醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理制度范文

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。

落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統(tǒng)籌實(shí)施工作，確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn)，細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級(jí)統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)工作，建立對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

開展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果，推動(dòng)經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度，一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金實(shí)時(shí)結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

要全面貫徹落實(shí)《江門市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障市級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。

要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用，遏止浪費(fèi)，規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。

實(shí)地對(duì)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙保現(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?。

第2篇：醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理制度范文

堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀,構(gòu)建和諧社會(huì)是當(dāng)今社會(huì)的主題。醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)院如何做到持續(xù)健康發(fā)展,如何更好地為參保人員提供醫(yī)療保障是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要議題。

我們是精神病?？漆t(yī)院,是洛陽(yáng)市首批醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在醫(yī)療活動(dòng)中,堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”,加強(qiáng)醫(yī)院管理,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,執(zhí)行醫(yī)保制度,加大醫(yī)?？己肆Χ?為參保病人創(chuàng)造了較好的就醫(yī)環(huán)境,取得了兩個(gè)效益的雙豐收。

1 建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理考核機(jī)制

按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定,把“三個(gè)目錄,醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”整合到考核獎(jiǎng)懲辦法中。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度具體實(shí)施者,直接為參保人員提供醫(yī)療服務(wù),其工作的好壞直接影響到制度的成敗。為此,我們嚴(yán)格按照協(xié)議要求做好各項(xiàng)管理和服務(wù)工作。

(1)把做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作作為加強(qiáng)醫(yī)療管理的重要內(nèi)容,作為為民辦實(shí)事的具體措施。在工作中嚴(yán)格按照要求建章立制,配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好各項(xiàng)管理工作,主動(dòng)接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的調(diào)查、檢查、監(jiān)督和指導(dǎo),發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

(2)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的要求,設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)科,配置醫(yī)療保險(xiǎn)專管人員。同時(shí)建立起醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部的工作制度,工作人員崗位職責(zé)等規(guī)章制度,并明確各臨床科室的質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。

(3)采取各種形式進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳,在醫(yī)院醒目位置張貼醫(yī)保病人就診須知和醫(yī)保相關(guān)政策,使參保人員明白如何就醫(yī),同時(shí),對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策和有關(guān)管理規(guī)定的培訓(xùn),明確參保人員的權(quán)利和義務(wù),讓參保人員了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各項(xiàng)規(guī)定,積極支持醫(yī)保工作,避免違規(guī)行為的發(fā)生。

(4)樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念。為方便參保者就醫(yī),設(shè)立導(dǎo)醫(yī)人員和咨詢臺(tái),設(shè)置醫(yī)保病人投訴箱和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)舉報(bào)電話,對(duì)違犯制度人員按規(guī)章制度處理。

2 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 轉(zhuǎn)變醫(yī)保管理理念

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大,醫(yī)保收入在醫(yī)院收入中占的比例越來越大,我中心樹立“一切為了病人”的辦院宗旨,轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)管理理念,為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。我們的目標(biāo)是以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得病人的信賴。

(1)嚴(yán)格執(zhí)行“三個(gè)目錄”,管住支付范圍,堅(jiān)持用藥與疾病、劑量與用量、用量與金額三個(gè)相符,堅(jiān)決杜絕目錄以外藥品以藥換藥或費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁的情況發(fā)生。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度,依照《服務(wù)協(xié)議書》制定各項(xiàng)管理制度。如院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房制度、夜間查房制度、會(huì)議制度及疑難病例討論制度等,對(duì)醫(yī)保病人提出的合理要求盡快解決;嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度,本院可以治療的病人決不外轉(zhuǎn),否則追究責(zé)任。

(3)簡(jiǎn)化就診手續(xù),方便廣大參保病人,對(duì)符合住院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人,為了減少病人家屬的麻煩,簡(jiǎn)化住院手續(xù),有護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定身份,證、卡齊全,有病房當(dāng)班護(hù)士幫助病人辦理住院手續(xù)。對(duì)符合出院標(biāo)準(zhǔn)的決不延續(xù)住院時(shí)間,及時(shí)辦理出院手續(xù)。

(4)改善服務(wù)態(tài)度 營(yíng)造良好就醫(yī)條件。要求全院職工全心全意為病人服務(wù),用良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)塑造醫(yī)院形象,提高病人的滿意度,以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)吸引更多的參保病人來我中心就醫(yī),使醫(yī)院的社會(huì)信譽(yù)不斷提高。門診大樓的改造裝修,新病房大樓啟用,進(jìn)一步改善了醫(yī)院的硬件服務(wù)設(shè)施,為廣大參保病人提供了溫馨、舒適、方便、安全的就醫(yī)環(huán)境。

(5)嚴(yán)格執(zhí)行《服務(wù)協(xié)議書》。加強(qiáng)病歷自查,從合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)等方面,加強(qiáng)病歷自查工作,努力降低缺醫(yī)囑、缺報(bào)告單、出院帶藥超品種、超范圍等常見錯(cuò)誤的發(fā)生。我們是精神病?？漆t(yī)院,實(shí)行定額結(jié)算,嚴(yán)格按照《服務(wù)協(xié)議書》的規(guī)定執(zhí)行,不超定額標(biāo)準(zhǔn),不增加參保病人的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

(6)保持網(wǎng)絡(luò)暢通,及時(shí)向社保局傳遞信息。通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò),對(duì)參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥等信息及時(shí)傳遞給社保管理部門,使社保機(jī)構(gòu)對(duì)住院病人、疾病診療項(xiàng)目、藥品的價(jià)格、病人住院時(shí)間、床位日等情況,隨時(shí)監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

3 堅(jiān)持“以病人為中心”是醫(yī)保與醫(yī)院共謀和諧發(fā)展的關(guān)鍵性舉措

醫(yī)療服務(wù)是直接為人提供軀體健康和心理健康服務(wù),“以病人為中心”順應(yīng)“以人為本”的服務(wù)理念,符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由生物學(xué)的醫(yī)學(xué)模式向生理――心理――社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,適應(yīng)新形勢(shì)下的醫(yī)療市場(chǎng)需要。

(1)認(rèn)真開展“以病人為中心”及醫(yī)保政策的宣傳工作,利用中心簡(jiǎn)報(bào)、召開專題工作會(huì)議、下發(fā)有關(guān)文件向全院職工宣傳“以病人為中心”在構(gòu)建和諧社會(huì)中的重要性。宣傳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療體制改革的相關(guān)政策,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

(2)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理運(yùn)行機(jī)制改革,建立有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的運(yùn)行機(jī)制。開展 “患者選擇醫(yī)生”活動(dòng),充分尊重病人就醫(yī)的選擇權(quán),是以“病人為中心”的具體體現(xiàn),是調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的重大舉措。實(shí)行“病人費(fèi)用一日清單制”,讓患者享有充分的醫(yī)療費(fèi)用知情權(quán),以規(guī)范的收費(fèi)行為增加透明度,遏制醫(yī)療收費(fèi)過程中的不正之風(fēng)。

(3)實(shí)行病人隨訪制度,做好病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員滿意度的調(diào)查,使醫(yī)務(wù)人員自覺地“以病人為中心”,增強(qiáng)服務(wù)意識(shí),最大限度的發(fā)揮自己的智慧和潛能,變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù),變功能服務(wù)為整體服務(wù)。特別是為患者解決基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理等方面的問題。

(4)注重改善醫(yī)患關(guān)系。建立良好的醫(yī)患關(guān)系,必須提高醫(yī)護(hù)人員自身的心理素質(zhì),培養(yǎng)其積極向上,情緒穩(wěn)定的良好的心境,能經(jīng)常設(shè)身處地的為病人著想。只有醫(yī)務(wù)人員真正關(guān)心患者的疾苦,真正了解患者的心情,才能從他們的言談、動(dòng)作、眼神和表情中了解到他們的所需,及時(shí)給他們提供服務(wù),才會(huì)使患者感到被理解和舒適。醫(yī)務(wù)人員必須掌握與患者心理溝通的技巧和方法,研究各種疾病的心理特征和同一疾病在不同的發(fā)展階段的心理變化,同時(shí)要學(xué)會(huì)耐心聽取患者及家屬的傾訴,使患者盡情地疏泄他們的不良情緒和心理壓力,只有這樣才能全面了解病人的情況,為病人提供正確有效的診療服務(wù)。

