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社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從設(shè)立到推廣,再到不斷深化,在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定,保障公民生命安全,提高我國(guó)醫(yī)療體系服務(wù)水平等方面取得顯著實(shí)績(jī)。然而毫不晦澀地說(shuō),我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作在新時(shí)期以來(lái)逐漸表現(xiàn)出多方面的局限和不足。首先,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者的身份由多個(gè)主體共同承擔(dān),造成管理工作的過(guò)于復(fù)雜和人力、物力的嚴(yán)重浪費(fèi)。在很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi),扮演我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者角色的有關(guān)部門包含了民政局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局等。其次,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者數(shù)量過(guò)多,加之社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作內(nèi)容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰?yán)格劃分,所以,造成工作內(nèi)容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時(shí)送達(dá)。最后,傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的最大問(wèn)題是各個(gè)險(xiǎn)種之間為了爭(zhēng)奪更大的客戶資源,完成既定的參保率,而放松關(guān)鍵的審核環(huán)節(jié),造成重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的情況發(fā)生,并導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)資源的分配不公和嚴(yán)重浪費(fèi)。
二、新時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的有益嘗試
1.精簡(jiǎn)管理部門,實(shí)行權(quán)力集中的管理模式
為了避免由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理層過(guò)于龐大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)信息不對(duì)稱,醫(yī)療保險(xiǎn)資源浪費(fèi)以及重復(fù)獲取醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助等弊端的出現(xiàn),新時(shí)期以來(lái),我國(guó)改革了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度,根據(jù)不同級(jí)別的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域,指定相應(yīng)級(jí)別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中,我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在險(xiǎn)種上也實(shí)現(xiàn)了集中,將原先分散在不同管理部門之下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行歸攏,統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設(shè)置的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管轄范圍之中。其中,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)以及困難群體醫(yī)療救助是險(xiǎn)種合一工作中的絕對(duì)主體性部分。通過(guò)這種權(quán)力集中的方式,實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的“瘦身”。強(qiáng)化了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的整體性和宏觀性,實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源的科學(xué)分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。
2.委托管理的管理模式
在進(jìn)行簡(jiǎn)化管理部門,實(shí)行權(quán)利集中的過(guò)程中,各級(jí)衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國(guó)醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負(fù)責(zé)部門,其需要考慮我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮,對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的水平和營(yíng)收等情況有一個(gè)清晰的認(rèn)知和積極的促進(jìn)。但由于其同時(shí)肩負(fù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理重任,為了保障公民獲得切實(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),必須對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平進(jìn)行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的有效性,我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作實(shí)行了委托管理的新型管理模式,從當(dāng)前較為成功的試點(diǎn)地區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,這種委托管理模式的實(shí)行是通過(guò)簽訂保險(xiǎn)合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來(lái)實(shí)現(xiàn)的。
3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德因素管理
我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在本質(zhì)上是屬于社會(huì)保障制度的一部分,不帶有盈利性質(zhì)。但是,我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人等三方共同組成。而醫(yī)療保險(xiǎn)的形式是以金錢作為載體的。所以,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作中,注重和加強(qiáng)了對(duì)利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險(xiǎn)的管理,強(qiáng)化了對(duì)其的參保率的審核工作以及道德品格的評(píng)估工作。
三、結(jié)語(yǔ)
北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)顩r
2001年,北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(北京市人民政府第68號(hào)令),標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施,并允許各單位將繳費(fèi)基數(shù)的4%列入成本為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。回顧北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程,可以劃分為三個(gè)階段:
第一階段:2002年,市場(chǎng)拓荒階段
北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》,為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生了巨大的市場(chǎng)空間。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新市場(chǎng),怦然心動(dòng),迅速介入該市場(chǎng)。同時(shí),由于《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》剛頒布,各單位對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)了解不多,通過(guò)北京社保局和保險(xiǎn)公司的大力宣傳,少數(shù)效益好的單位開始投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),各家保險(xiǎn)公司在2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)效益一般都較好,這主要有以下幾個(gè)原因:
1、2002年開始開辦此業(yè)務(wù),各保險(xiǎn)公司主要與北京市各城區(qū)社保局進(jìn)行合作,對(duì)客戶的爭(zhēng)取主要是通過(guò)城區(qū)社保局完成,而較少直接爭(zhēng)奪,在一定程度上避免價(jià)格戰(zhàn)。
2、在這一階段,由于大客戶決策時(shí)間較長(zhǎng),承保較少,承??蛻舳嘁灾行】蛻魹橹鳎斜r(jià)格較高。
3、由于從以前的公費(fèi)醫(yī)療體制向社會(huì)化管理的方向改革,某些人員出于對(duì)未來(lái)政策的不明朗而產(chǎn)生囤積藥品現(xiàn)象,在一定程度上降低2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率。
4、由于醫(yī)療保險(xiǎn)在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段,被保險(xiǎn)人處于懵懵懂懂的狀態(tài),普遍對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏了解,因此可能出現(xiàn)“患病不就醫(yī)”、不正當(dāng)就醫(yī)行為較少,甚至“就醫(yī)而不申請(qǐng)理賠”的現(xiàn)象,表面上賠付率低,但此時(shí)賠付率是“虛低”。
