醫(yī)院病案管理規(guī)定精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)院病案管理規(guī)定范文

病案是醫(yī)療活動(dòng)中臨床多學(xué)科相互配合、相互作用的全部原始記錄，是醫(yī)院管理中最主要的信息資料。隨著“醫(yī)療舉證責(zé)任倒置”和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，病歷檔案作為醫(yī)療事故鑒定的主要文件，在醫(yī)療訴訟中具有舉足輕重的作用。病歷檔案作為醫(yī)院一個(gè)信息資源，具有特殊的作用，病歷檔案的管理和使用水平，反映了一個(gè)醫(yī)院的管理水平。

隨著病案成為重要的法律依據(jù)，我們病案管理人員在管理病案中遇到了許多新問題，感覺肩頭的法律責(zé)任越來越大。

一、病歷管理責(zé)任重大

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中第六條、第十二條、第十三條的內(nèi)容，凡申請(qǐng)復(fù)印患者的病歷資料，都應(yīng)按要求提供患者本人自己的身份證或有關(guān)證明材料。所以，嚴(yán)格審核提出復(fù)印病歷申請(qǐng)人的材料，是保障合法復(fù)印病歷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院是秦皇島市最大的集醫(yī)療、急救、教學(xué)、科研為一體的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，每天都有許多來自本市、周邊及外地的患者前來就醫(yī)或住院。病歷是患者來院就診、住院或手術(shù)的唯一的有效憑據(jù)，病歷又關(guān)系到患者報(bào)銷、醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療糾紛處理、傷殘鑒定、訴訟案件調(diào)查的重要依據(jù)及出國人員的出生證明等各個(gè)方面，都無一不需要病歷檔案所提供的資料得以佐證。同時(shí)它也是維護(hù)醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益的重要依據(jù)，因此，保管好病歷檔案十分重要。

二、堅(jiān)持原則依法辦事

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》為患者獲得病歷提供了方便，可不少患者及家屬對(duì)復(fù)印病歷的要求并不是很理解，這就給管理工作帶來了很多困難。如有位患者家屬要求復(fù)印病歷，卻只帶了自己的身份證，我們就耐心細(xì)致的給他講明復(fù)印病歷的有關(guān)規(guī)定和要求，手續(xù)必須齊全，才能復(fù)印病歷，這樣就能更好地維護(hù)患者的合法權(quán)益。同時(shí)病歷也是重要的訴訟依據(jù)，前來查閱、復(fù)印病歷的法律界人士越來越多。我們遇到一些律師，他們認(rèn)為是患者的律師，就不需要委托書了，其實(shí)不然，這種情況只能按“申請(qǐng)查閱人為人”來處理，而復(fù)印病歷仍須有患者的委托書。一次，我們要求一位律師出具患者的委托書，這位律師竟這樣說：“委托書我馬上就給你寫一個(gè)出來”。既然是委托書就應(yīng)該是患者本人簽字認(rèn)可的書面材料。還有一位律師，因身份證不符合規(guī)定，我們告知他無權(quán)查閱，他問道：“我有律師事務(wù)所采集證據(jù)的介紹信和身份證，為什么不能查閱？”對(duì)此，我們也耐心地加以解釋，直到明白滿意為止?？傊?，不管什么人來復(fù)印患者的病歷，我們均做到堅(jiān)持原則，依法辦事。

三、警惕騙取病歷行為

由于，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》，查閱病歷的相關(guān)證明材料要求非常嚴(yán)格，一些人就想出各種方法來獲取病歷，有的自稱是患者的妹妹，有的說是患者的母親、妻子等，類似這樣的情況也不少，按規(guī)定這些情況均不能也無權(quán)復(fù)印病歷，有位患者的妹妹和妹夫來復(fù)印病歷，由于沒帶患者的身份證和與患者關(guān)系的法定證明材料，我們告訴他按規(guī)定不能復(fù)印患者病歷，他們又是解釋又是說情，每次遇到這樣的情況，我們都是耐心細(xì)致的做好解釋工作，直到來人明白為止。第二天，患者本人來了，見到我們立即用請(qǐng)求的口吻說，如果有人調(diào)我的病歷，千萬不要調(diào)出，據(jù)她講，她們正在跟我打官司，聽完之后，我們更感到自己工作的責(zé)任多么的重大，如果稍有不慎，就會(huì)給患者造成傷害。

四、病歷檔案是看病的記錄

病歷檔案是醫(yī)患臨床治療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據(jù)。由于病歷檔案記載了醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中收集和占有的第一手資料，它記載了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情變化程度、治療效果、用藥療效及診斷治療的全過程。因此，它將為后來的診斷治療工作提供重要依據(jù)。

五、病歷檔案管理的要求

要及時(shí)、科學(xué)地整理、分類、歸檔。醫(yī)院的病案數(shù)量很龐大、時(shí)間性強(qiáng)，加上病種復(fù)雜，而且病種又多。病案整理、分類、歸檔的任務(wù)很重，時(shí)間緊，要求高，必須做到及時(shí)科學(xué)，明確分工，落實(shí)責(zé)任。要建立和健全病歷書寫制度和病歷質(zhì)量檢查評(píng)比制度，定期進(jìn)行檢查。還要建立和健全醫(yī)院內(nèi)部對(duì)病歷檔案管理的借閱、查閱制度。這些制度都是有非常嚴(yán)格要求的。

六、病歷管理仍需完善

第2篇：醫(yī)院病案管理規(guī)定范文

【關(guān)鍵詞】 病案;服務(wù);管理;對(duì)策

作者單位:719315陜西省榆林市神華神東總醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

隨著社會(huì)的進(jìn)步,各項(xiàng)法律法規(guī)的健全和人們法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)的提高,以及醫(yī)療保險(xiǎn)的廣泛開展,病案使用的范圍逐漸擴(kuò)大,病案的復(fù)印率越來越高,病案室成為了醫(yī)院對(duì)外服務(wù)的一個(gè)重要窗口,這就要求病案管理人員必須改變現(xiàn)有的服務(wù)模式,主動(dòng)了解服務(wù)需求,不斷改進(jìn)和完善工作流程,去面對(duì)來自社會(huì)多方面的需求,為社會(huì)各方面提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),提高病案信息使用的社會(huì)效益。

在工作中筆者發(fā)現(xiàn)病案服務(wù)的流程和質(zhì)量存在問題,不能滿足社會(huì)多方面的要求,給醫(yī)院和病案使用者造成諸多不便,因此筆者在服務(wù)上下功夫,最大限度的提高工作效率,讓病案使用者方便,真正體現(xiàn)病案的價(jià)值。這對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系是有幫助的。

病案復(fù)印工作不是病案管理工作的重點(diǎn)卻影響著工作的全局,不是醫(yī)療工作的重點(diǎn)卻影響著醫(yī)患關(guān)系的和諧,不被關(guān)注,卻在提升著醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量[1]。以下是結(jié)合本院實(shí)際情況在病案服務(wù)過程中的管理對(duì)策。