第3篇：醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理制度范文

關(guān)鍵詞:管理式醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)保改革

一、管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的基本概念

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是指把提供醫(yī)療服務(wù)與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金(保險(xiǎn)保障)結(jié)合起來,通過保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者達(dá)成的協(xié)議向投保者提供醫(yī)療服務(wù)。

管理式醫(yī)療的基本的目標(biāo)是通過管理,以最合理的價(jià)格取得最有效的治療,使更多人可以享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。它能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加保健和預(yù)防方面的開支,合理有效地安排治療,節(jié)約服務(wù)成本,從而有效地控制整個(gè)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。它還能保證加入者得到合理、必需、高質(zhì)量而又最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。管理式醫(yī)療強(qiáng)調(diào)要保持投保人的身體健康,以減少醫(yī)療服務(wù)的使用;建立經(jīng)濟(jì)上的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,以鼓勵(lì)投保人使用與管理式醫(yī)療計(jì)劃有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的服務(wù)。

管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)組織(HMO)、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PPO)、專有醫(yī)療提供組織(EPO),定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃(POS)等。

二、我國(guó)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)以及醫(yī)療費(fèi)用的逐年上漲,對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力,激發(fā)了社會(huì)對(duì)健康保險(xiǎn)的強(qiáng)烈需求。有關(guān)調(diào)查顯示,在未來的3年里,49.9%的城市居民有購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的意愿,其中,預(yù)期購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的比例達(dá)76%。但是,一方面,保險(xiǎn)公司不能提供令消費(fèi)者滿意的險(xiǎn)種;另一方面,保險(xiǎn)公司又承受著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。

目前,我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)尚未充分發(fā)揮應(yīng)有的作用,商業(yè)健康保險(xiǎn)具有廣闊的發(fā)展空間。但是,壽險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)管理部門經(jīng)歷了成立--撤消--成立的反復(fù),是因?yàn)榕嘛L(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)成了燙手的山芋。由于醫(yī)學(xué)本身的特殊性,決定了醫(yī)生的特殊地位。醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)確定患者所患疾病有絕對(duì)的權(quán)威,對(duì)實(shí)施具體治療措施有絕對(duì)的決定權(quán),因而對(duì)單個(gè)病人整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的花費(fèi)也就有控制力。從某種角度講,醫(yī)院直接決定醫(yī)療費(fèi)用支出水平。多年來,由于各壽險(xiǎn)公司都開辦健康保險(xiǎn),不得不與醫(yī)院打交道,盡管采取過很多措施,企圖對(duì)醫(yī)院的行為加以干預(yù),控制費(fèi)用,但收效甚微。一是醫(yī)療服務(wù)的特殊性;二是醫(yī)院從中得不到好處,沒有降低患者醫(yī)療費(fèi)用的主觀愿望;三是兩者之間信息的不對(duì)稱性,使保險(xiǎn)公司始終處于被動(dòng)地位,對(duì)醫(yī)院費(fèi)用開支一籌莫展。

三、關(guān)于我國(guó)實(shí)行管理式醫(yī)療的建議

(一)宏觀方面

1.在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文,清除管理式醫(yī)療的制度,如《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作,《保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu),《保險(xiǎn)兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能,《保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度》限制了保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

2.政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠,促進(jìn)其快速的發(fā)展,以應(yīng)對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的情況,不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù),也能降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度,避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件,因?yàn)樵诮】当ｋU(xiǎn)的三者關(guān)系中,投保人處于弱勢(shì)的地位,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式醫(yī)療制度下,具有共同的目標(biāo),即醫(yī)療費(fèi)用的最小化,在這個(gè)前提之下二者可能合謀,使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。

4.建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng),在這種系統(tǒng)中,保險(xiǎn)人可以查閱到投保人以往的健康信息,以減少信息不對(duì)稱的程度。

(二)微觀方面

1.通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費(fèi)用,健康管理從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā),通過降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來控制賠款,從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用,既有經(jīng)濟(jì)效益,又有社會(huì)效益。

2.通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費(fèi)用。首先對(duì)醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查,通過對(duì)醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查,制訂明確標(biāo)準(zhǔn),挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時(shí)在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估,以避免浪費(fèi)和降低對(duì)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn),為投保人提供高質(zhì)量的、必要的,恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

四、完善管理式醫(yī)療保險(xiǎn)

雖然,保險(xiǎn)公司在嘗試管理式醫(yī)療的試點(diǎn)過程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影響。因此,管理式醫(yī)療要想取得科學(xué)、規(guī)范的發(fā)展,必須在以下幾方面進(jìn)行整體制度設(shè)計(jì):

(一)修訂財(cái)務(wù)制度,使保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療服務(wù)提供方合法渠道

首先可從保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度上入手,擴(kuò)大防預(yù)費(fèi)的功能,提高防預(yù)費(fèi)的支付水平。如,保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂費(fèi)用控制協(xié)議,凡規(guī)定在保險(xiǎn)公司投保的被保險(xiǎn)人在簽訂協(xié)議的醫(yī)院住院,費(fèi)用支出低于同類疾病、同年齡組平均水平的,按其降低的程度將平均花費(fèi)和實(shí)際花費(fèi)的差額定期或不定期的以防預(yù)費(fèi)的方式比例支付醫(yī)院。這種做法要想行得通,首先要擴(kuò)大防預(yù)費(fèi)的用途,即在現(xiàn)行范圍中增加為減少被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用開支而支付給醫(yī)院的費(fèi)用控制補(bǔ)償費(fèi),使用比例應(yīng)在當(dāng)年留存保費(fèi)收入的0.8%基礎(chǔ)上增加。

(二)明確醫(yī)院參與管理式醫(yī)療的法律地位

醫(yī)院參與醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的法律地位可以參照兼業(yè)人資格認(rèn)定的方法。但職能可以補(bǔ)充,即醫(yī)院要參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)必須由其合作的另一方(有資格從事醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理的保險(xiǎn)公司)向當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門申報(bào)批準(zhǔn),取得經(jīng)營(yíng)資格。醫(yī)院一旦獲得這個(gè)資格,只能在本院范圍內(nèi)參與保險(xiǎn)公司被保險(xiǎn)人住院管理和醫(yī)療費(fèi)用控制活動(dòng),從而合法地取得收益。

(三)建立醫(yī)保合作信息平臺(tái)

保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間建立數(shù)據(jù)和信息共享是醫(yī)保深化合作的重要一步,也是管理式醫(yī)療試點(diǎn)下一步發(fā)展的方向。加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享,集合各行業(yè)的醫(yī)療數(shù)據(jù)資源,構(gòu)建我國(guó)疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫(kù)和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù),為“管理式醫(yī)療”的細(xì)化合作提供數(shù)據(jù)支持,同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間尋求更加深入的合作,為被保險(xiǎn)人提供更加完善的個(gè)性化服務(wù)提供了可能。

參考文獻(xiàn):

