醫(yī)保管理精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫(yī)保管理主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫(yī)保管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；醫(yī)院；患者；管理；三方共贏

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是職工和居民享受基本醫(yī)療的有力保障，作為醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方利益交匯點(diǎn)的醫(yī)院，如何搞好醫(yī)保管理工作就成了醫(yī)院管理的重中之重。筆者所在醫(yī)院作為重慶西部地區(qū)唯一的三甲醫(yī)院，積極采用精細(xì)化管理措施，使得住院醫(yī)?；颊邎?bào)銷比例明顯提高、次均費(fèi)用得到有效控制，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、參保人三方共贏的局面。

1 建立了完善、有效的醫(yī)保管理組織

建立了院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、藥劑科、信息科、護(hù)理部、設(shè)備科、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等為成員的組織機(jī)構(gòu)。重大事件由院長(zhǎng)直接管理，其它事件由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)具體事務(wù)落實(shí)，臨床科室指定一名兼職醫(yī)保員參與醫(yī)保管理工作，其它科室協(xié)作。

2 加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)

2.1向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策 醫(yī)保辦工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)消化醫(yī)保相關(guān)政策，將醫(yī)保政策制成各種宣傳資料，對(duì)住院醫(yī)?；颊呒凹覍龠M(jìn)行醫(yī)保政策宣傳和講解。對(duì)前來咨詢醫(yī)保政策的患者及家屬，耐心細(xì)致地講解醫(yī)保政策和規(guī)定，引導(dǎo)他們自覺遵守各項(xiàng)規(guī)定，盡量減少和消除他們對(duì)醫(yī)保政策的誤解和抵觸情緒。

2.2對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行醫(yī)保政策指導(dǎo) 利用信息系統(tǒng)隨時(shí)關(guān)注臨床醫(yī)技人員的診療行為，并有針對(duì)性地進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)政策的宣傳指導(dǎo)。

2.3全院集中培訓(xùn)醫(yī)保政策 醫(yī)保辦每年組織3次以上的全院相關(guān)人員集中培訓(xùn)，并針對(duì)重要問題出題考試，強(qiáng)化他們對(duì)醫(yī)保政策的理解和掌握。同時(shí)根據(jù)科室出現(xiàn)的問題，深入科室督促、指導(dǎo)、解惑釋疑。

3 建立科學(xué)、全面的醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理體系

3.1簽訂責(zé)任書 以醫(yī)保協(xié)議為依據(jù)，結(jié)合各臨床科室具體情況及科室學(xué)科建設(shè)的發(fā)展，制定科學(xué)、合理的考核指標(biāo)，并與科室主任簽訂責(zé)任書，以規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為及提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者。

3.2動(dòng)態(tài)監(jiān)控 醫(yī)保辦工作人員分別對(duì)臨床科室是否貫徹落實(shí)了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)"的原則，實(shí)行網(wǎng)上動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

3.3信息反饋及缺陷整改 對(duì)臨床科室出現(xiàn)的問題，醫(yī)保辦工作人員及時(shí)與科室主任或護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，指出科室出現(xiàn)的具體問題，并由科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽字確認(rèn)，協(xié)商改進(jìn)辦法，并限期整改。

3.4周報(bào)制度 針對(duì)科室出現(xiàn)的問題，一般情況每2w報(bào)醫(yī)務(wù)部主任及分管院長(zhǎng)，并在院周會(huì)上面對(duì)全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵(lì)先進(jìn)、督促后進(jìn)的作用。

3.5多科室聯(lián)動(dòng)病歷點(diǎn)評(píng)制度 針對(duì)個(gè)別醫(yī)師不按協(xié)議規(guī)定用藥或診療的行為，由分管院長(zhǎng)組織，藥劑科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、涉及科室主任參與進(jìn)行病歷討論，做出處理意見。對(duì)多次違反醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)師，不僅要給予經(jīng)濟(jì)處罰，還要暫停處方權(quán)并在全院通報(bào)。

3.6嚴(yán)格藥品異動(dòng)管理 組建了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，出臺(tái)了《合理用藥管理實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規(guī)定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》、《醫(yī)囑和處方點(diǎn)評(píng)程序和流程》、《抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書》。引進(jìn)目前全國領(lǐng)先的臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)軟件，輕松規(guī)范臨床合理用藥。針對(duì)臨床科室藥品異動(dòng)情況，及時(shí)與藥劑科聯(lián)系，并報(bào)告院長(zhǎng)。藥劑科對(duì)使用排名前10位的藥品進(jìn)行調(diào)控，對(duì)銷售量大的藥品生產(chǎn)廠家（供貨商）給予黃牌警告；對(duì)超適應(yīng)癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購計(jì)劃。由醫(yī)務(wù)部組織對(duì)藥品使用超常的醫(yī)生，根據(jù)合理用藥質(zhì)詢制度進(jìn)行質(zhì)詢。獎(jiǎng)懲制度遵循弱化經(jīng)濟(jì)處罰，強(qiáng)化行政處罰的原則。對(duì)個(gè)別違反管理制度的醫(yī)生實(shí)行個(gè)別談話，院內(nèi)公示、直至?xí)和Ｌ幏綑?quán)。

3.7采取有力措施，減少醫(yī)師出錯(cuò)機(jī)會(huì) 為減少醫(yī)生在診療過程中出錯(cuò)機(jī)會(huì)，醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)保協(xié)議撰寫了"門診特病注意事項(xiàng)"、"醫(yī)保政策臨床醫(yī)師工作手冊(cè)"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質(zhì)版發(fā)放給各臨床醫(yī)師，電子版放在醫(yī)院相關(guān)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，以便醫(yī)師們隨時(shí)查閱，門診特病患者用醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C掛號(hào)，通過網(wǎng)絡(luò)提醒醫(yī)生患者就診信息，醫(yī)師針對(duì)患者特病類型規(guī)范診療及用藥。

3.8不定期下科室督查 醫(yī)保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現(xiàn)象發(fā)生。

3.9嚴(yán)格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫(yī)保辦即要求其復(fù)印身份證、醫(yī)?？ń豢剖冶４?，并要求醫(yī)生、主管護(hù)士確認(rèn)患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發(fā)生；根據(jù)患者情況，確需使用自費(fèi)藥品、檢查及醫(yī)用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認(rèn)，既減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又減少了醫(yī)患糾紛案件的發(fā)生。

3.10醫(yī)?？己酥笜?biāo)執(zhí)行情況月報(bào)制 醫(yī)保辦每月初將臨床各科室完成醫(yī)?？己酥笜?biāo)情況進(jìn)行分析，將各科室指標(biāo)完成情況及醫(yī)保辦分析報(bào)告交醫(yī)務(wù)部主任、分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部主任在科主任會(huì)上宣布，同時(shí)在醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)上公布，起到了鼓勵(lì)先進(jìn)，督促后進(jìn)的作用。做得差的科室常常會(huì)主動(dòng)給醫(yī)保辦聯(lián)系，商討改進(jìn)辦法。

3.11積極主動(dòng)與醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)溝通 針對(duì)臨床醫(yī)療服務(wù)中的具體情況及在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中的實(shí)際案例，提出完善和改進(jìn)醫(yī)保工作的合理化建議，與醫(yī)保管理部門積極溝通協(xié)調(diào)，爭(zhēng)取醫(yī)保管理部門的支持。

4 指標(biāo)對(duì)照及效果評(píng)價(jià)

作為渝西片區(qū)唯一的一家三甲醫(yī)院，2012年積極采用以上精細(xì)化管理措施，使醫(yī)院醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)完成較好，醫(yī)保報(bào)銷比例明顯提高，次均醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，全自費(fèi)指標(biāo)降到一個(gè)較低的比例，現(xiàn)將2011年與2012年相關(guān)指標(biāo)對(duì)照如下。

4.1報(bào)銷比例明顯提升 參保人員的報(bào)銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個(gè)百分點(diǎn)。其中患者周某達(dá)到了最高報(bào)銷比例：91.94%，切實(shí)減輕了患者負(fù)擔(dān)。

4.2次均費(fèi)用增長(zhǎng)速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長(zhǎng)5%的速度相比較，增速有明顯下降。

4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計(jì)算，床位費(fèi)以每日35元計(jì)算，患者共減少床位費(fèi)支付640900元，醫(yī)?；鹕僦Ц洞参毁M(fèi)97 6140元。

4.4住院患者全自費(fèi)負(fù)擔(dān)費(fèi)用明顯降低 全自費(fèi)指標(biāo)從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個(gè)百分點(diǎn)。

4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫(yī)院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。

5 總結(jié)

醫(yī)院對(duì)醫(yī)保住院患者管理，由于組織領(lǐng)導(dǎo)堅(jiān)強(qiáng)、宣傳到位、措施得力、獎(jiǎng)懲逗硬，取得較好的成效。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金節(jié)約，住院患者實(shí)際報(bào)銷比例得以提升，患者對(duì)醫(yī)院的滿意度大大提高，真正達(dá)到了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院患者三方共贏的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋海洋. 醫(yī)保辦公室在醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理中的作用[J]. 勞動(dòng)保障世界， 2009， （7）； 93-94.

