大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度及發(fā)展策略分析

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摘要:大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的存在意義，就是輔助參保個(gè)體承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)、減輕他們的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)?？v觀我國大病醫(yī)療保險(xiǎn)體制，可以細(xì)化為新農(nóng)合大病醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三類結(jié)構(gòu)單元。筆者的任務(wù)，則是在理清我國大病醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)形式、具體屬性、各類保險(xiǎn)模式對應(yīng)的政策和管理經(jīng)辦要點(diǎn)基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際探討日后該類保險(xiǎn)體制整體合理性發(fā)展的策略。

關(guān)鍵詞:大病醫(yī)療;保險(xiǎn)體制;屬性;經(jīng)辦要點(diǎn);發(fā)展策略

自從我國大力調(diào)整醫(yī)藥衛(wèi)生體制過后，便努力基于城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新興農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助與商業(yè)保險(xiǎn)等補(bǔ)充條件，建立起完善性的醫(yī)療保障制度。截止到2017年為止，該類體制已經(jīng)成功覆蓋到將近9．5成的人口，尤其是當(dāng)中的城鄉(xiāng)參保人員數(shù)量已經(jīng)高達(dá)20多億，已然順利構(gòu)建國際范圍內(nèi)規(guī)模最大的基礎(chǔ)性醫(yī)療保障安全體系。而透過保障程度觀察，有關(guān)上述三類醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付數(shù)額都可以達(dá)到個(gè)體年平均收入的6倍以上，同時(shí)不會低于5萬元，這就令以往廣大居民看病難等問題得到很好地處理。不過群眾看病就醫(yī)的需求始終處于快速增長的趨勢，如若日后持續(xù)沿用以普惠報(bào)銷水平為基準(zhǔn)的保障體制，勢必會和居民重大疾病醫(yī)療保障的需求產(chǎn)生強(qiáng)烈沖突。所以說，選擇盡快理清大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度日后科學(xué)性的發(fā)展策略，的確顯得十分關(guān)鍵。

一、我國大病醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)形式

實(shí)際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)階段推行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)體制涉獵內(nèi)容相對豐富一些，包含新農(nóng)合保障、城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)、商業(yè)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)等三種項(xiàng)目。

(一)新農(nóng)合大病醫(yī)療保障其要求不同

鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域的衛(wèi)生、民政、財(cái)政等機(jī)構(gòu)，在積極落實(shí)新農(nóng)合體制要求的前提下，利用按病種付費(fèi)、提升報(bào)銷水平等途徑，來輔助參合個(gè)體處理特定重特大疾病的治療問題，屬于基礎(chǔ)性的醫(yī)療保障機(jī)制。

(二)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)

強(qiáng)調(diào)配合新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等基金向商業(yè)保險(xiǎn)部門購置大病保險(xiǎn)服務(wù)，一旦說參保的城鎮(zhèn)職工、居民等出現(xiàn)須大額支付醫(yī)療費(fèi)用的狀況，便針對他們提供一定數(shù)量的醫(yī)保補(bǔ)償，使得一些需要患者方承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用就此得以保障。

(三)商業(yè)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

所謂商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，即刨除基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)之后，借助所在單位與憑借個(gè)人意愿參與的一類保險(xiǎn)模式。其要求基于個(gè)體患病的風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行保費(fèi)繳納，一旦說參保人員突發(fā)大病之后，就能夠透過保險(xiǎn)公司獲得特定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。而在此期間，為了穩(wěn)固部分行業(yè)職工既有的醫(yī)療消費(fèi)水準(zhǔn)，亦有必要考慮在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之上創(chuàng)建企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這樣一來，超出最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，就能夠利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑加以及時(shí)性補(bǔ)充。

