商業(yè)保險(xiǎn)下社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式研究

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摘要：本文以國(guó)內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作模式為借鑒，以遼寧社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行狀況為基點(diǎn)，結(jié)合遼寧省商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理資源與優(yōu)勢(shì)，提出了未來(lái)遼寧省商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式。

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；模式

一、我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦模式簡(jiǎn)介

我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)。其中城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作由人社部門負(fù)責(zé)，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)。由于城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合的保險(xiǎn)在基金籌集與運(yùn)作方式極為相似，我國(guó)有地區(qū)將兩個(gè)板塊醫(yī)療保險(xiǎn)合并運(yùn)行，如浙江嘉興和江蘇常熟，未來(lái)隨著我國(guó)戶籍制度的統(tǒng)一和城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)一體化經(jīng)濟(jì)形成后兩種保險(xiǎn)制度合并是必然趨勢(shì)。為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力，建立多層次的保障體系，完善醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，提高醫(yī)保經(jīng)辦效率，切實(shí)保障公民的醫(yī)療保障權(quán)利。我國(guó)各地陸續(xù)在原基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之上增加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)，目前，在我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與運(yùn)作管理的模式主要有三種類型：一是以河南新鄉(xiāng)為代表的業(yè)務(wù)委托管理模式，即將醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理，政府向商業(yè)保險(xiǎn)公司支付服務(wù)費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)公司不承擔(dān)基金收支風(fēng)險(xiǎn)，是一種管辦分離的保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，這種模式有效利用保險(xiǎn)公司專業(yè)化、網(wǎng)絡(luò)化的服務(wù)優(yōu)勢(shì)，減輕政府辦醫(yī)保的增員增編困境有效提高政府效能，不足之處是缺乏風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，未能有效利用保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)防控管理能力。第二種模式是廣東湛江的風(fēng)險(xiǎn)保障模式，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年劃撥保險(xiǎn)資金的15%給合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，共同承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司采取保本微利的經(jīng)營(yíng)原則經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，有效提高了醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率并強(qiáng)化了醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控能力，不足之處是商業(yè)保險(xiǎn)只局限參與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作管理，未能涉足基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域管理。第三種模式是以平谷為代表的共保聯(lián)辦型，該模式是政府將所有醫(yī)?；鸬?0%委托商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行商業(yè)化管理，雙方各承擔(dān)50%的基本醫(yī)療賠付責(zé)任。這種模式的優(yōu)點(diǎn)在于有效利用了商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)化管理方式與充足的管理資源，同時(shí)又發(fā)揮了政府管理上的強(qiáng)勢(shì)和權(quán)威作用。從而提高基金利用率和報(bào)銷額度；并強(qiáng)有力地控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。

二、遼寧省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀與商業(yè)保險(xiǎn)公司資源情況分析

根據(jù)《2013年度遼寧省人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》資料：2013年末遼寧省參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為2333.3萬(wàn)人，其中，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)1624.8萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民參保保險(xiǎn)人數(shù)為708.5萬(wàn)人，全年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳收入319.8億元，支出295.7億元，分別比上年增長(zhǎng)14.5%和14.3%。年末城鎮(zhèn)兩項(xiàng)基本醫(yī)療基金累計(jì)結(jié)存347億元，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余322.8億元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余24.2億元。全省參合農(nóng)民為1973萬(wàn)人，農(nóng)村常住人口參合率穩(wěn)定在99%以上；全省新農(nóng)合基金支出36.3億元，用于住院補(bǔ)償28.60億元、門診補(bǔ)償5.50億元，分別占基金支出總額的79%、15%。到位資金使用率達(dá)到66.45%。參合農(nóng)民統(tǒng)籌區(qū)域政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%，新農(nóng)合報(bào)銷封頂線達(dá)到8萬(wàn)元以上。從參保率和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況看，遼寧省三項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)保障范圍全面覆蓋，保障基金穩(wěn)定運(yùn)行的良好狀態(tài)。遼寧省于2014年1月啟動(dòng)實(shí)施居民大病保險(xiǎn)。依照《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）遼寧省各地通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，符合大病經(jīng)營(yíng)資質(zhì)條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以簽訂保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，并承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。遼寧省政府高度重視城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作，并已將大病醫(yī)保工作的實(shí)施作為省政府督查的重點(diǎn)民生實(shí)事之一。大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的全面開展啟動(dòng)了我省商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)正式全面參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的新局面。目前根據(jù)遼寧省保監(jiān)會(huì)評(píng)定，我省有11家人身保險(xiǎn)公司省級(jí)分公司和7家財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司省級(jí)分公司具備大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)。這18家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的競(jìng)標(biāo)工作將會(huì)極大地推動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的規(guī)范、有序開展。據(jù)遼寧省保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)2014年1-12月我省各保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)收入401519.26萬(wàn)元，保費(fèi)支出182863.78萬(wàn)元。遼寧省商業(yè)保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)保費(fèi)持續(xù)增長(zhǎng)，健康險(xiǎn)在2014年已經(jīng)呈現(xiàn)出蓬勃的發(fā)展趨勢(shì)各家保險(xiǎn)公司不斷推出市場(chǎng)急需的健康險(xiǎn)險(xiǎn)種，如平安保險(xiǎn)公司推出的平安安康醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充保險(xiǎn)由于其保障范圍廣，保障水平高，保障方式靈活，保障對(duì)象針對(duì)有社會(huì)醫(yī)保和沒有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的兩類人群分別采取不同保障方案，其市場(chǎng)銷售量持續(xù)上升。隨著人們對(duì)防范健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的增加，以及政府政策對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)保險(xiǎn)管理的支持傾向，遼寧省商業(yè)保險(xiǎn)公司勢(shì)必會(huì)整合自身資源，更深層次開拓醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域市場(chǎng)，滿足廣大公眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，最終實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司、社會(huì)公眾及政府的三方利益共贏。

