲得了賠償，即雙重賠償，倘若這雙重賠償?shù)慕痤~超過了被保險人的實際損失，那么被保險人就可能獲利，這與保險的補償性原則相違背。

（三）委付原則

委付是被保險人在發(fā)生保險事故早場保險標(biāo)的推定全損時，將保險標(biāo)的的一切權(quán)益轉(zhuǎn)移給保險人，而請求保險人按保險金額全數(shù)予以賠付的行為。委付是被保險人放棄物權(quán)的法律行為，在海上保險中經(jīng)常采用。

三、損失補償原則在人身保險中的適用性分析

在保險業(yè)務(wù)實踐中運用損失補償原則的主要原因就是：保險的本質(zhì)就是損失補償，分?jǐn)傦L(fēng)險。因此損失補償原則運用的一個必要前提就是保險具有損失補償性質(zhì)。但是，隨著保險的不斷發(fā)展，保險業(yè)務(wù)的不斷拓寬，保險涉及的領(lǐng)域也在不斷擴大，因此保險所具備的損失補償特征也在發(fā)生變化。所謂的保險損失補償性是指：為被保險人提供保險的目的是使被保險人能夠最大限度地恢復(fù)到損失發(fā)生前的經(jīng)濟狀態(tài)。在財產(chǎn)保險中，被保險人損失發(fā)生前的狀態(tài)主要來說就是保險標(biāo)的的使用價值，物理形態(tài)等通過保險金賠償能夠得以恢復(fù)。在人身保險中，保險標(biāo)的通常就是被保險人的身體、生命、健康等。因此，人身保險與財產(chǎn)保險很大的不同之處就是兩種的保險標(biāo)的顯著不同，財產(chǎn)保險的保險標(biāo)的可以用經(jīng)濟價值衡量；而人身保險中保險標(biāo)的諸如人的生命、身體是無法估價的，人的生命或身體機能的保險利益也是無法估價的，被保險人發(fā)生傷殘、死亡等事件對其本人及家庭所帶來的經(jīng)濟損失和精神上的痛苦都不是保險金所能彌補的，保險金只能在一定程度上幫助被保險人及其家庭緩解由于保險事故的發(fā)生而帶來的經(jīng)濟困難，所以人身保險合同不是補償性合同，更多的則是體現(xiàn)為損失給付。

損失補償原則對人身保險是否適用則主要取決于對人身保險的性質(zhì)判斷。若人身保險合同屬于補償性質(zhì)的合同，如健康保險或者人身意外保險中的醫(yī)療支出部分具有明顯的補償功能，因此這時損失補償原則適用；而人壽保險或者人身意外事故的死亡保險則屬于定額給付性質(zhì)，此時損失補償原則不適用。我國《保險法》中對于人身保險中的損失補償原則也做出了相關(guān)的規(guī)定：被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償（保險法（第四十六條））。我國保險理論界認(rèn)為，由于保險代位追償原則是損失補償原則派生出來的權(quán)利，是對損失補償原則的補充和完善，所以代位追償原則與損失補償原則只適用于各種財產(chǎn)保險，而不適用于人身保險。主要有如下幾點原因：（1）人身保險的保險標(biāo)的是人的壽命和身體，保險利益為被保險人的人格利益，不能夠用金錢價值予以衡量；（2）人身保險中被保險人已死亡，已無補償?shù)奶娲钥裳?，這與保險代位權(quán)所體現(xiàn)的填補損害原則相悖；（3）更有學(xué)者認(rèn)為，人身保險中的被保險人或受益人對第三人的損害賠償請求權(quán)具有人身上的專屬性，不能任意轉(zhuǎn)移。所以如果發(fā)生第三者侵權(quán)行為導(dǎo)致人身傷害，被保險人可以獲得多方面的賠償而無需權(quán)益轉(zhuǎn)讓，保險人也無權(quán)代位追償。