二、我國大病醫(yī)療保險(xiǎn)的具體屬性

(一)針對基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容予以補(bǔ)充

所謂補(bǔ)充保險(xiǎn)，實(shí)際上就是針對特定主體醫(yī)療保險(xiǎn)提供的一系列補(bǔ)充內(nèi)容。須知對于廣大城鄉(xiāng)居民來講，包括城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合等社會保險(xiǎn)在內(nèi)，都可視為主體保險(xiǎn)，而基于此自愿參與的其余補(bǔ)充形式，便可納入到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)隊(duì)列之中。補(bǔ)充保險(xiǎn)既可以是非營利的醫(yī)療保險(xiǎn)組織模式，諸如社會性和企業(yè)互助類醫(yī)療保險(xiǎn)，又可以是營利性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。不過歸根結(jié)底，其核心存在意義就是透過適當(dāng)?shù)幕I資方式來滿足廣大城鎮(zhèn)職工各類醫(yī)療服務(wù)要求基礎(chǔ)上，與參保主體共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，并努力克制相關(guān)道德?lián)p害現(xiàn)象的發(fā)生。而和傳統(tǒng)的主體醫(yī)療保險(xiǎn)相互對比，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)更加傾向于提升衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)效性，因此其應(yīng)該大力提倡自愿性和選擇性等規(guī)范守則，保證合理篩選需求方并參與到激烈的市場競爭過后，快速地貫徹衛(wèi)生服務(wù)可及性等指標(biāo)。而城鎮(zhèn)職工群體的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以及商業(yè)大病保險(xiǎn)，則能夠確保很好地迎合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性特征。

(二)進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)深層次的延伸拓展

在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保機(jī)制之下大力開拓大病保險(xiǎn)服務(wù)，需要依靠政府及時(shí)創(chuàng)建實(shí)用的籌資標(biāo)準(zhǔn)、合理的報(bào)銷范疇和最低的補(bǔ)充比例，以及制定就醫(yī)、結(jié)算管理等方面的指導(dǎo)政策，之后憑借政府招標(biāo)途徑確認(rèn)開辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)單位。透過該類保險(xiǎn)的建立基礎(chǔ)層面審視，其主張由基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部劃分出適當(dāng)比例或是數(shù)額的資金，用于辦理大病保險(xiǎn)，整個(gè)過程并非參保個(gè)體自愿進(jìn)行的，而是憑借合同契約模式構(gòu)建起的保險(xiǎn)基金;而經(jīng)由參保對象角度解析，任何參與基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體都必須辦理大病保險(xiǎn)，并不需要事先詢問參保者是否自愿或是能否積極履行相關(guān)合同條款;經(jīng)過自愿來源方面觀察，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的資金主要源自于國家基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)，這是其和普通補(bǔ)充保險(xiǎn)最為明顯的差異現(xiàn)象。歸結(jié)來講，借助新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保機(jī)制組織的大病保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，仍舊屬于我國基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的關(guān)鍵性結(jié)構(gòu)單元。

三、各類大病保險(xiǎn)模式對應(yīng)的政策要點(diǎn)

大病保險(xiǎn)由于本身類型差異，在對應(yīng)的實(shí)施主體、大病判定標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)際操作等細(xì)節(jié)上也不盡相同。

(一)保障主體范疇方面

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)通常會直接針對所有城鄉(xiāng)居民群體予以全面性覆蓋落實(shí)，而相比之下，新農(nóng)合大病保障則基本限定為已經(jīng)參合的農(nóng)村居民群體，至于商業(yè)大病保險(xiǎn)則主要針對那些愿意選擇該類險(xiǎn)種的參保個(gè)體提供服務(wù)。針對大病的判定標(biāo)準(zhǔn)方面新農(nóng)合在進(jìn)行大病保障期間習(xí)慣于將病種作為核心切入點(diǎn)，即透過流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等各類專業(yè)視角，篩選一些患病率和費(fèi)用都相對較高的疾病，之后配合按病種付費(fèi)、增加報(bào)銷比例等途徑完成費(fèi)用控制任務(wù);而城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)，則主張以大額醫(yī)療費(fèi)用作為判定標(biāo)準(zhǔn)。

