中醫(yī)兒科臨床中的體質(zhì)辨識(shí)
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一、兒童體質(zhì)特點(diǎn)及其影響因素
小兒體質(zhì)受到先天享賦及后天多種因素影響，在其生長發(fā)育過程中形成了形態(tài)上和心理生理功能上相對(duì)穩(wěn)定的特征。由于小兒處在生長發(fā)育過程中，各種生理功能尚未完善在各種影響因素的作用下形成其特有的特點(diǎn)。小兒體質(zhì)的特點(diǎn)在于其受先天享賦因素影響較多，如《靈樞·天年》記載‘人之始生，以母為基，以父為允”月月·萬全在《幼科發(fā)揮·胎疾》中記載“父母強(qiáng)者，生子亦強(qiáng)父母弱者莊子亦弱”河見小兒的體質(zhì)受父母體質(zhì)強(qiáng)弱的影響。在后天影響方面，環(huán)境因素、飲食因素及情志因素影響較為常見。(1)環(huán)境因素。地理環(huán)境對(duì)人的體質(zhì)有著重要的影響。正如《素問·異法方宜論篇第十二》記載“東方之域厭地之所生也……故其民皆色黑梳理，其病皆為癰瘍;……西方之域……其民華實(shí)而脂肥……;北方者……其民樂野處而乳食服寒生滿病……;南方者……故其民皆致理而赤色，其病攣痹……;中央者，其民食雜而不勞，故其病多痙厥寒熱”河見莊活在不同環(huán)境中的人群，其體質(zhì)亦有所不同。(2)飲食因素。由于小兒為純陽之體，生理有脾常不足，腎常虛心、肝常有余等特點(diǎn)加之小兒飲食不知饑飽，乳食不知自節(jié)，如飲食不平衡，就會(huì)引起身體的不適，長期的飲食偏嗜對(duì)患兒體質(zhì)的影響尤為突出，如《素問·五臟生成篇》記載“多食咸灰」脈凝氣而色變;多食苦，則皮搞而毛拔;多食辛灰」筋急而爪枯;多食酸，則肉脂皺而唇揭;多食甘，則骨痛而發(fā)落此五味之所傷也?！?3)情志因素。過于強(qiáng)烈的精神刺激超過了人體調(diào)節(jié)的范圍，就會(huì)造成氣機(jī)逆亂，氣血失調(diào)，即“情志致病”，它既是內(nèi)傷疾病的病因，也常常是疾病加重或不能緩解的重要病因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，所求不遂，情志抑郁暴怒氣逆，致使氣機(jī)逆亂，津液賭留，久之成痰、成痕。父母的忽視、老人的溺愛、集體生活中得不到足夠的關(guān)注對(duì)患兒的情緒影響較大，長期的情緒不穩(wěn)定對(duì)患兒體質(zhì)的影響也增大。(4)其他方面。如活動(dòng)量不足導(dǎo)致患兒肥月半等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為、兒自出生到成人，始終處于不斷地生長發(fā)育過程中，陰陽生理平衡處于動(dòng)態(tài)變化中，晝夜消長，發(fā)育不停在變化中求平衡，所以有“臟腑嬌嫩，形氣未充，生機(jī)蓬勃發(fā)育迅速”之說;小兒各項(xiàng)生理功能及防御機(jī)制發(fā)育尚未成熟、完善，且有“發(fā)病容易，傳遍迅速怕勺特點(diǎn)。如《小兒藥證直訣》所記載“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱’，《顱囪經(jīng)》載“三歲以下，呼為純陽”清·吳鞠通《溫病條辨·解兒難》有“稚陰稚陽”之說均是對(duì)小兒整體體質(zhì)的概括。
二、兒科體質(zhì)辨識(shí)的內(nèi)涵