5,由于理賠滯后,北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)從每年的1月1日至12月31日,保險(xiǎn)年度和會(huì)計(jì)年度吻合,大量未決賠款發(fā)生在第二年度,導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在2001年終結(jié)算時(shí),賬面賠付率較低。
第二階段:2003年-2005年,搶占市場(chǎng)階段
各保險(xiǎn)公司被2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)良好發(fā)展勢(shì)頭所麻痹,大力搶占市場(chǎng),在這一階段,主要有以下幾個(gè)特征:
1、各大保險(xiǎn)公司由于2002年經(jīng)營(yíng)狀況良好(并未意識(shí)到賠付率“虛低”和人量的未決賠款),紛紛加大對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的開拓,市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小,一般只承保起付線以上責(zé)任。但到了2003年和2004年,承保方案保障范圍擴(kuò)大,特別是增加了小額門診部分的責(zé)任,使風(fēng)險(xiǎn)大大增加。
2、一些大企業(yè)逐漸加入補(bǔ)充保險(xiǎn)。大企業(yè)由于自身人數(shù)多,公司每年醫(yī)療費(fèi)支出較為穩(wěn)定,其投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)多采取竟標(biāo)形式且對(duì)以往醫(yī)療費(fèi)用情況較為了解,而保險(xiǎn)公司一方面麻痹于自己的“成功經(jīng)驗(yàn)”,一方面迫于競(jìng)爭(zhēng)的需要“血拼價(jià)格”,為此付出沉重代價(jià)。各大保險(xiǎn)公司皆有虧損數(shù)百萬(wàn)元的大客戶。
3、各大公司由于經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足,定價(jià)欠科學(xué),特別是平均年齡較大的群體,定價(jià)明顯偏低,造成較大的虧損。
4、由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大面積開展,被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任和理賠流程逐漸熟悉,出現(xiàn)廠集中就醫(yī)和不止當(dāng)行為增多的現(xiàn)象。
5、各大公司為了搶奪市場(chǎng),紛紛出臺(tái)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有利的費(fèi)用政策,側(cè)重于對(duì)、IL務(wù)量的考核,而對(duì)賠付率考核較少。各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)低價(jià)承保,結(jié)果是保費(fèi)越多,虧損越大,完成任務(wù)卻巨額虧損。
第三階段:從2006年開始,總體回歸理性階段
經(jīng)過(guò)前兩個(gè)階段的實(shí)踐,經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)多年業(yè)務(wù)的公司進(jìn)人了一個(gè)調(diào)整時(shí)期,發(fā)展理性化,不再唯規(guī)模導(dǎo)向,摒棄劣質(zhì)客戶,更加正確看待規(guī)模與效益的關(guān)系。但由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的滯后性,消化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的包袱將至少需要…—至兩年時(shí)間。但問(wèn)進(jìn),新加入的一些市場(chǎng)主體,又在采用“價(jià)格戰(zhàn)”形式奪取市場(chǎng)。
北京補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)歷三階段,保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn),摸索著前進(jìn),外部環(huán)境也不理想,為此付出沉重代價(jià)。其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得認(rèn)真思考。
北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大面積虧損的原因
一、外部因素
1、社保因素
(1)作為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)完全對(duì)接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),將直接受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療管理規(guī)定變化而導(dǎo)致的政策性風(fēng)險(xiǎn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的藥品范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)變化都對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況產(chǎn)生影響。近年來(lái),北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局不斷增加新的藥品、擴(kuò)大診療項(xiàng)目,雖然也提高社保的支付標(biāo)準(zhǔn),但從整體而言,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)逐年加大。
(2)由于北京市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行出院社保分割,而對(duì)門診費(fèi)用則由參保人自己累積,超過(guò)起付線(在職2000元、退休1300元)通過(guò)單位到社保局進(jìn)行報(bào)銷,這導(dǎo)致有大批量的門診起付線以下的費(fèi)用和社保分割后的住院、門診費(fèi)用到下一年度才到保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)銷,在下一年度發(fā)生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開辦初期,由于保險(xiǎn)公司對(duì)未決賠款估計(jì)不足,導(dǎo)致續(xù)保保費(fèi)往往偏低,甚至出現(xiàn)最終賠付率高于100%而在續(xù)保時(shí)降價(jià)的事情。
(3)由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社保完全對(duì)接,對(duì)于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報(bào)銷,所以對(duì)于平均年齡較大和退休占比高的群體,保前疾病占總賠款比重較大。
(4)社保局與各家醫(yī)院間沒(méi)有直接的利益關(guān)系,雖然前者有監(jiān)督管理后者的權(quán)利,但無(wú)論是監(jiān)管手段還是監(jiān)管力度都非常有限,無(wú)法從根本上遏制某些醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益而濫開藥、濫收費(fèi)的現(xiàn)象。由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社保完全對(duì)接,且作為第三方,無(wú)法對(duì)醫(yī)院進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)督和管理,對(duì)社保的分割單只能照單賠付,加大了經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
2、醫(yī)院因素
(1)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是“醫(yī)藥合業(yè)制度”,醫(yī)院既擁有處方權(quán),又擁有藥品專賣權(quán),醫(yī)藥合營(yíng)強(qiáng)化了醫(yī)院藥房的壟斷地位,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下,易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象,賣藥已經(jīng)成為某些醫(yī)院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規(guī)范的情況下,又易產(chǎn)生藥品“虛高定價(jià)”和“回扣促銷”等尋租行為,這反過(guò)來(lái)又推動(dòng)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風(fēng)的盛行。近年來(lái),由于國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格高度關(guān)注并對(duì)藥品高價(jià)進(jìn)行打壓,“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象有所緩解,但“以檢查費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”和“以診療費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象卻大行其道。
(2)由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息優(yōu)勢(shì)地位,存在著誘導(dǎo)服務(wù)的內(nèi)在沖動(dòng)。在目前的經(jīng)營(yíng)模式下,保險(xiǎn)公司沒(méi)有與醫(yī)療服務(wù)提供者形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益分享”的機(jī)制。醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化,往往給病人多開藥、開好藥,盡量延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間,給病人作不必要的檢查或治療,致使醫(yī)療費(fèi)用支出大大超過(guò)實(shí)際需要,而這些費(fèi)用一部分轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司承擔(dān)。而保險(xiǎn)公司作為商業(yè)性的金融機(jī)構(gòu),既沒(méi)有對(duì)醫(yī)院進(jìn)行行政監(jiān)管的權(quán)利,自然成為最直接的受害者。