1 管理對(duì)策

1.1 由于方言、同音字及文化水平的不同或急診患者信息經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)誤,這些都可能成為醫(yī)院與患者、患者與報(bào)銷部門的爭論點(diǎn),造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷,為此在住院患者在辦理入院手續(xù)登記時(shí)提示患者及家屬,準(zhǔn)確提供相關(guān)真實(shí)信息,包括姓名、性別、年齡、地址、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等,特別是車禍、社保、醫(yī)保、農(nóng)合、商業(yè)保險(xiǎn)等患者,避免信息源頭上出錯(cuò),減少了不必要的糾紛,為醫(yī)院和患者節(jié)約時(shí)間,增強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)功能。

1.2 出現(xiàn)患者個(gè)人信息錯(cuò)誤時(shí),本院完善了《患者信息更正辦法》,從制度上保證了更正患者信息的規(guī)范性,也更加便捷的糾正了醫(yī)療活動(dòng)過程中患者信息差錯(cuò),提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,減少不必要的糾紛,既維護(hù)了患者的權(quán)益,也避免了工作上發(fā)生原則性的錯(cuò)誤。

1.3 為保護(hù)復(fù)印者提供的證件安全,避免證件被再次使用或做它用,筆者在患者、家屬和社會(huì)各部門提供的證件上加蓋本院病歷管理專用章,防范可能涉及信息安全的風(fēng)險(xiǎn)和潛在的公民隱私權(quán)侵犯。

1.4 出院患者丟失疾病診斷證明書,補(bǔ)開程序較繁瑣,給醫(yī)師和患者都帶來不便,根據(jù)這一情況本院完善了疾病診斷證明書制度,制度要求醫(yī)師出具疾病證明書,一式兩份,一份交患者,一份隨病歷保存。需要疾病診斷證明書的患者憑有效身份證明,直接去病案室查詢或復(fù)印。

1.5 醫(yī)護(hù)人員在不了解病案復(fù)印的相關(guān)問題時(shí),就有可能對(duì)患者提出復(fù)印病案的要求處理不當(dāng)。為此本院對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的培訓(xùn)與宣傳。讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都了解病案復(fù)印的相關(guān)要求。

醫(yī)務(wù)人員在接待患者住院時(shí)要向患者及家屬進(jìn)行交代,指導(dǎo)患者通過正常程序獲取相關(guān)病案資料,避免患者出院后復(fù)印病案而產(chǎn)生誤會(huì)[2]。這對(duì)改善醫(yī)院的形象,改善醫(yī)患關(guān)系是有好處的。

1.6 有些復(fù)印者對(duì)病歷復(fù)印的有關(guān)規(guī)定不理解,填寫病案復(fù)印申請(qǐng)的時(shí)候不知如何書寫。根據(jù)這一現(xiàn)象,筆者將病歷復(fù)印的有關(guān)規(guī)定及程序、復(fù)印病歷申請(qǐng)表填寫要求及病歷復(fù)印原因打印成冊(cè),幫助復(fù)印者了解復(fù)印程序,指導(dǎo)復(fù)印者填寫病案復(fù)印申請(qǐng)表。這樣增強(qiáng)了醫(yī)患間的溝通和理解,避免了復(fù)印者與病案管理工作人員的矛盾;也提高了工作效率,解決復(fù)印者排隊(duì)等候時(shí)間過長的問題。

1.7 組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,提高病案管理人員法律意識(shí),運(yùn)用法律維護(hù)醫(yī)患雙方的共同利益。工作中積極改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度,多與患者溝通,建立醫(yī)患之間的充分信任關(guān)系。加強(qiáng)病案管理人員的職業(yè)道德教育,學(xué)習(xí)和借鑒賓館式服務(wù)禮儀,逐步建立起病案所特有的醫(yī)療服務(wù)文化氛圍[3]。

1.8 加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通。病案資料復(fù)印是否齊全關(guān)系到患者能否順利獲得費(fèi)用的報(bào)銷或保險(xiǎn)理賠。因此既不能多印資料,給復(fù)印者增加不必要的開支;更不能漏印必須內(nèi)容,造成復(fù)印者多跑冤枉路多花冤枉錢。

1.9 保障歸檔率,有利于病案的復(fù)印、查閱服務(wù)。

1.10 為復(fù)印者提供病案袋,方便患者出院時(shí)將所有單據(jù)歸納在一起,不易丟失。從細(xì)節(jié)處體現(xiàn)人性化服務(wù)。

1.11 院領(lǐng)導(dǎo)重視病案室的建設(shè),在人員上,增加了一名病案管理人員;在設(shè)施設(shè)備上配備傳真機(jī)、熱水器、一次性杯子、軟椅等設(shè)施,營造整潔有序的環(huán)境。優(yōu)良的管理,使員工產(chǎn)生積極地工作態(tài)度,自覺愉悅地遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度;讓患者感覺環(huán)境的溫馨與舒適,更重要的是復(fù)印者可以一目了然的看到病案復(fù)印的全過程,使復(fù)印者清楚、放心,也符合病案復(fù)印雙方必須在場(chǎng)的原則[1]。

2 體會(huì)

在病案服務(wù)過程中,只要病案管理人員從細(xì)微之處做起,做到處處為患者著想,樹立為患者服務(wù)的理念,把以患者為中心的觀念落到實(shí)處,把提供高質(zhì)量的服務(wù)作為病案管理人員的職責(zé),讓社會(huì)多方面人員知道醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)是有制度、有順序進(jìn)行管理的,這家醫(yī)院是有章可循的,技術(shù)和服務(wù)是有品質(zhì)的,自覺遵從醫(yī)院和科室的各項(xiàng)規(guī)章制度,尊敬醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)成果和人格尊嚴(yán);也告知了臨床醫(yī)護(hù)人員,病案室是技術(shù)部門,這個(gè)科室的管理是一流的,提升他們心目中病案室的形象[4],用服務(wù)贏得醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)各方面的贊譽(yù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 杜永強(qiáng).慧敏.病案復(fù)印窗口應(yīng)體現(xiàn)人性化的服務(wù)理念.中國病案,2009,3:10-11.

[2] 王麗紅,師亮.病案管理對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響.中國病案,2009,3:8-9.

第3篇：醫(yī)院病案管理規(guī)定范文

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展及心得醫(yī)療制度不斷深化改革,病案作為醫(yī)療信息的重要資源,為臨床、教學(xué)、科研、論文提供了第一手的資料,衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)療事故處理案例》及其相關(guān)配套文件的實(shí)施,自2002年9月開始實(shí)行舉證責(zé)任倒置,病案的大部分內(nèi)容已向患者公開。前來醫(yī)院查詢及復(fù)印病案的人員大幅度增加。病案管理人員要每天除本院臨床醫(yī)務(wù)人員提供大量的教學(xué)、醫(yī)療、科研、論文病案資料外,還是接待大量的醫(yī)保、公、檢、法等人員,這就要求病案管理人員就加強(qiáng)完善病案工作的管理,充分利用好病案信息,更好地服務(wù)于醫(yī)院和社會(huì),使醫(yī)院在日益激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭中立于不敗之地,并且不斷壯大發(fā)展,是每個(gè)病案管理工作者值得深思的問題。

病案借閱中存在的問題

借閱病案,人員復(fù)雜,有病人的親朋好友、當(dāng)事人、肇事者、公檢法及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員。