在保險業(yè)比較發(fā)達的美國，各州對保險代位權(quán)是否適用人身保險的態(tài)度也存在差異，原則上人身保險不適用保險代位權(quán)，特別排除人壽保險適用保險代位權(quán)，對于健康保險和意外傷害保險也不適用保險代位權(quán)，但法院對于當(dāng)事人擴大代位權(quán)適用范圍的合同自由采取了更加寬容的態(tài)度，如果健康保險和意外傷害保險合同中約定了保險代位權(quán)，則可適用代位權(quán)。這種做法已為美國大多數(shù)法院所認(rèn)可。

由上可知，隨著保險業(yè)的不斷發(fā)展，保險代位權(quán)在人身保險中并不是完全不能適用的。但是，保險代位權(quán)是否能適用人身保險是一個相當(dāng)復(fù)雜的問題，雖然健康保險和意外傷害保險在一定程度上具有填補損害的性質(zhì)，但是根據(jù)傳統(tǒng)民法理論，其人身利益又具有專屬性，如果允許保險代位權(quán)在健康保險和意外傷害保險中適用，那么民法中與人身權(quán)益相關(guān)的其他規(guī)定，如代位權(quán)制度中規(guī)定專屬于債務(wù)人的債權(quán)不能代位行使等是否也要有所改變呢？因此，目前保險代位權(quán)是否適用人身保險只能結(jié)合各國具體的法律制度和實際情況作具體的規(guī)定。

四、人身保險中損失補償原則的具體案例分析

通過以上分析，本文給出結(jié)論：損失補償原則不適用于具有定額給付性質(zhì)的人壽保險；適用于具有補償性質(zhì)的人身保險，如健康保險、醫(yī)療保險中的醫(yī)療費用保險。為了更好地理解損失補償原則在人身保險中的適用性，接下來結(jié)合一些保險案例來進行具體的分析。

2005年5月，王先生在外出旅游途中所乘坐的汽車被迎面駛來的運貨大卡車撞擊傾倒，王先生當(dāng)場重傷，入院治療后不久救治無效死亡。交警部門在調(diào)查后，認(rèn)定在本次事故中貨車司機李某負全部責(zé)任。經(jīng)協(xié)商后，李某向王某家人賠償了醫(yī)療費、營養(yǎng)費、護理費、誤工費、交通費等損失共計8000元。同時，按照法院裁定，由李某向王某家人支付了10萬元的死亡賠償金。在事故發(fā)生前，王先生已向保險公司投保了1萬元的意外傷害保險。此案中，王先生是否可以獲得1萬元的保險金？

從上面的案例可以得知，在本案中，王先生家人依法可以從第三者處獲得侵權(quán)損害賠償?shù)臋?quán)利，與此同時王先生向保險公司投保了意外傷害保險，也可以依照保險合同保險公司申請保險金。由于此案件中，王先生遭受意外傷害事故最終死亡，給王先生家人帶來了精神、物質(zhì)上的雙重打擊。王先生的生命、身體是無法用貨幣衡量的，因此王先生家人可以要求從致害人李某獲得賠償，同時也可以要求保險公司依照合同約定向其賠償意外傷害死亡保險金。損失補償原則在此案中是不適用的。

通過以上分析，人身保險是否適用損失補償原則及其派生出來的代位求償原則，主要依據(jù)對人身保險中不同類型的保險合同的保險性質(zhì)判定，對給付性保險合同不適用補償原則。而在意外傷害醫(yī)療保險和健康保險中的醫(yī)療補償中，保險人給付的目的多是為了彌補被保險人應(yīng)醫(yī)療支出所發(fā)生之損失；且醫(yī)療費用支出，可以客觀衡量，因此具有與財產(chǎn)保險形同的補償性質(zhì)，在保費厘定上也具有相似之處。此類保險不但應(yīng)適用損失補償原則，也應(yīng)當(dāng)適用保險代位求償權(quán)的規(guī)定以防止被保險人獲得額外利潤。我國保險法第四十六條的規(guī)定是存在一定的立法漏洞，與保險的基本原理存在矛盾之處，而且容易引發(fā)道德風(fēng)險。作者相信隨著我國保險業(yè)的發(fā)展，保險立法必將逐步與國際接軌，因此對損失補償原則在人身保險中的適用性立法也將逐步得以改善。