3、參保企業(yè)因素
一些客戶,特別是一些大客戶,往往在承保首年以低于其經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療費(fèi)用找到承保公司,然后通過(guò)隱瞞理賠數(shù)據(jù)等方式,在續(xù)保時(shí)公開招標(biāo),利用市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)的情況,以低價(jià)格作為其投保的最主要條件。由于保險(xiǎn)公司自身經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足,再加上客戶的“道德風(fēng)險(xiǎn)”因素,保險(xiǎn)公司為此付出巨大代價(jià)。在北京市,每家保險(xiǎn)公司都有虧損數(shù)百萬(wàn)的大客戶。
4、被保險(xiǎn)人因素
(1)中國(guó)醫(yī)改以前盛行的職工醫(yī)療保障制度,是在20世紀(jì)50年代逐步建立起來(lái)的,它是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物。在這種傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下,養(yǎng)成了職工醫(yī)療“大鍋飯”的思想,職工費(fèi)用節(jié)約意識(shí)的淡薄,直接助長(zhǎng)了醫(yī)療開支的上漲。
(2)由于外在約束機(jī)制較少,對(duì)被保險(xiǎn)人而言,“一個(gè)看病,全家吃藥”的情況時(shí)有發(fā)生,尤其是那些以前一直享受公費(fèi)醫(yī)療的被保險(xiǎn)人,有事沒(méi)事看病吃藥更是成為一種習(xí)慣,由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高度關(guān)聯(lián)性,因而來(lái)自基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)轉(zhuǎn)嫁給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),這對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)是頗為不利的。
二、自身因素
1、倉(cāng)促上馬,各方面準(zhǔn)備不足
2001年,北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》,標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施,并制定了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新的市場(chǎng),為迅速搶占市場(chǎng),倉(cāng)促上馬,各方面準(zhǔn)備不足,比如,信息系統(tǒng)。在國(guó)外,專業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺(tái),能在該系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析等諸多強(qiáng)大功能。而在系統(tǒng)設(shè)備上,國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司直到目前,健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)還主要依靠壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理,相關(guān)數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理,導(dǎo)致無(wú)法實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能,也無(wú)法記錄統(tǒng)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料。可以說(shuō),沒(méi)有健康保險(xiǎn)的專業(yè)電腦系統(tǒng)平臺(tái),健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)無(wú)從談起。
2、保險(xiǎn)公司尚未掌握補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付規(guī)律,費(fèi)率厘定不夠科學(xué)合理
與其它大多數(shù)險(xiǎn)種不同,企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率取決于諸多因素,主要包括投保人群、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等,具有很大的靈活性和不確定性;而參保企業(yè)歷年的醫(yī)療費(fèi)用支出狀況,以及不同性質(zhì)企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付規(guī)律也是重要的參考依據(jù)。保險(xiǎn)公司由于經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間短,普遍缺少必要的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù),很難厘定出科學(xué)合理而又廣泛適用的費(fèi)率,而同時(shí),對(duì)定價(jià)影響因子中年齡影響估計(jì)不足。在諸多影響定價(jià)因素中,年齡是一個(gè)非常重要的影響因素,從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來(lái)看,老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)中青年人,根據(jù)對(duì)北京某單位的一個(gè)分析,可以看出,年齡對(duì)索賠金額影響非常大,平均年齡在70歲-80歲的人群每個(gè)理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險(xiǎn)公司由于經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足,往往低估年齡對(duì)定價(jià)的影響,導(dǎo)致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費(fèi)較低,造成各保險(xiǎn)公司的重大虧損。
3、“大客戶戰(zhàn)略”的失誤
承保企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是很好的提高保費(fèi)規(guī)模、拓展客戶群體、繼續(xù)挖掘其他險(xiǎn)種的途徑。特別是一些大中型企業(yè),除了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外,往往還有巨額的意外傷害保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)需求,更是成為各家壽險(xiǎn)公司競(jìng)相追逐的目標(biāo)。為了爭(zhēng)奪或者留住寶貴的客戶資源,保險(xiǎn)公司不惜一再降低保費(fèi),導(dǎo)致惡性競(jìng)爭(zhēng)。而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是一個(gè)嚴(yán)重信息不對(duì)稱市場(chǎng),大客戶對(duì)其既往賠付情況相當(dāng)了解,且其本身議價(jià)能力強(qiáng),保險(xiǎn)公司往往處于劣勢(shì)局面。以某客戶為例,在2004年以前,其實(shí)行“自?!?,每年公司為醫(yī)療費(fèi)支付金額達(dá)400多萬(wàn)元,2004年該公司通過(guò)競(jìng)標(biāo)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),并暗示保險(xiǎn)公司只要承保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),其后該公司將選擇同一保險(xiǎn)公司承保員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn),該客戶最后承保的價(jià)格為300多萬(wàn)元,而該客戶2004年度理賠金額達(dá)到500多萬(wàn)元,賠付率接近200%,而其暗示的員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)至今未有眉目。
4、對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)律認(rèn)識(shí)不足
由于保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間較短,對(duì)其內(nèi)在規(guī)律掌握不足。舉例說(shuō)明:由于2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況相當(dāng)好,各保險(xiǎn)公司沒(méi)有意識(shí)到經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在巨大風(fēng)險(xiǎn),為了以更好和更靈活的政策應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),一些保險(xiǎn)公司將一定的定價(jià)權(quán)限下放到各營(yíng)業(yè)部,營(yíng)業(yè)部門為了完成業(yè)務(wù)指標(biāo),紛紛用足價(jià)格下降空間,雖然使業(yè)務(wù)發(fā)展得到促進(jìn),但也為隨之帶來(lái)的高賠付率付出沉重代價(jià)。
5、保險(xiǎn)公司的政策對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的影響
(1)考核政策的影響。這幾年,各公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)考核政策多有較大調(diào)整,從規(guī)模導(dǎo)向向利潤(rùn)導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。在規(guī)模導(dǎo)向時(shí),業(yè)務(wù)費(fèi)用是根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模進(jìn)行比例提取,而對(duì)利潤(rùn)考核較少,一些公司為了完成任務(wù)指標(biāo),不惜實(shí)行價(jià)格戰(zhàn),結(jié)果分公司完成任務(wù)也賺取費(fèi)用,卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤(rùn)導(dǎo)向時(shí),這一情況有了很大改善。
