中醫(yī)外治化療誘導(dǎo)神經(jīng)病變臨床研究

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摘要：化療誘導(dǎo)周圍神經(jīng)病變降低患者生活質(zhì)量，西醫(yī)尚缺乏明確有效的防治方法，中醫(yī)外治法具有不良反應(yīng)少、安全性高等獨(dú)特優(yōu)勢。本文歸納總結(jié)了中醫(yī)外治法（針灸、中藥熏洗、中藥敷貼等）在防治化療誘導(dǎo)周圍神經(jīng)病變方面的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)外治；化療誘導(dǎo)；周圍神經(jīng)病變；綜述

1針灸

一般認(rèn)為化療藥物耗氣傷血，氣血乏源則血行不暢，瘀滯經(jīng)脈，引起四肢麻木疼痛不適，而針刺有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、改善微循環(huán)功效[4]。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，中醫(yī)古有“治痿獨(dú)取陽明”之說。針刺治療CIPN常取三陽經(jīng)上的穴位，特別是陽明經(jīng)穴位，多取足三里、關(guān)元、合谷、氣海、曲池、手三里、三陰交、陽陵泉等[5]。吳勇等[6]取穴曲池、內(nèi)關(guān)、足三里、合谷、三陰交、血海針刺治療奧沙利鉑誘導(dǎo)的神經(jīng)病變，結(jié)果表明針刺較單純化療CIPN發(fā)生率和Levi神經(jīng)毒性分級均有一定的削弱，作用與化療聯(lián)合甲鈷胺靜脈注射相近，且其改善中醫(yī)臨床證候更優(yōu)。陳為斌[7]針刺足三里、合谷、八風(fēng)、氣海、太沖、太白、曲池、八邪治療CIPN，與肌注甲鈷胺（0.5mg，每周3次）比較，結(jié)果提示針刺療效更優(yōu)，且對Ⅰ、Ⅱ級神經(jīng)毒性降低作用更明顯。向云等[8]比較電針（取穴陽陵泉、三陰交、足三里、合谷、八風(fēng)、太沖、曲池）、口服甲鈷胺片及二者聯(lián)合應(yīng)用治療CIPN的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純針刺或聯(lián)合應(yīng)用治療疼痛VAS評分無明顯差異，但均低于口服甲鈷胺片，3組Likert恢復(fù)自我評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。王成楓等[9]取穴足三里、手五里、懸鐘、手三里、外關(guān)，患處行艾灸盒改良艾灸，與甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療（0.5mg皮下注射，每日1次）比較，結(jié)果提示艾灸組降低神經(jīng)毒性分級及改善生活質(zhì)量效果優(yōu)于對照組。Timg等[10]在Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌患者化療期間取穴曲池、合谷、外關(guān)、豐隆、八風(fēng)行針刺干預(yù)，對比干預(yù)前后神經(jīng)毒性分級，結(jié)果表明針刺能有效降低較高級別CIPN的發(fā)生率。針刺對CIPN的療效雖被眾多臨床觀察所證實(shí)，但也有部分研究得到陰性結(jié)果。如Heather等[11]對乳腺癌患者紫杉醇誘導(dǎo)周圍神經(jīng)病變進(jìn)行雙盲對照研究，電針組取穴陽陵泉、手三里、足三里、合谷、八風(fēng)、八邪、華佗夾脊，假電針組則將折疊針分別置于兩前臂外側(cè)（肘部附近）、兩內(nèi)側(cè)髁的下邊緣，通過評估2組BPI-SF、FACT-NTX，提示電針組患者肢體疼痛程度不減反增。文獻(xiàn)分析也從另一角度揭示了針刺療法對CIPN的有效性。閆巖等[12]Meta分析表明，針刺對緩解CIPN臨床癥狀和改善神經(jīng)功能（以神經(jīng)傳導(dǎo)速度為代表）具有較好的療效。但也有文獻(xiàn)分析存在部分質(zhì)疑，如Giovanna等[13]回顧針刺治療CIPN相關(guān)文獻(xiàn)，只有極少數(shù)隨機(jī)對照研究表明針灸可能對CIPN有益，大部分臨床研究存在方法局限性，需進(jìn)一步探討更加穩(wěn)健的方法證明針刺療法在治療CIPN中的作用。