無借閱手續(xù)、證件及委托書而要求復(fù)印病歷的。

院內(nèi)人員以工作職務(wù)之便,替院外人員借用病案,使不應(yīng)外借的病案借出。

借出后有涂改或重新書寫出/入院記錄、病案首頁及其他病程記錄等,使病歷有失真實(shí)。

要求出具不真實(shí)病案證明,如加重病情、涂改家庭住址、出生年月日或出/入院日期。

要求更改受傷情況,以便能劃分在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療及商業(yè)保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)的。

借出后有丟失現(xiàn)象的,如部分臨床醫(yī)師將病案借閱后隨手亂放,之后病案工作人員催要時(shí),找不到病案。

部分醫(yī)護(hù)人員不遵守規(guī)定,將自己的病案借出后,自己保存不再歸還。

討 論

鑒于以上現(xiàn)象,我們根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,提出了以下改進(jìn)措施:加強(qiáng)病案借閱的制度建設(shè),對(duì)借閱復(fù)印病案的人員資格及借閱手續(xù)做出了明確的規(guī)定。①可查閱或復(fù)印病歷的相關(guān)人員:患者本人;死亡近親屬或其人;保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);公檢法機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)時(shí),要求提供有關(guān)的身份及資格證明材料。②有信息科(病案室)負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)。信息科專人負(fù)責(zé)核準(zhǔn)、注明復(fù)印內(nèi)容及相關(guān)人員所需復(fù)印的份數(shù),簽字后由病案室人員核對(duì)、登記后予辦理。③可以復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括:門診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影象檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。④復(fù)印或復(fù)制病歷時(shí),在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。⑤復(fù)印或復(fù)制的病案資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后,信息科加蓋公章。⑥病案室對(duì)于復(fù)印或復(fù)制病歷的做好登記,并保留有關(guān)證明材料。⑦病案室要嚴(yán)格管理出院病案,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案。⑧除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病案。⑨因教學(xué)、科研需要查閱病案的,需經(jīng)過信息科同意,簽字后方可在信息科閱覽室查閱。閱后應(yīng)立即歸還,不得泄露患者隱私。⑩本院醫(yī)師借閱病案,信息科同意簽字后,要辦理借閱手續(xù),閱后按期歸還。對(duì)借用的病案,應(yīng)妥善保管和愛護(hù),不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。

病案室加強(qiáng)對(duì)返還病案的檢查:發(fā)現(xiàn)病案有更改內(nèi)容后及時(shí)上報(bào)信息科及醫(yī)務(wù)科,對(duì)當(dāng)事人應(yīng)給予行政處理或負(fù)法律責(zé)任。

第4篇：醫(yī)院病案管理規(guī)定范文

關(guān)鍵詞：病案管理；問題；對(duì)策

病案是由醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料歸檔后而形成。病案質(zhì)量是評(píng)價(jià)一所醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平的一個(gè)重要依據(jù)?；鶎涌h醫(yī)院作為一個(gè)縣的醫(yī)療衛(wèi)生中心和業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心，多數(shù)都是二級(jí)甲等醫(yī)院，國家在二甲醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)病案管理的要求也都作了詳細(xì)的規(guī)定，多數(shù)縣醫(yī)院在二甲醫(yī)院創(chuàng)建期間都通按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行管理，但在平時(shí)的病案管理工作中仍存在一些不足，本文試對(duì)目前基層縣醫(yī)院病案管理工作存在的問題與對(duì)策進(jìn)行探討。

1 基層縣醫(yī)院病案管理存在問題

1.1領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠目前基層縣醫(yī)院作為一個(gè)縣的醫(yī)療中心，承擔(dān)著全縣人口的醫(yī)療服務(wù)工作，特別是開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作后，門診量和住院人數(shù)不斷增加，所以縣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)往往把主要精力放在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收等方面，對(duì)病案管理的重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還病案的簡單勞動(dòng)，沒有認(rèn)識(shí)到它在醫(yī)療、教學(xué)、科研以及醫(yī)療事故處理等工作中的重要作用，這是造成縣醫(yī)院病案管理質(zhì)量不高的一個(gè)主要原因。

1.2病歷書寫質(zhì)量有欠缺由于基層醫(yī)院部分醫(yī)生工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病歷質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)不足，也有部分醫(yī)生重醫(yī)療，輕病歷書寫，加上部分科主任業(yè)務(wù)繁忙，無暇顧及病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科對(duì)病歷質(zhì)量的抽查也流于形式，從而導(dǎo)致部分病歷項(xiàng)目填寫不全、對(duì)疾病分類編碼ICD-10不熟悉、醫(yī)學(xué)用語不規(guī)范、部分病歷記錄不及時(shí)等，影響了病歷質(zhì)量。

1.3病案室工作人員素質(zhì)有待提高在縣醫(yī)院，病案室屬于行政輔助科室，其人員性質(zhì)也較雜，大多是由行政、后勤、護(hù)理等崗位轉(zhuǎn)崗過來的，學(xué)歷低，年齡偏大，未經(jīng)過病案管理的專業(yè)培訓(xùn)，且流動(dòng)性比較大，這些人員主觀上沒有搞好病案管理的意愿，客觀上也沒有科學(xué)管理病案的能力，甚至有些人員連基本的病案收集、整理、分類、編目等檔案管理基礎(chǔ)知識(shí)都不掌握，更談不上科學(xué)管理病案、發(fā)揮病案管理為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)的功能，這些人員不能適應(yīng)新形勢(shì)下加強(qiáng)病案科學(xué)管理的需求。

1.4病案管理手段跟不上形勢(shì)發(fā)展現(xiàn)階段縣醫(yī)院病案管理手段落后是導(dǎo)致病案管理質(zhì)量不高、利用率低的又一個(gè)重要原因。目前多數(shù)縣醫(yī)院都未采用電子病歷進(jìn)行病案管理，部分縣醫(yī)院引進(jìn)了電子病歷，但由于種種原因，還以紙質(zhì)病歷為主，電子病歷還是只是一種輔助方式，所有的電子病歷信息最后都打印成紙質(zhì)病歷送病案室進(jìn)行分類、歸檔，對(duì)于病案室來說，仍是采用原來的手工方式進(jìn)行病案收集、分類、歸檔，病人需要復(fù)印病歷時(shí)，仍需要到病案庫中查找紙質(zhì)病案再進(jìn)行復(fù)印，工作量大，工作繁瑣，未能有效地利用當(dāng)今飛速發(fā)展的信息技術(shù)來管理、利用病案，這是阻礙病案管理質(zhì)量提高的一個(gè)重要因素。同時(shí)，由于紙質(zhì)病案占空間比較大，又需要保存30年，多數(shù)縣醫(yī)院的病案庫房不夠用，導(dǎo)致了部分醫(yī)院只能將年代較長的病歷進(jìn)行捆扎堆放，甚至遺棄。加上多數(shù)病案庫房都是利用一些陳舊的房屋，更談不上溫度、濕度調(diào)節(jié)設(shè)備，加上通風(fēng)不良，導(dǎo)致病案受潮、霉變、蟲蛀的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些因素都制約著病案管理工作的發(fā)展。