(2)業(yè)務(wù)指標(biāo)的影響。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)總體還處于“規(guī)模沖動(dòng)期”,各公司往往給分公司下達(dá)健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)指標(biāo),各公司為了完成任務(wù)指標(biāo),往往降低核保核賠和定價(jià)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果是保費(fèi)越多,虧損越大,完成任務(wù)卻大額虧損。
外部環(huán)境是一種系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。從近期看,保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)功修煉。
(一)樹立科學(xué)發(fā)展觀
發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須要樹立科學(xué)正確的發(fā)展觀,要謀求有效益的發(fā)展。一方面,要克服以保費(fèi)論英雄、貪大求快、不顧風(fēng)險(xiǎn)的盲目發(fā)展觀,旨目上規(guī)模,不考慮經(jīng)濟(jì)效益;另一方面,也要摒棄過(guò)度擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn),一虧俱停,不問(wèn)青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發(fā)展觀,使業(yè)務(wù)出現(xiàn)大起大落??紤]到目前中國(guó)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的外部市場(chǎng)環(huán)境不理想,保險(xiǎn)公司應(yīng)以謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥、循序漸進(jìn)的方式發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),而不宜采取激進(jìn)的發(fā)展戰(zhàn)略,同時(shí),總公司不給分公司過(guò)高的業(yè)務(wù)壓力。
(二)加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的分析
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有一段時(shí)間的公司應(yīng)加緊對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析,為定價(jià)和續(xù)保提供支持;而對(duì)于新公司,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自己數(shù)據(jù)的整理和分析,并注意收集同業(yè)公司的價(jià)格信息,而不能靠“拍腦袋”經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
(三)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控應(yīng)融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環(huán)節(jié)之中,通過(guò)全方面的風(fēng)險(xiǎn)管控,降低賠付率,提高經(jīng)營(yíng)效益。但最重要應(yīng)加強(qiáng)承保和理賠的風(fēng)險(xiǎn)管控。
l、對(duì)于承保環(huán)節(jié),保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行集中報(bào)價(jià),逐單審核,嚴(yán)把人口關(guān),堅(jiān)決不參與市場(chǎng)惡性競(jìng)爭(zhēng)。
2、對(duì)于理賠環(huán)節(jié),保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行集中理賠,加強(qiáng)對(duì)理賠人員的培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行保險(xiǎn)條款及特別約定中對(duì)理賠事項(xiàng)的相關(guān)規(guī)定。
(四)對(duì)客戶的選擇
1、通過(guò)對(duì)客戶資源進(jìn)行分析,可以將投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)客戶分為理性客戶,從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅(jiān)持雙方互惠互利,本著公平合作,長(zhǎng)期雙贏的理念來(lái)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。此類企業(yè)要求醫(yī)療服務(wù)的外包、員工的滿意,人力資源管理的便捷和服務(wù)的附加值,對(duì)價(jià)格敏感度差,對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求高。從眾客戶通過(guò)近幾年的保險(xiǎn)獲得了保障,基本接受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理念,談判比較容易接受。但是,由于目前市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈,他們將保險(xiǎn)公司的賠付率90%左右視為其心理價(jià)格,如果保險(xiǎn)公司賠付率較低,他們會(huì)交涉降價(jià)問(wèn)題,使價(jià)格降為其期望區(qū)間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)和保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)不足的現(xiàn)狀,四處詢價(jià),經(jīng)常隱瞞其真實(shí)歷史理賠情況,以低價(jià)格作為其投保的最重要條件,較少考慮服務(wù)質(zhì)量。保險(xiǎn)公司應(yīng)盡量選擇理性客戶,根據(jù)客戶綜合效益適當(dāng)選擇從眾客戶,遠(yuǎn)離不受歡迎客戶。
2、鑒于目前不利的外部環(huán)境和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況,保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)以平均年齡較小、規(guī)模適中的中小客戶為主,此類客戶議價(jià)能力較弱,客戶關(guān)系維系較容易,容易以較為理想的價(jià)格承保。而對(duì)大客戶、特別是平均年齡較大的企業(yè),由于其議價(jià)能力強(qiáng),多以競(jìng)標(biāo)方式投保,承保價(jià)格一般較低,經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大,應(yīng)謹(jǐn)慎承保。
3、從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來(lái)看,老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)中青年人,而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體,現(xiàn)存風(fēng)險(xiǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)都較大,對(duì)于平均年齡較大群體,建議謹(jǐn)慎投保。
(五)建立與賠付率掛鉤的銷售政策
為鼓勵(lì)業(yè)務(wù)員從源頭控制投保單位業(yè)務(wù)質(zhì)量,積極參與客戶的醫(yī)務(wù)管理,保持和提高客戶續(xù)保價(jià)格,充分發(fā)揮業(yè)務(wù)員控制風(fēng)險(xiǎn)的主觀能動(dòng)作用,建議對(duì)業(yè)務(wù)員的風(fēng)險(xiǎn)管控工作給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于經(jīng)過(guò)公司審核同意的價(jià)格和條件進(jìn)行承保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),承保后,給予業(yè)務(wù)員的傭金為該筆業(yè)務(wù)保費(fèi)的一定百分比,對(duì)于保險(xiǎn)年度理賠結(jié)束后,賠付率控制在一定范圍內(nèi)的業(yè)務(wù),給予業(yè)務(wù)員一定的獎(jiǎng)勵(lì)。
(六)從承保方案上控制風(fēng)險(xiǎn)
在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下,容易誘發(fā)被保險(xiǎn)人發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn),保險(xiǎn)公司可以從承保方案設(shè)計(jì)上控制風(fēng)險(xiǎn),保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)客戶需求、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、年齡分布、行業(yè)類別等方面為客戶設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案,而不僅僅是根據(jù)客戶的需求進(jìn)行報(bào)價(jià),如對(duì)于平均年齡較大的群體,盡量設(shè)置較高的門診和住院起付線,賠付比例應(yīng)盡量不高于85%.
(七)加大服務(wù)投入,提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)
保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù),為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)高端客戶對(duì)價(jià)格不太敏感,但對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn),加大服務(wù)投入,為高端客戶提供更多附加值服務(wù),比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等,以進(jìn)一步提高客戶忠誠(chéng)度,盡量避免價(jià)格戰(zhàn)。
(八)實(shí)行第三方管理模式