(二)報(bào)銷的比例和實(shí)施的時(shí)機(jī)有所差異

新農(nóng)合大病保障會預(yù)先判定患病者病癥能否達(dá)到參保標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)達(dá)到要求的則基于國家最新大病保障政策進(jìn)行定額亦或是限額支付，對應(yīng)的報(bào)銷比例通常會高于7%以上，而剩余那些費(fèi)用則由患者自行支付;城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)主張參保個(gè)體依照已經(jīng)參與的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種和相關(guān)政策予以補(bǔ)償，其間如若出現(xiàn)超出補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，則由大病保險(xiǎn)服務(wù)部門依照不超過5%的比例標(biāo)準(zhǔn)額外予以補(bǔ)償。需要注意的是，不同類型大病保險(xiǎn)彼此間亦存在深切的關(guān)聯(lián)，具體就是制度銜接層面上，如在已經(jīng)布置拓展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的區(qū)域，須預(yù)先將兩類重大疾病納入到大病保險(xiǎn)范疇當(dāng)中，其間如若發(fā)現(xiàn)自付部分超出城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，則須及時(shí)配合相關(guān)政策提供至少5%的補(bǔ)償，借此更加有效地幫助患者承擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)。

四、大病醫(yī)療保險(xiǎn)常用的管理經(jīng)辦方式

如今我國大力推行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，特別是保留社會醫(yī)療保險(xiǎn)屬性的大病保險(xiǎn)，主要包含基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)單位直接經(jīng)辦、商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)承辦兩種模式。其中前者不僅僅可以保障基金的安全性，同時(shí)更有助于延續(xù)一些實(shí)用的醫(yī)療保險(xiǎn)政策;而后者則能夠配合精準(zhǔn)性定價(jià)和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢創(chuàng)建獨(dú)立性的財(cái)務(wù)核算體系，順勢提供更多的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)和信息技術(shù)支持條件。一方面，結(jié)合國際經(jīng)驗(yàn)觀察解讀，任何經(jīng)辦單位都有權(quán)承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，部分國家還會采取政府直接舉辦、非營利性部門舉辦、商業(yè)保險(xiǎn)公司舉辦等方式。不過歸根結(jié)底，大病醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦選擇結(jié)果，始終要依靠大病醫(yī)療保險(xiǎn)自身性質(zhì)和今后發(fā)展前景等予以綜合性確認(rèn)。另一方面，仍有一些個(gè)體認(rèn)定現(xiàn)階段的大病醫(yī)療保險(xiǎn)并未凸顯出補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿選擇特征，如若說附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金暫且無法和基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行獨(dú)立核算，那么勢必會令補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力持續(xù)下降，為了避免今后基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)收支失衡的危機(jī)，則須及時(shí)督促有關(guān)商業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立性經(jīng)營監(jiān)管。不過不論是經(jīng)由哪種部門予以經(jīng)辦監(jiān)管，實(shí)際保費(fèi)結(jié)果始終都要同步依靠社會保障和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)、增長趨勢等關(guān)鍵性指標(biāo)，予以細(xì)致性界定確認(rèn)。因此，為了維持成本管理的安全性基礎(chǔ)上，大幅度提升保障效率，如今我國許多區(qū)域仍舊延續(xù)由政府基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門直接管理大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式。

五、日后帶動我國大病醫(yī)療保險(xiǎn)體制健全性、可持續(xù)性發(fā)展的策略

客觀角度分析，大病醫(yī)療保險(xiǎn)體制在我國推行時(shí)間并不是十分久遠(yuǎn)，包括其具體的保障范疇、本質(zhì)屬性、管理經(jīng)辦方式等有待進(jìn)一步改進(jìn)，這樣才能在全國內(nèi)及時(shí)確立統(tǒng)一的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，從而更加高效率地組織不同區(qū)域予以高水平的實(shí)踐應(yīng)用。