2 提高病案管理質(zhì)量的對(duì)策

2.1統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)領(lǐng)導(dǎo)重視是做好一切工作的前提，病案管理工作也不例外，所以要想提高病案管理質(zhì)量，首先要提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)這項(xiàng)工作的重視程度。院領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)對(duì)原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》2013版的學(xué)習(xí)，充分認(rèn)識(shí)病案在醫(yī)療、教學(xué)、科研以及醫(yī)療事故處理工作中的重要作用，把病案管理作為醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分，一方面要重視醫(yī)技科室對(duì)病歷的書寫質(zhì)量，另一方面要重視病案管理科室的管理質(zhì)量，要加大人、財(cái)、物的投入，讓病案管理工作隨著醫(yī)院其他管理工作一起發(fā)展，更好地服務(wù)于醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。

2.2加強(qiáng)督查，提高病歷書寫質(zhì)量一份病案的質(zhì)量首先取決于病歷的書寫質(zhì)量，要提高病歷的書寫質(zhì)量可以從病區(qū)和醫(yī)院二個(gè)層面進(jìn)行督查。首先是各病區(qū)要把好病歷書寫關(guān)。要增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員法制意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心，組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)原衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版），嚴(yán)格按照《規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容、時(shí)限進(jìn)行病歷書寫，要定期對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷書寫中存在的問題，特別是對(duì)新分配的醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生要進(jìn)行崗前培訓(xùn)，讓所有的醫(yī)護(hù)人員都能熟練掌握病歷書寫規(guī)范，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄醫(yī)療過程中的各項(xiàng)資料，內(nèi)容要完整，重點(diǎn)要突出，要規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。其次是醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量檢查評(píng)比，每月對(duì)各病區(qū)抽查一定比例的病歷，進(jìn)行評(píng)比分級(jí)，并建立獎(jiǎng)懲制度，對(duì)出現(xiàn)乙級(jí)、丙級(jí)病歷的醫(yī)生給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，以促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。

2.3注重人才引進(jìn)與培養(yǎng)，提高人員素質(zhì)病案管理工作是一項(xiàng)涉及到醫(yī)學(xué)和檔案學(xué)的邊緣學(xué)科，要想提高病案管理工作質(zhì)量，病案管理工作人員既要掌握一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，也要掌握一定的檔案學(xué)知識(shí)。這就要求醫(yī)院在對(duì)病案室進(jìn)行配備人員時(shí)，要注重人員的學(xué)歷和專業(yè)，不要把病案室當(dāng)著一個(gè)非專業(yè)科室，把一些老、弱、病、殘，其他科室不要的人員安排到病案。同時(shí)還要加強(qiáng)病案管理人員的繼續(xù)教育工作，要像臨床醫(yī)生一樣定期讓他們外出進(jìn)修、培訓(xùn)，及時(shí)掌握病案管理的新技術(shù)、新方法，特別是醫(yī)院信息化不斷發(fā)展的新形勢(shì)下的病案管理新手段和方法，以適應(yīng)形勢(shì)的發(fā)展。

2.4加大軟、硬件設(shè)施的投入與更新，提升病案管理質(zhì)量目前病案不僅只用于醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，隨著社會(huì)保障體系的不斷發(fā)展，病案利用范圍也越來越廣，如商業(yè)保險(xiǎn)的賠償、農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷、交通事故處理、評(píng)殘、醫(yī)療事故的處理等都需要調(diào)閱、復(fù)印病案，這就大大增加了病案室的工作量，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理方式已不能適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的需求，急需引進(jìn)電子病歷管理系統(tǒng)，與已有醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）進(jìn)行對(duì)接，充分利用醫(yī)院信息化發(fā)展的成果，發(fā)揮醫(yī)院信息化的功能，擺脫醫(yī)院對(duì)紙質(zhì)病案的依賴，病人需要病歷復(fù)印件時(shí)，可以從電子病歷系統(tǒng)中查詢后進(jìn)行打印，從而減輕病案管理人員的工作量，提高病案的利用效率。同時(shí)，對(duì)已有的紙質(zhì)病案也應(yīng)該改善庫房條件，增加通風(fēng)、除濕設(shè)施，改善病案保存條件。采用移動(dòng)密集架系統(tǒng)，提高庫房的利用率等。通過這些綜合手段，達(dá)到提升病案管理質(zhì)量的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1]吳燕.基層醫(yī)院病案管理存在的問題與對(duì)策.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理.2008，28（7）：523-524.

第5篇：醫(yī)院病案管理規(guī)定范文

關(guān)鍵詞：病歷修改 基本信息 規(guī)定 制度

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.584

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）02-0391-02

近幾年來，隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，病歷資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性越來越受到醫(yī)生及患者的關(guān)注。不少患者為了報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用而需在出院后復(fù)制、復(fù)印病歷，但病歷中基本信息的錯(cuò)誤填寫導(dǎo)致患者被各種類型保險(xiǎn)“拒付”，患者只能再次返回醫(yī)院要求更改個(gè)人信息中的某些偏差。如何完善病案并在法律認(rèn)可范圍內(nèi)修改病歷記錄已成為醫(yī)務(wù)工作者需認(rèn)真研究思考的問題[1]。

1 患者基本信息錯(cuò)誤常見原因

1.1 患者姓名填寫錯(cuò)誤，主要是因患者在更換二代身份證時(shí)更改名字，但患者本人因長期使用舊姓名已成習(xí)慣，而我國又沒有相關(guān)法律規(guī)定患者必須持身份證就醫(yī)，造成入院時(shí)患者自己將姓名登記錯(cuò)誤。

1.2 患者籍貫填寫錯(cuò)誤，有些患者是少數(shù)民族，但在填寫病歷時(shí)醫(yī)生直接填寫了“漢族”。

1.3 身份證號(hào)填寫錯(cuò)誤，患者入院時(shí)未出示身份證，僅憑印象登記了身份證號(hào)，或由于患者病情較急，由家屬代為辦理入院手續(xù)，家屬將患者身份證號(hào)登記錯(cuò)誤。

1.4 家庭住址、單位地址等填寫錯(cuò)誤，由于入院患者未能重視，潦草填下個(gè)人信息。

2 患者基本信息錯(cuò)誤不利影響

影響患者各項(xiàng)保險(xiǎn)報(bào)銷，尤其是各種商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷；影響病案人員正常工作，復(fù)印病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)姓名有誤而產(chǎn)生糾紛；影響醫(yī)師正常診療工作，如相關(guān)治療同意書的簽署問題；影響病案質(zhì)量的提高，等級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建；影響醫(yī)師正常對(duì)患者疾病情況的隨訪工作[2]等。

3 病案基本信息修改應(yīng)遵循的規(guī)定與制度

3.1 病案修改的法律依據(jù)。在衛(wèi)生部2010年1月22日實(shí)施的《病歷書寫基本規(guī)范》的第一章第七條中規(guī)定：“上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！币虼酥灰t(yī)師嚴(yán)格依照規(guī)定修改患者基本信息，是有法可依的，是法律、法規(guī)明令允許的。然而修改病案絕不能混淆于篡改和偽造病案，雖然法律允許修改病案，但嚴(yán)禁篡改和偽造病案。