第2篇：醫(yī)保管理范文

尊敬的**區(qū)醫(yī)保局：

我院按照《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的總則，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶頭，對(duì)總則的各項(xiàng)條款進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)了一處問題。事后我院領(lǐng)導(dǎo)立即組織住院部、護(hù)士站、藥劑科、收費(fèi)室相關(guān)人員進(jìn)行問題分析，并作出整改?，F(xiàn)將自查情況作如下報(bào)告：

一、存在問題：

1、經(jīng)查實(shí)：沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品存在著重復(fù)計(jì)費(fèi)問題。具體情況是，在5月份的住院病人中，王三華、田利榮兩名患者在使用沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品，醫(yī)囑和實(shí)際藥品發(fā)放量存在著差異。其原因?yàn)椋河捎诒驹箩t(yī)院系統(tǒng)升級(jí)，長(zhǎng)期醫(yī)囑下去過后，程序沒有提示為長(zhǎng)期醫(yī)囑，護(hù)士站和藥房在程序操作上大意未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，造成了上述兩名患者的藥品計(jì)費(fèi)存在著重復(fù)計(jì)費(fèi)的問題。

二、整改措施

1、立即全面清理上述問題在所有5月份住院病人中所存在的問題，及時(shí)整改。杜絕重復(fù)計(jì)費(fèi)問題再次發(fā)生。

2、及時(shí)更新程序，并加強(qiáng)培訓(xùn)。

3、規(guī)范查對(duì)制度，對(duì)當(dāng)天所有醫(yī)囑下的藥品，各相關(guān)科室必須做到所有的治療過程，按實(shí)際情況和病情情況進(jìn)行合理性的核對(duì)。

4、加強(qiáng)住院部、護(hù)士站、藥房人員的責(zé)任心培養(yǎng)。

5、按責(zé)任輕重，對(duì)于相關(guān)科室人員進(jìn)行雙倍處罰。

三、處罰措施

1、由于臨床科室粗心大意，院領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)管不力。經(jīng)院辦研究決定對(duì)此次發(fā)現(xiàn)的重復(fù)計(jì)費(fèi)費(fèi)用處于雙倍處罰。

2、本次所出現(xiàn)的重復(fù)計(jì)費(fèi)費(fèi)用為：1740.4元。分別是：

（裝置）噻托溴銨粉霧劑180?！?.2元=1656元。

沙丁胺醇吸入氣霧劑4瓶×21.1元=84.4元

3、處罰明細(xì)：對(duì)所涉及科室績(jī)效處罰

藥劑科主任：處罰金額1044.24元

護(hù)士站護(hù)士長(zhǎng)：處罰金額1044.24元

住院部主任：處罰金額696.16元

院領(lǐng)導(dǎo)，院長(zhǎng)及收費(fèi)室：分別處罰金額348.08元

第3篇：醫(yī)保管理范文

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；醫(yī)保管理工作；現(xiàn)狀分析

醫(yī)保管理工作與廣大群眾的生活息息相關(guān)，基層醫(yī)院承擔(dān)著醫(yī)?；菝竦闹匾氊?zé)，需要向群眾宣傳解釋醫(yī)保政策、提供醫(yī)療服務(wù)等。部分基層醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中存在著一定的薄弱環(huán)節(jié)，本文將做簡(jiǎn)要論述。

1 基層醫(yī)院醫(yī)保管理薄弱環(huán)節(jié)分析

（1）醫(yī)保政策掌握不夠全面?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)保管理工作是一項(xiàng)政策性較強(qiáng)的服務(wù)，專職醫(yī)保辦工作人員對(duì)政策的學(xué)習(xí)與領(lǐng)悟不能與時(shí)俱進(jìn)，導(dǎo)致一些政策的調(diào)整落實(shí)與相關(guān)手續(xù)辦理出現(xiàn)不銜接之處。也有部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為自己的主要職責(zé)是治病救人，對(duì)醫(yī)保政策的熟悉程度不足，影響了對(duì)患者的解釋效果。

（2）醫(yī)療費(fèi)用控制難度較大。雖然各級(jí)政府加大了對(duì)基層醫(yī)療單位的補(bǔ)貼或轉(zhuǎn)移支付力度，但是完全依靠政府撥款難以承擔(dān)醫(yī)院全部人員開支以及運(yùn)行費(fèi)用，以藥養(yǎng)醫(yī)的情況仍在一定程度上存在。有些醫(yī)生出于增加業(yè)務(wù)量的考慮，未能做到合理檢查、合理治療、合理用藥。也有部分患者出于提高治療效果的考慮，要求在治療中運(yùn)用價(jià)格較為昂貴的藥品以及進(jìn)口藥。醫(yī)院的整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用控制難度較大。

（3）醫(yī)患之間有效溝通缺失。部分醫(yī)院雖然強(qiáng)化了醫(yī)療水平的提升，但是在醫(yī)患溝通方面技巧性不足，容易對(duì)醫(yī)保管理工作產(chǎn)生影響。例如患者因交通事故、自殘吸毒以及打架斗毆等原因入院治療的，不能享受醫(yī)保政策報(bào)銷，部分患者不夠了解。也有部分患者因?yàn)閳?bào)銷比例沒有達(dá)到自己的預(yù)期，對(duì)醫(yī)保工作存在誤解。

（4）信息化程度具有滯后性。醫(yī)保管理工作需要完善的信息化管理系統(tǒng)作為支撐，醫(yī)保信息化要做到事前控制和事中監(jiān)管、事后分析相結(jié)合，對(duì)硬件設(shè)備、軟件技術(shù)以及操作人員都具有更高的要求，部分醫(yī)院在上述條件配備上存在"短腿"，實(shí)時(shí)監(jiān)控水平不足，監(jiān)管工作成效難以達(dá)到預(yù)期。

2 有效強(qiáng)化基層醫(yī)院醫(yī)保工作管理的幾點(diǎn)建議

（1）強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，做到人人精通業(yè)務(wù)。醫(yī)保管理工作具有較強(qiáng)的政策性，不僅醫(yī)保辦工作人員要熟練掌握，全體醫(yī)護(hù)人員也要強(qiáng)化醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)研究，以便在對(duì)患者的診治過程中每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都能及時(shí)解答患者提出的相關(guān)醫(yī)保政策問題。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在網(wǎng)站上開辟醫(yī)保政策專欄，既是向社會(huì)宣傳也便于員工學(xué)習(xí)。醫(yī)院在組織職工業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及科室開展業(yè)務(wù)研究的時(shí)候，都要將醫(yī)保政策與相關(guān)法規(guī)作為重要的培訓(xùn)內(nèi)容，作為業(yè)務(wù)考核的一個(gè)方面。醫(yī)保辦工作人員還要結(jié)合臨床科室會(huì)議進(jìn)行政策講解，進(jìn)一步提高醫(yī)療行為的規(guī)范程度。

（2）規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，維護(hù)患者知情權(quán)利?；鶎俞t(yī)院要堅(jiān)持收費(fèi)價(jià)格公示，如果出現(xiàn)醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目和醫(yī)保管理部門有誤差的要及時(shí)調(diào)研，提出意見，并與醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)溝通達(dá)成一致。要嚴(yán)格禁止醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)目不吻合以及不規(guī)范的收費(fèi)行為。原則上，臨床科室對(duì)患者進(jìn)行治療過程中需要使用貴重藥品、高價(jià)耗材或者自費(fèi)比例超過一定范圍的，要明確告知患者并簽訂相關(guān)協(xié)議，讓患者明明白白治療、清清楚楚付費(fèi)。對(duì)來自農(nóng)村的新農(nóng)合患者，在使用貴重藥品或耗材進(jìn)行治療時(shí)，除了告知患者之外還要進(jìn)行審批把關(guān)。對(duì)不同科室的患者住院治療費(fèi)用要及時(shí)進(jìn)行分析，特別是治療費(fèi)用明顯偏高的患者，要詳細(xì)了解相關(guān)情況，建立獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，每周、每月定時(shí)以數(shù)據(jù)報(bào)表的形式通報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。要借助于事前控制、事中監(jiān)控和事后分析相結(jié)合的方式，采取內(nèi)部監(jiān)控與外部監(jiān)管相結(jié)合的方式，提高醫(yī)保管理工作在患者診療過程中的保障功能。

（3）強(qiáng)化醫(yī)療檔案管理，鈍化醫(yī)患糾紛矛盾。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化患者醫(yī)療檔案的管理工作，從診斷治療到康復(fù)整個(gè)過程都要詳實(shí)記載，留有第一手具有法律效應(yīng)的文本材料，這既是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)支付相關(guān)費(fèi)用的依據(jù)，同時(shí)也是解決雙方矛盾糾紛最為直接的證據(jù)，避免患者因?yàn)楦鞣N疑惑拒付治療費(fèi)用。在患者檔案管理中，各種檢查與治療的文書以及單據(jù)都要進(jìn)入檔案，一旦出現(xiàn)矛盾糾紛可以提供詳實(shí)證據(jù)。

（4）加強(qiáng)宣傳與溝通，取得患者理解支持。醫(yī)保辦工作人員要充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，通過采取畫廊宣傳，設(shè)立專門的咨詢服務(wù)窗口，印發(fā)醫(yī)保、合作醫(yī)療的政策宣傳資料，讓患者能夠及時(shí)了解、熟知醫(yī)保及新農(nóng)合相關(guān)法規(guī)和政策。在此基礎(chǔ)上要加強(qiáng)與患者的溝通與協(xié)調(diào)，講究語言溝通的技巧藝術(shù)，對(duì)待患者因?yàn)獒t(yī)保政策方面的投訴以及咨詢時(shí)，要耐心地講解，緩解患者的情緒，并共同分析醫(yī)保政策，讓患者明明白白。

（5）完善信息管理系統(tǒng)，提高實(shí)時(shí)監(jiān)管效能。要充分發(fā)揮信息化在醫(yī)保管理工作中的積極作用，要強(qiáng)化硬軟件建設(shè)以及培訓(xùn)崗位操作人員，按照上級(jí)醫(yī)保管理部門的規(guī)定開展信息化數(shù)據(jù)采集與管理工作。有條件的醫(yī)院還可以在現(xiàn)有的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中增加自費(fèi)告知軟件、醫(yī)療特殊情況審批軟件、治療活動(dòng)控制軟件以及收費(fèi)審核軟件等等，將信息化監(jiān)控職能與醫(yī)保管理工作緊密結(jié)合起來，提高管理成效。