第4篇：醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理制度范文

1．醫(yī)療保險(xiǎn)檔案特點(diǎn)分析

目前我國(guó)國(guó)內(nèi)醫(yī)療單位的保險(xiǎn)檔案涉及人員與種類眾多，尤其是在我國(guó)積極推進(jìn)醫(yī)保改革的大環(huán)境下，醫(yī)療保險(xiǎn)無論是覆蓋范圍、惠及人群都有了質(zhì)的提升，在險(xiǎn)種方面也有了新的突破，這意味著醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理難度、服務(wù)需求都有了提升，對(duì)于醫(yī)院檔案的專業(yè)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提出了更多更高的挑戰(zhàn)。受國(guó)內(nèi)醫(yī)保改革影響，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)檔案無論是內(nèi)容、范圍還是服務(wù)層次上都趨于復(fù)雜，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案主要涉及醫(yī)、保、患、藥四個(gè)方面，其中醫(yī)代表國(guó)家制定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出具各種認(rèn)證資料、結(jié)算憑證、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)療消費(fèi)清單等;保是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，除了提供一般綜合檔案之外，主要針對(duì)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)提供各類相關(guān)檔案，對(duì)醫(yī)保單位進(jìn)行審核;患主要是指患者群體的個(gè)人醫(yī)保賬戶、基本醫(yī)療信息、醫(yī)保相關(guān)手續(xù)與各種基金轉(zhuǎn)移等;藥主要是指各大指定藥店，檔案涉及內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、藥費(fèi)清單、結(jié)算憑證等。從上述四個(gè)方面所涵蓋的醫(yī)保檔案資料來看，檔案管理專業(yè)水平高、服務(wù)能力要求高，對(duì)新時(shí)期醫(yī)保檔案管理提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案不僅僅是患者醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)檔案，檔案是否齊全直接關(guān)系到廣大醫(yī)保對(duì)象的切實(shí)利益，關(guān)系到能否憑借這一憑證享受各種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，關(guān)系到醫(yī)院檔案工作的管理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，因此做好醫(yī)保檔案的管理有重要意義，管理中也要充分挖掘檔案的服務(wù)價(jià)值，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保的進(jìn)步。

2．提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平的舉措

提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平要緊跟目前信息化潮流，圍繞檔案管理信息化這一核心適應(yīng)新形勢(shì)需要進(jìn)行管理革新與改造，要積極引進(jìn)相關(guān)信息技術(shù)，利用網(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)、云計(jì)算、數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)對(duì)醫(yī)保檔案進(jìn)行更加專業(yè)的高水平管理，從而最大限度發(fā)揮醫(yī)保檔案服務(wù)價(jià)值，真正做到管理中權(quán)責(zé)分明，管理舉措切實(shí)到位，減少管理工作中的風(fēng)險(xiǎn)與問題。在管理醫(yī)保檔案的過程中，要積極對(duì)現(xiàn)有各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行完善與創(chuàng)新，打造堅(jiān)實(shí)的管理基礎(chǔ)，緊抓管理人才隊(duì)伍建設(shè)、管理制度落實(shí)、技術(shù)升級(jí)等，達(dá)到提升業(yè)務(wù)水平的目的。通過切實(shí)可依的管理制度進(jìn)行醫(yī)保檔案管理，以助于減少執(zhí)行中各個(gè)流程的潛在問題，便于問責(zé)，做到高效管理，切實(shí)履行各類獎(jiǎng)懲機(jī)制，保障檔案管理的順利開展。在加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理的過程中，要積極做好硬件設(shè)施建設(shè)，為管理與服務(wù)創(chuàng)造良好的平臺(tái)與基礎(chǔ)，這也是得以持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保檔案工作進(jìn)步的必要前提條件。醫(yī)保檔案實(shí)際管理工作中，要重視并切實(shí)落實(shí)管理硬件設(shè)施的建設(shè)，積極予以完善，在及時(shí)更新?lián)Q代的情況下為管理、服務(wù)質(zhì)量的提升予以支持。比如某地區(qū)醫(yī)保局在經(jīng)費(fèi)、資源緊張的情況下，對(duì)醫(yī)保檔案管理優(yōu)先安排資料室，購(gòu)置各類計(jì)算機(jī)設(shè)備等進(jìn)行檔案管理，在后續(xù)的醫(yī)保檔案服務(wù)工作中發(fā)揮了極大的作用，保證了醫(yī)保檔案信息的及時(shí)開發(fā)與利用，提升了檔案管理的安全性，也為后續(xù)管理工作的創(chuàng)新與改革提供了有力保障。醫(yī)保檔案管理中要做好各類檔案的接收與歸檔工作，嚴(yán)格把關(guān)檔案質(zhì)量，在醫(yī)保工作將檔案的合理管理與應(yīng)用作為重點(diǎn)，從而為基礎(chǔ)業(yè)務(wù)的順利執(zhí)行提供切實(shí)依據(jù)，通過規(guī)范化、程序化的運(yùn)作最終實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化。比如某地區(qū)醫(yī)保局在醫(yī)保檔案管理改革中積極探索管理科學(xué)化與制度化，在認(rèn)清以往管理工作問題的基礎(chǔ)上探索綜合管理新模式，利用多項(xiàng)創(chuàng)新舉措對(duì)不同門類、載體的醫(yī)保檔案進(jìn)行開發(fā)，從而極大地挖掘了醫(yī)保信息的服務(wù)價(jià)值，提升了醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量。在醫(yī)保檔案管理中首先要針對(duì)檔案內(nèi)容與類別進(jìn)行分門別類的管理，做好不同載體檔案的有序化管理，確保檔案按照正確的時(shí)間、順序與類別進(jìn)行排列，減少管理中的丟失、損壞、遺漏、篡改等問題。關(guān)于醫(yī)保檔案的建檔工作，要著重對(duì)目錄進(jìn)行梳理與編寫，確保目錄清晰可查，檔案裝訂整潔牢固，以此達(dá)到提升醫(yī)保檔案整理質(zhì)量的目的。另外，對(duì)于醫(yī)保檔案要加強(qiáng)管理監(jiān)督與核查，將工作監(jiān)督與考核列入必要的日常管理中，經(jīng)常組織對(duì)檔案的梳理、核查等工作，確保檔案工作無疏漏。對(duì)檔案管理工作人員要定期組織培訓(xùn)與教育，提升其職業(yè)道德水平與專業(yè)管理水準(zhǔn)，積極組織各種醫(yī)保檔案管理交流的工作會(huì)議，聯(lián)合多個(gè)部門加強(qiáng)監(jiān)督與考核，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理管理工作中的各項(xiàng)問題，達(dá)到提升管理水平的目的。加強(qiáng)醫(yī)保檔案服務(wù)能力建設(shè)。醫(yī)保檔案的服務(wù)對(duì)象主要為各級(jí)參保單位與參保人員，要積極樹立人本化觀念，將僵硬死板的醫(yī)保檔案管理打造成為從參保單位與人員實(shí)際需求出發(fā)、符合他們醫(yī)保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需求的新服務(wù)模式，為其提供便捷、快速、高質(zhì)量的檔案服務(wù)，利用信息化、計(jì)算機(jī)等做到醫(yī)保信息的隨時(shí)查詢與共享，并且與各大醫(yī)療結(jié)構(gòu)聯(lián)合共同建立專門的醫(yī)保網(wǎng)站，以確保醫(yī)保檔案得以最大限度地發(fā)揮服務(wù)功能與價(jià)值?？紤]到醫(yī)保檔案的服務(wù)價(jià)值，要切身挖掘檔案本身信息的服務(wù)潛力，積極與社會(huì)各界溝通發(fā)掘醫(yī)保檔案管理與運(yùn)用的各類問題，并及時(shí)提出合理的改善舉措予以解決，通過各類交流工作會(huì)議推動(dòng)檔案信息的深挖掘與深加工，為醫(yī)保行業(yè)的決策與發(fā)展提供參考。為確保醫(yī)保制度的順利運(yùn)行，未來要進(jìn)一步研究參保人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)?；鹜顿Y、不同地區(qū)醫(yī)保水平與變化、醫(yī)保待遇變化規(guī)律等諸多內(nèi)容，這些都必須以完善、準(zhǔn)確的醫(yī)保檔案為基礎(chǔ)才能進(jìn)行研究，因此為保障醫(yī)保制度的順利推行，必須做好醫(yī)保檔案的管理，從而確保我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)現(xiàn)狀得到進(jìn)一步改善，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)健康的過渡與發(fā)展。