3.2 篡改及偽造病案的禁止性法律法規(guī)規(guī)定。對(duì)于篡改病案我國法律法規(guī)有明確規(guī)定，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第三章第十四條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷?！薄吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第五章第三十七條：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的。”因此修改病案應(yīng)保持病案真實(shí)客觀的原則，絕不可更改病案實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。

4 避免患者基本信息錯(cuò)誤的對(duì)策

4.1 ①配合醫(yī)保部門，加強(qiáng)宣傳實(shí)名制就醫(yī)，在醫(yī)院設(shè)立溫馨提示：“請(qǐng)使用真實(shí)姓名，主動(dòng)出示身份證等有效證件”等標(biāo)識(shí)牌。②患者填寫“患者就診信息資料卡”后，工作人員進(jìn)行信息核對(duì)及登記。③患者入院后，在“住院通知單”中要求患者/家屬對(duì)個(gè)人信息進(jìn)行確認(rèn)簽字，并提出相應(yīng)的法律責(zé)任[2，3]。

4.2 ①加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教育，充分認(rèn)識(shí)患者基本信息的重要性。②醫(yī)院制定相關(guān)制度，對(duì)于因責(zé)任心不強(qiáng)而發(fā)生錯(cuò)誤的人員進(jìn)行相應(yīng)處罰。③各部門互相監(jiān)督，互相配合，對(duì)患者基本信息層層把關(guān)，加強(qiáng)醫(yī)?？ㄐ畔⑴c身份證信息的核對(duì)工作。

5 制定嚴(yán)格的更改程序

由患者持有效身份證明提出書面申請(qǐng)說明更改原因住院醫(yī)師確認(rèn)證明科室主任審核簽字確認(rèn)醫(yī)務(wù)部門再次審核確認(rèn)病案室審核無誤后方可由醫(yī)師進(jìn)行更改書面申請(qǐng)留存在病案中。

對(duì)病例中個(gè)人信息偏差的修改問題，我國法律還沒有明確的規(guī)定，各地醫(yī)院做法不一。為維護(hù)病歷的真實(shí)性、權(quán)威性，法律應(yīng)就如何修正病歷中個(gè)人信息的偏差進(jìn)行明確規(guī)定。

參考文獻(xiàn)

[1] 影妍，楊延斌，徐燕玲.關(guān)于病案修改的法律思考[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2009，16（3）：271-273

[2] 袁瑞良，鄧瓊，劉祖華.患者姓名差錯(cuò)2341例原因分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9（27）：6689-90

第6篇：醫(yī)院病案管理規(guī)定范文

一、病歷檔案管理的現(xiàn)狀

（一）病歷檔案書寫質(zhì)量差

病歷的書寫一般是住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師，書寫水平參差不齊，特別是機(jī)打病歷，為了提供病歷書寫效率，利用復(fù)制、粘貼的功能帶來一些錯(cuò)誤。由于存在一些不利因素，如果上級(jí)醫(yī)師監(jiān)管不力，病歷檔案信息容易造成不完整、不真實(shí)等，降低了病案信息的質(zhì)量。

（二）病歷檔案信息重視度不統(tǒng)一

我們醫(yī)院存在一種現(xiàn)象，高職稱的醫(yī)師比低職稱的醫(yī)師重視病案信息質(zhì)量，有科研任務(wù)的醫(yī)師比沒有科研任務(wù)的醫(yī)師更重視病案信息，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量書寫的醫(yī)師重視病案信息質(zhì)量，臨床醫(yī)師工作忙、負(fù)擔(dān)重?zé)o暇顧及病案信息的質(zhì)量，質(zhì)量管理人員又不直接書寫病歷，這種現(xiàn)象不利于病歷檔案信息質(zhì)量的提高。

（三）病歷檔案管理的特殊性

病歷檔案與其他檔案相比的特殊性有以下幾點(diǎn)：1.病歷檔案增加的數(shù)量快，保存的年限很長。2.在形成病歷檔案的過程中參與人多，3.病歷檔案能反映出一個(gè)醫(yī)院的技術(shù)水平，4.病歷檔案的利用率高，5.保管方法和借閱環(huán)境不嚴(yán)密，5.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)患糾紛，病案是重要的證據(jù)，稍有不慎，就可能承擔(dān)法律責(zé)任[2]。

（四）病案室存在的問題

病案管理工作人員年齡偏大，病案專業(yè)人員缺乏。與醫(yī)院其他專業(yè)人員相比地位低、待遇低。

二、提高病歷檔案信息管理水平

（一）制定病案信息完整性標(biāo)準(zhǔn)

病案信息完整性，包括住院病案首頁、病人入院記錄、手術(shù)麻醉記錄、病人出院記錄、護(hù)理記錄、科主任及醫(yī)師簽字等。

（二）建立病案質(zhì)量信息管理流程

昌平區(qū)婦幼保健院病案信息量大，涉及部門多，從病歷書寫開始，建立一個(gè)環(huán)環(huán)相扣的管理機(jī)制，有效診療方案和標(biāo)準(zhǔn)化的病歷質(zhì)量管理流程。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)，掌握病歷檔案信息完整性標(biāo)準(zhǔn)。

流程：1、住院醫(yī)師按照病歷信息完整性標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，2、上級(jí)醫(yī)師將出科前的病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，3、科室質(zhì)控員進(jìn)行病歷信息質(zhì)量審核，4、病歷進(jìn)入病案室進(jìn)行逐一信息登記，同時(shí)配有計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)的登記。5、計(jì)算機(jī)收集病歷信息后，分別按照科室進(jìn)行病歷信息統(tǒng)計(jì)（包括：首頁信息的完整、手術(shù)記錄信息的完整、手術(shù)記錄的規(guī)范、病歷的缺陷）等，6、統(tǒng)計(jì)結(jié)果報(bào)送醫(yī)務(wù)科，質(zhì)控員將病歷信息統(tǒng)計(jì)結(jié)果與相關(guān)科室績效考核掛鉤。7、質(zhì)控員將病歷信息質(zhì)量及時(shí)反饋相關(guān)科室，推動(dòng)病歷檔案信息質(zhì)量的改進(jìn)，這樣就形成一個(gè)有效的閉式管理環(huán)。（圖1）

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（三）加強(qiáng)教育培訓(xùn)履行崗位職責(zé)

1.依法形成病案醫(yī)務(wù)人員必須做到病歷記錄的及時(shí)、真實(shí)和完整；病案記錄要具有合法性、可使用性；病案的形成必須依照《病歷書寫基本規(guī)范》完成，要符合法律依據(jù)和法律效力；醫(yī)院的質(zhì)控部門要注重基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理。出院歸檔病案24小時(shí)交病案室，核對(duì)收取病案。每份病歷每延遲一天扣10分。對(duì)病案質(zhì)量也有明確規(guī)定，每份病案90分為合格，不合格的病案在實(shí)際扣分基礎(chǔ)上加扣20分。