綜上所述，在基層醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，要致力于薄弱環(huán)節(jié)的突破，不斷完善管理體系，更好地保障患者權(quán)益。

參考文獻(xiàn)：

第4篇：醫(yī)保管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)改；醫(yī)院醫(yī)保管理；策略

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2015）011-0000-01

一、目前醫(yī)院醫(yī)保管理中面臨的突出問題

自從醫(yī)保起始至今，相關(guān)部門做了許多工作，自然也取得了一定的成績(jī)，但尚存在一些比較突出的問題：

（一）醫(yī)院醫(yī)保部門缺乏真正有責(zé)任心的專業(yè)管理人才

隨著醫(yī)保由城市轉(zhuǎn)向農(nóng)村，公民的醫(yī)保水平得到很大的改善，同時(shí)給醫(yī)保管理工作帶來新的挑戰(zhàn)。其中比較突出的問題是：從事醫(yī)保管理者的綜合素質(zhì)不高，無法適應(yīng)醫(yī)改的變化；相關(guān)人員的職稱評(píng)定、評(píng)估及培訓(xùn)體系尚不完善。

從事醫(yī)保管理的人員多部門是從別的崗位上抽調(diào)過來的，他們的專業(yè)知識(shí)技能參差不齊；此外，從事醫(yī)保的工作人員大部分沒有相關(guān)專業(yè)職稱；這些問題從根本上影響了醫(yī)保工作者的工作積極性，阻礙了醫(yī)院醫(yī)保管理的健康發(fā)展。

（二）醫(yī)院醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)保政策的宣傳工作做得不夠認(rèn)真、深入、細(xì)致

部分醫(yī)保部門沒有認(rèn)識(shí)到醫(yī)保政策宣傳工作的重要性，即便進(jìn)行宣傳，宣傳的信息通常比較粗淺，很少對(duì)醫(yī)務(wù)人員以及定點(diǎn)藥品營(yíng)業(yè)員進(jìn)行相關(guān)國家政策的培訓(xùn)，使得他們對(duì)醫(yī)保政策了解不深，無法很好地為參保者提供所需的政策指導(dǎo)。另外，國家的醫(yī)保政策相對(duì)而言較復(fù)雜，在一定程度上阻礙了宣傳工作的順利展開。醫(yī)保政策的復(fù)雜性，加上參保者主觀上對(duì)醫(yī)保不夠關(guān)注，一旦生病，就都是醫(yī)生說了算。個(gè)別職業(yè)道德差的醫(yī)生，有便宜的藥不給病人開，只開昂貴的藥，并從中拿去回扣。

（三）醫(yī)院醫(yī)保部門對(duì)不合理亂收費(fèi)仍然存在督查不嚴(yán)現(xiàn)象

現(xiàn)今，部分定點(diǎn)醫(yī)院擅自銷售給醫(yī)保病人自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目、醫(yī)療服項(xiàng)目與一日清單不相符；收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)生的醫(yī)囑不一致；有已經(jīng)收費(fèi)但病例中并未檢查的項(xiàng)目；重復(fù)及超標(biāo)收費(fèi)；醫(yī)保已經(jīng)取消的項(xiàng)目仍然在收費(fèi)；提升病人護(hù)理等級(jí)從而增加收費(fèi)；更有的醫(yī)院擅自設(shè)立醫(yī)療消費(fèi)額，病人的住院費(fèi)用未達(dá)到一定的數(shù)值，就不準(zhǔn)許其出院等諸多惡劣現(xiàn)象。種種不良現(xiàn)象，不僅加大了不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出、加劇了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)容易激化醫(yī)、患、保三者之間的矛盾。

（四）醫(yī)院信息管理水平較低

隨著醫(yī)保在全社會(huì)的大力展開，對(duì)醫(yī)保信息化建設(shè)提出了更高的要求，許多醫(yī)院在醫(yī)保信息管理建設(shè)方面尚有諸多缺陷，有待進(jìn)一步改善。另外，醫(yī)院還取法對(duì)信息數(shù)據(jù)做出統(tǒng)計(jì)分析的體系，這些問題使得醫(yī)保管理工作得不到強(qiáng)有力的決策支持。

二、醫(yī)改背景下加強(qiáng)醫(yī)保管理的策略分析

（一）健全管理組織，強(qiáng)化管理領(lǐng)導(dǎo)

為了確保醫(yī)保管理朝著規(guī)范化、合理化、完善化的道路發(fā)展，相關(guān)部門必須足夠重視醫(yī)保管理工作，擔(dān)任醫(yī)保管理的人員必須是一名精通業(yè)務(wù)、擅長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)管理的院領(lǐng)導(dǎo)。同時(shí)，醫(yī)院需要設(shè)立專業(yè)的醫(yī)保獨(dú)立小組，切實(shí)響應(yīng)國家的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，建設(shè)一系列的醫(yī)保管理制度，從根本上減輕患者的醫(yī)療

負(fù)擔(dān)。

（二）完善制度建設(shè)，堅(jiān)持長(zhǎng)效管理

醫(yī)院是落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要載體，所以，建設(shè)及完善醫(yī)保管理制度化、規(guī)范化、長(zhǎng)效化的管理體制，其目的是為了更好地?fù)?dān)負(fù)起為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。完善制度建設(shè)，應(yīng)該從以下幾個(gè)方面著手：

設(shè)立每月例會(huì)制。按照醫(yī)保運(yùn)作狀況，對(duì)比醫(yī)院對(duì)參保的評(píng)價(jià)考核指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療數(shù)量、人均醫(yī)療消費(fèi)、藥比等進(jìn)行考核排名，并將結(jié)果下發(fā)給各個(gè)科室病房。

建立定期分析制度。定期對(duì)醫(yī)保運(yùn)作狀況進(jìn)行合理分析，特別是對(duì)住院超過20天或者住院費(fèi)四萬元以上的患者實(shí)施監(jiān)控，對(duì)已經(jīng)超日期、超費(fèi)用的科室做出告示，組織專家進(jìn)行會(huì)診，并落實(shí)醫(yī)治方案。

完善基本審批制度。醫(yī)保審批工作包括許多內(nèi)容，諸如院內(nèi)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、外出檢查、使用植入性材料等，均需要進(jìn)行審批，所以需要建立專項(xiàng)審批手續(xù)，以期確保社?；鹉軌虬踩?、科學(xué)、有效地運(yùn)作。

實(shí)施醫(yī)保查房制度。在醫(yī)保辦的領(lǐng)導(dǎo)下，由相關(guān)職能科室參與，有針對(duì)性地做好病房調(diào)研與督查工作，從而有效地提升相關(guān)人員的醫(yī)保管理執(zhí)行能力和意識(shí)，有效地遏制不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生。

（三）科學(xué)創(chuàng)新管理，不斷改進(jìn)服務(wù)

目前，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的要求不斷提高，新醫(yī)療改革的任務(wù)不斷加重，最突出的問題是要在便捷、安全、療效方面作出努力，將醫(yī)保管理與科學(xué)創(chuàng)新、持續(xù)改進(jìn)相結(jié)合。

首先，要進(jìn)行人性化管理，為參保者提供便捷、和諧、溫馨的就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)院應(yīng)該建立一站式的服務(wù)中心，設(shè)置分層掛號(hào)、同一窗口發(fā)藥，特設(shè)白天夜間專家問診，增加殘疾病人無障礙通道，落實(shí)價(jià)格公示制，將“以人為本”的服務(wù)理念落實(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)。

其次，加強(qiáng)患者安全管理。醫(yī)院應(yīng)該增設(shè)醫(yī)療質(zhì)量督查、醫(yī)患溝通與培訓(xùn)小組，醫(yī)院應(yīng)該建立完善的醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)施干預(yù)管理、患者安全目標(biāo)等管理制度，進(jìn)而保障患者的醫(yī)療安全。

（四）搭建管理平臺(tái)，擴(kuò)大服務(wù)范圍

為了深化公立醫(yī)院改革，積極做好新醫(yī)改的踐行者與實(shí)踐者，為了緩解病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，醫(yī)院可以是當(dāng)?shù)靥峁┮恍﹥?yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)合作項(xiàng)目。具體做法有如下幾點(diǎn)：首先，構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心二者之間的醫(yī)療技術(shù)協(xié)助指導(dǎo)平臺(tái)，為了解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多發(fā)病且常見病多的問題，實(shí)施“一幫一”對(duì)口合作；其次，在不斷提升醫(yī)療水平的同時(shí)，積極組織專家對(duì)疑難為重病人會(huì)診，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；同時(shí)舉辦專業(yè)培訓(xùn)、義診、健康講座等，建設(shè)新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新格局，為社區(qū)鞠萍提供實(shí)經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在一定意義上緩解了老百姓看病難、看病貴的問題。

綜上所述，在醫(yī)改背景下，醫(yī)院生存發(fā)展環(huán)境發(fā)生了改變，迫使醫(yī)院優(yōu)化、體征醫(yī)保經(jīng)濟(jì)管理的必要性與緊迫性，相關(guān)部門需要努力尋求一條適應(yīng)我國發(fā)展、既節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)又令三方滿意的運(yùn)作模式，將是未來醫(yī)保管理者共同努力的方向。

參考文獻(xiàn)：

[1]刑建麗，姚仲玲，孔若玫.實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)后醫(yī)療服務(wù)需求變化對(duì)醫(yī)院的影響與對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（12）：754.

[2]唐麗萍.定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的探討[J].中國醫(yī)院管理，2005，26（10）：65.

[3]董立友.加快信息化建設(shè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的高效率和高質(zhì)量[J].中國醫(yī)院，2009，13（5）：72-74.