3．結(jié)束語

第5篇：醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理制度范文

【摘要】通過地震災(zāi)區(qū)綿陽(yáng)市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理狀況分析顯示:已實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保制度全覆蓋,但大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全,人員不足,素質(zhì)參差不齊,服務(wù)流程不完善,制度不規(guī)范,信息化水平低,管理效能不高;政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理人員非醫(yī)務(wù)化問題突出。因此相關(guān)部門應(yīng)規(guī)范醫(yī)保管理制度,建立醫(yī)保專業(yè)管理培訓(xùn)考核機(jī)制;進(jìn)一步建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系,提高醫(yī)保管理效能,落實(shí)新醫(yī)改精神。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;醫(yī)療保險(xiǎn);管理;現(xiàn)狀

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章編號(hào):1006-1959(2010)-09-2591-02

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的新生物,隨著全民醫(yī)療制度的實(shí)施,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室(簡(jiǎn)稱醫(yī)保辦),醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦的最基層機(jī)構(gòu),對(duì)內(nèi)直接面向患者,對(duì)外面對(duì)政府醫(yī)保機(jī)構(gòu),在醫(yī)、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年醫(yī)改的新生物,在管理機(jī)構(gòu)及制度建設(shè)、管理經(jīng)驗(yàn)等方面均有不完善之處,并面臨著許多困難,現(xiàn)將地震災(zāi)區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀分析如下。

1.人員不足素質(zhì)參差不齊,管理機(jī)構(gòu)不健全

綿陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民560萬人口,市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5個(gè)(其中綜合三甲1個(gè),?？迫?個(gè)),縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40個(gè),鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)270個(gè),現(xiàn)設(shè)置有醫(yī)保辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅5個(gè),專職醫(yī)保管理人員40人,其中副主任醫(yī)師1人,主管護(hù)師30人,財(cái)務(wù)類人員9人,大部分縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均無專職醫(yī)保人員,其業(yè)務(wù)由財(cái)務(wù)部門經(jīng)辦。

分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭受了嚴(yán)重的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失,甚至毀滅,災(zāi)后重建任重而道遠(yuǎn);二是醫(yī)院醫(yī)保意識(shí)有待提高,醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí)不到位,把費(fèi)用質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量分割;三是國(guó)家對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理無規(guī)范性制度要求,客觀上造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑各自管理;四是醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式未給醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管理形成拒付壓力;五是醫(yī)保管理歸屬行政職能,管理人員必須有臨床經(jīng)歷,但其待遇偏低,臨床醫(yī)師不愿意離開專業(yè),因此醫(yī)保辦非醫(yī)療類人員為主。

2.醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)流程不完善,管理制度不規(guī)范

由于醫(yī)保管理無可循的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,若醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全,自然導(dǎo)致醫(yī)保服務(wù)流程不完善、管理方式各異,制度不規(guī)范。綿陽(yáng)市除5個(gè)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)外,其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒有建立規(guī)范性管理制度。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)常常處于被動(dòng)局面,話語權(quán)不足,被動(dòng)簽定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定,甚至導(dǎo)致醫(yī)?；鸢踩L(fēng)險(xiǎn)。如我市一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因內(nèi)部管理混亂導(dǎo)致醫(yī)患合謀的案例,騙取醫(yī)?；饠?shù)萬元。

3.信息化水平低,管理效能不高

隨著醫(yī)保管理服務(wù)的深化,醫(yī)保管理的信息化建設(shè)也得到了進(jìn)一步的發(fā)展。我院開放床位1000張,經(jīng)過多年努力基本建立了醫(yī)保費(fèi)用管理、審核、監(jiān)控、分析信息軟件,可將復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)管理程序簡(jiǎn)單化,降低醫(yī)療成本,提高效能,但綿陽(yáng)市縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于經(jīng)濟(jì)水平等原因的限制,特別是“5.12”地震的嚴(yán)重影響,未建立信息化管理,仍然采用傳統(tǒng)的手工操作,病人醫(yī)療費(fèi)用按照政策人工審核結(jié)算,既不能實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用在院實(shí)時(shí)結(jié)算、數(shù)據(jù)傳輸,也不能搜索、整理醫(yī)保管理數(shù)據(jù)指標(biāo),管理效能不高。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦協(xié)作不力,各自為政

2009年初,中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保管理專業(yè)分會(huì)正式成立,對(duì)區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)作,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理,具有積極作用。但由于是協(xié)會(huì)性的組織,又無強(qiáng)制性規(guī)范作用,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保意識(shí)水平差異,目前在全國(guó)范圍內(nèi)還沒有廣泛建立醫(yī)院醫(yī)保協(xié)會(huì),面對(duì)醫(yī)保政策的強(qiáng)制性和醫(yī)保費(fèi)用的拒付制形成了政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的“優(yōu)越性”和“權(quán)威性”,醫(yī)、保雙方?jīng)]有真正的建立起平等協(xié)作關(guān)系和有效的溝通、談判機(jī)制。

5.醫(yī)保政策的多元化,醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員的非醫(yī)務(wù)化給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了壓力

1997年,綿陽(yáng)市首批試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革,截至到2008年底基本實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合三大保險(xiǎn)的全覆蓋,但以縣級(jí)屬地為統(tǒng)籌級(jí)別,統(tǒng)籌水平低,醫(yī)保政策各異,同時(shí)新農(nóng)合又歸屬于衛(wèi)生行政部門管理,形成了“制度全覆蓋,橫向又隔離,縱向協(xié)調(diào)不力”的局面。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須面對(duì)不同的參保對(duì)象,不同的保險(xiǎn)管理經(jīng)辦部門以及不同的保險(xiǎn)政策,特別是我院作為區(qū)域性的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,不同類別的參保病員特別多,給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來巨大的困難和挑戰(zhàn)。

綿陽(yáng)市、縣醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)12個(gè),新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)10個(gè)人員分布情況(見下表)。

從數(shù)據(jù)表明,一是醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理人員中非醫(yī)務(wù)人員占85%以上,有學(xué)歷者僅占25%,他們有豐富的醫(yī)保政策水平和管理水平,但醫(yī)療知識(shí)不足,因此在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通談判時(shí)常常出現(xiàn)認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一,甚至矛盾,這也是全國(guó)范圍內(nèi)普遍存在的問題;二是醫(yī)保、新農(nóng)合管理人員嚴(yán)重不足,任務(wù)繁重,勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)管理力度,甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全隱患,多年來相關(guān)部門在研討醫(yī)保付費(fèi)方式,但無統(tǒng)一模式,醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)費(fèi)用定額考核指標(biāo)科學(xué)論證不足,有時(shí)憑歷年數(shù)據(jù)、經(jīng)驗(yàn)為參考依據(jù),甚至有些規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療規(guī)范相矛盾,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)話語權(quán)不足,常常導(dǎo)致不合理的醫(yī)保拒付費(fèi)用。

6.順應(yīng)全民醫(yī)保制度,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理

6.1健全醫(yī)院醫(yī)保管理體系,規(guī)范醫(yī)保管理制度。隨著全民醫(yī)保制度實(shí)施,醫(yī)院不僅是醫(yī)療服務(wù)的載體,也是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的載體,在醫(yī)、患、保三方中屬于核心地位,也是社會(huì)矛盾的匯聚點(diǎn),因此建立健全一支高效的醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì),完善和規(guī)范醫(yī)保管理制度對(duì)落實(shí)新醫(yī)改精神、實(shí)施政府惠民政策,保障優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展,建立和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。我院經(jīng)過多年努力探索,建立了一系列醫(yī)保管理制度和服務(wù)流程,形成“動(dòng)態(tài)監(jiān)控,目標(biāo)考核,績(jī)效掛勾”的管理機(jī)制,醫(yī)院醫(yī)保管理工作連續(xù)多年被各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)評(píng)為“定點(diǎn)醫(yī)療先進(jìn)單位”。

6.2提升醫(yī)保管理人員素質(zhì),保障醫(yī)?；鸢踩ａt(yī)療保險(xiǎn)參保者成為公立醫(yī)院主體患者,醫(yī)療保險(xiǎn)的管理質(zhì)量對(duì)醫(yī)院生存發(fā)展的權(quán)重逐漸增加,而管理人員的素質(zhì)尤為重要,我院作為國(guó)家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,醫(yī)院高度重視醫(yī)保管理,自1997年成立醫(yī)保辦以來,其管理人員都是具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的中、高級(jí)醫(yī)護(hù)人員,人員結(jié)構(gòu)合理,責(zé)任心強(qiáng),具有內(nèi)外勾通協(xié)調(diào)能力,對(duì)于加強(qiáng)內(nèi)部管理,醫(yī)保費(fèi)用有效談判起到了積極的作用。既保證了醫(yī)保管理績(jī)效。又保證了醫(yī)?；鸬陌踩?