中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，即以人的體質(zhì)為認(rèn)知對(duì)象，從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類的特性，把握其健康與疾病的整體要素與個(gè)體差異的手段，從而制定防治原則，選擇相應(yīng)的治療、預(yù)防、養(yǎng)生方法。進(jìn)行“因人制宜”的干預(yù)小兒的體質(zhì)辨識(shí)是在綜合考慮小兒生長發(fā)育特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，綜合各家所長而進(jìn)行的。小兒因先天與后天生活環(huán)境因素的不同，個(gè)人體質(zhì)存在著差異，一方面提示對(duì)不同體質(zhì)具有對(duì)不同病邪易感性，另一方面油于個(gè)體體質(zhì)的不同，又有不同的“從化”中醫(yī)“從化學(xué)說”是指關(guān)于“病情從體質(zhì)而發(fā)生變化”的學(xué)說即機(jī)體感受邪氣后的證候受體質(zhì)的陰陽屬性影響，隨體質(zhì)的寒熱而化寒化熱，隨體質(zhì)的虛實(shí)而出現(xiàn)或虛或?qū)嵉牟煌D(zhuǎn)化。掌握患兒體質(zhì)的特點(diǎn)，對(duì)審證求因、病機(jī)分析、預(yù)測(cè)疾病之轉(zhuǎn)歸、提高辨證論治水平等，都有很大幫助。因此在綜合考慮患兒發(fā)病及疾病特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，通過一定的手段了解小兒的體質(zhì)情況，根據(jù)患兒體質(zhì)，“辨體論治”，從患兒的具體體質(zhì)出發(fā)在體質(zhì)辨識(shí)的基礎(chǔ)上對(duì)患兒進(jìn)行“辨證論治”體現(xiàn)“以人為本、因人制宜”的治療原則。
三、兒科體質(zhì)的分類
專門的兒科體質(zhì)分型并不多見，目前使用的體質(zhì)分型是在成人體質(zhì)分型的基礎(chǔ)上，通過專家的修改而擬定的。常見的體質(zhì)分型有:(1)七分法:楊長青等分為和平質(zhì)、陰弱質(zhì)、陽弱質(zhì)、陰盛質(zhì)、陽盛質(zhì)、濕膩質(zhì)和痕滯質(zhì);趙志付等分為陰陽平衡質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣血虛質(zhì)、氣血痕滯質(zhì)、痰濕質(zhì)和陽盛質(zhì)等。(2)六分法:匡調(diào)元分為正常質(zhì)、晦澀質(zhì)、膩滯質(zhì)、燥紅質(zhì)、遲冷質(zhì)和倦眺質(zhì);何裕民分為正常質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰陽兩虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和痕滯質(zhì)等。(3)九分法:王琦將體質(zhì)分為正常質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、特享質(zhì)和痕血質(zhì)等;毋國成分為無力質(zhì)、蒼白質(zhì)、鉆液質(zhì)、紫滯質(zhì)、遲弱質(zhì)、盜熱質(zhì)、冷激質(zhì)、奮力質(zhì)和結(jié)障質(zhì)等。其他還有十二分法等。此外，也有學(xué)者人專門針對(duì)小兒提出了各自的體質(zhì)分型，如朱錦善將小兒體質(zhì)分為正常質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、內(nèi)熱質(zhì)、氣陰兩虛質(zhì)5種類型。這些不同的分型方法，基本上都是從陰陽、精氣血津液以及整體功能等方面來分析其差異性的。我院醫(yī)師根據(jù)“中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)’《中醫(yī)體質(zhì)的分型與判定》，結(jié)合自己多年的兒科經(jīng)驗(yàn)，將小兒體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血痕質(zhì)、氣郁質(zhì)、特享質(zhì)等9種，根據(jù)體質(zhì)量表，醫(yī)師與患兒及患兒家長面談了解患兒體質(zhì)情況去粗取精得出患兒體質(zhì)分類再進(jìn)行“辨體論治”。