2中藥熏洗

中藥熏洗是將溫?zé)釡谄つw或患處進(jìn)行熏蒸、浸泡的中醫(yī)外治療法，它可借由藥力及熱力通過皮膚、黏膜作用于肌體，有疏腠理、暢氣血、調(diào)脈絡(luò)功效，達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的。藺莉等[14]觀察108例非霍奇金淋巴瘤常規(guī)化療患者，治療組予周圍神經(jīng)方（熟附子10g，桑寄生10g，桂枝10g，僵蠶10g，當(dāng)歸20g，天麻10g，續(xù)斷10g，雞血藤20g，透骨草10g，紅花10g，川芎10g，黃芪20g，鉤藤10g，淫羊藿10g，杜仲10g，伸筋草10g）浸泡手腳；聯(lián)合組在浸泡的同時予甲鈷胺片口服；對照組僅口服甲鈷胺片，連續(xù)42d。結(jié)果顯示，周圍神經(jīng)方能明顯降低CIPN發(fā)生率，后篩選CIPN≥Ⅱ度、暫?；煹幕颊呓惶娼菔肿慵翱诜租挵?，2組臨床療效無明顯差異。戴惠[15]給予紫杉醇誘導(dǎo)神經(jīng)毒性患者甲鈷胺片口服加中藥方（艾葉、海風(fēng)藤、紅花、豨薟草、威靈仙、川芎、雞血藤各10g）熏洗四肢，與單純甲鈷胺口服比較，聯(lián)合中藥熏洗CIPN癥狀明顯改善。谷寧等[16]予對照組甲鈷胺注射液0.5mg肌注，治療組在此基礎(chǔ)上加用通絡(luò)活血湯（桂枝30g，赤芍30g，制川烏3g，白芍30g，生姜3片，細(xì)辛3g，通草5g，雞血藤30g，當(dāng)歸15g，姜黃10g，芥子10g，木瓜30g，大棗3枚）熏泡手足，對比兩者疼痛麻木緩解率、臨床療效和肌電圖，提示治療組能有效緩解CIPN臨床癥狀。傅秀芳[17]治療化療發(fā)生神經(jīng)毒性患者，對照組予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，治療組加用桃紅四物湯加味方（桃仁30g，紅花30g，雞血藤30g，川芎30g，牡丹皮30g，生地黃20g，桂枝30g，赤芍30g，寬筋藤30g，黃芪30g，徐長卿30g，細(xì)辛20g，絡(luò)石藤30g，路路通30g，當(dāng)歸20g，威靈仙30g）先熏蒸后泡洗手足，結(jié)果顯示，治療組神經(jīng)毒性反應(yīng)分級低于對照組。易良杰等[18]予通絡(luò)止痹湯（桂枝15g，徐長卿30g，川芎20g，丹參30g，冰片10g，赤芍20g，細(xì)辛10g，北木瓜20g，威靈仙30g）溫泡患者手腳，結(jié)果表明，與單純溫水浸泡比較，中藥泡洗治療患者神經(jīng)毒性分級和發(fā)生率均低于溫水浸泡組，且治療周期越長療效越明顯。陳方等[19]、柯燕等[20]采用自擬中藥外洗方（蘇木、獨(dú)活、丹參、桂枝、伸筋草、羌活各30g）浸泡CIPN患者手足，對照組予甲鈷胺片口服，觀察2組臨床療效和治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度，表明中藥外洗治療CIPN作用優(yōu)于甲鈷胺。黃攀等[21]于癌癥患者化療同時，治療組雙下肢用中藥足浴方（炒當(dāng)歸20g，艾葉20g，生黃芪30g，蘇木20g，獨(dú)活20g，赤芍20g，桂枝20g，川牛膝20g，桃仁20g，地龍10g，威靈仙30g，紅花20g，細(xì)辛5g）先熏蒸后浸泡雙腳，對照組足浴不加中藥，結(jié)果提示治療組神經(jīng)毒性反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組。