第三方管理模式有利于保險(xiǎn)公司積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、培養(yǎng)專業(yè)人才等,且保險(xiǎn)公司本身不承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),在目前補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)高、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)少的情況下是保險(xiǎn)公司、特別是新公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)比較好的選擇。
現(xiàn)階段,我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展、社會(huì)醫(yī)療體制的改革,大大刺激了人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。我國(guó)已經(jīng)加入WTO,外資保險(xiǎn)公司即將大批涌入??梢灶A(yù)見(jiàn),在未來(lái)的幾年,醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)將是競(jìng)爭(zhēng)的焦點(diǎn)之一。
一、區(qū)分不同因素開發(fā)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品
1.針對(duì)不同人群設(shè)計(jì)險(xiǎn)種
一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群,如農(nóng)民、學(xué)生等,他們?nèi)狈镜尼t(yī)療保障,因此可以為這些人提供全方位的醫(yī)療保障計(jì)劃。二是擁有社會(huì)醫(yī)療保障的人群,可從兩個(gè)方面對(duì)其增加保障,即超過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用(自負(fù)費(fèi)用)和不屬于社會(huì)統(tǒng)籌基金支付項(xiàng)目范圍的醫(yī)療費(fèi)用(自費(fèi)費(fèi)用)。前者需要一些高免賠額、高保障的產(chǎn)品,以解決特殊疾病的高額醫(yī)療費(fèi)用支出,使保障更加完善;對(duì)于后者,例如社會(huì)保險(xiǎn)范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用、就醫(yī)過(guò)程中的交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等等,可以通過(guò)費(fèi)用型或補(bǔ)貼型等多種形式的保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充。
2.針對(duì)不同地區(qū)設(shè)計(jì)險(xiǎn)種根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、原有醫(yī)療保障基礎(chǔ)以及人口、地域疾病等特點(diǎn),提供適合現(xiàn)階段該地區(qū)需求的醫(yī)療險(xiǎn)種。
3.可將醫(yī)療保險(xiǎn)分為幾個(gè)層次低層次為費(fèi)用補(bǔ)償型險(xiǎn)種,滿足客戶的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償需求;中等層次能在醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上提供醫(yī)療津貼和收入損失補(bǔ)償;更高的層次可以適應(yīng)較高經(jīng)濟(jì)收入群體的需求,及時(shí)制定出全方位、多功能的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目,特別是發(fā)展一些能夠滿足特需醫(yī)療服務(wù)和保健項(xiàng)目的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)方案。
二、開發(fā)新型醫(yī)療險(xiǎn)種
借鑒國(guó)外的醫(yī)療險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn),我們可以考慮開發(fā)下列幾個(gè)新醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品:
1.收入損失保險(xiǎn)(或喪失工作能力收入保險(xiǎn))
指的是當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致喪失勞動(dòng)能力不能工作,以致失去收入或收入減少時(shí),由保險(xiǎn)公司在一定期限內(nèi)給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。它主要是保障被保險(xiǎn)人在喪失勞動(dòng)能力后仍能有一定的穩(wěn)定收入。
目前市場(chǎng)上類似收入損失的險(xiǎn)種僅是提供醫(yī)療津貼或殘疾金,定期補(bǔ)償其收入損失的險(xiǎn)種極少見(jiàn)。因此,保險(xiǎn)公司可開發(fā)此類險(xiǎn)種,在被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故而喪失工作能力時(shí),由保險(xiǎn)公司按被保險(xiǎn)人在喪失工作能力前的收入水平的一定比例定期給付保險(xiǎn)金,以補(bǔ)償其收入損失。這種保險(xiǎn)可以采用團(tuán)體保險(xiǎn)和個(gè)人保險(xiǎn)兩種方式,保險(xiǎn)責(zé)任期限也可以有長(zhǎng)短期之分。
2.老年護(hù)理保險(xiǎn)老年護(hù)理保險(xiǎn)是為那些因年老患病或傷殘需要接受長(zhǎng)期護(hù)理的被保險(xiǎn)人提供費(fèi)用給付或護(hù)理服務(wù)的保險(xiǎn)。
老年護(hù)理保險(xiǎn)是一國(guó)社會(huì)保障體系中的新型分支,自西方國(guó)家開辦以來(lái),呈現(xiàn)出大力發(fā)展的勢(shì)頭。雖然目前我國(guó)太平洋等保險(xiǎn)公司已推出老年護(hù)理保險(xiǎn),但其僅僅在規(guī)定年齡后定期給付一定數(shù)額的保險(xiǎn)金作為護(hù)理費(fèi),與國(guó)際上的老年護(hù)理保險(xiǎn)仍有較大差距。借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),對(duì)于我國(guó)建立社會(huì)保險(xiǎn)體系大有裨益。
3.為企業(yè)提供基金式賬戶管理服務(wù)保險(xiǎn)公司向客戶企業(yè)提供一個(gè)單獨(dú)的類似于基金的賬戶,用于該企業(yè)自辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)、賠款和資金運(yùn)用收益的結(jié)算,同時(shí)保險(xiǎn)公司附加相應(yīng)的管理、精算和投資服務(wù),還可以應(yīng)客戶要求對(duì)超過(guò)約定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)賠付項(xiàng)目吸納承?;虼滢k理超賠分保。保險(xiǎn)公司根據(jù)提供的服務(wù)內(nèi)容收取相應(yīng)的手續(xù)費(fèi)。這種形式既可以使企業(yè)不必自行投入人力物力,便可以享受“自保”和專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù),同時(shí)又可以將企業(yè)自保基金不便承擔(dān)的高額風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)轉(zhuǎn)嫁出去,避免自保基金的劇烈震動(dòng),而保險(xiǎn)公司也可以部分轉(zhuǎn)嫁費(fèi)率精算上的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而擁有穩(wěn)定的利潤(rùn)來(lái)源,保險(xiǎn)雙方可以在最大誠(chéng)信基礎(chǔ)上達(dá)到雙贏。
4.現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展和延伸(1)提前給付期權(quán)。客戶在投保人壽保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,只需加繳少許保費(fèi),便可以獲得一個(gè)提前給付期權(quán),當(dāng)客戶在保險(xiǎn)期間內(nèi)被確診患有合同規(guī)定范圍內(nèi)的幾種重大疾病時(shí)(一般來(lái)說(shuō)這些疾病要么屬于絕癥,要么治療費(fèi)用極高且若不及時(shí)醫(yī)治可能危及被保險(xiǎn)人的生命),則上述期權(quán)便轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán),保險(xiǎn)公司可以依此向客戶提前給付死亡保險(xiǎn)金的約定比例部分,而壽險(xiǎn)保單上的死亡保險(xiǎn)金相應(yīng)減少。應(yīng)當(dāng)說(shuō)這種產(chǎn)品設(shè)計(jì)思想可以為已經(jīng)投保人壽保險(xiǎn)的客戶比較經(jīng)濟(jì)地提供附加醫(yī)療保障服務(wù)。目前,我國(guó)有的保險(xiǎn)公司在條款設(shè)計(jì)時(shí)采用了類似的延伸服務(wù),比如平安公司在重大疾病保險(xiǎn)中加入“生命尊嚴(yán)”給付條款。如何進(jìn)一步將該設(shè)計(jì)思想運(yùn)用到人壽險(xiǎn)中,為人壽險(xiǎn)增加醫(yī)療保障服務(wù),是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。
(2)加保選擇權(quán)益。對(duì)于投保了給付型醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人,如果其在未來(lái)某個(gè)時(shí)期內(nèi)收入有所增加,則有增加保險(xiǎn)金額的權(quán)利,而不論當(dāng)時(shí)健康狀況如何。被保險(xiǎn)人在申請(qǐng)?jiān)黾颖kU(xiǎn)金額時(shí),只需出示收入增加的證明。這實(shí)際是為客戶在年齡漸大后提供的一個(gè)優(yōu)惠投保的權(quán)利。
(3)醫(yī)療津貼調(diào)整給付。對(duì)于投保了給付型醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人,可以在保險(xiǎn)金給付期間根據(jù)生活費(fèi)用的變動(dòng)而調(diào)整給付金額。通常每年調(diào)整一次,調(diào)整的依據(jù)是通貨膨脹率。它能夠有效地保證被保險(xiǎn)人得到的保險(xiǎn)保障不會(huì)因?yàn)橥ㄘ浥蛎浂艿胶艽笥绊憽?/p>
三、產(chǎn)品設(shè)計(jì)中的風(fēng)險(xiǎn)控制
1.根據(jù)公司實(shí)際情況開發(fā)新產(chǎn)品首先從公司財(cái)務(wù)狀況考慮。如果公司財(cái)力雄厚且準(zhǔn)備金充足,可擴(kuò)大醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域;而對(duì)于規(guī)模小、財(cái)力較弱的公司,可先設(shè)計(jì)幾個(gè)主要險(xiǎn)種,不必求全。