6.3樹立醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí),以費(fèi)用質(zhì)量助推醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院醫(yī)保管理就是依照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策制定和落實(shí)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施制度和措施,管理參保者醫(yī)療費(fèi)用提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),其核心就是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理。新醫(yī)改明確提出以病人為中心,推行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革,合理控制醫(yī)療費(fèi)用,為病人提供“安全、有效、方便、價(jià)廉”的醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)必須有醫(yī)療費(fèi)用作為保障支撐,而在全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下,醫(yī)療行為又必須受到醫(yī)保政策約束,只有規(guī)范的醫(yī)療行為、合理的醫(yī)療費(fèi)用才能構(gòu)建和諧的醫(yī)、患、保關(guān)系,減少醫(yī)保拒付費(fèi)用,提高醫(yī)保收益率。在實(shí)際工作中,醫(yī)保拒付費(fèi)用主要有以下幾方面:一是病歷記錄不全,有診療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi),無可查的病歷記錄依據(jù),視為不合理收費(fèi);二是超診斷范圍的檢查、用藥或超醫(yī)保藥品目錄限制藥品適應(yīng)癥范圍用藥,多品種重復(fù)用藥特別是中成藥制;三是執(zhí)行醫(yī)患溝通制度不到位、全自費(fèi)等特殊診療項(xiàng)目不實(shí)行告知制,導(dǎo)致病人拒付;四是執(zhí)行物價(jià)政策缺陷,收費(fèi)不規(guī)范;五是不合理控制醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保定額指標(biāo)超標(biāo)。

因此醫(yī)院在堅(jiān)持以“病人為中心,醫(yī)療質(zhì)量為核心”,同時(shí)還應(yīng)樹立“醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí)”,以費(fèi)用質(zhì)量促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高,我院堅(jiān)持“因病施治”,四個(gè)合理(合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)),建立了醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保管理機(jī)制,形成個(gè)人、科室、職能層層把關(guān),審核在先的動(dòng)態(tài)監(jiān)控機(jī)制,出院結(jié)算時(shí)提取住院病歷,照物價(jià)、醫(yī)保政策審查每醫(yī)療費(fèi)用;月末考核、缺陷整改、績(jī)效掛鉤的考核獎(jiǎng)懲機(jī)制。近年來醫(yī)院醫(yī)保拒付費(fèi)用逐年減少,醫(yī)療質(zhì)量特別是病歷質(zhì)量得到了提高,促進(jìn)了醫(yī)院的良性發(fā)展。

6.4加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè),精細(xì)管理,提高效率。政府和相關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)投入,特別是應(yīng)加大對(duì)地震災(zāi)區(qū)的建設(shè)投入,四川省已啟動(dòng)了“金保工程”,成都等地已基本建立了城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度,在一定區(qū)域內(nèi)建立統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保軟件,可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間醫(yī)保信息資源共享,優(yōu)化服務(wù)流程,節(jié)約人力成本資源,提高管理效率,既可為參保者實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一卡通奠定基礎(chǔ),病人持卡在區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由選擇就醫(yī),同時(shí)可使醫(yī)院向外延伸,利用醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)保管理平臺(tái)為各類參保病人服務(wù),提高醫(yī)保病人市場(chǎng)占用份額,我院醫(yī)保部門、信息部門自行開發(fā)了三大保險(xiǎn)費(fèi)用管理軟件,做到了政策公開,保險(xiǎn)報(bào)銷有標(biāo)識(shí),醫(yī)保費(fèi)用可查詢,醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算,并用網(wǎng)絡(luò)手段對(duì)異地來院參保病人費(fèi)用實(shí)行在院實(shí)時(shí)結(jié)算。既便于醫(yī)院職工學(xué)習(xí)掌握相關(guān)政策,又為參保病人提供了實(shí)時(shí)、快捷準(zhǔn)確的費(fèi)用結(jié)算服務(wù),讓病人滿意。

6.5培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)保管理人員。不管是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦部門都共同面臨著人員不足素質(zhì)參差不齊的問題,政府及相關(guān)部門應(yīng)建立醫(yī)保管理規(guī)范,形成一套標(biāo)準(zhǔn)的人才培訓(xùn)、考核機(jī)制,以順應(yīng)全民醫(yī)保制度,推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革。

6.6制度與機(jī)構(gòu)并軌,建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系。整合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理資源:將原由衛(wèi)生行政部門主管的新農(nóng)合機(jī)構(gòu)整合到社保部門,成立市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)(局),承擔(dān)各地市城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合、工傷生育保險(xiǎn)等管理職能,將社保機(jī)構(gòu)有豐富醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)人才與新農(nóng)合機(jī)構(gòu)有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)人才緊密結(jié)合,建立“一套體系、多個(gè)層次、全面覆蓋”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及高效的管理體制,既整合了醫(yī)保管理資源,優(yōu)化了服務(wù)環(huán)節(jié),節(jié)約人力資源成本,更有利于推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,全面落實(shí)全民醫(yī)保制度。

第6篇：醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理制度范文

《意見》就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策明確提出了六統(tǒng)一的要求：

一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。

二要統(tǒng)一籌資政策。堅(jiān)持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大地區(qū)可采取差別繳費(fèi)的辦法逐步過渡。

三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。

四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由各省(區(qū)、市)在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。

五要統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。六要統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

《意見》提出，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。

鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)。

《意見》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。加強(qiáng)基金的分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，做好必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。

系統(tǒng)推進(jìn)按人頭、按病種付費(fèi)等支付方式改革，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。

第7篇：醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理制度范文

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民 醫(yī)療保險(xiǎn) 政策

一、 前言

為持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)管理系統(tǒng)覆蓋范疇的全面拓寬，我國(guó)積極履行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)管理工作，并明確參保率擴(kuò)充提升發(fā)展目標(biāo)。由初步的試點(diǎn)直至全面推廣，使基本醫(yī)療問題實(shí)現(xiàn)了良好解決。針對(duì)該項(xiàng)工作的實(shí)踐狀況，我們不難看出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作效果顯著，然而其仍舊包含一些不足之處。為此我們只有繼續(xù)完善政策管理，強(qiáng)化各項(xiàng)經(jīng)辦工作、擴(kuò)充政府投入，優(yōu)化社區(qū)平臺(tái)建設(shè)，方能真正提升醫(yī)療保險(xiǎn)工作質(zhì)量水平，為社會(huì)大眾開創(chuàng)優(yōu)質(zhì)、良好的生活環(huán)境氛圍，創(chuàng)建和諧社會(huì)，實(shí)現(xiàn)文明發(fā)展。