第8篇：社會醫(yī)療保險性質(zhì)范文

一、電力企業(yè)社會保險管理工作現(xiàn)狀

電力企業(yè)的社會保險管理起步較早，經(jīng)過多年的實踐和探索，已經(jīng)形成較為完善的管理模式。

1.逐步完善養(yǎng)老保險管理機制通過近年來的不斷改革，電力企業(yè)在養(yǎng)老保險體系的建設(shè)方面日趨完善，逐步實現(xiàn)了養(yǎng)老保險管理機制。通過建立補充養(yǎng)老保險，改善了離退休員工的實際待遇。隨著養(yǎng)老保險改革的不斷深化和推進，針對電力企業(yè)員工的工作特殊性與危險性，加強對電力企業(yè)社會保險管理專業(yè)團隊的學(xué)習(xí)與管理，建立了與社會保險管理相關(guān)的監(jiān)督與獎罰制度，社會保險的保障功能得以在電力企業(yè)實施與實現(xiàn)，基本消除電力員工的后顧之憂，保障電力員工的切身利益。

2.不斷完善醫(yī)療保障機制電力企業(yè)是一高風(fēng)險的企業(yè)。企業(yè)的生產(chǎn)現(xiàn)場是動態(tài)變化、風(fēng)險性不確定的場所，員工的安全有較高的風(fēng)險性。工作在一線的員工往往面臨高空、高溫、工頻超高電場和工頻磁場的危害。作為電力企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)及社會保險管理團隊，要有居安思危的安全風(fēng)險意識。根據(jù)電力行業(yè)的特殊性，目前已逐步建立并改進企業(yè)社會保險險種，使員工可以享受到較好的公共衛(wèi)生服務(wù)，并在身患疾病時，能獲得較為及時、完善的醫(yī)療保障和福利待遇，加強了一線員工的職業(yè)健康保護和有效控制職業(yè)健康的風(fēng)險。

3.加強工傷、生育和失業(yè)保險的管理工傷、生育和失業(yè)保險與所有員工當(dāng)前利益直接相關(guān)，良好的管理狀況可以有效保護員工利益。幾年來電力企業(yè)按照工傷、生育和失業(yè)保險政策，及時足額繳交保險金，為員工申請工傷、生育和失業(yè)保險待遇奠定一定的基礎(chǔ)。同時，企業(yè)在員工中積極開展宣傳工作，提高員工對工傷、生育保險基本政策的認(rèn)知度，使員工能與人資部門密切配合，共同及時申報相關(guān)待遇，保障企業(yè)和員工的合法權(quán)益。

二、電力企業(yè)社會保險管理工作中存在的問題

1.企業(yè)員工對社會保險的認(rèn)知度不夠盡管幾年來，國家對社會保險制度進行了大力的改革，推出了不少新的政策。但是，電力企業(yè)很多領(lǐng)導(dǎo)及員工，對社會保險缺乏全面而準(zhǔn)確理解，致使電力企業(yè)對社會保險管理中存在的問題和困難不能及時解決，一拖再拖。如有些人認(rèn)為參保繳費能少則少，繳納社會保險費用是一種浪費；還有些部門與員工仍然對工傷的認(rèn)識存在誤區(qū)，造成未能及時申報工傷保險待遇。這些不正確的思想觀念，將影響員工的切身利益，導(dǎo)致社會保險工作管理難度增大。

2.醫(yī)療費用的使用缺乏行之有效的監(jiān)督機制。目前社會上普遍存在醫(yī)療保險參保人員利用自己的醫(yī)療費用代替家屬購置藥物，更有甚者，借助醫(yī)療保險購買營養(yǎng)補品及家庭日常生活必須品，鉆社會保險的漏洞。同樣，部分電力企業(yè)員工中也存在有類似行為，進一步加重了電力企業(yè)的社會保險的負擔(dān)。

3.缺乏專業(yè)的社會保險管理人才有些電力企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)沒有重視到社會保險工作的重要性，沒有安排專職人員從事相關(guān)社會保險工作，而是將社會保險工作分配給兼職人員或財務(wù)等部門人員擔(dān)任。由于他們沒有受過相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，或受過短期培訓(xùn)，知識量不夠，在日常工作任務(wù)過于繁重時，容易導(dǎo)致工作中出現(xiàn)錯誤，工作效率低下，嚴(yán)重影響社會保險工作開展及工作質(zhì)量。