第5篇：醫(yī)保管理范文

[中圖分類號(hào)]R19[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2007）07（b）-149-01

醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系中的重要組成部分,在政策的制定上對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予了一系列的優(yōu)惠,以促使醫(yī)保工作順利有條不紊地進(jìn)行。由此保證參保人能得到合理、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),這是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保工作發(fā)展的前景。

隨著我國改革的深入，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展成熟，舊的公費(fèi)醫(yī)療制度暴露出各種弊端不能適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求，改革勢(shì)在必行。這時(shí)國家醫(yī)保改革政策的出臺(tái)，順應(yīng)了社會(huì)發(fā)展的需要，也給醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理提出了新的要求，這對(duì)醫(yī)院來說既是嚴(yán)峻的考驗(yàn)，也是難得的機(jī)遇。如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益，是政府保障勞動(dòng)者權(quán)益和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要工作。我院是二級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院，在近幾年的醫(yī)保實(shí)踐中，我們逐步改進(jìn)工作，取得了一定的成效。

1 醫(yī)保管理工作的規(guī)范和發(fā)展，帶動(dòng)醫(yī)院的全面管理

醫(yī)保制度的實(shí)施，是一切新舊醫(yī)療體制的轉(zhuǎn)變，而醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行者。將醫(yī)保的管理工作落實(shí)到每個(gè)科室，醫(yī)院各科室嚴(yán)格把關(guān)，以點(diǎn)帶面，從醫(yī)保管理折射全院管理。提高醫(yī)務(wù)人員的政策水平，形成主人翁意識(shí)是關(guān)鍵。院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦抓住時(shí)機(jī)組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，以多種形式開展醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳活動(dòng)，印發(fā)醫(yī)保知識(shí)手冊(cè)，人手一份，并進(jìn)行考試、考核，組織醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽，使每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都能掌握相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和知識(shí)。在門診大廳、住院處開設(shè)醫(yī)保政策宣傳欄，供病人進(jìn)一步了解和掌握醫(yī)保政策和知識(shí)，同時(shí)設(shè)立電子觸摸屏，可隨時(shí)查詢藥品價(jià)格信息，增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)的透明度，使患者在就醫(yī)過程中明白、放心、滿意。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，建立門診醫(yī)保病歷的管理制度，醫(yī)生診療要按醫(yī)保規(guī)定書寫（需要時(shí)簽訂自費(fèi)協(xié)議書）。醫(yī)保管理工作的規(guī)范和發(fā)展，在一定程度上帶動(dòng)了醫(yī)院的全面管理，為醫(yī)院的生存和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

2 科學(xué)化的管理，提高服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)保管理工作，政策性強(qiáng)，涉及面廣，做好醫(yī)保管理工作有一定難度。信息系統(tǒng)的建立，為醫(yī)保工作的順利啟動(dòng)和良性運(yùn)轉(zhuǎn)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。加強(qiáng)信息化管理，有利于提高醫(yī)保管理的科學(xué)化、規(guī)范化和現(xiàn)代化水平,有利于改進(jìn)工作方法和管理方式。我院早在1999年就建立了滿足醫(yī)療保險(xiǎn)信息需求的計(jì)算機(jī)軟硬件設(shè)施，設(shè)有專人負(fù)責(zé)。按照醫(yī)保的要求及時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行升級(jí)、更新、維護(hù)。通過網(wǎng)絡(luò)按時(shí)為參保人員進(jìn)行住院費(fèi)用的審核結(jié)算,醫(yī)保辦全面推行復(fù)核結(jié)算方式：由住院科室、住院處及醫(yī)保辦公室經(jīng)過層層復(fù)核后方能結(jié)賬。通過這些科學(xué)化管理,為醫(yī)保政策的實(shí)施打通了一條平坦之路，提高了服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)了參?；颊叩睦?。因此，來我院就診的醫(yī)保病人也以每年29％的速度逐年增加。醫(yī)保中心的目標(biāo)，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用的膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)。如何壓出醫(yī)療市場(chǎng)的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門面前的艱巨任務(wù)。我院通過杜絕違規(guī)醫(yī)療行為控制單病種費(fèi)用等各種措施，使我院醫(yī)保病人住院費(fèi)用一直控制在較低的水平,去年住院病人次均費(fèi)用在10070.95元左右,在全市同級(jí)醫(yī)院中排名中等。我們只有做到醫(yī)保部門和醫(yī)療行政部門通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問題。

3 加強(qiáng)醫(yī)保收費(fèi)管理，確?；颊呃?/p>

醫(yī)院醫(yī)保管理工作的好壞直接關(guān)系到人民生活水平。由于我院幾年來醫(yī)保工作不斷改進(jìn)、提高了服務(wù)意識(shí),加強(qiáng)了醫(yī)保管理,病人減少住院天數(shù)，降低自費(fèi)比例；隨時(shí)監(jiān)控醫(yī)?；颊呓Y(jié)算情況,保證了醫(yī)保患者的利益,因此贏得了醫(yī)?；颊叩男湃魏椭С帧Ｎ覀?cè)谂R床工作中自覺地做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，以此杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)的弊病。我院領(lǐng)導(dǎo)親自抓,醫(yī)保辦實(shí)施運(yùn)作，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)管理體系和醫(yī)保辦調(diào)控，臨床科主任領(lǐng)導(dǎo)，主管醫(yī)生、護(hù)士和電腦員責(zé)任到人的醫(yī)保流轉(zhuǎn)工作體系。醫(yī)院通過降低成本，引用高精尖的服務(wù)，吸引全國的病人。對(duì)于化驗(yàn)與檢查的情況，本著即保證醫(yī)療質(zhì)量又要從最簡(jiǎn)單最便宜的方面入手,嚴(yán)格掌握臨床各項(xiàng)檢查的適應(yīng)證?？刂拼笮蜋z查的費(fèi)用以及大型高值醫(yī)用耗材費(fèi)用，降低患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān),使患者真正得到實(shí)惠。

第6篇：醫(yī)保管理范文

1 我國醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因

1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今,我國醫(yī)療保險(xiǎn)政策的普及率極高,而且隨著政策實(shí)施的不斷深入,醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容也日益豐富起來,一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療,商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險(xiǎn)種,患者不同的醫(yī)保險(xiǎn)種可以重復(fù)使用,這樣一來就會(huì)給醫(yī)保管理和記錄帶來難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況,各個(gè)險(xiǎn)種所需的信息記錄不全,尤其是一些較大型的手術(shù)報(bào)銷問題,會(huì)因?yàn)樾畔⒌牟煌耆鴮?dǎo)致患者在報(bào)銷限額上出現(xiàn)疑問,使醫(yī)保管理工作很難進(jìn)行。這一問題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務(wù)人員的配合不積極,信息流通不暢以及醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等因素導(dǎo)致的。

1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底,醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的完善對(duì)于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點(diǎn),造成了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)零散不系統(tǒng),沒有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進(jìn)行。此外,在患者進(jìn)行救治期間,很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位,不能和醫(yī)生和患者進(jìn)行有效的溝通交流,不能很好的了解患者所參保的險(xiǎn)種及所需信息范圍。還有許多偏遠(yuǎn)地區(qū),醫(yī)保政策貫徹不徹底,不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無法實(shí)行醫(yī)保政策,不能保證患者的合法權(quán)益。這一問題主要因?yàn)獒t(yī)保管理及相關(guān)政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)工作不到位,沒能建立覆蓋全國的完善的醫(yī)保管理機(jī)制,造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。

1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)入院及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不到位,導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的虛報(bào),多報(bào)等問題。①只掛名,不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益,不論患者病情輕重都會(huì)開藥,住院。使部分輕癥患者假借住院之名,獲得更多的報(bào)銷限額。②冒名頂替。有些患者因?yàn)槟承┰驔]有參保醫(yī)療保險(xiǎn),為了享受到國家的福利,制造假醫(yī)保證明和合同或者轉(zhuǎn)借他人的醫(yī)保證等獲得報(bào)銷限額。③分批次報(bào)銷。這一情況主要發(fā)生在實(shí)施大手術(shù)的患者中,為了獲取更多的報(bào)銷限額,分批去上報(bào)醫(yī)療費(fèi)用,鉆醫(yī)保規(guī)定的空子,導(dǎo)致國家醫(yī)?；鸬膿p失。上述各現(xiàn)象都是因?yàn)獒t(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)于入院和費(fèi)用的收取沒有統(tǒng)一而清晰的標(biāo)準(zhǔn),沒有健全的醫(yī)保管理體系,導(dǎo)致亂收費(fèi),亂住院等問題。

2 健全醫(yī)保管理體系的對(duì)策

從上述的情況可以得出,醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位,醫(yī)保管理根本沒有一個(gè)完善的體系。針對(duì)這一問題,提出以下幾點(diǎn)建議。

2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個(gè)適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系,監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因?yàn)檫@樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定,保證錄入的信息和管理可以遵守相關(guān)制度,更加正式化。還會(huì)醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行為上的管理。形成全國通用的醫(yī)保管理制度,有利于克服地域性局限而帶來的醫(yī)保管理工作質(zhì)量低下,政策實(shí)施不到位等問題,以及醫(yī)院內(nèi)部的收費(fèi)入院等標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一。

2.2建立完善機(jī)構(gòu),提高執(zhí)行能力當(dāng)有一個(gè)執(zhí)行能力較強(qiáng)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)時(shí),這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當(dāng)一個(gè)機(jī)構(gòu)有良好的執(zhí)行能力時(shí),就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實(shí)施。所以,建立完善機(jī)構(gòu),就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確,人物分配更加合理,管理制度更加嚴(yán)格。管理人員要各司其職,做好自己的本職工作,嚴(yán)格按照制度的要求保證工作效率,提高機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力。各個(gè)醫(yī)院需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行完善和管理,制定相關(guān)制度,制約醫(yī)務(wù)人員的不合理行為,確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進(jìn)行發(fā)送,保證老百姓切實(shí)得到福利。