其次從公司對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)的管理經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,如果公司經(jīng)驗(yàn)豐富,可以開發(fā)一些綜合性醫(yī)療險(xiǎn)種,否則,可先開發(fā)一些功能單一、便于管理的醫(yī)療險(xiǎn)種。
商業(yè)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略應(yīng)該是本著先易后難的原則,不可操之過(guò)急,以免業(yè)務(wù)難以控制。從目前情況來(lái)看,門診醫(yī)療費(fèi)用較難控制,而住院醫(yī)療保險(xiǎn)由于醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額大、發(fā)生率低、醫(yī)療方案相對(duì)較易于監(jiān)控,因而保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)優(yōu)先開發(fā)住院醫(yī)療產(chǎn)品,謹(jǐn)慎開發(fā)包含門診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。從保險(xiǎn)給付方式來(lái)看,定額給付型產(chǎn)品要比費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品管理控制成本低、操作難度小,更適合作為其他形式的醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)首先開發(fā)、推廣重大病種的定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn),暫緩開發(fā)費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。從保險(xiǎn)期限來(lái)看,逐年續(xù)保的產(chǎn)品要比長(zhǎng)期型或終身型產(chǎn)品對(duì)保險(xiǎn)公司而言承擔(dān)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)小,對(duì)于試驗(yàn)性險(xiǎn)種,保險(xiǎn)公司可先設(shè)計(jì)逐年承保條件,掌握一定經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)后再附加保證續(xù)保條款改造成長(zhǎng)期險(xiǎn)種。這一原則既符合醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制工作的規(guī)律,實(shí)踐證明也是非常有效的。
2.在產(chǎn)品中設(shè)置一些自我保護(hù)性條款商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由于是自愿投保,逆選擇風(fēng)險(xiǎn)較大,因此在產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí),應(yīng)加入一些自我保護(hù)條款。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品開發(fā)階段,除了對(duì)被保險(xiǎn)人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確地估計(jì),并在此基礎(chǔ)上制定合理、準(zhǔn)確的保險(xiǎn)費(fèi)率外,在條款設(shè)計(jì)時(shí)恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用除外責(zé)任、規(guī)定合理的免賠額、自負(fù)比例、支付限額、等待期等進(jìn)行自我保護(hù),這是醫(yī)療保險(xiǎn)取得成功的基礎(chǔ)。
準(zhǔn)確把握醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的特點(diǎn),是做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作的前提。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案在內(nèi)容、形式、構(gòu)成和價(jià)值等方面具有自身的規(guī)律和特點(diǎn)。
1.1內(nèi)容豐富醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是社會(huì)保險(xiǎn)五大險(xiǎn)種中覆蓋范圍最廣、涉及人員類別最多的險(xiǎn)種,同時(shí),內(nèi)容也十分復(fù)雜,涉及到“醫(yī)、患、保、藥”四個(gè)方面,即指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保病人、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和指定點(diǎn)零售藥店。包括綜合性、政策性、法規(guī)性的文件材料,更涉及這四個(gè)方面各個(gè)環(huán)節(jié)的文件材料,如參保人員檔案就含有申請(qǐng)、變更、繳費(fèi)、結(jié)算、清算等方面的材料;參保單位檔案含有單位基本信息、參保申請(qǐng)、單位登記調(diào)查表、參保人員基本情況表、上年度工資表、營(yíng)業(yè)執(zhí)照或成立批文復(fù)印件、銀行賬戶證明等。因此,醫(yī)療保險(xiǎn)檔案內(nèi)容豐富,專業(yè)性強(qiáng)。
1.2形式多樣醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是由多門類、多形式和多種載體形態(tài)的檔案組成的集合體。不僅有文書檔案,還有會(huì)計(jì)檔案、科技檔案、實(shí)物檔案、業(yè)務(wù)檔案、照片檔案等。一個(gè)地區(qū)的各種不同門類與載體的醫(yī)保檔案,以不同形式,從不同角度和側(cè)面,能夠全方位地反映出這個(gè)地區(qū)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的全貌。
1.3來(lái)源廣泛醫(yī)保檔案是各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中形成的文字、圖表、照片、電子、數(shù)據(jù)等形式的具有保存價(jià)值的原始記錄。來(lái)源廣泛,既有自身形成的,又有上級(jí)部門制發(fā)的,還有參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等針對(duì)醫(yī)保自行制定的。因此,要最大限度地保證歸檔文件的齊全、完整和系統(tǒng)。
1.4價(jià)值多元醫(yī)保檔案具有價(jià)值的多元性,首先表現(xiàn)在具有較高的憑證價(jià)值,其次是具有較強(qiáng)的史料價(jià)值,第三是具有廣泛的參考價(jià)值。
2我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理存在的問(wèn)題
2.1資料收集不及時(shí),歸檔不全由于醫(yī)保檔案的內(nèi)容豐富、形式多樣,形成了各種類型的基礎(chǔ)檔案?;蛞蚬ぷ魅藛T工作疏忽,或因工作人員工作崗位變動(dòng),或因參保人員提供資料不全而工作人員把關(guān)不嚴(yán)等原因,導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)檔案收集不太全,或醫(yī)保資料歸檔不及時(shí)甚至遺失,影響檔案的完整性,更使檔案的利用和醫(yī)保社會(huì)化服務(wù)受到影響。
2.2領(lǐng)導(dǎo)重視不夠,管理制度欠缺雖然各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)都加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo),配備了專(兼)職管理人員,但由于對(duì)檔案工作認(rèn)識(shí)不高,個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)存在重業(yè)務(wù)工作,輕檔案管理工作的傾向.加之管理制度不健全,不少工作人員檔案法規(guī)知之甚少,檔案管理整體意識(shí)仍然薄弱,以致網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)滯后,冒名頂替住院、掛床現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,嚴(yán)重影響了檔案管理質(zhì)量,也制約了醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。
2.3管理人員素質(zhì)不高,責(zé)任心不強(qiáng)我國(guó)醫(yī)保工作開展時(shí)間不長(zhǎng),很多工作人員都是從相關(guān)單位抽調(diào)而來(lái),沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn),對(duì)檔案業(yè)務(wù)工作不是很熟悉,甚至個(gè)別人員是通過(guò)關(guān)系而來(lái),責(zé)任心不強(qiáng),導(dǎo)致整理檔案資料時(shí)常常出現(xiàn)誤差,更談不上規(guī)范管理。
2.4管理手段、方式落后,硬件設(shè)施較差科技正在快速發(fā)展,但仍有不少醫(yī)保機(jī)構(gòu)還在用手工抄寫的檔案立卷歸檔工作,重紙質(zhì)檔案輕電子檔案現(xiàn)象依然存在。同時(shí),硬件設(shè)施不齊全,“六防”設(shè)備不配套,現(xiàn)代化設(shè)備少,即使有部分硬件設(shè)備,也因軟件系統(tǒng)落后和不配套,出現(xiàn)電子檔案和手工紙質(zhì)檔案并存現(xiàn)象,既耗時(shí)費(fèi)力,影響檔案工作的達(dá)標(biāo)升級(jí)和科學(xué)規(guī)范,又阻礙檔案管理的信息化、現(xiàn)代化的發(fā)展。
3醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的對(duì)策
隨著醫(yī)療改革的不斷深入,我國(guó)醫(yī)保檔案管理工作必將進(jìn)一步得到發(fā)展,作為醫(yī)保檔案管理工作人員,應(yīng)針對(duì)目前存在的問(wèn)題,不斷提高檔案工作科學(xué)管理水平和服務(wù)能力,逐步實(shí)現(xiàn)檔案工作的規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化。
