大病保險制度的實踐思考

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一、爭論

1關于制度定位爭論

從大病保險誕生第一天起，關于其制度定位的爭論就未停止。從適用法律為《保險法》還是《社會保險法》，到制度是基本醫(yī)療保險還是補充醫(yī)療保險的定位，都昭示著大病保險定位的尷尬。當前官方將其定義為基本醫(yī)療保險待遇的延伸。但很多專家認為該制度存在的諸多問題都源自其定位不清，比如，制度雖定位為大病保險、委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦，但資金卻來源于基本醫(yī)?；饎潛?，待遇范圍也基本限定在政策范圍內(nèi)，基本可視為基本醫(yī)療保險的二次報銷業(yè)務。作為獨立制度，既沒有解決自費費用的保障問題，反而徒增了協(xié)調(diào)和管理成本。對商業(yè)保險機構來說，制度也非傳統(tǒng)補充醫(yī)療保險或商業(yè)保險。由于數(shù)據(jù)不足，精算優(yōu)勢難以發(fā)揮，加之競標機制，其更多扮演一個承擔簡單事務性業(yè)務的機構，委托管理費用不足以彌補管理成本。

2商保經(jīng)辦大病保險的爭議

有的專家認為，商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險是一種治理機制的創(chuàng)新。它有效解決了政府經(jīng)辦機構效率較低、體制不活、無法依據(jù)現(xiàn)實需求配置經(jīng)辦資源的弊端，有利于依據(jù)社會需求配置足夠資源。同時，支付到商業(yè)保險機構的委托經(jīng)辦費用，使醫(yī)保經(jīng)辦成本顯性化，為未來醫(yī)保提取管理費用提供了參考。而具體負責經(jīng)辦的專家則認為：醫(yī)保二次報銷業(yè)務委托商保經(jīng)辦后，不僅增加了協(xié)調(diào)成本和工作量，且相較于簡單的信息系統(tǒng)調(diào)整，這種委托徒增經(jīng)辦成本，還增加了參保人的報銷環(huán)節(jié)。大病保險委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦是行政劃撥，并非市場競爭的結果，市場機制的優(yōu)勢無法體現(xiàn)。實踐中，商業(yè)保險公司更多的是簡單扮演出納角色，服務與監(jiān)管、基金管理等都未達到預期效果，隊伍穩(wěn)定性、專業(yè)能力、業(yè)務熟練程度、信息系統(tǒng)建設等仍存在短板。社商合作機制并未理順。社保機構缺乏規(guī)范商保公司的經(jīng)驗，出現(xiàn)個別保險機構惡意競標、賠付滯后、拖欠醫(yī)療機構費用等案例；商保機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構間結算機制存在差異，社保和商保理賠存在時間差和意見分歧，信息安全存在隱患，“保本微利”原則和政策性虧損的尺度難以把握，委托經(jīng)辦后社保機構無法實時掌握大病保險運營情況等問題。

3“合規(guī)”費用界定權限的優(yōu)點與缺點

在實踐中，有些省份、地市借助大病保險“合規(guī)”費用范圍界定的權限設置，將部分昂貴藥品通過價格談判方式納入到大病保險支付范圍。這有效擴展了患者藥品使用范圍，為重特大疾病、罕見病患者帶來了希望，有效地緩解了“看病難、看病貴”的問題。準入的藥品強調(diào)群眾亟須、療效明確和價格折讓，提高了有限資金的使用效率。后期用藥管理和服務，“定醫(yī)師、定機構、定患者”等方式精細了藥品使用和補償政策，進一步緩解患者負擔并有效提高了服務質(zhì)量。但也有多位專家對這一方式提出了擔憂。以省、市為單位的擴大支付范圍的方式，造成財力不同省份醫(yī)保待遇的差距，導致不同地區(qū)民眾生存權的差異，制度的公平性受到挑戰(zhàn)。同時，沖擊現(xiàn)有的醫(yī)保藥品準入管理體系，造成了全國平均經(jīng)濟承載能力之間的矛盾，一定程度上威脅經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。