2.醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員都應(yīng)該知道，病歷檔案的重要性及在醫(yī)院管理中的地位。信息科組織醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，講解病案的法律意識(shí)，將病案法律證據(jù)意識(shí)根植于醫(yī)護(hù)人員腦中，保證形成的病歷檔案能夠責(zé)任到位，記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。2013年昌平區(qū)婦幼保健院醫(yī)務(wù)科組織病歷書寫展覽，評(píng)出優(yōu)秀的病歷檔案10篇。根據(jù)病案管理工作流程，制定了病案管理人員崗位職責(zé)。如：病案工作人員兩天收回一次出院病案，錯(cuò)收、漏收一份扣2分，如果丟失一份病案扣當(dāng)月獎(jiǎng)金，并承擔(dān)病案丟失的責(zé)任。有違規(guī)借閱一份病案的扣5分，并承擔(dān)此責(zé)任。病案室質(zhì)控員每月向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)過期不歸檔的病歷名單，并按醫(yī)院規(guī)定一份病案扣科室2分。病案復(fù)印必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，復(fù)印病歷的申請(qǐng)人必須認(rèn)真審核，醫(yī)務(wù)科的批準(zhǔn)后方可復(fù)印，病案復(fù)印后做一個(gè)標(biāo)記，防止病案復(fù)印后出現(xiàn)字的該動(dòng)。違規(guī)復(fù)印病案扣10分，并承擔(dān)責(zé)任。

三、醫(yī)院病案信息的應(yīng)用

1.病案信息是醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)病案信息是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的主要核查依據(jù)。通過對(duì)病案內(nèi)容的檢查，發(fā)現(xiàn)問題、查找根源、改進(jìn)方法、提高病案內(nèi)在質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，防止和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.病歷檔案為我院的管理、科教、科研提供了大量信息資源。如：醫(yī)院二甲復(fù)審、醫(yī)保、物價(jià)檢查、輸血搶救；醫(yī)務(wù)人員晉升職稱，撰寫論文等。2013年我院科教科與安貞醫(yī)院共同合作的課題“北京市先天性心臟病篩查、治療和監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的建立及應(yīng)用”，科教科借閱2000份病案。利用病歷檔案統(tǒng)計(jì)腹腔鏡手術(shù)例數(shù)、臨床路徑信息、病案信息上報(bào)等

3.病歷檔案信息信息為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)根據(jù)病案信息，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能及時(shí)掌握醫(yī)院的運(yùn)行情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

4.病歷檔案信息是醫(yī)務(wù)人員年終考核的依據(jù)病歷檔案記錄著醫(yī)師的工作量，也記錄了醫(yī)師的病案質(zhì)量，如：治愈、診療、院內(nèi)感染等。利用病歷檔案信息，醫(yī)院績效考核指標(biāo)更加標(biāo)準(zhǔn)。

5.病案信息在合理用藥的應(yīng)用通過病案信息檢索、查核醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)施及其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，從藥物療效和醫(yī)療成本方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥，降低病人醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平[3]。

第7篇：醫(yī)院病案管理規(guī)定范文

1醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

社會(huì)因素、醫(yī)療因素，患者及家屬都是引發(fā)醫(yī)療糾紛的因素。在此著重談一談與醫(yī)務(wù)工作者關(guān)系密切的醫(yī)療因素，在臨床醫(yī)療過程中常存在一些引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患：

1.1不執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)看診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不落實(shí)，主要表現(xiàn)個(gè)別急診病人無病歷、會(huì)診無記錄；收住病人的首次病程記錄、住院病歷、出院小結(jié)的主訴、病史記錄常出現(xiàn)矛盾；各項(xiàng)檢查資料的診斷、時(shí)間等內(nèi)在關(guān)系不一致；個(gè)別醫(yī)生推收病人，重要技術(shù)操作實(shí)行之前未簽名；不執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師制度，個(gè)別醫(yī)生把自己分管床位當(dāng)做自己權(quán)力范圍，不向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示。

1.2不執(zhí)行術(shù)前制定的手術(shù)方案在施行手術(shù)過程中，隨便改變手術(shù)部位：如某醫(yī)院例1，有位患者，手術(shù)通知書是下肢手術(shù)，上臺(tái)后手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為是小手術(shù)，違章先行上肢手術(shù)，接著下肢，術(shù)中出現(xiàn)出血性休克，引起右下肢缺血性肌攣縮。例2，有位患者因車禍致右髕骨、脛腓骨開放性骨折，股骨閉合性骨折，手術(shù)通知單方式是施行髕骨、脛腓骨手術(shù)，但術(shù)者上臺(tái)后為顯示自己的實(shí)力，行股骨骨折內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果下不了臺(tái)。

1.3責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良造成漏診、誤診在就診過程中不重視物理檢查，不望診、不聽診、不觸診、不叩診；管床醫(yī)師對(duì)自己分管的病人不做仔細(xì)檢查，對(duì)病情發(fā)展不認(rèn)真思考研究；如某醫(yī)院例1：有位顱腦外傷病人，經(jīng)搶救后急診清醒，訴“胸部疼痛”，管床醫(yī)師既不照片，也不認(rèn)真進(jìn)行檢查分析，認(rèn)為是“胸部軟組織挫傷”后病人疼痛加重。病人一再要求拍片示“肋骨骨折”；例2：一股骨頸骨折病人，門診擬“腰椎間盤突出”收住院，主治醫(yī)師接診病人，科主任查房二次，做了CT，磁共振，腰椎檢查，住院多天后最后從照片確診“股骨頸骨折”轉(zhuǎn)外科治療。

1.4不執(zhí)行有關(guān)處方規(guī)定開大處方有些醫(yī)生為了單純追求處方提成，不是根據(jù)病情需要開藥，基本是問病開藥，也不做相關(guān)的診療物理檢查，造成病人及家屬意見大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重。

1.5醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行工作過程中，對(duì)制度不落實(shí)，發(fā)錯(cuò)藥，輸錯(cuò)液體現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

2提高病案管理質(zhì)量是減少醫(yī)療糾紛的保證

2.1做好病歷的終末質(zhì)檢，確保病案質(zhì)量醫(yī)療訴訟舉證最主要的依據(jù)是病案，病案的質(zhì)量顯得尤為重要，對(duì)出院病歷歸檔病案室后，加強(qiáng)終末病歷的質(zhì)量檢查工作，對(duì)入庫前的每一份病歷均進(jìn)行認(rèn)真、仔細(xì)檢查，對(duì)不合格的病案堅(jiān)決退回科室，限期修正完善，確保每一份病案質(zhì)量都是合格的、優(yōu)秀的，有效預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)事故，醫(yī)療糾紛的發(fā)生，從實(shí)質(zhì)上提高了病案質(zhì)量。

2.2建立健全病案管理制度為加強(qiáng)病案管理質(zhì)量，必須建立一整套病案管理制度，如：各類病案管理人員的工作職責(zé)，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結(jié)賬到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、歸檔都有一套嚴(yán)格的簽收、核對(duì)制度，從而徹底杜絕病案的丟失。

2.3做好病案的復(fù)印及封存病歷的保管工作因醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，當(dāng)事人或家屬要求封存病案，病案室應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定協(xié)助上級(jí)部門對(duì)病歷進(jìn)行封存，并負(fù)責(zé)將封存病歷存放、保管。自2002年新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，要求復(fù)印病歷資料的人數(shù)越來越多，對(duì)復(fù)印病歷的人員，將按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明資料進(jìn)行認(rèn)真審核后，才將允許復(fù)印的客觀病歷內(nèi)容復(fù)印后加蓋復(fù)印章并做好登記。