三、加快建立與完善電力企業(yè)社會保險管理措施

作為我國重要的產(chǎn)業(yè)支柱—電力企業(yè)，建立一套科學(xué)、完整、可行的社會保障體系，是十分必要的。社會保險是穩(wěn)定電力企業(yè)員工生活的保障，是穩(wěn)定電力企業(yè)員工全身心投入電力生產(chǎn)的重要保證。電力企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門必須高度重視，將社會保險管理工作提到工作日程議事中，更深層次的去思考，把它當(dāng)作一項關(guān)系到企業(yè)穩(wěn)步發(fā)展的問題?！吨腥A人民共和國社會保障法》的出臺，使得電力企業(yè)在制定各項保險制度時，變得更加有法可鑒，有據(jù)可依，為電力企業(yè)在制定社會保障制度的過程中，明確了員工權(quán)利義務(wù)的范圍、管理制度、資金運籌方法以及社保系統(tǒng)的性質(zhì)劃定等等。要解決目前電力企業(yè)社會保險管理工作中存在的問題，建立和完善電力企業(yè)社會保障制度，應(yīng)當(dāng)從以下幾個方面入手：

1.進一步優(yōu)化社會保險管理機制一是必須要加強管理模式創(chuàng)新。所謂加強社會保險管理模式的創(chuàng)新，就是重新整頓社會保險管理機構(gòu)，減少不必要的勞動。要提高企業(yè)保險的辦事效率，避免物力財力的浪費。二是必須要對社會保險管理方法進行創(chuàng)新，可以建立統(tǒng)一完備的數(shù)據(jù)庫資源系統(tǒng)，引進、借鑒先進的管理方法，對電力企業(yè)所有員工開放檢索平臺，讓參保職工隨時可以方便的查詢與個人相關(guān)的社會保險基本知識，充分利用社會保險中的資源信息，獲取相關(guān)的社會保險知識，提高員工的保險意識和工作效率；三是必須對管理制度的建設(shè)進行加強，例如，可以建立有效的激勵機制，把社會服務(wù)水平與管理水平進行評比掛鉤，用這樣的方法來激發(fā)員工的工作熱情和工作積極性。

2.進一步樹立合理科學(xué)的觀念社會保險管理工作是電力企業(yè)管理工作的一個重要組成部分，它要求管理和服務(wù)共存。在實際的工作中就要求電力企業(yè)社會保險管理團隊要進行三個方面的改變，即工作作風(fēng)、工作理念、工作方法。其一必須要有過硬的專業(yè)知識和經(jīng)驗，有高度的責(zé)任心，其二要樹立為他人服務(wù)的觀念，堅持做到公正、公平、公開的工作原則，其三要有分辨事非的能力，科學(xué)、合理的為電力企業(yè)員工做好相關(guān)的福利保障，保護電力企業(yè)員工合法的個人利益及電力企業(yè)的利益。作為電力企業(yè)的社會保險管理團隊及一員，要熱愛保險事業(yè)，要不斷地提升自己的專業(yè)知識水平以及業(yè)務(wù)水平，要有勇于創(chuàng)新的思想與熱情，在工作中不斷發(fā)現(xiàn)問題，勤于思考，主動為電力企業(yè)員工的社會保障服務(wù)。

3.加強對醫(yī)療費用等社保資金的監(jiān)控我國社會保險基金監(jiān)管體系應(yīng)形成以法律監(jiān)督，政府行政監(jiān)督，財政、審計、監(jiān)察等部門專門監(jiān)督，經(jīng)辦機構(gòu)上對下監(jiān)督，執(zhí)法部門對應(yīng)參保行為人監(jiān)督，群眾、社會和輿論監(jiān)督為一體的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。如加強醫(yī)療費用產(chǎn)生過程的三個關(guān)健環(huán)節(jié)即事前監(jiān)控、事中檢查、事后審核，對不合理的醫(yī)療消費和醫(yī)療行為提前做出預(yù)警，最大程度縮短對醫(yī)療費用支出的反應(yīng)時間和距離，扭轉(zhuǎn)后付制結(jié)算的弊端，從上至下構(gòu)建社會保險監(jiān)管責(zé)任體系，體現(xiàn)專門監(jiān)督、互相監(jiān)督、社會監(jiān)督、群眾監(jiān)督，使各項決策能夠準(zhǔn)確的落實到位，確保社會保險工作良性發(fā)展。