四、體質(zhì)辨識(shí)在中醫(yī)兒科臨床中的應(yīng)用
4.1對(duì)兒科疾病的影響
(1)對(duì)發(fā)病的影響:一則外界致病因子雖不斷侵襲人體，但能否發(fā)病，一般取決于體質(zhì)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》載“勇者，氣行則已，怯者，則著而為病也”提示體質(zhì)強(qiáng)弱與感受邪氣機(jī)體發(fā)病與否有密切關(guān)系。再則個(gè)體體質(zhì)的特殊性，往往導(dǎo)致對(duì)某種致病因子或疾病的易感性。小兒肺常不足衛(wèi)外功能未固，外邪每易于由表而入，侵襲肺系所以小兒呼吸道的疾病特別多。小兒脾常不足腸胃運(yùn)化功能尚未健全加上小兒飲食常又不知節(jié)制廳良容易引起脾胃系的疾病。小兒腎常虛，《小兒藥證直訣》記載小兒“腎主虛，無實(shí)也”，說明了小兒時(shí)期的生長發(fā)育和腎的強(qiáng)弱有極大的關(guān)系，故小兒先天或后天所致腎虛易致小兒出現(xiàn)生長發(fā)育的異常情況。(2)對(duì)疾病本身的影響:患兒為“純陽”之體病初常見邪氣呈盛實(shí)的實(shí)證，但由于其正氣易傷而虛而迅速轉(zhuǎn)變?yōu)樘撟C或虛實(shí)雜夾之證，正如《小兒藥證直訣》所載的“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯服腑柔弱易虛易實(shí)易寒易熱。”患兒臟腑嬌嫩形氣未充，常常表現(xiàn)為五臟六腑的功能不夠完善、穩(wěn)定，發(fā)病的形式與成人有很大差別，如小兒肺臟嬌嫩，表現(xiàn)為呼吸不均、較促容易催患感冒、咳喘疾病;小兒脾常不足，表現(xiàn)為運(yùn)化能力弱，易受飲食因素影響出現(xiàn)積食、吐瀉;小兒腎常虛表現(xiàn)為腎精未充河催患五遲五軟病、遺尿;小兒心氣未充，心神怯弱，表現(xiàn)為易受驚嚇、思維及行為的約束能力較差;小兒肝常有余，肝氣未實(shí)，經(jīng)筋剛?cè)嵛礉?jì)，表現(xiàn)為好動(dòng)、易發(fā)驚惕、抽風(fēng)等。小兒特殊的體質(zhì)表現(xiàn)為小兒御邪抗邪的能力較弱，易于感受各種時(shí)邪疫毒，如痢疾、手足口病等。同時(shí)，不同的體質(zhì)，特別是病理體質(zhì)，往往對(duì)某種致病因子或疾病有不同的易感性。如《宣明方論·小兒門》載“大概小兒病者純陽熱多冷少也”《幼科要略·總論》載‘搬森小兒體屬純陽所患熱病最多。”中醫(yī)理論的“同氣相求”是指具有相似性質(zhì)的事物之間存在一種相互類聚、相互親合、相互同化、相互融合的現(xiàn)象。病理體質(zhì)與相應(yīng)病邪之間，就存在著這種“同氣相求”現(xiàn)象。不同體質(zhì)的人對(duì)病邪的反應(yīng)也不一致加同是感受濕邪，陰寒之體得之，則從寒化，而為寒濕。又如“胖人多濕”，肥胖小兒易患濕疹、腹瀉、喘息。燥熱體質(zhì)易患乳蛾、口瘡口糜。陽盛質(zhì)新生兒易患紅臀、癢子，不易患水腫;陰盛質(zhì)易患水腫，不易患紅臀、癢子等。(3)對(duì)疾病預(yù)后的影響:一方面，小兒疾病有“起病急、傳遍迅速”的特點(diǎn)而且小兒自身調(diào)節(jié)能力差，變化迅速，因此小兒疾病病死率顯著高于成人。年齡越小病死率越高，因此對(duì)新生兒及小嬰兒患病需要更為密切、細(xì)致觀察病情的變化及時(shí)采取措施，以改善預(yù)后。另一方面/J、兒有“臟氣清靈易趨康復(fù)”的特點(diǎn)，加之小兒生長旺盛，機(jī)體修復(fù)能力強(qiáng)加診斷治療正確及時(shí)，雖病情危重大多可望痊愈。