2.4樹立良好職業(yè)道德，做好窗口服務(wù)工作病案室工作以前主要對(duì)內(nèi)負(fù)責(zé)本院醫(yī)療、科研、教學(xué)病歷調(diào)閱之需，內(nèi)部員工大多數(shù)了解工作程序和要求，所以工作容易開展。目前對(duì)外接待工作多于對(duì)內(nèi)，主要為病歷需求者要求辦理查詢、復(fù)印病歷。病案室不屬于患方的直接治療部門，但當(dāng)患者對(duì)醫(yī)院的治療、護(hù)理、收費(fèi)等不滿時(shí)，可將不滿的情緒發(fā)泄到我們病案室的工作人員身上，此時(shí)我們每位工作人員，從某種意義上來說要充當(dāng)“救火”隊(duì)員的角色，我們就應(yīng)注意觀察患者和家屬表情，在工作過程中要特別注意語氣技巧，認(rèn)真傾聽患者的抱怨，多向患者解釋，加強(qiáng)與患者、家屬的溝通，化解醫(yī)患矛盾和不必要的誤解，做到協(xié)調(diào)人際關(guān)系、平息矛盾，從而維護(hù)醫(yī)院的聲譽(yù)和形象，使患方心情由不好變好，心情好的更好，讓他們滿意而歸。

3提高醫(yī)療管理質(zhì)量是減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵

3.1各臨床科室必須重視醫(yī)療安全，建立防范醫(yī)療衛(wèi)生糾紛事故責(zé)任制；認(rèn)真貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和有關(guān)文件，結(jié)合本科室實(shí)際，認(rèn)真組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全和實(shí)行醫(yī)院感染等管理的全員教育，加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)；對(duì)新出臺(tái)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等內(nèi)容，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)理解，并貫徹執(zhí)行，吸取教訓(xùn)，查找科室引發(fā)醫(yī)療糾紛及事故的隱患，防范于未然。

3.2科室領(lǐng)導(dǎo)要把工作重點(diǎn)放在醫(yī)療質(zhì)量管理上，狠抓“三基“，“三嚴(yán)”的教育和訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的思想和技術(shù)素質(zhì)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)，樹立“質(zhì)量第一、服務(wù)第一”思想。學(xué)習(xí)掌握好與患者溝通的藝術(shù)和技巧，加強(qiáng)年青醫(yī)生的臨床技能訓(xùn)練，提高工作責(zé)任心和責(zé)任感。

3.3完善各項(xiàng)規(guī)章制度和各項(xiàng)技術(shù)操作常規(guī)的落實(shí)。做到制度管人，凡開展新技術(shù)、新項(xiàng)目、新醫(yī)療法、施行大型手術(shù)等，必須向上管理部門報(bào)告、審批；搶救急、危、重病人，應(yīng)按急診有關(guān)規(guī)定先搶救病人，需緊急手術(shù)時(shí)施行手術(shù)，不能強(qiáng)調(diào)先交費(fèi)，先交按押金等手續(xù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

第8篇：醫(yī)院病案管理規(guī)定范文

為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，特制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。

一、服務(wù)對(duì)象

病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。

二、病案服務(wù)管理制度

（一）依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。

具體細(xì)則參照我院《病案借閱復(fù)印制度》。

（二）制定回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。

具體細(xì)則參照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。

（四）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、病案服務(wù)規(guī)范與程序

（一）復(fù)印或復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)：

1、患者本人或其人

2、死亡患者的人或其近親屬

3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

4、公安、司法機(jī)關(guān)

（二）為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序：

申請(qǐng)人提出申請(qǐng)?zhí)峁┯嘘P(guān)證明材料病案室復(fù)印申請(qǐng)人繳費(fèi)醫(yī)務(wù)科蓋章

（三）由病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。

受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

2、申請(qǐng)人為患者人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者關(guān)系的法定證明材料；

3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬關(guān)系的法定證明材料；

5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

（四）受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。

由病案室工作人員在病案室，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。

（五）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，由醫(yī)務(wù)科加蓋證明印記。

（六）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后查閱。

閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

（七）病案室復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

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第9篇：醫(yī)院病案管理規(guī)定范文

【關(guān)鍵詞】色標(biāo)；病案號(hào)；歸檔

病案是記錄病人的入院與診治過程、病情的發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸過程的再現(xiàn)，是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析的原始資料，作為處理醫(yī)患糾紛的重要憑證[1]。隨著醫(yī)療體制的改革與完善，病案和病案管理的社會(huì)服務(wù)功能逐漸受到人們的重視，且病案的法律責(zé)任也逐漸增大。其中病案歸檔是病案管理中最重要的基礎(chǔ)內(nèi)容，醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與管理水平、臨床醫(yī)師醫(yī)療業(yè)務(wù)水平與素質(zhì)高低可通過病案是否及時(shí)歸檔體現(xiàn)出來。因此，加強(qiáng)病案管理是抓好醫(yī)院管理中一項(xiàng)值得高度重視的部分。

進(jìn)入21世紀(jì)，病案作為醫(yī)院信息的重要載體。良好的病案紀(jì)錄，不僅能夠真實(shí)地反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，而且是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院管理水平的可靠性依據(jù)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化、信息化已經(jīng)成為建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)院必不可少的基本條件，色標(biāo)的應(yīng)用就是其中有用的手段之一。病案管理主要分為登記裝訂、計(jì)算機(jī)錄入及上架歸檔。其中病案上架歸檔是十分需要重視的一個(gè)環(huán)節(jié)，為減少上架時(shí)排列錯(cuò)誤，可將色標(biāo)應(yīng)用于病案歸檔。該方法主要是指用10種不同顏色來區(qū)分病案的病案序號(hào)，并粘貼于病案的封皮邊緣，該方法可以有效的控制病案歸檔的錯(cuò)誤率，可提升病案歸檔工作的效率和質(zhì)量。

1、應(yīng)用的原因

根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》工作規(guī)范細(xì)則， 歸檔是病案管理工作的重要工作之一。[2]病案詳細(xì)記錄了患者的治療經(jīng)過， 對(duì)臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研和司法鑒定等工作提供了寶貴資料和重要的依據(jù)。建立起一套科學(xué)的病案入庫歸檔方法， 杜絕病案錯(cuò)位歸檔， 是保證病案得以充分利用的首要條件。病案號(hào)作為在架索引編號(hào)增加了錯(cuò)位歸檔的風(fēng)險(xiǎn)。通過對(duì)錯(cuò)位歸檔病案的分析，其原因主要有：（1）病案號(hào)的分配上采用一人一號(hào)制，患者第一次到住院時(shí)由入院處分發(fā)，以后住院一致用該號(hào)碼，病案號(hào)在治療過程中會(huì)被不斷轉(zhuǎn)抄，增加了病案號(hào)書寫錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。（2）臨床醫(yī)師字跡潦草導(dǎo)致病案工作人員誤寫病案號(hào)，這也會(huì)造成病案錯(cuò)位歸檔。（3）入院患者有一些為再入院，即使同一天新入院患者，住院時(shí)間不一，因此病案回收到病案室時(shí)病案號(hào)是無序的，為此病案管理人員需根據(jù)庫房中病案號(hào)的順序?qū)ふ覛w檔位置。病案號(hào)的在時(shí)間跨度上，如此高密度、頻繁查找工作，也易導(dǎo)致病案歸檔錯(cuò)位。錯(cuò)誤歸檔的病案將成為死檔，在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)院處于十分不利的境地。