4.進一步完善企業(yè)的保障體系電力企業(yè)建立多層次的社會保障體系時應(yīng)該創(chuàng)新思想觀念和正確領(lǐng)導(dǎo)。由于社會保險管理內(nèi)容延續(xù)歷史時期長，工作協(xié)調(diào)性要求高，操作方面執(zhí)行難度相對較大，所以電力企業(yè)要明確自身責(zé)任，求真務(wù)實，責(zé)任到人。一要創(chuàng)新思路，強化責(zé)任。在電力系統(tǒng)的社會保險管理工作中，要根據(jù)實際情況，引進國內(nèi)外先進的管理思路，創(chuàng)新社會保險相關(guān)的規(guī)章制度；強化社保組織的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制度，建立責(zé)任組長，加強組織，做到責(zé)任到人。二要提高工作效率，完善領(lǐng)導(dǎo)管理體系。采取有針對性的措施不斷解決歷史遺留問題和現(xiàn)實工作中出現(xiàn)的問題，提高資源的有效利用率和準(zhǔn)確性。三要借鑒相關(guān)先進的經(jīng)驗，完善社會保障制度。電力企業(yè)在制定相關(guān)社會保障制度過程中，應(yīng)當(dāng)大膽借鑒相關(guān)企業(yè)或國外比較成熟的成功經(jīng)驗，結(jié)合電力企業(yè)的自身特點，從目前電力企業(yè)員工的需求出發(fā)，制定出科學(xué)、合理的社會保障體系。

第9篇：社會醫(yī)療保險性質(zhì)范文

關(guān)鍵詞：藥品廣告；違法；監(jiān)管

中圖分類號：R194文獻標(biāo)識碼：C文章編號：1672-979X(2007)01-0064-03

Discussion on Supervision of Medicine Advertisement in Our Country

CUI jia，SHAO rong*

(International Pharmaceutical Business School, China Pharmaceutical University, Nanjing210009, China)

Abstract：The problem of medicine advertisement is always a hotspot in the society. According to the practical situation in our county, this paper aims at finding the way to regulate the medicine advertisement by analyzing the substantial motivity and objective conditions of the illegal medicine advertisement.

Key words：medicine advertisement; illegal; supervision

藥品是一種特殊商品，它具有一般商品的流通屬性。在市場經(jīng)濟環(huán)境中，藥品廣告作為藥品營銷的重要手段，可以提高企業(yè)知名度，促進藥品銷售，并且在一定程度上減少醫(yī)生與患者之間的信息不對稱。藥品是作用于人體且存在一定風(fēng)險的特殊商品，必須如實、合法地進行宣傳，科學(xué)指導(dǎo)消費者使用，才能起到促進醫(yī)藥經(jīng)濟發(fā)展的良性作用。

但目前的現(xiàn)實是，人們在享受藥品廣告帶來方便的同時，要承受大量違法藥品廣告的傷害。藥品廣告監(jiān)測顯示：2006年1～7月全國45個頻道或電視臺播放的3萬多次廣告，違法率高達62％；6～7月全國98份報紙刊登的7 315次藥品廣告，違法率高達95％。甚至在醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)刊物發(fā)表的藥品廣告也存在違法現(xiàn)象，藥監(jiān)部門2005年對全國部分醫(yī)學(xué)刊物廣告的檢查結(jié)果顯示，不合格率高達51%[1]。由此可見，我國違法藥品廣告的比率之大，已經(jīng)到了泛濫成災(zāi)的地步。