4.2對(duì)兒科臨床治萬的指導(dǎo)《靈樞·通天》載“太陰之人多陰而無陽，其陰血濁，其衛(wèi)氣澀，陰陽不和，緩筋而厚皮不之疾瀉不能移之”‘太陽之人多陽而少陰……無脫其陰而瀉其陽?！瓕徲杏嗖蛔?，盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，不盛不虛以經(jīng)取之，此所以調(diào)陰陽，別五態(tài)之人者也?！庇秩纭端貑枴と烤藕蛘摗份d“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)實(shí)則瀉之虛則補(bǔ)之”《靈樞·逆順肥瘦》載“年質(zhì)壯大，血?dú)獬溆w革堅(jiān)固，因加以邪，刺此者，深而留之?！萑苏咂け∩?，肉廉廉然薄唇輕言，其血清氣滑易脫于氣易損于血刺此者淺而疾之?！苯哉f明《內(nèi)經(jīng)》立法治則無不以體質(zhì)狀況為準(zhǔn)繩。體質(zhì)是治療的重要依據(jù)在疾病的防治過程中，按體質(zhì)論治既是因人制宜的重要內(nèi)容，又是中醫(yī)治療學(xué)的特色。體質(zhì)辨識(shí)指導(dǎo)兒科治療主要體現(xiàn)在以下幾方面。
4.2.1因人論治體質(zhì)有強(qiáng)弱之分、偏寒偏熱之別。因止匕必須結(jié)合體質(zhì)而辨證論治。如面白體胖，屬陽虛體質(zhì)者，本系寒濕之體若感受寒濕之邪側(cè)非用姜參等之類大熱方藥則邪不能去;若感受濕熱之邪則必纏綿難愈，尚須通陽以化濕藥性過涼則濕邪愈加閉阻于內(nèi)而陽氣更加虛乏。反之如面色蒼白形瘦屬陰虛體質(zhì)者，內(nèi)火易動(dòng)，濕從熱化，反傷津液放其治與陽虛之體必定迥然不同。故陽虛、陰虛之體，雖同感濕熱之邪，治法卻大不相同?？傊?，陽盛或陰虛之體，慎用溫?zé)醾幹畡?陽虛或陰盛之體，慎用寒涼傷陽之藥。此外在治療中還應(yīng)重視小兒出生情況、年齡、性別、生活條件、地理環(huán)境等因素造成的體質(zhì)差異。(1)出生情況:順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)出生體質(zhì)量及有無產(chǎn)傷及窒息史都對(duì)患兒疾病有影響研究提示剖腹產(chǎn)的嬰兒，腸道菌群的形成延遲其結(jié)果可導(dǎo)致這些嬰兒在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)可能存在免疫系統(tǒng)相對(duì)不足，而易發(fā)生過敏性疾病。專另一研究表明對(duì)陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩的新生兒臍靜脈血補(bǔ)體含量進(jìn)行比較其中，陰道分娩組新生兒臍血免疫球蛋白含量明顯高于剖宮產(chǎn)組，原因是陰道分娩新生兒的免疫球蛋白是在l防產(chǎn)時(shí)尤其是通過產(chǎn)道時(shí)油于受到宮縮的擠壓而從母體獲得。由此看來，剖腹產(chǎn)可降低新生兒免疫力及抗感染能力增加新生兒感染的機(jī)會(huì)。(2)年齡:人體氣血及臟腑盛衰和生理活動(dòng)隨著年齡的增長而發(fā)生不同的變化，從而影響機(jī)體對(duì)致病因素的反應(yīng)能力，所以年齡長幼與治療關(guān)系密切。如小兒屬“稚陰稚陽”之體，不論用溫?zé)釀┻€是苦寒劑，均應(yīng)中病即止。因苦寒之品易伐小兒生生之氣，辛熱之屬則易損真陰。又如老年人大多腎氣已衰，中氣虛乏，易受邪致病，而既病之后多見虛證，或虛中夾實(shí)。因此治病用藥尤須審慎。(3)性別:免疫系統(tǒng)女童的免疫力較男童強(qiáng)所以她們對(duì)傳染病的抵抗力比男童好一些，故大多數(shù)傳染病的發(fā)病率都以男童較多。但是有時(shí)女童免疫力針對(duì)自己的身體組織，所以女童更易得風(fēng)濕病、多發(fā)性硬化等疾病。(4)生活條件:生活習(xí)慣、營養(yǎng)狀況對(duì)體質(zhì)的影響很大。比如說膏粱厚味蘊(yùn)積既久，多為痰濕或濕熱之質(zhì)等。(5)地理環(huán)境:地區(qū)不同，生活習(xí)慣不一，人體的體質(zhì)也有差異，因此中醫(yī)治病講究因地制宜。