2、應(yīng)用的方法

病案，是醫(yī)務(wù)人員記錄醫(yī)療實(shí)踐的原始資料，是最具有價(jià)值的信息資源，因此需要精心的管理。其中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)就是病案的歸檔，病案歸檔就是將病案按照一定的順序進(jìn)行系統(tǒng)排列并上架。但隨著近年來病案的不斷增加使病案庫嚴(yán)重飽和，很難控制病案歸檔的準(zhǔn)確性，致使歸檔錯(cuò)誤的病案無法快速查找，造成病案的假性丟失，為病案的復(fù)印、借閱等應(yīng)用帶來了很大的不便。為了避免病案歸檔的錯(cuò)誤，可使用色標(biāo)標(biāo)識(shí)的方法來輔助病案歸檔。首先將數(shù)字0-9用10個(gè)不同的顏色區(qū)分，定義為黑、紅、橙、黃、綠、青、藍(lán)、紫、灰、棕。并做成這10種顏色的色標(biāo)。然后用顏色表述出病案的病案號(hào)碼，并將這些顏色的色標(biāo)，以至下而上的順序在病案封面的邊緣粘貼。

如：162734的色標(biāo)順序應(yīng)為：紅-藍(lán)-橙-紫-黃-綠。那么病案邊緣的粘貼方法應(yīng)如圖1，而病案號(hào)為162735的色標(biāo)順序則為：紅-藍(lán)-橙-紫-黃-青。病案邊緣的粘貼方法為圖2。

3、應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)

病案歸檔就是將病案按一定的順序進(jìn)行系統(tǒng)性排列， 以便能快速、容易地查閱和檢索。病案歸檔是病案管理工作中非常關(guān)鍵和重要的組成部分。病案歸檔是否及時(shí)準(zhǔn)確直接影響病案信息的再利用。采用色標(biāo)編碼歸檔是目前公認(rèn)的減少錯(cuò)誤和易于發(fā)現(xiàn)糾正錯(cuò)誤的有效方法，降低歸檔差錯(cuò)率、提高目標(biāo)病案的定位速度、縮短糾錯(cuò)周期和提高工作效率。

3.1引入色標(biāo)輔助病案歸檔，減少了病案的上架錯(cuò)誤，也節(jié)省了病案的查找時(shí)間。顏色清晰的色標(biāo)可以一目了然的“讀出”病案號(hào)碼。當(dāng)病案錯(cuò)位時(shí)，色標(biāo)的顏色會(huì)有明顯的差異，能更加及時(shí)的提醒我們發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并糾正錯(cuò)誤，既避免了錯(cuò)誤的發(fā)生，又大大提高了工作效率。

3.2色標(biāo)顏色清晰，醒目，便于記憶，相鄰的兩本的色標(biāo)只有最頂端的顏色不同，所以誤差僅在個(gè)位的數(shù)字上，即便產(chǎn)生了錯(cuò)誤，錯(cuò)誤的范圍也在10本以內(nèi)，使查找病案更加快捷。

3.3由于按序號(hào)進(jìn)行排列上架，多次住院的患者的全部病案都在同一位置，所以當(dāng)顏色有明顯差異時(shí)，能迅速看到并糾正上架的錯(cuò)誤。同時(shí)也為各科室病案借閱提供了很大的便捷，也使病案上架時(shí)更簡單明了。

4、結(jié)論

此方法對(duì)比現(xiàn)有的色標(biāo)標(biāo)識(shí)方法，實(shí)現(xiàn)了使用色標(biāo)顏色和標(biāo)識(shí)最少，并能夠?qū)⒄`差縮小到10以內(nèi)，即相鄰的兩本病案的色標(biāo)，只有最頂端的顏色不同，如在可以記憶顏色所表示的數(shù)字前提下，可通過色標(biāo)讀出病案的病案號(hào)碼，由此可以減少很多病案的繁瑣工作。并且在未來病案不斷增加的情況下，不會(huì)出現(xiàn)不同病案號(hào)使用相同色標(biāo)的情況。該歸檔模式，簡單易操作，極大的提高了工作準(zhǔn)確性和工作效率，有效的控制了病案歸檔的錯(cuò)誤率，也為病案管理提供了新思路。

當(dāng)然就目前來看病案色標(biāo)歸檔法也存在其缺點(diǎn)。如果直接印刷帶色標(biāo)的病案袋其制作成本較高、病案袋發(fā)放受限制。印刷成品病案袋更適合新病案應(yīng)用， 如果是試驗(yàn)階段或者受費(fèi)用等因素限制， 可以按照方法原理， 制作色標(biāo)彩色膠條， 手工貼在原有病案袋上，能達(dá)到同樣的效果，而且更靈活，對(duì)歸檔過的歷史病案標(biāo)注色標(biāo)非常適用，當(dāng)然缺點(diǎn)是人工操作耗費(fèi)時(shí)間和人力。

需要注意的問題是，各種方法異曲同工， 各有利弊， 在選用不同方法前應(yīng)充分考慮到醫(yī)院的實(shí)際情況， 如： 病案歸檔量、病案使用率、庫房面積、人員情況、資金預(yù)算等等。此外， 在制作色標(biāo)病案袋時(shí)應(yīng)考慮到：（1）標(biāo)識(shí)的色差， 避免色標(biāo)的彩色過于接近導(dǎo)致數(shù)字組合后不易區(qū)分；（2）根據(jù)病案袋的尺寸選擇合適的位置和色標(biāo)比例， 過大會(huì)遮擋病案袋的封面內(nèi)容，過小不醒目；（3）注意色標(biāo)及號(hào)碼應(yīng)雙面印刷和制作，放入病案后病案袋有一定的膨脹弧度，會(huì)遮蔽一部分色標(biāo)，單面色標(biāo)會(huì)影響實(shí)際效果。（4）還應(yīng)考慮到病案袋意外破損，留有備用袋或制定補(bǔ)救措施，比如制作同等大小的不粘膠色標(biāo)條備用，方便又靈活。

【參考文獻(xiàn)】

[1]曲智紅，宋曉紅，茍淑梅，等.加強(qiáng)病案綜合質(zhì)量管理的再認(rèn)識(shí)[J].中國病案，2010，11（10）：4-5.

[2]余永明.中國病案管理[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003.

[3]郭蘊(yùn)青，吳卉璣，黃麗瓊，等.色標(biāo)編碼用于病案歸檔管理[J].中國病案，2001， 2（2）：15-16.

[4]衛(wèi)襯興，劉婕.病案標(biāo)識(shí)在病案管理中的應(yīng)用[J].中國病案，2008，9（7）： 14-15.