第7篇：醫(yī)保管理范文

關(guān)鍵詞 醫(yī)院醫(yī)保管理 大數(shù)據(jù)分析

就目前市場(chǎng)來看，我們身處于一個(gè)不斷發(fā)展不斷進(jìn)步的時(shí)代，相比改革發(fā)展前后，整個(gè)國內(nèi)社會(huì)朝著生活水平整體有所提高的方向發(fā)展，而國家的眾多政策也更加關(guān)注國民的各方面關(guān)懷，比如國家提高了對(duì)整體醫(yī)療水平的要求與投入，為特殊職業(yè)的醫(yī)療保證提供特別關(guān)懷，以及增加百姓醫(yī)療方面的報(bào)銷比例，力求向?qū)崿F(xiàn)人人能夠看得起病的水平發(fā)展。這就使得每年國家在醫(yī)保費(fèi)用的花費(fèi)上不斷增加，這使得相關(guān)部門必須采取一定的措施來調(diào)整整體管理發(fā)生，把不合理的費(fèi)用增長(zhǎng)扼殺在搖籃里。因而根據(jù)實(shí)際的數(shù)據(jù)分析問題出現(xiàn)的關(guān)鍵，并以此為切入點(diǎn)進(jìn)行有效改善成為了不可忽視的問題。

為了跟隨時(shí)展，整個(gè)社會(huì)發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入了國際化，多元化，數(shù)字化的模式，我國的醫(yī)療建設(shè)水平也一直緊跟時(shí)代的步伐。目前相關(guān)醫(yī)院的信息整體構(gòu)架相對(duì)完整，在幾十年的積累中，積攢了數(shù)量和真實(shí)性均著實(shí)可觀的大數(shù)據(jù)內(nèi)容，而目前的科技發(fā)展使得這些大數(shù)據(jù)得以被整體分析，以得出更加完善的結(jié)論體系，直接影響醫(yī)院醫(yī)保的管理工作。

一、大數(shù)據(jù)定義

我們想要對(duì)一件事情所帶來的影響進(jìn)行研究，就要從最基本的方向出發(fā)。既然要研究大數(shù)據(jù)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用，我們就應(yīng)該簡(jiǎn)單了解下大數(shù)據(jù)的概念，根據(jù)前人的發(fā)展以及對(duì)目前整體市場(chǎng)的結(jié)合，我們認(rèn)為，大數(shù)據(jù)是有別于傳統(tǒng)海量數(shù)據(jù)的，能用相關(guān)方法及設(shè)備進(jìn)行整合分析，抽樣操作的資料內(nèi)容。其具有涵蓋內(nèi)容多，數(shù)據(jù)基數(shù)大，及時(shí)性強(qiáng)等特點(diǎn)。這些特點(diǎn)使得大數(shù)據(jù)能夠在整體管理過程中提供有效的數(shù)據(jù)支持，是我們得以對(duì)面對(duì)的情況進(jìn)行更好的分析與改動(dòng)。

二、大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

根據(jù)既有的研究以及我們對(duì)課題的進(jìn)一步調(diào)查與討論可以看出，在醫(yī)保辦不斷努力改善管理體制的同時(shí)，依舊存在很大的弊端，比如醫(yī)保局審核標(biāo)準(zhǔn)的多樣，使后續(xù)工作難以進(jìn)行。而相應(yīng)的審核人員又不能做到素質(zhì)，經(jīng)驗(yàn)程度的整體統(tǒng)一，這也使得最終審核管理結(jié)果有所區(qū)別。最為嚴(yán)重的問題就是“及時(shí)性”不夠，大量的相關(guān)信息堆積在一起，使得整理信息內(nèi)容都產(chǎn)生了滯后性，不能做到及時(shí)的反饋與處理。對(duì)待以上的這些弊端，醫(yī)院醫(yī)保管理中的大數(shù)據(jù)分析就起到了極大的改善作用，我們將整體醫(yī)院醫(yī)保管理的方向轉(zhuǎn)向?qū)Υ髷?shù)據(jù)分析的正確應(yīng)用與結(jié)合，是未來發(fā)展的主流前景。

將大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用到醫(yī)院醫(yī)保的管理中，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理精確化，科學(xué)化，可持續(xù)化的有效途徑，將大數(shù)據(jù)分析的過程與成果應(yīng)用到醫(yī)院醫(yī)保的管理中?？梢允沟梦覀儗⒄麄€(gè)管理體系推向了智能輔助審核和及時(shí)化監(jiān)控的發(fā)展方向上，將提升醫(yī)保綜合管理水平為目標(biāo)，規(guī)范整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，不斷完善。

三、大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的具體細(xì)節(jié)

（一）關(guān)鍵技術(shù)及數(shù)據(jù)處理

整體要求對(duì)整個(gè)醫(yī)院醫(yī)保管理環(huán)節(jié)所產(chǎn)生的各色數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)及時(shí)儲(chǔ)存與處理，使之能夠在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)的數(shù)據(jù)分類，匯總，等相關(guān)操作。

同時(shí)滿足數(shù)據(jù)倉庫具有相對(duì)獨(dú)立性，能夠有效保證與其他醫(yī)院業(yè)務(wù)間不發(fā)生相互干擾。尤其值得強(qiáng)調(diào)的是，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理中應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析的過程里，要保證對(duì)歷史數(shù)據(jù)處理的合理性，這一點(diǎn)作為大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的特點(diǎn)，使得更加有效地將相應(yīng)信息數(shù)據(jù)化、價(jià)值化。

（二）系統(tǒng)功能和流程設(shè)計(jì)

談及大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保中的應(yīng)用，就應(yīng)提及大數(shù)據(jù)指導(dǎo)下的管理系統(tǒng)及相應(yīng)流程。根據(jù)一定的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院醫(yī)?？劭畹妮^大部分比例并非來自于正當(dāng)合理的途徑，而是因?yàn)楦鱾€(gè)部門的實(shí)際工作人員沒有打破傳統(tǒng)的觀念，不能及時(shí)跟上時(shí)代，了解相應(yīng)的醫(yī)保政策，因?yàn)樵谡麄€(gè)系統(tǒng)構(gòu)建管理中，我們應(yīng)當(dāng)使臨床工作者真正的理解當(dāng)今的國家醫(yī)保政策，根據(jù)具體實(shí)際情況而做出相應(yīng)的調(diào)節(jié)與調(diào)度。

這不僅要求相關(guān)部門根據(jù)已有數(shù)據(jù)的分析，在每個(gè)經(jīng)營(yíng)周期的初始時(shí)間對(duì)整體管理進(jìn)行控制，然后再根據(jù)各個(gè)部門和科室，將相應(yīng)的指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化。再者，在對(duì)相關(guān)在崗人員進(jìn)行一定的課程培訓(xùn)等，具體針對(duì)性指導(dǎo)交流的同時(shí)，也要求在臨床醫(yī)生為患者開立各項(xiàng)內(nèi)容時(shí)，醫(yī)保知識(shí)相關(guān)的數(shù)據(jù)銜接內(nèi)容可以及時(shí)對(duì)不合理或者不按照要求進(jìn)行的步驟予以指出，并合理修改。

（三）應(yīng)用效果分析

在我們使用大數(shù)據(jù)分析進(jìn)行應(yīng)用管理的同時(shí)，我們所構(gòu)建起來的管理系統(tǒng)是相對(duì)多維化的。比如在醫(yī)生做出一定的診斷處理時(shí)，整個(gè)管理系統(tǒng)可以自動(dòng)并智能的進(jìn)行相應(yīng)的核對(duì)，校準(zhǔn)，對(duì)正確的數(shù)據(jù)進(jìn)行確認(rèn)，并對(duì)有問題的部分及時(shí)作出反應(yīng)與調(diào)整。

最終可以實(shí)現(xiàn)對(duì)大數(shù)據(jù)的分析，而不斷找到問題的根本，從最終的費(fèi)用數(shù)據(jù)，追究到相應(yīng)的部門，到相關(guān)的操作人員，再到相應(yīng)的患者自身，從而確保整體醫(yī)保管理中不會(huì)出現(xiàn)不合理的現(xiàn)象。反過來，以最終的結(jié)論為切入點(diǎn)，可以進(jìn)一步采取措施對(duì)醫(yī)院醫(yī)保的管理進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)與完善。

依靠大數(shù)據(jù)分析的支持，得以使整個(gè)醫(yī)院醫(yī)保管理過程更加科學(xué)化，系統(tǒng)化，改變了傳統(tǒng)的理念與方法，也就消除了原始模式存在的弊端與漏洞，使整個(gè)醫(yī)院醫(yī)保管理更加合理有效。

四、對(duì)大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的成果

對(duì)于整個(gè)醫(yī)院醫(yī)保管理工作來講，大數(shù)據(jù)分析的出現(xiàn)使提高整個(gè)管理效率的極大福利。首先，依靠大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用中的智能輔助過程，可以保證每一個(gè)不合理的信息內(nèi)容被不斷抽提出來，將不合要求，不合規(guī)矩的部分完整的篩查取出，避免了漏洞盤查的失誤所導(dǎo)致的不必要損失，使整個(gè)醫(yī)院醫(yī)保管理更加細(xì)致化，準(zhǔn)確化。再者，從傳統(tǒng)人力管理的方式轉(zhuǎn)變到智能審核管理的過程，可以使現(xiàn)有資源更加的價(jià)值化，使我們能夠在有限的資源中挖掘出更多信息含量的內(nèi)容，以增加整體管理及審核的效率，保證了信息的時(shí)效性，減輕醫(yī)院經(jīng)濟(jì)環(huán)節(jié)不必要的壓力。同時(shí)，整齊平等的標(biāo)準(zhǔn)讓更多管理工作得以順利展開，使得臨床醫(yī)生可以不再擁有過多顧忌，而一心將工作放在治療患者的方向上。

最后，大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用所帶來的良好回饋，刺激了各個(gè)部門與科室間的相互交流以及自我監(jiān)督，促進(jìn)整體醫(yī)療服務(wù)水平的提升，對(duì)現(xiàn)有弊端的改正起到積極推動(dòng)作用。

五、結(jié)語

通過對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理中大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用，可以看出，我國現(xiàn)在的醫(yī)保費(fèi)用管理著實(shí)需要一定的基本保障與支持，而大數(shù)據(jù)分析技術(shù)就可以幫助整個(gè)管理系統(tǒng)構(gòu)建相對(duì)完整的框架，使得醫(yī)院在醫(yī)保管理的方向上實(shí)現(xiàn)效率提升，并且可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題，做出相應(yīng)對(duì)策準(zhǔn)備。

（作者單位為四川大學(xué)華西第四醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

[1] 夏新，⒉，王玨，陳瀟雨，朱建成.大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用研究

[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2017（01）：9-11.