三、遼寧省商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式分析

目前遼寧省各地商業(yè)醫(yī)保與社會(huì)醫(yī)保合作的管理模式不盡相同，沈陽(yáng)、大連、撫順、鞍山、本溪、鐵嶺等地實(shí)行政府購(gòu)買商業(yè)大病醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同模式，遼陽(yáng)市新農(nóng)合實(shí)行與商業(yè)保險(xiǎn)公司合署聯(lián)辦的形式經(jīng)營(yíng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，營(yíng)口市新農(nóng)合在經(jīng)辦模式上也進(jìn)行了創(chuàng)新，營(yíng)口是省內(nèi)唯一實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合“管辦分離”的城市。營(yíng)口市將新農(nóng)合業(yè)務(wù)以政府出資的形式向中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司營(yíng)口分公司購(gòu)買服務(wù)，并且隨著新農(nóng)合集資水平的上升，2013年政府購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)公司的服務(wù)費(fèi)用已由2006年的籌資資金總額的2%下降至1%。各地各種商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合經(jīng)辦模式各有優(yōu)勢(shì)，均有效減輕了政府辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的工作負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保經(jīng)辦效率，控制費(fèi)用增長(zhǎng)并最終提高參保人員的保障待遇水平切實(shí)保障人民獲得醫(yī)療保障的權(quán)益。隨著城鄉(xiāng)一體化經(jīng)濟(jì)發(fā)展以其醫(yī)療保險(xiǎn)保障改革的不斷推進(jìn)，統(tǒng)籌層次的不斷擴(kuò)展，遼寧省未來(lái)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的趨勢(shì)將逐漸建成統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保障管理更加集中，管理工作量加大，政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)勢(shì)必借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理經(jīng)驗(yàn)與管理資源來(lái)保障醫(yī)療保險(xiǎn)工作的全面順利開展，結(jié)合遼寧省商業(yè)保險(xiǎn)公司的資源情況與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)模及保障層次深化的要求，我認(rèn)為未來(lái)醫(yī)保的經(jīng)辦模式主要應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)領(lǐng)域采用不同的合作模式，對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)其基本醫(yī)療保障由政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)管辦，其補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)及大病醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)可繼續(xù)采用現(xiàn)行的風(fēng)險(xiǎn)保障模式即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司以簽訂保險(xiǎn)合同形式每年劃撥一定比例保險(xiǎn)資金給合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，共同承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司采取保本微利的經(jīng)營(yíng)原則經(jīng)營(yíng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，遼寧省政府可給予稅收優(yōu)惠或減免保險(xiǎn)公司辦公費(fèi)用支持保險(xiǎn)公司競(jìng)標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可借鑒營(yíng)口的管辦分離經(jīng)營(yíng)及平谷的共保聯(lián)辦的混合模式，業(yè)務(wù)經(jīng)辦上采用管辦分離模式即城鄉(xiāng)居民醫(yī)保機(jī)構(gòu)將城鄉(xiāng)醫(yī)保資金撥付服務(wù)費(fèi)，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)鑒定委托業(yè)務(wù)管理合同，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司代為收取保費(fèi)，核保、建立檔案、理賠；醫(yī)?；疬\(yùn)作方面采用共保聯(lián)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，即將醫(yī)保資金的30%-50%劃撥合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司共同經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，在政府政策指引下，共享資源、共建管理系統(tǒng)，切實(shí)加大商業(yè)保險(xiǎn)公司的對(duì)社會(huì)醫(yī)保的管理力度，形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的保障機(jī)制。這種商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)混合經(jīng)營(yíng)模式，解決了政府建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的管理機(jī)構(gòu)擴(kuò)張瓶頸問題，有效利用現(xiàn)有的商業(yè)保險(xiǎn)公司管理隊(duì)伍與經(jīng)驗(yàn)做到社會(huì)資源的最合理利用，同時(shí)由于該模式的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制也進(jìn)一步強(qiáng)化了合作商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理積極性，有效提升醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控力度，節(jié)約醫(yī)療資源的浪費(fèi)現(xiàn)象，進(jìn)一步保證城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的持續(xù)健康發(fā)展。

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作者：安寧寧 單位：鐵嶺師范高等?？茖W(xué)校