1違法藥品廣告的成因

1.1市場無序競爭

在利潤導(dǎo)向下，實施GMP認(rèn)證之前我國藥品生產(chǎn)企業(yè)曾一度超過6 000家，而且大多只能生產(chǎn)仿制藥品。實施GMP之后，雖然企業(yè)數(shù)量減少到不足4 500家，但面對有限的市場份額仍普遍存在生產(chǎn)能力過剩的情況。生產(chǎn)規(guī)模的低集中度導(dǎo)致藥品生產(chǎn)領(lǐng)域產(chǎn)品創(chuàng)新能力低、生產(chǎn)成本高，企業(yè)陷入營銷的惡性競爭。為了利用廣告引導(dǎo)消費，醫(yī)藥企業(yè)成為龐大的廣告客戶群體。而其中相當(dāng)一部分企業(yè)受利益驅(qū)使，只注重市場占有率而忽略藥品的特殊性和風(fēng)險性，導(dǎo)致了違法藥品廣告的泛濫。

1.2 廣告媒體的擴張和競爭

近年我國的信息市場有了很大的發(fā)展，報刊雜志社以及電視臺網(wǎng)站等媒體數(shù)目急劇增加，在一定程度上加大了的競爭，提高了媒體傳遞信息的水平，拓寬了大眾接收信息的渠道。但由于廣告收入成為媒體的主要經(jīng)濟來源，媒體之間爭奪廣告客源的競爭日益激烈，客觀上為違法藥品廣告的傳播提供了條件。

1.3消費者自身辨別能力有限

隨著科技的不斷進步，高科技和新學(xué)術(shù)名詞不斷涌現(xiàn)。廣告者往往利用人們渴望健康和提高生活質(zhì)量的心理，不惜虛假渲染藥品中所用新技術(shù)給身體帶來的好處。消費者受自身知識水平的限制，對新技術(shù)的正確含義缺乏了解，從而容易受到虛假廣告的蠱惑。

1.4相關(guān)法律法規(guī)的不完善

盡管《廣告法》、《藥品管理法》、《消費者權(quán)益保護法》和《刑法》等對虛假廣告應(yīng)該承擔(dān)的法律責(zé)任作了明確規(guī)定，但還存在以下問題：

1.4.1概念界定不清，處罰力度不夠《廣告法》第37條規(guī)定：“利用廣告對商品或者服務(wù)作虛假宣傳的，由廣告監(jiān)督管理機關(guān)責(zé)令廣告主停止、并以等額廣告費用在相應(yīng)范圍內(nèi)公開更正消除影響，并處廣告費用一倍以上五倍以下的罰款；對負有責(zé)任的廣告經(jīng)營者、廣告者沒收廣告費用，并處廣告費用一倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，依法停止其廣告業(yè)務(wù)。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！贝藯l款實際執(zhí)行起來的效果與法律的初衷相去甚遠。首先，“廣告費用”范圍界定不清，監(jiān)管機關(guān)不易操作；其次，許多違法藥品廣告的者為規(guī)避“廣告費用一倍以上五倍以下”的罰款，將廣告費分開成多張發(fā)票，其違法廣告一旦被查出，就拿出其中一張應(yīng)付了事。與虛假廣告所獲得的巨額利益相比，違法成本相對較低。

1.4.2對個人作虛假廣告的行為缺乏處罰法律依據(jù) 虛假廣告往往改頭換面，利用名人、明星的知名度，以專題報道、人物專訪、科技成果報告會、健康專題等形式來誤導(dǎo)消費者。但無論是《廣告法》，還是刑法中的虛假廣告罪，承擔(dān)責(zé)任的主體都是廣告主、廣告經(jīng)營者以及廣告者，從民事上承擔(dān)連帶責(zé)任的，僅局限于推薦商品或服務(wù)的社會團體或其他組織，沒有限定個人做虛假廣告的法律責(zé)任，這是法律不完善的地方。

1.4.3法律法規(guī)缺乏統(tǒng)一性 《反不正當(dāng)競爭法》第24條規(guī)定：“經(jīng)營者利用廣告或者其他方法，對商品作引人誤解的虛假宣傳的，監(jiān)督檢查部門應(yīng)當(dāng)責(zé)令停止違法行為，消除影響，可以根據(jù)情節(jié)處以一萬元以上二十萬元以下的罰款。廣告的經(jīng)營者，在明知或者應(yīng)知的情況下，、設(shè)計、制作、虛假廣告的，監(jiān)督檢查部門應(yīng)當(dāng)責(zé)令停止違法行為，沒收違法所得，并依法處以罰款?！边@一條與《廣告法》第37條不相一致，而兩部法律地位相等，這就使虛假廣告的處罰產(chǎn)生了法規(guī)上的不統(tǒng)一。