(一)樹立起健全性的大病保障體制

具體就是針對大病保險(xiǎn)予以明確性定位，確保平衡我國基礎(chǔ)性保險(xiǎn)的惠普、共濟(jì)和補(bǔ)充保險(xiǎn)的自愿、選擇特性。如今我國推行的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，屬于和基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)彼此配套的公共性產(chǎn)品，能夠發(fā)揮出對基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)功能的延展作用。這就要求相關(guān)工作人員積極遵循政府主導(dǎo)的原則前提下，基于當(dāng)?shù)厝丝诜植紶顩r、醫(yī)療價(jià)格上漲動態(tài)、經(jīng)濟(jì)實(shí)力等實(shí)際要素合理選擇籌資路徑和產(chǎn)品價(jià)格，進(jìn)一步沿用理想化的補(bǔ)償和招標(biāo)機(jī)制。而隨著我國基礎(chǔ)性醫(yī)療保障體制補(bǔ)償能力的增強(qiáng)，工作人員亦可以考慮將大病保障的某些內(nèi)容融入到基礎(chǔ)性醫(yī)療保障體系當(dāng)中，同時(shí)要求政府加大這方面的監(jiān)督管理力度，確保順利減少社會保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)單位的補(bǔ)償經(jīng)營成本、增加社會平均利潤，并且提升對廣大參保者的保障水準(zhǔn)、減少患者的經(jīng)濟(jì)壓力之后，促成國家社會全范圍的互助共濟(jì)和可持續(xù)競爭發(fā)展結(jié)果。

(二)強(qiáng)化專業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門的綜合性服務(wù)能力

具體就是盡快設(shè)置愈加專業(yè)可靠的保險(xiǎn)經(jīng)辦部門、創(chuàng)建素質(zhì)高超的保險(xiǎn)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，保證就此提供愈加精確的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和方便快捷的信息技術(shù)服務(wù)之后，維持后續(xù)理賠服務(wù)的安全和高效率特性。在此期間，一些條件優(yōu)越的區(qū)域還須爭取加大內(nèi)部保險(xiǎn)經(jīng)辦和醫(yī)療服務(wù)等部門的互動合作力度，隨后積極創(chuàng)建合格的服務(wù)團(tuán)隊(duì)、完善管理服務(wù)內(nèi)容，輔助參保人員持續(xù)提升健康水準(zhǔn)、減少基金支出過后，帶動基金管理向健康管理的轉(zhuǎn)化進(jìn)程。

(三)創(chuàng)造理想化的大病保險(xiǎn)政策環(huán)境

首先，借助信息公開、政策門檻降低等途徑，針對各類保險(xiǎn)經(jīng)辦部門開創(chuàng)愈加公平和公正的競爭環(huán)境，借此令我國保險(xiǎn)基金管理質(zhì)量得以大幅度提升。其次，作為政府等有關(guān)機(jī)構(gòu)，須實(shí)時(shí)性針對保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及參保人員等行為予以細(xì)致性監(jiān)管，并在其中設(shè)置嚴(yán)格的服務(wù)質(zhì)量、隊(duì)伍建設(shè)水平提升標(biāo)準(zhǔn)。如建立起嚴(yán)明的大病醫(yī)保準(zhǔn)入和退出機(jī)制，爭取盡快樹立起以保障水準(zhǔn)和參保人員滿意度為基礎(chǔ)的商業(yè)保險(xiǎn)單位考核條例之后，全面加大對所有違約和違規(guī)行為的懲處力度，最終成功提升醫(yī)療和商業(yè)保險(xiǎn)等部門的服務(wù)質(zhì)量。

六、結(jié)語

綜上所述，關(guān)于大病醫(yī)療保險(xiǎn)體制的屬性特征、業(yè)務(wù)經(jīng)辦方式，以及日后的發(fā)展策略等內(nèi)容，著實(shí)繁瑣，希望日后相關(guān)工作人員能夠在積極借鑒筆者意見的同時(shí)，結(jié)合最新實(shí)踐成果予以有機(jī)補(bǔ)充完善。長此以往，令我國大病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)效率和質(zhì)量變得愈來愈理想，順勢提升我國在國際舞臺中的綜合競爭實(shí)力。

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作者：曲敬東 單位：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廊坊市分公司個(gè)貸部