二、 以人為本，完善管理政策

（一）擴(kuò)充政策管理吸引力

為推進(jìn)社會(huì)公平健康發(fā)展，應(yīng)遵循以人為本的科學(xué)原則，做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，保障大病，實(shí)現(xiàn)持續(xù)的發(fā)展。為此，應(yīng)持續(xù)擴(kuò)充政策影響力。當(dāng)前，城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)同職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)比不難看出，其報(bào)銷百分比相對(duì)有限，同新農(nóng)合比對(duì)則顯現(xiàn)出個(gè)人繳費(fèi)比例相對(duì)較高的問題。反映出當(dāng)前政策制度并沒有顯著的優(yōu)勢(shì)，其吸引力以及影響力有限。同時(shí)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的推行較新農(nóng)合相對(duì)較晚，缺乏城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的管理強(qiáng)制性，進(jìn)而無法提升大眾參與保險(xiǎn)的整體積極性。令其擴(kuò)面具有一定難度。面對(duì)該類狀況，應(yīng)由擴(kuò)充統(tǒng)籌基金的整體報(bào)銷范疇、優(yōu)化待遇管理水平、深化覆蓋范疇層面入手，真正強(qiáng)化政策管理的吸引力，令更多的民眾積極參保。例如，可令計(jì)劃生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用囊括至報(bào)銷范疇之中，將自由擇業(yè)者、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工以及沒有能力加入職工醫(yī)保的人員，囊括到參保范疇之中，令其自主選擇職工醫(yī)?；蚴蔷用襻t(yī)保。

另外，基于兒童一些疾病的發(fā)生機(jī)率不高，令家長(zhǎng)通常認(rèn)為參保價(jià)值有限。為此可通過深入細(xì)致調(diào)查研究、精密測(cè)算，優(yōu)選兒童發(fā)病機(jī)率較大且需持續(xù)門診治療的相關(guān)病種，將其納入統(tǒng)籌基金的保險(xiǎn)報(bào)銷范疇之中。

（二）創(chuàng)建醫(yī)保保險(xiǎn)管理補(bǔ)充體制

雖然城鎮(zhèn)居民醫(yī)保顯著降低了參保人醫(yī)療救治的負(fù)擔(dān)，然而由于籌資標(biāo)準(zhǔn)的影響，在確保基金收支平衡、以收定支，略有結(jié)余的基礎(chǔ)上，持續(xù)的擴(kuò)充居民醫(yī)?；鸬目傮w支付水平仍舊較難。為此，可在滿足城鎮(zhèn)居民醫(yī)保需要的前提下，就財(cái)政負(fù)擔(dān)水平與居民自身能力，創(chuàng)建大額醫(yī)保、專項(xiàng)救助資金以及資源繳納大病保險(xiǎn)等手段，對(duì)其個(gè)人負(fù)擔(dān)的大筆費(fèi)用以及基礎(chǔ)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)實(shí)施二次補(bǔ)助，降低個(gè)人面臨的壓力。

三、 持續(xù)完善經(jīng)辦工作

（一）快速創(chuàng)建信息管理體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的信息記錄、核定管理、費(fèi)用繳納、就醫(yī)控制、結(jié)算經(jīng)費(fèi)、享有待遇履行、賬戶管控、參保就醫(yī)等流程均需要高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。為此，應(yīng)預(yù)防建設(shè)滯后問題，提升實(shí)踐效率與總體服務(wù)水平，確保人員就醫(yī)記賬、門診賬戶的順利進(jìn)行，體現(xiàn)制度優(yōu)越性。應(yīng)摒棄傳統(tǒng)重視硬件、聯(lián)網(wǎng)管理，忽視軟件、數(shù)據(jù)應(yīng)用的弊端，提升信息質(zhì)量，豐富實(shí)踐應(yīng)用功能，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的快速發(fā)展與技術(shù)的全面創(chuàng)新。應(yīng)推進(jìn)信息化城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理系統(tǒng)平臺(tái)的優(yōu)化升級(jí)，完成同他類公共機(jī)構(gòu)資源的有效交換以及全面共享。伴隨信息技術(shù)的快速發(fā)展，當(dāng)前軟件工具、應(yīng)用系統(tǒng)已無法符合政策特點(diǎn)與應(yīng)用需要，為此應(yīng)持續(xù)深化軟件升級(jí)探究，關(guān)注對(duì)各類新型業(yè)務(wù)、實(shí)踐問題的探究與編制。

（二）更新觀念，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療單位監(jiān)管

醫(yī)保體制改革更新核心目標(biāo)在于使民眾花合理的費(fèi)用獲取優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)，因此醫(yī)保應(yīng)有良好的行使統(tǒng)籌互濟(jì)、降低風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、合理管控費(fèi)用的職能。應(yīng)為大眾爭(zhēng)得合法權(quán)益，同定點(diǎn)醫(yī)療單位不應(yīng)局限在協(xié)議模式，還應(yīng)體現(xiàn)監(jiān)控關(guān)系，保障城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體制的健全完善發(fā)展，進(jìn)而發(fā)揮良好的醫(yī)療服務(wù)管理監(jiān)督效用價(jià)值。

實(shí)踐管理中不必過多借助醫(yī)療單位，對(duì)其醫(yī)療行為形成影響，也不應(yīng)過于密集的進(jìn)行檢查校驗(yàn)。應(yīng)利用有效管理制度以及實(shí)踐措施，令醫(yī)院積極主動(dòng)的約束自身醫(yī)療管理行為，優(yōu)選經(jīng)濟(jì)合理的診療方案，省略不必須的醫(yī)療檢查，并選擇適用性價(jià)值比較高的基礎(chǔ)藥物，令病人的入院治療時(shí)間大大縮減，提升醫(yī)治服務(wù)效率，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)共贏的最終目標(biāo)。例如，可進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)療單位的分級(jí)管控，積極履行社區(qū)首診體制，并運(yùn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、上級(jí)醫(yī)療單位的有效雙向轉(zhuǎn)診管理體制。

（三）優(yōu)化醫(yī)療結(jié)算模式，擴(kuò)充宣傳途徑

醫(yī)保結(jié)算手段為其服務(wù)管理與就醫(yī)實(shí)踐的總體指標(biāo)，應(yīng)全面激發(fā)醫(yī)保結(jié)算對(duì)提升醫(yī)療救治服務(wù)水平、節(jié)約成本費(fèi)用的積極影響作用，使參保民眾科學(xué)合理的進(jìn)行醫(yī)療救治，真正實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格檢查、科學(xué)用藥。應(yīng)積極研究開發(fā)總額預(yù)付管理、依據(jù)病種進(jìn)行支付、基于人頭進(jìn)行付費(fèi)的方式，進(jìn)而推進(jìn)醫(yī)療到位自主減少成本經(jīng)費(fèi)，提升醫(yī)?；饍敻兜暮侠硪?guī)范性、科學(xué)有序性。例如應(yīng)進(jìn)行門診醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的統(tǒng)籌管理，并履行重癥慢性疾病依據(jù)病種以及人頭完成門診經(jīng)費(fèi)的規(guī)范定額管理結(jié)算。同時(shí)應(yīng)將異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算作為核心內(nèi)容，積極探究醫(yī)保異地結(jié)算方式，為其提供良好的、人性化的便利優(yōu)質(zhì)服務(wù)。伴隨城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范疇的擴(kuò)充以及地級(jí)統(tǒng)籌管理實(shí)踐的深入，應(yīng)健全談判競(jìng)價(jià)管理制度，擴(kuò)充實(shí)踐范疇，令參保人員獲取更多便利與實(shí)惠，并將有限醫(yī)?；饎?chuàng)造出最大價(jià)值。

為提升城鎮(zhèn)居民積極參保的意識(shí)，應(yīng)全面擴(kuò)充宣傳途徑，通過保險(xiǎn)制度、經(jīng)辦業(yè)務(wù)的介紹、宣講，完善統(tǒng)一籌劃，積極提升城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的認(rèn)可度、知曉度。宣傳內(nèi)容的選擇，應(yīng)注重貼近居民全面關(guān)注的熱點(diǎn)以及疑難問題，通過專項(xiàng)宣傳、針對(duì)性講解，橫向比對(duì)分析，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)含的公共事業(yè)屬性特征與綜合優(yōu)勢(shì)。應(yīng)積極采用行之有效的管理模式以及靈活多樣的宣傳活動(dòng)，強(qiáng)化宣傳管理實(shí)效性。

四、 擴(kuò)充政府投入，完善社區(qū)平臺(tái)建設(shè)