1.5醫(yī)療保障體制不完善

由于我國的醫(yī)療保障體制尚未完善，患者醫(yī)療資金短缺，醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，藥品價格居高不下，群眾有病不敢或者不能進入正規(guī)醫(yī)院治療。客觀上使那些打著“仙丹靈藥”旗號并且醫(yī)療費用便宜的虛假違法廣告有了可吸引的客戶源。

相比之下，德國的醫(yī)療及制藥水平居于世界領(lǐng)先地位，但德國的電視和報紙等大眾媒體上，藥品廣告卻寥寥無幾。德國法律規(guī)定，所有國民都必須參加醫(yī)療保險。通常情況下，投保者在政府許可的醫(yī)療保險診所自由選擇就醫(yī)，只有急診或得到醫(yī)保診所醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明才能前往其它醫(yī)院繼續(xù)治療。醫(yī)生雖然有給患者開處方的權(quán)力, 但患者在哪一家藥店購藥卻不受醫(yī)生約束，醫(yī)療和醫(yī)藥費用則交由保險公司核對報銷。這樣，醫(yī)生在開處方時就只考慮“對癥下藥”以維護診所的信譽，吸引患者前來就醫(yī)，而不會成為制藥公司推銷藥品的渠道。

1.6藥品廣告監(jiān)管協(xié)調(diào)不夠

我國藥品廣告的監(jiān)管由省級食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）和工商行政管理局分別負責(zé)，SFDA負責(zé)藥品廣告內(nèi)容的審批，核發(fā)藥品廣告批準(zhǔn)文號，向工商行政管理局通報違法藥品廣告[2]；工商管理局負責(zé)廣告的管理和處罰。由于藥品廣告管理體制的職能分工，SFDA無處罰權(quán)，而工商行政管理局又不易把握違法藥品廣告的查處尺度，使得違法藥品廣告有隙可乘。

2治理違法藥品廣告的建議

由上述可見，違法藥品廣告作為一種不道德的、非法的行為，其產(chǎn)生是個體主觀動機與社會誘因雙方面共同作用的結(jié)果 [3]?；谝陨戏治?，筆者謹(jǐn)提出以下建議：

2.1完善社會醫(yī)療保障體制

健康是公民的基本權(quán)利。因此，使所有社會成員都能公平地享受醫(yī)療保障已成為各國政府義不容辭的責(zé)任。盡管目前我國的醫(yī)療保障還無法達到全民統(tǒng)一，但是建立適合不同群體要求的醫(yī)療保障制度，還是可以實現(xiàn)的。應(yīng)盡快建立由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員特殊醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)村人口的新型合作醫(yī)療制度。完善我國醫(yī)療保障體系，學(xué)習(xí)西方先進經(jīng)驗，實施DRG（diagnosis related groups，按診斷相關(guān)分類支付醫(yī)療費用），逐步將醫(yī)生治病時向患者盈利的動機轉(zhuǎn)為節(jié)約治病成本盈利的動機，才能在廣大民眾前切斷制藥公司推銷藥品的渠道，從而解決藥品廣告在民間泛濫傳播的問題。

2.2完善藥品廣告法律體系

應(yīng)完善我國的藥品廣告法律體系，對包括醫(yī)藥及醫(yī)療設(shè)備等在內(nèi)的所有醫(yī)療范疇內(nèi)的廣告給予嚴(yán)格規(guī)定。（1）規(guī)定處方藥只允許在專業(yè)藥店中出售，也只允許在醫(yī)生、藥店銷售員及醫(yī)學(xué)研究人員等相關(guān)的專業(yè)性雜志上做廣告；（2）對包括非處方藥在內(nèi)的廣告描述進行限制；（3）規(guī)定所有醫(yī)藥廣告必須清楚注明藥品副作用及服用方法介紹等相關(guān)要素，并注明“為預(yù)防用藥風(fēng)險及副作用，請仔細閱讀藥品說明書并向?qū)I(yè)醫(yī)生詢問”，以此規(guī)范藥品廣告的內(nèi)容，傳遞真實可信的藥品信息。