3.1大力宣傳檔案法規(guī),不斷增強(qiáng)檔案意識(shí)領(lǐng)導(dǎo)重視支持是做好檔案管理工作的關(guān)鍵,要讓領(lǐng)導(dǎo)真正將醫(yī)保檔案管理工作放在重要位置,納入規(guī)劃,定期檢查考核,獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。同時(shí),要大力宣傳檔案法規(guī)以及檔案工作的重要性,要讓工作人員(甚至參保人員)的檔案意識(shí)不斷提高,責(zé)任心不斷增強(qiáng),樹立大局意識(shí),及時(shí)準(zhǔn)確地提供信息資源,從而提升檔案工作的知名度和影響力。
3.2完善各種規(guī)章制度,制定切實(shí)可行目標(biāo)完善規(guī)章制度是做好檔案工作的基礎(chǔ),諸如對(duì)檔案工作人員的崗位責(zé)任制,對(duì)檔案資料歸檔制度、保管制度、借閱和利用制度、保密制度、鑒定銷毀制度等,均要體現(xiàn)合理性和科學(xué)性;還要簡(jiǎn)明實(shí)用,具有可操作性;更要堅(jiān)持制度約束的雙向性和制度執(zhí)行的嚴(yán)肅性,既約束領(lǐng)導(dǎo)又約束職工。同時(shí),要因地制宜,制定檔案達(dá)標(biāo)升級(jí)規(guī)劃和具體措施,統(tǒng)一規(guī)范管理。
3.3加強(qiáng)檔案隊(duì)伍建設(shè),不斷提升其業(yè)務(wù)素質(zhì)醫(yī)保檔案管理工作是一項(xiàng)政策性、業(yè)務(wù)性很強(qiáng)的工作,要求檔案管理人員必須具備較高的政治思想素質(zhì)、較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)知識(shí)和熟練的操作技能。因此,檔案隊(duì)伍建設(shè)時(shí)嚴(yán)把入門關(guān),配齊配足檔案管理人員,并對(duì)其進(jìn)行崗位培訓(xùn),使其在專業(yè)技能、法律知識(shí)以及醫(yī)保管理流程和軟件操作等業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)技能得到提升。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)問(wèn)題對(duì)策
我國(guó)20世紀(jì)50年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險(xiǎn),它是國(guó)家社會(huì)保障制度的重要組成部分,也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目之一。隨著我國(guó)改革開放和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度遠(yuǎn)不能適應(yīng)新形勢(shì)、新情況的需要。因此,如何改革和完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,因其關(guān)系到我國(guó)社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定和健康發(fā)展,便成為社會(huì)保障制度中一個(gè)重要的課題。本文擬通過(guò)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的簡(jiǎn)要介紹和分析,提出如何改革和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思路。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概念和產(chǎn)生
關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的概念,目前國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界尚無(wú)統(tǒng)一的定論,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提法、表述及內(nèi)容存在著不同的認(rèn)識(shí)。從醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍大小來(lái)看,可以分為廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)和狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)以往和現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度,表面上看只支付醫(yī)療費(fèi)用,但實(shí)際上通過(guò)其他制度也補(bǔ)償了由疾病引起的誤工費(fèi)用,即是一種廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)計(jì)劃要建設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,應(yīng)該是向著“健康保險(xiǎn)”的方向;但由于我國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情,短期內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)只能是努力完善醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)或補(bǔ)償。所以,本文所指醫(yī)療保險(xiǎn),其實(shí)質(zhì)即是狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。在此,有必要區(qū)分醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)。
西方國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立,大多是從醫(yī)療保險(xiǎn)起步的。醫(yī)療保險(xiǎn)始于1883年德國(guó)頒布的《勞工疾病保險(xiǎn)法》,其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì),基金會(huì)強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這一法令標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生。特別是1929~1933年世界性經(jīng)濟(jì)危機(jī)后,醫(yī)療保險(xiǎn)立法進(jìn)入全面發(fā)展時(shí)期,這個(gè)時(shí)期的立法,不僅規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象、范圍、待遇項(xiàng)目,而且對(duì)與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)也進(jìn)行了立法規(guī)范。目前,所有發(fā)達(dá)國(guó)家和許多發(fā)展中國(guó)家都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生和發(fā)展
按照醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來(lái)源的不同,可以將我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為兩個(gè)時(shí)期:一是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期,二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。
1.國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。我國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期的保險(xiǎn),按不同的對(duì)象,又可以分為公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險(xiǎn)制度。公費(fèi)醫(yī)療制度是我國(guó)對(duì)機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學(xué)生實(shí)行的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療始于20世紀(jì)50年代初,當(dāng)時(shí),僅在部分地區(qū)以及某些疾病流行區(qū)的范圍內(nèi)重點(diǎn)實(shí)行。1952年政務(wù)院頒布了《關(guān)于全國(guó)人民政府、黨派、團(tuán)體所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療措施》的規(guī)定,自此,便在全國(guó)實(shí)行了公費(fèi)醫(yī)療制度。隨著享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)不斷增加,公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)較大幅度增長(zhǎng)的趨勢(shì)。1965年10月頒布《關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問(wèn)題的通知》中,進(jìn)一步規(guī)定“享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人員治病的門診掛號(hào)費(fèi)和出診費(fèi)改由個(gè)人繳納,不得在公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中報(bào)銷?!?966年以來(lái)又相繼出臺(tái)一系列對(duì)藥品的限制。1960年規(guī)定的不予報(bào)銷的藥品為6種,1966年時(shí)達(dá)到102種,1975年達(dá)175種,1982年又進(jìn)一步規(guī)定凡標(biāo)有“健”字的藥品一律不予報(bào)銷??傊?,公費(fèi)醫(yī)療制度使每個(gè)職工不論職位高低、收入多少,凡患疾病者均能享受免費(fèi)醫(yī)療,解除了職工對(duì)疾病的憂慮,有效地保障了人民的健康。