第8篇：醫(yī)保管理范文

一、當(dāng)前我國基本醫(yī)保管理體制現(xiàn)狀

我國基本醫(yī)療保障主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助四部分構(gòu)成，分別對(duì)應(yīng)著城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民和大病經(jīng)濟(jì)困難群體。截止到2011年底，全國職工醫(yī)保參保人數(shù)2.52億人，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)2.21億人，新農(nóng)合參合人口達(dá)8.32億人，基本醫(yī)保覆蓋率超過95%。從醫(yī)?；鹨?guī)模看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹗杖?821.14億元，三項(xiàng)居民醫(yī)?；鹗杖?676.25億元（其中新農(nóng)合基金收入1974.97億元）。

現(xiàn)階段，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬于典型的城鄉(xiāng)“二元結(jié)構(gòu)”，多軌制、碎片化。按照職能分工劃分，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行業(yè)主管部門為人力資源和社會(huì)保障部，所屬社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦；新型農(nóng)村合作醫(yī)療的行業(yè)主管部門為衛(wèi)生部，所屬新農(nóng)合管理辦公室經(jīng)辦；醫(yī)療救助的行業(yè)主管部門為民政部。財(cái)政部、審計(jì)署對(duì)各類醫(yī)療保障資金的管理與使用負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。

二、各地在基本醫(yī)保管理體制改革上的探索與突破

（一）基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌探索出多種模式

一是全民醫(yī)保統(tǒng)一模式，即全體社會(huì)公眾適用于同一個(gè)醫(yī)保制度。二是醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一模式，即將所有醫(yī)保管理業(yè)務(wù)由一個(gè)機(jī)構(gòu)來承擔(dān)。三是城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療模式，即將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合并由衛(wèi)生部門管理。四是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)模式，即將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合并由人社部門管理。

除上述四種主要模式外，還有少數(shù)地方將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合起來后，交給第三方機(jī)構(gòu)管理?？傮w而言，醫(yī)保管理體制主要有兩種類型：一是統(tǒng)籌型，包括大統(tǒng)籌、中統(tǒng)籌、小統(tǒng)籌三類；二是分散型，大統(tǒng)籌是全民醫(yī)保統(tǒng)一模式，中統(tǒng)籌是醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一模式，小統(tǒng)籌是城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療模式和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)模式，分散型就是改革前各行業(yè)主管部門分管的格局。

（二）各地醫(yī)保管理體制改革呈現(xiàn)出四個(gè)方面的基本特征

一是改革已由個(gè)體行為轉(zhuǎn)變?yōu)檎w行為。改革初期，醫(yī)保管理體制改革僅僅是部分地區(qū)的個(gè)別行為，當(dāng)前，全國很多地區(qū)在積極推動(dòng)醫(yī)保管理體制改革，改革正在成為一個(gè)整體行為。二是改革已由經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)向相對(duì)欠發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)延伸。東部地區(qū)地方政府財(cái)力較好，領(lǐng)導(dǎo)敢于決策和作為，醫(yī)改在東部地區(qū)先行探索。隨著新醫(yī)改的逐步推進(jìn)，越來越多的中西部地區(qū)也在進(jìn)行醫(yī)保管理體制改革試點(diǎn)。三是改革已由分步探索向總體改革轉(zhuǎn)變。部分地方在初期改革時(shí)，只是對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償機(jī)制、經(jīng)辦主體等部分領(lǐng)域、部分環(huán)節(jié)進(jìn)行局部調(diào)整，而較少涉及到醫(yī)保管理體制整體，這可以理解為地方政府主導(dǎo)的試探性改革。近年來，僅靠修補(bǔ)式改革不足以解決醫(yī)保領(lǐng)域的各種問題，很多地方政府開始對(duì)醫(yī)保管理體制進(jìn)行整體設(shè)計(jì)、整體改革，從而避免了分步探索的局限性，但也需要地方政府更大的勇氣和決心。四是改革已由制度分立向相對(duì)統(tǒng)一轉(zhuǎn)變。近年來，越來越多的地方將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合起來，廣東東莞等少數(shù)地方將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也統(tǒng)籌進(jìn)來，從而逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的相對(duì)統(tǒng)一。

（三）在經(jīng)辦資源整合上，基本是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)單合并或維持原狀

整合經(jīng)辦資源是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是統(tǒng)籌的難點(diǎn)。各地的普遍做法是將新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)整體移交人社部門，或者維持原有兩套人馬不變。即使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行了整合，在目前情況下，試點(diǎn)地區(qū)既沒有增加新的編制，也沒有減少原有人員隊(duì)伍。采取合并的地區(qū)，也僅僅是機(jī)構(gòu)人員的簡(jiǎn)單相加。目前各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員基本為人社（或衛(wèi)生）部門下屬事業(yè)編制，廣州等少數(shù)地區(qū)為政府公務(wù)員編制。由于增加編制困難，湖南長(zhǎng)沙、郴州等地區(qū)采取事業(yè)編制和聘用人員雙軌運(yùn)行。

（四）在基金運(yùn)行整合上，基本醫(yī)?；鹳~戶統(tǒng)一與分設(shè)管理并存

在統(tǒng)籌比較徹底的地區(qū)，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹫铣梢粋€(gè)基金賬戶，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理，統(tǒng)一使用。但目前各地通常把制度合在一起，兩個(gè)基金賬戶仍分別運(yùn)行。

三、現(xiàn)行基本醫(yī)保管理體制亟待解決的幾個(gè)突出問題

（一）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度迫切需要頂層設(shè)計(jì)，地方再試的障礙已經(jīng)越來越多

對(duì)于居民基本醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題，中央政府尚未制定出臺(tái)統(tǒng)一的頂層制度設(shè)計(jì)，導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌工作成為一種局部的小范圍的攻堅(jiān)與突破，阻力大、困難多。改革試點(diǎn)只在部分地區(qū)推行，一些政策銜接不協(xié)調(diào)。由于缺乏全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌意見，各地城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的方式、政策設(shè)計(jì)等不統(tǒng)一、不規(guī)范，下一步即使在全國實(shí)現(xiàn)了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，還需要對(duì)各地的制度設(shè)計(jì)和政策進(jìn)行統(tǒng)一，增加了部門協(xié)調(diào)的難度，不利于推進(jìn)改革。

（二）不同部門主導(dǎo)試點(diǎn)產(chǎn)生不少政策協(xié)調(diào)困難和重復(fù)工作，制度整合過程中的部門利益干擾突出

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保并軌整合并不是中央政府自上而下全局整體推進(jìn)的一項(xiàng)改革，而是個(gè)別地方的試點(diǎn)行為，中央、省級(jí)的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是分別由衛(wèi)生部門和人社部門分別管理經(jīng)辦，導(dǎo)致試點(diǎn)地區(qū)統(tǒng)籌后的管理體制不順暢。在居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，既要遵照人社部門的統(tǒng)一部署，又要執(zhí)行衛(wèi)生部門的有關(guān)政策，難以協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌。尤其是有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和上報(bào)，仍然需要人為地拆分為新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，上報(bào)給不同主管部門，既增加了基層的工作量，又增加了工作難度。

（三）現(xiàn)行基本醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)重疊，職能雷同，政事不分

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部門下屬的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局監(jiān)管，新農(nóng)合則由衛(wèi)生部門下屬新農(nóng)合管理辦公室監(jiān)管。上述兩個(gè)機(jī)構(gòu)職能基本相同，各自獨(dú)立運(yùn)行，都存在政事不分的根本性問題。新農(nóng)合還存在醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)于一家，管辦不分的問題。

（四）各自利益下的管理信息平臺(tái)缺乏實(shí)質(zhì)性整合

當(dāng)前，無論城鎮(zhèn)居民還是新農(nóng)合，信息系統(tǒng)都實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但在大部分地方，不同信息系統(tǒng)的兼容整合推進(jìn)極為緩慢，參保信息分割，缺乏共享機(jī)制，多個(gè)信息平臺(tái)并行運(yùn)轉(zhuǎn)造成諸多資源浪費(fèi)，極不利于準(zhǔn)確把握各類人員參保信息及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況。到2011年底，全國尚有336個(gè)縣新農(nóng)合未實(shí)現(xiàn)信息化管理，三項(xiàng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民、城鄉(xiāng)居民）間重復(fù)參保達(dá)547.64萬人。人社部門大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)（社保卡），衛(wèi)生部門大力推進(jìn)居民健康卡等系統(tǒng)。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須同時(shí)安裝多套系統(tǒng)，并通過不同渠道向主管部門和相關(guān)業(yè)務(wù)部門報(bào)送數(shù)據(jù)信息。多系統(tǒng)運(yùn)行的主要原因是不同信息系統(tǒng)有各自的開發(fā)、維護(hù)體系，信息系統(tǒng)整合就要牽涉利益的調(diào)整，誰也不愿拱手相讓。