2.3完善企業(yè)誠信評估機制，提高監(jiān)督執(zhí)法力度

整頓藥品廣告是涉及多方面的系統(tǒng)工程，任何一環(huán)的脫節(jié)都會使違法廣告泛濫。（1）可以將廣告的合格率納入企業(yè)誠信評估機制的評審項目中；（2）加大對企業(yè)和媒體的違法懲罰力度，提高違法成本，以威懾違法者。針對廣告費的定義范圍界定不清的問題，可以在SFDA核準(zhǔn)申報廣告內(nèi)容之后，由工商局核算廣告成本并備案。如出現(xiàn)違規(guī)，即以估算成本為基數(shù)確定懲罰額度，并對相關(guān)責(zé)任人進行行政或刑事處罰；（3）加強工商、SFDA與廣電總局三個部門的立體協(xié)調(diào)監(jiān)管，保證監(jiān)督執(zhí)法的一致性，協(xié)調(diào)性和長久性。

2.4建立針對媒體的約束機制

不單是小規(guī)模的期刊報社，大型公共媒體藥品廣告的不合格率也高達60%以上。公共媒體刊登廣告，是在用自身的公眾信任度影響受眾。因此，公共媒體應(yīng)該重視審查廣告的合法性和真實性。由于廣告市場的競爭激烈，一些媒體為了拉住廣告客戶，常常放棄自己的職責(zé)，放縱違法虛假廣告的。因此，筆者認(rèn)為可以利用科技手段加強對媒體的監(jiān)控，核算其每年的運行成本，限定媒體藥品廣告的總量及時間，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)即強制減少下一年的廣告量或者禁止該媒體藥品廣告。

2.5建立公眾監(jiān)督機制

一般情況下，媒體是行使公眾監(jiān)督的載體。但對于違法廣告而言，媒體一定程度上又是廣告主的幫兇。因此懲治違法廣告，應(yīng)將政府部門的行政監(jiān)督和廣大公眾的監(jiān)督結(jié)合起來。（1）建立舉報獎勵制度。在政府網(wǎng)站上設(shè)立專欄，永久公布違法廣告舉報電話和識別違規(guī)廣告的簡明方法，并規(guī)定舉報人的獎勵金額；（2）賦予廣告受眾對違法廣告的權(quán)。從廣告的目的、行為、結(jié)果三個方面來看，廣告主和廣告受眾之間的直接法律關(guān)系是客觀存在的。當(dāng)公民權(quán)利受到侵害，就應(yīng)當(dāng)明確權(quán)利主體尋求司法救濟的途徑。至于該權(quán)利的性質(zhì)，可依據(jù)《廣告法》關(guān)于“廣告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有利于人民的身心健康”、“廣告不得損害未成年人和殘疾人的身心健康”的原則來確定。賦予廣告受眾對違法廣告的權(quán)，是建立公眾監(jiān)督機制的實質(zhì)性內(nèi)容。

總之，藥品廣告問題，長期以來一直是社會熱點問題，同時也是一個社會難點問題。幾年來，SFDA一直致力于整治藥品廣告，從起初對藥品管理法的修改，到2006年6月整頓廣告市場，規(guī)定藥品商品名稱不得單獨進行廣告宣傳，再到今年8月聯(lián)合工商、廣電監(jiān)管系統(tǒng)一起對藥品電視購物型廣告的禁播，無不顯現(xiàn)國家對藥品廣告整治的決心。但是整頓藥品廣告是一項系統(tǒng)工程，任何一個環(huán)節(jié)的脫節(jié)都會給違法廣告留出通道。筆者認(rèn)為，只有從分析違法的主觀動因和客觀誘因出發(fā)，建立立體的長效的監(jiān)管制度，才是治理違法藥品廣告的長久之計。

參考文獻

[1]魏銘言. 藥品廣告監(jiān)測 違法廣告藥品增一倍[N]. 京華時報，2006-7-12（5）.