4不同保障制度之間的銜接有待理順

舊有醫(yī)保政策體系有待進一步理順。一是多層次醫(yī)療保障制度內(nèi)部各項制度銜接不暢，基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等制度間尚未形成互補聯(lián)動；信息共享、“一站式”即時結算服務不到位等問題依然存在。二是大病保險覆蓋職工醫(yī)保參保人群的地區(qū)，需要梳理原有大額醫(yī)療費用補助、補充醫(yī)療保險、地方各類補充待遇之間的銜接。城鄉(xiāng)居民大病保險實施后對城鎮(zhèn)職工參保的沖擊。隨著居民醫(yī)保大病保險的實施，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間待遇差距縮小，部分地區(qū)甚至出現(xiàn)了繳費和待遇之間的倒掛，部分城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員（特別是新興業(yè)態(tài)從業(yè)人員）有較大的意愿轉(zhuǎn)為參加居民醫(yī)保，對職工醫(yī)保參保產(chǎn)生了沖擊。

二、破解

1明確大病保險的制度定位

制度定位不明產(chǎn)生很多問題，制度定位清晰后，很多問題迎刃而解。明確大病保險的制度定位，建議其為基本醫(yī)療保險待遇的延伸，將其整合入基本醫(yī)療保險制度，作為二次報銷。在此基礎上，允許商業(yè)保險機構重建新的獨立籌資、突破基本醫(yī)療保險范圍限制、關注自費費用、政府優(yōu)先介入的大病保險制度，真正實現(xiàn)補充醫(yī)療保險的制度功能，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險功能的有效銜接。

2擇優(yōu)選擇經(jīng)辦機構

思路——短期內(nèi)，受限于商業(yè)保險機構的發(fā)展現(xiàn)狀，在“社商合作”大框架下，商業(yè)保險公司協(xié)助而非取代社保經(jīng)辦機構提供經(jīng)辦服務。改變當前“一刀切”的商業(yè)保險公司經(jīng)辦方式，轉(zhuǎn)為“擇優(yōu)選擇”，由地方政府依據(jù)自身情況自主選擇經(jīng)辦機構，真正發(fā)揮市場機制的優(yōu)勢。當然，受限于我國政府經(jīng)辦機構因體制、機制限制無法有效順應社會需求調(diào)整資源配置、難以有效招聘并留住專業(yè)技術人員等問題。從長期看，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構更多的應轉(zhuǎn)為社會化的機構；而大病保險作為補充層次應更多由商業(yè)保險機構來承辦。因此，在商業(yè)保險機構經(jīng)辦能力有效提升，規(guī)則基本明確并形成運行慣性的情況下，應逐步將補充保險轉(zhuǎn)交商業(yè)保險機構經(jīng)辦。措施——短期內(nèi)，政府經(jīng)辦機構在“社商合作”關系中居于核心地位，代表參保人向商業(yè)保險機構購買服務，并履行相應的資源整合、應用和監(jiān)督管理的職能。同時，政府經(jīng)辦機構還需掌握核心業(yè)務（信息系統(tǒng)、終審、核心監(jiān)管業(yè)務、經(jīng)辦規(guī)程制定等）并維護信息安全。商業(yè)保險公司則主要承擔事務性管理服務職責，在社保政策框架下、社保和商保統(tǒng)一的經(jīng)辦業(yè)務規(guī)程下，履行事務性監(jiān)管和服務責任。對經(jīng)辦人員進行統(tǒng)一的政策和業(yè)務培訓，實行統(tǒng)一的大病保險經(jīng)辦業(yè)務規(guī)程，探索順暢的信息互換機制，通過聯(lián)合監(jiān)督行動、委托監(jiān)督管理、智能監(jiān)控系統(tǒng)等方式提高對醫(yī)療機構和參保人的監(jiān)管能力等。此外，社保經(jīng)辦機構和其他監(jiān)管部門需要對商業(yè)保險公司的大病保險經(jīng)辦能力建設建立監(jiān)督考核機制，促進其提高經(jīng)辦能力和隊伍建設。鼓勵商業(yè)保險機構提高隊伍素質(zhì)和完善信息系統(tǒng)、應用信息化管理手段。鼓勵商業(yè)保險公司從經(jīng)辦基本醫(yī)療保險、大病保險衍生出盈利業(yè)務，真正落實大病保險經(jīng)辦保本微利的承諾。

作者：趙斌