推進(jìn)社區(qū)平臺(tái)建設(shè)，首要問題是政府給予全面的重視，強(qiáng)化對(duì)社區(qū)發(fā)展的全面支持。因此應(yīng)基于政府主導(dǎo)、管理政策科學(xué)引導(dǎo)、財(cái)政制度有效支持、社會(huì)各界全面參與的實(shí)踐原則，聯(lián)合各界力量，完善社區(qū)建設(shè)。另外，我國(guó)城鎮(zhèn)居民總量大，且組織程序化水平有限。因此，應(yīng)將醫(yī)保管理以及整體服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)擴(kuò)充深入至社區(qū)，延展至相關(guān)部門，進(jìn)而保障管理體制的健康持續(xù)履行。

五、結(jié)束語

總之，開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理尤為重要。針對(duì)實(shí)踐工作中存在的問題，我們只有制定科學(xué)有效的應(yīng)對(duì)策略，以人為本，完善管理政策，持續(xù)完善經(jīng)辦工作、擴(kuò)充政府投入，加強(qiáng)社區(qū)平臺(tái)建設(shè)，方能真正提升保險(xiǎn)管理水平，創(chuàng)設(shè)顯著效益，實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

第8篇：醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理制度范文

一、完善制度政策，勇于破解難題

在社會(huì)保險(xiǎn)諸險(xiǎn)種中，醫(yī)療保險(xiǎn)可謂涉及面最廣，難題和矛盾最多。我們始終堅(jiān)持以保障參保人員基本醫(yī)療需求作為健全和制度、完善政策、破解難題的出發(fā)點(diǎn)和、落腳點(diǎn)。

完善醫(yī)保政策，提高保障水平。近年來，我們不斷完善醫(yī)保政策，相繼降低住院和門慢起付標(biāo)準(zhǔn)，提高大病救助基金的補(bǔ)助限額，擴(kuò)大門慢、門特的病種范圍，設(shè)定退休人員個(gè)人賬戶最低劃賬金額，進(jìn)一步降低參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，尤其是將門特人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)降至10％左右。與此同時(shí)，還提高門慢患者在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的補(bǔ)助比例，降低社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自付比例，引導(dǎo)參保人員在社區(qū)就近就診。

困難企業(yè)參保是醫(yī)保面臨的最大難題，也是必須解決的問題。對(duì)此，我們通過充分調(diào)研，對(duì)困難企業(yè)情況進(jìn)行調(diào)查摸底，提出多方分?jǐn)?，多渠道籌資幫助困難企業(yè)參保的方案。在短短七個(gè)月時(shí)間內(nèi)，一攬子解決了17萬困難企業(yè)人員的參保問題。困難企業(yè)參保難題的妥善解決，被**市民評(píng)選為20*年度市級(jí)機(jī)關(guān)“辦實(shí)事”十佳項(xiàng)目。

服務(wù)進(jìn)門入戶，推進(jìn)居民醫(yī)保。為確保**市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保今年7月1日如期實(shí)施，我們印制了近百萬冊(cè)《參保服務(wù)指南》、50萬份《致居民的一封信》以及1萬套宣傳海報(bào)，并挨家挨戶發(fā)放。對(duì)低保、重度殘疾、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等特殊人群實(shí)現(xiàn)100％覆蓋，選定71家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保居民開展首診、轉(zhuǎn)診服務(wù)，搭建出市、區(qū)、街道、社區(qū)四級(jí)服務(wù)平臺(tái)，使政府的公共服務(wù)延伸到千家萬戶。

二、強(qiáng)化“三化”建設(shè)，提高服務(wù)水平

大力推進(jìn)規(guī)范化、信息化、專業(yè)化建設(shè)，探索和創(chuàng)新管理服務(wù)的長(zhǎng)效機(jī)制。

創(chuàng)新“兩定”管理，構(gòu)建誠(chéng)信機(jī)制。我們對(duì)316家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和94家定點(diǎn)零售藥店實(shí)行分級(jí)分類管理，規(guī)范細(xì)化服務(wù)協(xié)議，提高協(xié)議管理透明度；開展誠(chéng)信創(chuàng)建，完善了誠(chéng)信指標(biāo)體系和稽核結(jié)算激勵(lì)機(jī)制，兩年共評(píng)定出誠(chéng)信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65家；建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，與“兩定”單位建立起融通和諧的工作氛圍。

強(qiáng)化費(fèi)用稽核，提高監(jiān)管水平。近年來我們相繼完善了以激勵(lì)制約考核機(jī)制為核心的費(fèi)用結(jié)算辦法和稽核管理制度，實(shí)現(xiàn)分級(jí)監(jiān)管與全過程審核、復(fù)核、稽查、內(nèi)審的有機(jī)結(jié)合，加大稽核稽查和大額查證力度，20*年全年扣減違規(guī)費(fèi)用4847萬元。

三、營(yíng)造滿意服務(wù)打造窗口形象

堅(jiān)持為民服務(wù)的理念，對(duì)照勞動(dòng)保障系統(tǒng)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”標(biāo)準(zhǔn)，以老百姓滿意為目標(biāo)，著力打造服務(wù)一流、便捷高效、群眾滿意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口。

健全管理制度，促進(jìn)依法辦事。堅(jiān)持落實(shí)全市勞動(dòng)保障系統(tǒng)的“首問負(fù)責(zé)制”、“限時(shí)辦結(jié)制”、“服務(wù)承諾制”、“窗口服務(wù)一次投訴查實(shí)待崗制”和“一次性告知書制度”，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，明確服務(wù)職責(zé)，嚴(yán)明服務(wù)紀(jì)律；構(gòu)建“權(quán)力陽(yáng)光運(yùn)行機(jī)制”，實(shí)行所有行政執(zhí)法事項(xiàng)的業(yè)務(wù)流程、執(zhí)法依據(jù)網(wǎng)上公示。

第9篇：醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理制度范文

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險(xiǎn)制度; 基金繳費(fèi); 作用

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由國(guó)家負(fù)責(zé)建立的為解決勞動(dòng)者因醫(yī)療、負(fù)傷和生育暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力后因治療和生活問題,而給予經(jīng)濟(jì)幫助的一種社會(huì)保障制度。

加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,保障職工基本醫(yī)療,是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障。在認(rèn)真總結(jié)近年來各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,國(guó)務(wù)院決定,在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。

縱觀20世紀(jì)90年代以來,我國(guó)各地方對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一系列重大改革,主要采取了以下幾項(xiàng)措施。

一是在保險(xiǎn)體系上,將原來單一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改為多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系:基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額醫(yī)療互助及社會(huì)醫(yī)療救助。

二是在基本保險(xiǎn)的覆蓋面上,將原來主要限于城鎮(zhèn)國(guó)有企業(yè)和集體企業(yè)職工及退休人員改為城鎮(zhèn)所有企業(yè)職工及退休人員,以至城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其幫工和自由職業(yè)者。

三是在基本保險(xiǎn)費(fèi)用的承擔(dān)上,將原來全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)改為個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一部分。

四是在基本保險(xiǎn)基金的構(gòu)成上,將原來的勞動(dòng)保險(xiǎn)基金、勞動(dòng)保險(xiǎn)調(diào)劑金、勞動(dòng)保險(xiǎn)總基金相結(jié)合改為社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合。

我國(guó)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的這些改革,有利于相對(duì)減輕企業(yè)和政府的負(fù)擔(dān),分散個(gè)人和企業(yè)在醫(yī)療方面的風(fēng)險(xiǎn),更好地保障城鎮(zhèn)職工在基本醫(yī)療方面的需求,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。

為了維護(hù)企業(yè)職工醫(yī)療的基本權(quán)益,使職工看病有去處、費(fèi)用有保障,實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用由企業(yè)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保障機(jī)制,根據(jù)財(cái)政部《職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算辦法》,地方醫(yī)療改革制度以及集團(tuán)公司職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法,本單位特制定《汾西礦業(yè)集團(tuán)公司職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度與會(huì)計(jì)核算辦法》。醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行獨(dú)立核算,專戶存儲(chǔ),?？顚Ｓ?。醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以收定支,收支平衡,略有節(jié)余”的原則進(jìn)行籌集和使用。