李崇慧等[22]在化療基礎(chǔ)上予治療組通絡(luò)蠲痹湯（黃芪50g，紅花15g，桂枝15g，川芎10g，宣木瓜30g，艾葉10g，蠶砂30g，赤芍10g，當(dāng)歸10g）浸泡四肢，對照組口服甲鈷胺片，比較2組血清神經(jīng)生長因子含量、神經(jīng)毒性和KPS評分，發(fā)現(xiàn)中藥泡洗能有效減弱神經(jīng)毒性，降低神經(jīng)因子含量。許麗妍[23]在FOLFOX6化療基礎(chǔ)上，對比單純熱水袋暖手和心理疏導(dǎo)＋活血化瘀藥（桂枝20g，丹參15g，黃芪20g，川芎6g，當(dāng)歸15g，紅花15g，金銀花6g，牛膝6g，細(xì)辛6g）外部熏蒸的療效，治療21d比較，后者神經(jīng)毒性程度及持續(xù)時間均低于前者，中藥熏蒸有效率更優(yōu)。李丹青等[24]在XELOX化療基礎(chǔ)上，觀察溫經(jīng)活血方（桂枝30g，薄荷15g，側(cè)柏葉30g，當(dāng)歸尾15g，艾葉30g，寬筋藤30g，路路通30g，川芎10g）熏蒸、溫浴手足，結(jié)果表明，3周時與單純化療組比較，神經(jīng)毒性發(fā)生情況無明顯差異，6周時神經(jīng)毒性發(fā)生率明顯低于單純化療組。胡文丹等[25]觀察自擬方（桂枝18g，威靈仙30g，木瓜10g，虎杖30g，川芎18g，雞血藤45g，丹參30g，黑順片6g，紅花10g，赤芍20g，淫羊藿20g）熏洗四肢末端的療效，與單純化療比較，治療42d后，毒性發(fā)生例數(shù)明顯少于單純化療。黃浩文[26]對CIPN患者均予神經(jīng)節(jié)苷脂肌注，在此基礎(chǔ)上加用益氣活血方（黨參30g，黃芪30g，雞血藤30g，茯苓30g，當(dāng)歸30g，桃仁20g，熟附子15g，桂枝30g，川芍30g，透骨草30g）浸泡患肢，與用溫水浸泡者比較，中藥浸泡臨床癥狀明顯改善。王華中等[27]在患者行FOLFOX4化療同時，對照組予甲鈷胺口服，治療組予溫經(jīng)活血通絡(luò)湯（附片30g，干姜10g，老鸛草30g，九香蟲6g，川芎10g，紅花15g，威靈仙20g，路路通15g，桂枝10g，雞血藤30g，皂角刺15g，黃芪60g，桑枝10g，牛膝10g，甘草6g）泡洗四肢和維生素B121mg足三里穴位注射，每日1次，左右交替，觀察兩組神經(jīng)毒性分級及發(fā)生率，結(jié)果前者高于后者，表明中藥泡洗聯(lián)合維生素營養(yǎng)神經(jīng)治療效果更優(yōu)。李霞等[28]予CIPN患者自擬方（黃芪30g，雞血藤30g，黨參20g，桂枝10g，獨(dú)活15g，赤芍20g，丹參20g，王不留行15g，當(dāng)歸10g，牛膝15g，全蝎10g，僵蠶10g，絲瓜絡(luò)10g，絡(luò)石藤10g，海風(fēng)藤15g，羌活15g，生姜3片，大棗5枚）口服聯(lián)合中藥外洗方（紅花30g，川芎20g，地龍15g，附子10g，細(xì)辛5g，透骨草30g，水蛭10g，土鱉蟲10g）先熏蒸后搓洗上下肢，與口服甲鈷胺組比較，中藥口服聯(lián)合外洗療效更佳。