（五）事業(yè)單位體制和壟斷經(jīng)辦格局導(dǎo)致效率低下

無論經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隸屬于哪個(gè)部門，目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本上屬于參公管理的事業(yè)單位，財(cái)政全額撥款，而且一個(gè)行政區(qū)域內(nèi)只有一家機(jī)構(gòu)，形成事實(shí)上的壟斷經(jīng)辦格局。在社會(huì)公眾心目中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與政府部門被直接劃上等號(hào)。這種管理格局下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶有很多行政機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的弊病，生存發(fā)展沒有壓力，業(yè)務(wù)創(chuàng)新沒有動(dòng)力，服務(wù)公眾沒有活力，工作效率比較低。需要明確的是，醫(yī)保經(jīng)辦只是一項(xiàng)具體業(yè)務(wù)，不具有必然由事業(yè)單位承擔(dān)的內(nèi)在要求，更沒有必要實(shí)行壟斷管理，適度競(jìng)爭(zhēng)是提高醫(yī)保經(jīng)辦管理水平的必然選擇。

（六）醫(yī)保監(jiān)管難到位，監(jiān)管的專業(yè)化、社會(huì)化程度低

隨著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面迅速擴(kuò)大、籌資水平逐步提高，其日常監(jiān)管要求越來越高，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合都面臨人員緊缺、專業(yè)化程度低等突出問題。地方新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)基本是從縣鄉(xiāng)衛(wèi)生系統(tǒng)抽調(diào)人員組成，急缺保險(xiǎn)和財(cái)務(wù)專業(yè)人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)急缺懂醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)人才。同時(shí)，目前專業(yè)機(jī)構(gòu)、參保人參與基本醫(yī)保監(jiān)管的機(jī)制基本還是空白或形同虛設(shè)，亟待加強(qiáng)。

四、盡快理順基本醫(yī)保管理體制對(duì)深化醫(yī)改的重要影響

（一）基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會(huì)共識(shí)已基本成熟，這為管理體制改革和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制整合奠定了良好的基礎(chǔ)

從地方試點(diǎn)的情況看到，無論是管理新農(nóng)合的衛(wèi)生部門，還是管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的人社部門，以及地方財(cái)政和發(fā)改（醫(yī)改）部門，都一致認(rèn)同很有必要實(shí)現(xiàn)居民基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

（二）以十和醫(yī)改“十二五”規(guī)劃為契機(jī)，管理體制改革的時(shí)間窗口已到關(guān)鍵時(shí)期，要抓住機(jī)遇及時(shí)自上而下推進(jìn)

“十二五”規(guī)劃綱要提出要“做好各項(xiàng)制度間的銜接，整合經(jīng)辦資源”?！笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案要求：“加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源?！痹谡洗筅厔?shì)下，部門利益涌現(xiàn)。人社部門以《社會(huì)保險(xiǎn)法》為理由，要求將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一到人社部門管理。衛(wèi)生部門以“一手托兩家”為理由，據(jù)理力爭(zhēng)到衛(wèi)生部門管理。黨的“十”報(bào)告明確提出要“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)”，“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。2013年即將部署新一輪政府機(jī)構(gòu)改革方案，此時(shí)正是提出基本醫(yī)保管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革的關(guān)鍵時(shí)期，要按照政事分開的要求，加快體制機(jī)制和經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)改革。

（三）地方在部分環(huán)節(jié)選擇性試點(diǎn)有趨利避害的傾向，應(yīng)盡快結(jié)束修補(bǔ)式改革以利于醫(yī)保體系的整體設(shè)計(jì)

醫(yī)保管理體制涉及多方利益，比較復(fù)雜，部分地方在初期改革時(shí)，只是對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償機(jī)制、經(jīng)辦主體等部分領(lǐng)域、部分環(huán)節(jié)進(jìn)行局部調(diào)整，而較少涉及到醫(yī)保管理體制整體，這可以理解為地方政府主導(dǎo)的試探性改革。近年來，醫(yī)保領(lǐng)域的深層次矛盾日漸凸顯，僅靠修補(bǔ)式改革不足以解決醫(yī)保領(lǐng)域的各種問題。

（四）要通過管理體制和運(yùn)行機(jī)制的改革創(chuàng)新，來擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，防止醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，避免“不好的管理”吞噬了新醫(yī)改的成果

擴(kuò)大醫(yī)改成果必須進(jìn)一步增加政府投入，但現(xiàn)有的醫(yī)保管理體制和機(jī)制不合理容易導(dǎo)致監(jiān)管不力、工作效率不高，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)?；鸬拇罅坷速M(fèi)和流失，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到保障。要通過理順管理體制，來提高政府資源的效益，減少基本醫(yī)保體系的重復(fù)建設(shè)，減少不合理的財(cái)政補(bǔ)貼，減少信息平臺(tái)和經(jīng)辦資源的浪費(fèi)。

（五）在社會(huì)建設(shè)領(lǐng)域加快“引資”、“引制”，打破經(jīng)辦壟斷，建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦新機(jī)制，為深化醫(yī)改提供新動(dòng)力

改革開放30多年來，我國在經(jīng)濟(jì)建設(shè)領(lǐng)域招商引資成就顯著。當(dāng)前，在以科學(xué)發(fā)展為指導(dǎo)、在民生建設(shè)更加重要的新階段，要突出并加快在醫(yī)療保障等社會(huì)建設(shè)領(lǐng)域“引資”和“引制”，如學(xué)習(xí)借鑒德國等先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。通過轉(zhuǎn)變醫(yī)保部門政府職能，實(shí)行政事分開，打破經(jīng)辦壟斷，建立競(jìng)爭(zhēng)有序的醫(yī)保經(jīng)辦新格局，為醫(yī)療費(fèi)用管控創(chuàng)造體制機(jī)制保障。醫(yī)療衛(wèi)生要管辦分開，醫(yī)療保險(xiǎn)也要政事分開。引入新的經(jīng)辦機(jī)制和參保機(jī)制，會(huì)進(jìn)一步調(diào)動(dòng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人的積極性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和待遇水平提高。

五、醫(yī)保經(jīng)辦管理體制的優(yōu)劣勢(shì)比較

（一）人社部門管理醫(yī)保的優(yōu)劣勢(shì)

人社部門與醫(yī)院之間不存在千絲萬縷的聯(lián)系，能夠有效避免衛(wèi)生部門存在的“既當(dāng)裁判員又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員”現(xiàn)象，能夠與醫(yī)院進(jìn)行高效談判，并較好地發(fā)揮出對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管職能。同時(shí)，人社部門在籌資上具有一定優(yōu)勢(shì)，尤其是城市居民籌資。然而，人社部門在對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管和醫(yī)療資金使用約束上具有劣勢(shì)。已有實(shí)踐證明，各種單一的結(jié)算辦法都難以對(duì)付復(fù)雜的醫(yī)保費(fèi)用支出的綜合管理，任何醫(yī)保結(jié)算方法都有弱點(diǎn)，醫(yī)院會(huì)采取相應(yīng)對(duì)策。特別是在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不夠充分的背景下，僅僅依靠人社部門的經(jīng)濟(jì)手段難以形成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效制約。已有實(shí)證研究表明，當(dāng)醫(yī)療供給方具有壟斷定價(jià)能力，且以盈利為目標(biāo)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)的引入會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格的上漲，從而在一定程度上沖銷醫(yī)療保險(xiǎn)的效果。

（二）衛(wèi)生部門管理醫(yī)保的優(yōu)劣勢(shì)

衛(wèi)生部門可以“一手托兩家”，即一手管醫(yī)療服務(wù)，一手管醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠使二者有機(jī)結(jié)合，統(tǒng)籌發(fā)展。衛(wèi)生行政部門除依法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理外，還可以加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)的管理，這是其他部門所無法比擬的。同時(shí)，衛(wèi)生部門通過新農(nóng)合管理已經(jīng)探索出一套較為完善的管理制度，特別是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。衛(wèi)生部門熟悉醫(yī)療服務(wù)的特殊性，在約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面有優(yōu)勢(shì)，不僅有經(jīng)濟(jì)手段，還有行政手段。但衛(wèi)生部門管醫(yī)保，存在醫(yī)?；鹗褂霉芾淼牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)，目前對(duì)人社部門的道德風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂相對(duì)較小，而對(duì)衛(wèi)生部門的道德風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂相對(duì)較大。況且用人事等行政手段管醫(yī)保，也與衛(wèi)生部門作為醫(yī)療衛(wèi)生宏觀管理和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管人的身份不符，我們不能據(jù)此來強(qiáng)化衛(wèi)生部門不應(yīng)有的行政管理手段，而應(yīng)履行其行業(yè)監(jiān)管職能。

（三）今后發(fā)展趨勢(shì)

醫(yī)保管理一體化是發(fā)展趨勢(shì)，但制度整合不是簡(jiǎn)單地制度合并，也不是簡(jiǎn)單地將相關(guān)管理權(quán)責(zé)從一個(gè)部門劃轉(zhuǎn)到另一個(gè)部門。尤其是在我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的背景下，不同的醫(yī)保制度是因不同目的、在不同歷史階段、針對(duì)不同群體相繼建立和發(fā)展起來的。目前，我國仍處于不同的發(fā)展階段，情況就更加復(fù)雜。無論從業(yè)務(wù)類型的歸并，或者從信息資源的共享，還是從醫(yī)療管理資源的綜合開發(fā)利用來看，建立起獨(dú)立、有序、高效的經(jīng)辦機(jī)制至關(guān)重要，經(jīng)辦主體相對(duì)統(tǒng)一是大勢(shì)所趨。關(guān)鍵問題在于，整合的經(jīng)辦業(yè)務(wù)由哪個(gè)機(jī)構(gòu)來承擔(dān)，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助分別由人社部門、衛(wèi)生部門、民政部門的下屬機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，經(jīng)辦主體統(tǒng)一后無論移交給現(xiàn)有哪個(gè)機(jī)構(gòu)運(yùn)行，還是移交給第三方機(jī)構(gòu)，都將面臨著經(jīng)辦主體與行業(yè)管理部門不一致的尷尬，這在制度整合之初就必須慎重考慮。