2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。20世紀(jì)70年代末,中國(guó)開始改革開放,隨著改革的不斷深入,傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題日益突出,如醫(yī)療費(fèi)國(guó)家和企業(yè)包得太多,超出國(guó)家生產(chǎn)力水平;缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制,醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快;醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面窄,僅能覆蓋全國(guó)20%~25%的人口;管理和服務(wù)社會(huì)化程度低;企業(yè)負(fù)擔(dān)不均;勞動(dòng)力流動(dòng)不暢;醫(yī)療服務(wù)追求高成本,造成醫(yī)療資源浪費(fèi);公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復(fù)建設(shè)等等。自1984年起,在政府的指導(dǎo)下,各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日,國(guó)務(wù)院了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,由此,我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期———社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。1999年1月14日,國(guó)務(wù)院實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征繳暫行條例》,勞動(dòng)和社會(huì)保障部和有關(guān)部委就醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的具體問(wèn)題制定了一系列的操作規(guī)則,加上各種地方的地方政策法規(guī)以及試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),已經(jīng)構(gòu)成中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法的基本原則和框架。
三、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題及對(duì)策
由于目前我國(guó)處于醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型時(shí)期,因此,醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理等方面存在著諸多的問(wèn)題。其突出問(wèn)題主要有:
1.保險(xiǎn)范圍窄,社會(huì)化程度低?,F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn),由于制度不統(tǒng)一,使得我國(guó)公民有的有醫(yī)療保障,有的則得不到保障,造成了社會(huì)不公平現(xiàn)象。全國(guó)醫(yī)保不平衡,啟動(dòng)城市多,覆蓋人口少;中等城市參保多,大城市參保少;機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保多,困難企業(yè)參保少。這與我國(guó)憲法關(guān)于“公民在年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力的情況下,有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機(jī)制,醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的社會(huì)化程度極為低下,既影響企業(yè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的平等競(jìng)爭(zhēng),阻礙勞動(dòng)力合理流動(dòng),也不利于多種經(jīng)濟(jì)形式長(zhǎng)期并存和發(fā)展。
2.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源。由于享受人數(shù)的增加,老年職工的增多,疾病的變化,醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,藥品和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整,各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn),加之隨著人們生活水平的提高,職工對(duì)醫(yī)療需求的變化,使醫(yī)療費(fèi)用開支不斷增加。同時(shí)醫(yī)療費(fèi)提取比例低于實(shí)際開支,使得個(gè)人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用比例過(guò)高,負(fù)擔(dān)過(guò)重。
3.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)缺乏有效的制約機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制,出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟(jì)效益各自為政的局面。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的支付方式,由于管理不善,部分人員亂開醫(yī)療費(fèi)用或用醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶購(gòu)買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險(xiǎn)腐敗和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的減少。
針對(duì)以上問(wèn)題,筆者認(rèn)為,可以通過(guò)以下對(duì)策加以解決:
1.實(shí)行“部分統(tǒng)籌與單位自管相結(jié)合”。即住院和大病實(shí)行統(tǒng)籌,同時(shí)個(gè)人也要承擔(dān)部分費(fèi)用,以利于從利益機(jī)制上促使單位、個(gè)人關(guān)心節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用;而一般的門診、急診就醫(yī)由單位管理,各個(gè)單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法,不強(qiáng)求統(tǒng)一。這個(gè)辦法有幾個(gè)明顯優(yōu)點(diǎn):首先籌資比例低,統(tǒng)籌資金容易到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種,操作比較簡(jiǎn)單,監(jiān)管成本低,控制方便。再次在一定階段內(nèi)承認(rèn)并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下,所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距,單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用,提高監(jiān)管效率。
2.保費(fèi)的收取可以嘗試“成本倒推”,即從醫(yī)院方面的醫(yī)療收入倒推算出各個(gè)單位應(yīng)繳納的保費(fèi)。這樣做有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):一是簡(jiǎn)單易行,操作方便。二是體現(xiàn)了公平的原則。社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則是投保額與給付額相一致,即權(quán)利與義務(wù)是對(duì)等的關(guān)系。三是有利于擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面,創(chuàng)造“多贏”格局。
3.同時(shí)設(shè)立兩種形式的個(gè)人賬戶。(1)實(shí)際儲(chǔ)存制的個(gè)人賬戶,讓職工在年輕時(shí)為年老時(shí)的健康儲(chǔ)備一定的資金。(2)現(xiàn)存現(xiàn)付制的個(gè)人賬戶,以鼓勵(lì)職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費(fèi)用。此賬戶由各個(gè)單位自行管理,具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶國(guó)家均付給不低于銀行同期存款的利率,且都可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承??傊?,既要通過(guò)調(diào)節(jié)個(gè)人自付比例來(lái)制約不合理的醫(yī)療消費(fèi),又要使節(jié)約醫(yī)療費(fèi)的職工在個(gè)人賬戶上得到適當(dāng)?shù)睦妗?/p>
4.采取按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)(DGR)的辦法,即不管患者看了幾次門診、急診,也不管住院幾天,一律按患病的種類定額付費(fèi)。國(guó)際上德國(guó)搞了100多年的醫(yī)療保險(xiǎn),從1996年開始改為按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi),美國(guó)是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務(wù)定額付費(fèi)的大部分弊端,有利于疑難雜癥的診治;有利于醫(yī)院技術(shù)水平的提高;有利于發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院的作用,有效地改變患者在大醫(yī)院看病“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象;有利于加強(qiáng)醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng),降低成本,提高服務(wù)質(zhì)量;有利于管理部門對(duì)醫(yī)療行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管。當(dāng)然,實(shí)行按標(biāo)準(zhǔn)病種付費(fèi)的測(cè)算工作是比較復(fù)雜的,但我國(guó)幾十年來(lái)積累了大量的病案資料,又有國(guó)際上很成熟的經(jīng)驗(yàn)可做參考,借助現(xiàn)代化的計(jì)算機(jī)等工具進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算,是完全有條件將各個(gè)病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用測(cè)算出來(lái)的。
參考文獻(xiàn):
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3.曾憲樹。社會(huì)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)爭(zhēng)議處理實(shí)務(wù)。北京:人民法院出版社,1997
級(jí)別:部級(jí)期刊
榮譽(yù):中國(guó)優(yōu)秀期刊遴選數(shù)據(jù)庫(kù)
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