3中藥敷貼

中藥敷貼利用敷在肌膚體表的中藥改善局部血液循環(huán)，同時藥物透過皮肌到達(dá)皮下，提高局部藥物濃度，從而更好地發(fā)揮藥理作用。此外，將中藥敷貼于特定穴位，能刺激相關(guān)脈絡(luò)。郭夢圓[29]對CIPN患者均采用化療方案的同時，予益氣活血方（黃芪30g，川芎10g，當(dāng)歸15g，桃仁10g，木瓜15g，雞血藤15g，赤芍10g，牛膝15g）口服和癌癥止痛貼（大黃、姜黃、蜈蚣、土鱉蟲等）進(jìn)行穴位敷貼（取穴陽池、中渚、陽溪、陽谷、商丘、陽陵泉、太沖、足三里、足臨泣），發(fā)現(xiàn)神經(jīng)毒性發(fā)生率和神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯降低。

4其他

中醫(yī)外治法治療CIPN除針刺和中藥熏洗、敷貼外，也涉及中藥凝膠外涂、經(jīng)皮穴位電刺激、艾鹽包熱熨療法、藥竹罐等其他特殊方法或者綜合療法。徐晶鈺等[30]對化療后出現(xiàn)CIPN患者予甲鈷胺片口服，并加用消痰通絡(luò)凝膠（制南星、炙甘草、全蝎、威靈仙、制半夏、桂枝、山慈菇、紅花）涂擦神經(jīng)病變部位，對比安慰劑凝膠，觀察神經(jīng)毒性分級、周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和中醫(yī)癥狀積分，前者療效及癥狀改善均優(yōu)。眭明紅等[31]采用經(jīng)皮穴位電刺激，將電極粘貼于雙側(cè)足三里、外關(guān)，調(diào)整韓氏電針儀（頻率2/100Hz交替的疏密波），輸出強(qiáng)度至患者可耐受，與口服甲鈷胺比較，電刺激能有效改善VAS評分和Levi分級。賀菊芳等[32]在CIPN患者常規(guī)甲鈷胺500mg肌注基礎(chǔ)上，加用穴位（內(nèi)關(guān)、曲池、外關(guān)、合谷）艾鹽包（艾絨150g、粗鹽250g混合拌勻）熱敷于上肢靜脈化療部位，與口服甲鈷胺患者比較，前者神經(jīng)毒性分級和肢體疼痛程度明顯降低。Ben-Horin等[33]對CIPN患者針刺手足井穴，配合反射療法（包括沿經(jīng)絡(luò)方向逆經(jīng)進(jìn)行足手深層按摩，刮痧、按摩患肢及踝關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，深度按摩腳墊，旋轉(zhuǎn)手腕、手、腳踝和腳），結(jié)果表明針刺聯(lián)合反射治療能有效緩解CIPN癥狀。華燕[34]在患者給予常規(guī)治療的同時，將藥竹罐（桂枝20g，當(dāng)歸15g，黃芪15g，紅花20g，丹參15g，乳香15g，川芎20g）緊扣患者四肢下端約15min，與對照組加用熱水袋暖手比較，2組毒性反應(yīng)發(fā)生率分別為13.1%、53.6%，表明采用中藥竹罐療法能有效降低化療患者CIPN發(fā)生率。

5小結(jié)

大多數(shù)患者CIPN僅是部分可逆的，在治療結(jié)束后仍持續(xù)很長時間，CIPN是化療劑量限制的主要副反應(yīng)之一，不但會影響身體功能，給日常生活帶來困難，還會降低生活質(zhì)量，甚至影響化療進(jìn)度[35]。CIPN大多歸屬于中醫(yī)學(xué)“血痹”。針對發(fā)病原因、個體差異及機(jī)體對外邪表現(xiàn)，臨床證型可見脾腎陽虛、陽虛寒凝、氣滯血瘀、氣虛血瘀和瘀熱阻絡(luò)等。根據(jù)中醫(yī)辨證論治，多以溫陽方為主，很多研究表明，中藥無論內(nèi)服還是外用，在CIPN臨床治療上確有一定療效，但臨床證型并僅只表現(xiàn)為陽虛或寒凝，如手足麻木可能與風(fēng)邪侵襲相關(guān)，風(fēng)為百病之長，其性善行而數(shù)變，風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，在外治方中或可加用祛風(fēng)藥通絡(luò)止痛；另外，大多方藥均以溫為主，而極少考慮以寒治之，癌病臨床辨證中亦有因熱所致，化療過程中應(yīng)用的藥物如奧沙利鉑、順鉑等性偏寒涼，但部分患者病本因熱，依據(jù)中醫(yī)治病求本的治則，或可考慮從清熱養(yǎng)陰方向研究防治CIPN的療法。目前，無論針灸或中藥外洗，都缺乏臨床大數(shù)據(jù)研究作為其支撐點(diǎn)，很難規(guī)范化實(shí)施及治療，如何將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與技術(shù)更加有針對性、成效性地運(yùn)用于CIPN防治，是目前亟待解決的問題。

作者：姚麗秋 施俊 單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院