六、推進(jìn)基本醫(yī)保管理體制改革的幾點(diǎn)建議

（一）加強(qiáng)醫(yī)保制度的銜接與整合力度，并首先將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合二為一

醫(yī)保管理體制不順是表象，其根源在于醫(yī)保的制度分割和群體分立。選擇什么樣的醫(yī)保制度，如何解決城鄉(xiāng)之間、不同群體之間的制度性差異，這是醫(yī)保制度建立之初就必須認(rèn)真考慮并妥善解決的問題。這一問題如果沒有解決好，就會(huì)嚴(yán)重影響到醫(yī)保制度的良性運(yùn)行。當(dāng)前我國醫(yī)保管理體制不順的根本原因在于，由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的傳統(tǒng)國家福利型醫(yī)保模式向當(dāng)前的福利保險(xiǎn)兼顧型醫(yī)保模式轉(zhuǎn)變時(shí)，沒有明確的制度目標(biāo)方向，也沒有形成穩(wěn)定的改革預(yù)期，邊摸索邊調(diào)整的改革思路也將很多問題加以擴(kuò)大化。從這個(gè)角度來說，醫(yī)保管理體制改革除整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、完善經(jīng)辦體制外，從根本上還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保制度的整合與銜接，減少制度分割和群體分立帶來的負(fù)面影響。因此，必須要構(gòu)建清晰的制度理念，明確改革目標(biāo)方向，合理界定職能，才能徹底解決醫(yī)保管理體制的難題。

（二）建議組建統(tǒng)一管理的國家社會(huì)保障部

鑒于醫(yī)保管理的復(fù)雜性，理順醫(yī)保管理體制需要對(duì)行業(yè)主管部門的職能進(jìn)行整合，無論是人社部門管理，還是衛(wèi)生部門管理，都免不了爭(zhēng)議。從我國統(tǒng)籌社會(huì)保障公共管理，乃至建立和管理適合國情的福利制度長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，都有必要設(shè)立一個(gè)統(tǒng)籌諸多社會(huì)保障項(xiàng)目的國家社會(huì)保障部。在操作上，把現(xiàn)有人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、民政部等社會(huì)保障職能進(jìn)行整合，統(tǒng)一管理各項(xiàng)社會(huì)保障項(xiàng)目。在新一輪政府機(jī)構(gòu)改革中，應(yīng)將統(tǒng)籌社會(huì)保障的機(jī)構(gòu)改革提到議事日程。在機(jī)構(gòu)改革有難度的情況下，短期看，也應(yīng)組建國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（或管理中心），并將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合統(tǒng)一移交管理。

（三）打破醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“大鍋飯”機(jī)制，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，逐步擴(kuò)大參保人自由選擇權(quán)，并將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改造為非營(yíng)利法定機(jī)構(gòu)

醫(yī)療保險(xiǎn)要政事分開。借鑒德國等經(jīng)驗(yàn)，將目前按事業(yè)單位管理的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改造為非營(yíng)利法定機(jī)構(gòu)，建立基于服務(wù)績(jī)效和制度化的管理成本分?jǐn)倷C(jī)制。打破一個(gè)行政區(qū)域醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)壟斷的格局，允許一定數(shù)量的多家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)，允許參保人自由選擇自認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參保，允許參保人用政府補(bǔ)貼自愿選擇其需要的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。

（四）破除部門利益，整合醫(yī)保經(jīng)辦管理信息平臺(tái)

目前，國家應(yīng)加強(qiáng)各級(jí)各類信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)共享與互通?，F(xiàn)階段，首先實(shí)現(xiàn)硬件資源共享，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)要與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對(duì)接，逐步過渡到統(tǒng)一的信息平臺(tái)。醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)電子病歷的基礎(chǔ)上，應(yīng)將病案數(shù)據(jù)庫與財(cái)務(wù)報(bào)銷數(shù)據(jù)庫有效對(duì)接，為未來臨床路徑和單病種費(fèi)用控制的實(shí)施做好準(zhǔn)備。下級(jí)部門信息平臺(tái)要與上級(jí)部門信息平臺(tái)有效對(duì)接，避免信息交流不暢。如果順利組建統(tǒng)一管理的國家社會(huì)保障部門，這些問題應(yīng)能迎刃而解。

第9篇：醫(yī)保管理范文

關(guān)鍵詞：護(hù)士 心理健康 社會(huì)支持 工作壓力

有研究[1]顯示護(hù)士的心理健康水平會(huì)影響護(hù)士的工作滿意度，通過研究醫(yī)院級(jí)別、工作年限等因素對(duì)護(hù)士心理健康水平的影響，探討促進(jìn)護(hù)士這一群體身心健康的途徑。

1.對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取本市6所醫(yī)院的護(hù)理人員作為調(diào)查對(duì)象。共發(fā)放問卷300份，回收有效問卷261份，有效率87%。

1.2 研究工具

癥狀自評(píng)量表[2]癥狀自評(píng)量表又名90項(xiàng)癥狀清單（SCL-90）。該量表采用10個(gè)因子分別反映10個(gè)方面的心理癥狀情況。分?jǐn)?shù)越低，表明被試的心理健康水平越高。

中國護(hù)士工作壓力源量表[3]該量表從護(hù)理專業(yè)及工作方面的問題、時(shí)間分配及工作量問題、工作環(huán)境及儀器設(shè)備問題、病人護(hù)理方面的問題、管理及人際關(guān)系方面的問題五個(gè)方面反映護(hù)士的壓力來源，百分比越高，表明引起壓力的程度越大。

領(lǐng)悟社會(huì)支持評(píng)定量表[2]該量表分別測(cè)定個(gè)體領(lǐng)悟到的來自家庭、朋友和其他人的支持程度，同時(shí)以總分反映個(gè)體感受到的社會(huì)支持總程度。分?jǐn)?shù)越高，反映被試擁有或感受到的社會(huì)支持越多。

1.3 研究方法

問卷由每個(gè)醫(yī)院護(hù)理部統(tǒng)一發(fā)放，按照職稱、年齡比例等分配人員，統(tǒng)一回收。

統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行相關(guān)分析和差異檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1 分析心理健康與社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式、壓力的相關(guān)系數(shù)，結(jié)果見下表（表1）。結(jié)果顯示社會(huì)支持與心理健康水平呈正相關(guān)，工作壓力與心理健康水平呈負(fù)相關(guān)。

2.2 不同級(jí)別醫(yī)院護(hù)士的心理健康水平差異見表2、表3。

由表2和表3結(jié)果顯示，三級(jí)醫(yī)院與一級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士在總均分、軀體化、強(qiáng)迫、抑郁四個(gè)方面有顯著差異，而二級(jí)醫(yī)院與一級(jí)、三級(jí)醫(yī)院差異不明顯。

2.3不同工作年限護(hù)士在心理健康水平方面的差異結(jié)果見表4、5。綜合表4、5結(jié)果，工作10年以下的護(hù)士在人際關(guān)系敏感和敵對(duì)兩個(gè)方面心理健康水平低于工作10-20年的護(hù)士。

3.討論

3.1社會(huì)支持與心理健康水平呈正相關(guān)，工作壓力與心理健康水平呈負(fù)相關(guān)。壓力過大是影響護(hù)士心理健康水平的重要影響因素，由于臨床護(hù)理人員相對(duì)缺乏，同時(shí)患者的要求越來越高，醫(yī)學(xué)相關(guān)技術(shù)不斷更新，護(hù)士面對(duì)重重壓力，致其心理健康水平受到一定影響。在壓力較高的情況下，可通過提高護(hù)士的社會(huì)支持提高其心理健康水平。

3.2三級(jí)醫(yī)院工作護(hù)士的健康水平明顯低于社區(qū)醫(yī)院工作者。由于三級(jí)醫(yī)院的患者人數(shù)多、病情重，護(hù)士面對(duì)的壓力更大，總體心理健康水平低于在社區(qū)醫(yī)院工作的護(hù)士。

3.3工作10年以下的護(hù)士心理健康水平低于工作10-20年者。由于工作10年以下的護(hù)士剛參加工作，需要時(shí)間適應(yīng)該工作崗位，導(dǎo)致其在人際交往方面有更多問題。在醫(yī)院里，年齡越小往往工作的任務(wù)越重，導(dǎo)致年齡較小的護(hù)士存在敵對(duì)心理。

3.4由于個(gè)體的應(yīng)對(duì)方式與其生活經(jīng)歷、人格特征、歸因方式、生活環(huán)境等多種因素有關(guān)，當(dāng)個(gè)體遇到應(yīng)激源后，不同個(gè)體會(huì)根據(jù)已有的經(jīng)驗(yàn)采取合適的應(yīng)對(duì)方式，以保持心理健康。而積極和消極是相對(duì)的，不管是積極的還是消極的應(yīng)對(duì)方式，都能從一定程度上緩解應(yīng)激源對(duì)個(gè)體的傷害，故本次研究的結(jié)果顯示應(yīng)對(duì)方式與心理健康無顯著相關(guān)。

為了提高護(hù)士的心理健康水平，可設(shè)立專門機(jī)構(gòu)或組織關(guān)注護(hù)士的心理健康，并適當(dāng)減輕其工作壓力，尤其關(guān)注三級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士和年輕護(hù)士，從而穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，提高護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]三甲醫(yī)院臨床護(hù)士心理健康狀況及工作滿意度現(xiàn)狀調(diào)查，劉紅，齊魯護(hù)理雜志，2011（18）.