一、財(cái)務(wù)管理制度

第一,職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指依照國(guó)家法律、法規(guī)和企業(yè)制度的規(guī)定向用人單位和職工個(gè)人收取的,以及通過其他合法方式形成的用于保障職工基本醫(yī)療的專項(xiàng)基金。

第二,在集團(tuán)公司醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)組的領(lǐng)導(dǎo)下,設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌中心,具體負(fù)責(zé)組織醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法及其配套管理辦法等的起草、制定和組織實(shí)施,醫(yī)保中心內(nèi)部若干業(yè)務(wù)科室,以便有效開展工作。醫(yī)保中心在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立辦事處,負(fù)責(zé)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轄區(qū)內(nèi)參保人員的服務(wù)和監(jiān)督管理。

第三,醫(yī)保中心的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入醫(yī)保中心在銀行開設(shè)的專戶管理,?？顚Ｓ?任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金存款按規(guī)定的利率計(jì)息。

第四,醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度,醫(yī)保中心和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議合同,明確雙方權(quán)利和義務(wù),定期辦理費(fèi)用結(jié)算。

第五,為方便職工報(bào)銷,便于同定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算,醫(yī)保中心(辦事處、代辦處)可在當(dāng)?shù)劂y行開設(shè)專戶,委托各用人單位財(cái)務(wù)部門代辦結(jié)算報(bào)銷業(yè)務(wù)。

第六,職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第七,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳納標(biāo)準(zhǔn):

用人單位繳納比例:在冊(cè)職工按照用人單位上年度工資總額的6.5%按月提取繳納。

個(gè)人繳費(fèi)比例:在冊(cè)職工按本人上年工資總額的2%繳納,由用人單位從本人工資中按月代扣代繳。

退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

二、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)難搞,難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。實(shí)踐證明,建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

第一,制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上,國(guó)際上最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)估方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。例如,甲藥單價(jià)貴,但見效快,病人很快可以康復(fù)上班;乙藥單價(jià)便宜,但見效慢,病人需要休養(yǎng),影響工作。如僅看單價(jià)成本,乙藥看起來屬“基本醫(yī)療”,但對(duì)兩種藥物進(jìn)行成本效果比較后,甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍了。所以,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問題,更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題,可以預(yù)計(jì),成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

第二,實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)賬結(jié)合方式。即個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金之間割斷聯(lián)系,實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作、分別核算、風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人賬戶管小病,主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院和門診大病醫(yī)療服務(wù),個(gè)人賬戶用完后全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病,主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門診大病醫(yī)療服務(wù),個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”賬戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人賬戶,加強(qiáng)個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任;其次,由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金,減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性,統(tǒng)籌基金集中解決大病,加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力;最后,大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性”,醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較容易監(jiān)控的大病部分,集中力量抓主要問題,有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

第三,改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金只能支付醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)定,劃出一小部分預(yù)防疾病。按國(guó)務(wù)院文件規(guī)定,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金只能支付起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的醫(yī)療費(fèi)用,不能用于包括健康檢查在內(nèi)的預(yù)防開支?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張對(duì)疾病“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療”,建議公民從35周歲起每年進(jìn)行一次健康檢查,主要檢查一些與年老后發(fā)病率高的疾病相關(guān)的項(xiàng)目。經(jīng)費(fèi)擬采用各級(jí)地方財(cái)政撥一點(diǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付一點(diǎn),企業(yè)與個(gè)人出一點(diǎn)的方式來籌集。這樣做雖然會(huì)增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的部分開支,但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來講可降低慢性病的發(fā)病率或減輕慢性病的發(fā)病程度,大大節(jié)省醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于醫(yī)療費(fèi)用的開支。同時(shí),也有利于提高公民的生命質(zhì)量,減輕個(gè)人及其家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和親屬照顧的壓力。

三、建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度的作用

第一,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施,集聚了企業(yè)單位和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)力量,加上政府的資助,對(duì)患病的勞動(dòng)者給予物質(zhì)上的幫助,提供基本醫(yī)療保障,其社會(huì)化程度高,有利于勞動(dòng)力流動(dòng),減輕企業(yè)社會(huì)負(fù)擔(dān),促進(jìn)企業(yè)體制改革,建立現(xiàn)代企業(yè)制度,適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求。與此同時(shí),還可以解除勞動(dòng)者的后顧之憂,激勵(lì)勞動(dòng)者積極工作,有助于消除社會(huì)不安定因素,穩(wěn)定社會(huì)秩序,從而對(duì)經(jīng)濟(jì)體制改革的進(jìn)行和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立,起到保證作用。

第二,在我國(guó)社會(huì)主義制度下,個(gè)人消費(fèi)品的分配實(shí)行“按勞分配”原則,勞動(dòng)者及其家庭的生活,主要依靠勞動(dòng)報(bào)酬維持,而健康的體魄又是勞動(dòng)者獲取勞動(dòng)報(bào)酬的前提條件。勞動(dòng)者一旦患病,不能從事勞動(dòng),正常收入中斷或減少,勢(shì)必會(huì)影響勞動(dòng)者本人及其家庭的經(jīng)濟(jì)生活。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,可使患病的勞動(dòng)者從社會(huì)保險(xiǎn)獲得必要的物質(zhì)幫助,盡快恢復(fù)身體健康,重新從事勞動(dòng),取得經(jīng)濟(jì)收入,從而可以有效地幫助患病的勞動(dòng)者從“因病致貧”或“因貧致病”的“貧病交加”困境中解脫出來,并能在社會(huì)生產(chǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)上不斷改善和提高其物質(zhì)文化生活。

第三,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立,可以有效地依靠國(guó)家、單位和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)力量,籌集衛(wèi)生費(fèi)用,積極發(fā)展各類衛(wèi)生保健事業(yè),加強(qiáng)重大疾病的防治,改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件,實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的全球衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo),從而對(duì)提高全民健康水平,乃至民族昌盛、國(guó)家富強(qiáng)發(fā)揮重要作用。

第四,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,可以有效地保障勞動(dòng)者身體健康,提高勞動(dòng)者素質(zhì),從而對(duì)于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率,促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展發(fā)揮重要作用。勞動(dòng)力是社會(huì)生產(chǎn)力中最活躍的因素,是首要的生產(chǎn)力。因之,疾病的醫(yī)療是勞動(dòng)力再生產(chǎn)的必要條件,醫(yī)療費(fèi)用是勞動(dòng)力再生產(chǎn)的必要費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,為勞動(dòng)者減少疾病,生病得到及時(shí)治療,恢復(fù)身體健康,并以健康的體魄投入生產(chǎn)勞動(dòng)提供了重要保證。

第五,在我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,要堅(jiān)持以按勞分配為主體、多種分配方式并存的制度,體現(xiàn)效率優(yōu)先、兼顧公平的原則。醫(yī)療保險(xiǎn),對(duì)于勞動(dòng)者來說,雖然在考慮其勞動(dòng)狀況,如工齡的長(zhǎng)短、勞動(dòng)條件的差異和貢獻(xiàn)大小等時(shí)有所差別,但它并不與勞動(dòng)者的勞動(dòng)數(shù)量、勞動(dòng)質(zhì)量直接掛鉤,而是保障勞動(dòng)者在患病后有均等的就醫(yī)機(jī)會(huì),依據(jù)其病情提供基本醫(yī)療服務(wù)、給予必要的醫(yī)療保障。因而有助于合理調(diào)節(jié)社會(huì)分配關(guān)系,實(shí)現(xiàn)效率與公平的結(jié)合和統(tǒng)一。

第六,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施,對(duì)于培育全民自我保障意識(shí),實(shí)行自我積累,增強(qiáng)自我醫(yī)療保障能力,控制醫(yī)療費(fèi)用,有效利用衛(wèi)生資源,以及提倡適度醫(yī)療消費(fèi),發(fā)揚(yáng)互助共濟(jì)精神,乃至社會(huì)主義精神文明建設(shè),都有著重要作用。