4.2.2同病異治、異病同治由于體質(zhì)的差異，即使同一疾病也可出現(xiàn)不同的證候，故其治則不同。另一方面，即使病因或疾病不同，由于患者的體質(zhì)在某些方面有共同點(diǎn)，往往可出現(xiàn)相似或相同的證候放其治則同。如清·張璐在《張氏醫(yī)通》中論及小兒“鶴膝風(fēng)”時(shí)從為“小兒非必為風(fēng)寒濕所痹多因先天所享腎氣衰薄，陰寒凝聚于腰膝”，治療時(shí)“以六味丸補(bǔ)腎中之水”，即對(duì)于小兒腎氣素衰者，其鶴膝風(fēng)的治療不能拘泥于“風(fēng)寒濕三氣合而為痹”之定論，而應(yīng)以調(diào)節(jié)體質(zhì)為主。
4.2.3用藥宜忌()l小兒體質(zhì)不同，用藥側(cè)重點(diǎn)就不同且要考慮到患兒處于不同生長發(fā)育期的體質(zhì)特點(diǎn)，即在用藥時(shí)，既要看到總體的規(guī)律，又要把握個(gè)體的不同。(2)用藥及時(shí)、謹(jǐn)慎、正確。小兒的體質(zhì)是其臟腑嬌嫩，形氣未充病理上變化迅速，易虛易實(shí)，易寒易熱，爭取時(shí)間及時(shí)治療是非常重要的。(3)治療時(shí)要注意中病即止。小兒對(duì)藥物反應(yīng)靈敏用藥時(shí)必須根據(jù)小兒個(gè)體特點(diǎn)和疾病輕重區(qū)別對(duì)待若應(yīng)用大辛、大熱、大苦、大寒、有毒、攻伐、膩滯的藥物時(shí)更須審慎或中病即止，千萬不可過劑，以防傷津、傷氣、傷脾、滯胃。(4)抓住疾病本質(zhì)，對(duì)證治療。(5)用藥時(shí)攻而不猛補(bǔ)而不膩重在調(diào)理。
4.3對(duì)兒科疾病預(yù)防保健的指導(dǎo)病理體質(zhì)是一種因遺傳、飲食生活習(xí)慣、環(huán)境等因素影響而形成的陰陽氣血失衡的體質(zhì)。多數(shù)患兒在沒有出現(xiàn)明顯的癥狀體征前，就開始有病理體質(zhì)的傾向加何在患兒沒有出現(xiàn)癥狀體征前，通過干預(yù)糾正這樣的氣血陰陽失衡，成為中醫(yī)預(yù)防保健的重要內(nèi)容也是中醫(yī)“治未病”的重要內(nèi)容之一。
五、建立兒科健康管理
《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“上工不治已病治未病’，“未病”包括3層含義:第一是指健康沒有疾病的人;第二是指健康到疾病發(fā)生的中間狀態(tài)，即是疾病的萌芽狀態(tài)，及我們?nèi)粘Ｋf的亞健康狀態(tài);第三，是指身體某一器官已經(jīng)有疾病，會(huì)但尚未影響到其他器官并使之生病。治未病包括“未病先防’、“已病防變’、‘愈后防復(fù)”等方面。中醫(yī)“治未病”的醫(yī)學(xué)思想充分體現(xiàn)了健康管理理念。健康管理不是對(duì)每個(gè)人提供同樣的服務(wù)而是通過健康評(píng)估來對(duì)人群進(jìn)行分類，然后根據(jù)不同人群的健康問題和危險(xiǎn)因素來制定健康指導(dǎo)原則在此基礎(chǔ)上選用一定的干預(yù)措施，達(dá)到降低危險(xiǎn)因素的目的。目前對(duì)兒童進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，加之西醫(yī)理化檢查，就能早期識(shí)別那些已經(jīng)偏頗的體質(zhì)狀態(tài)，并對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)。通過體質(zhì)辨識(shí)建立健全兒童個(gè)人健康管理檔案，可以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療對(duì)患兒疾病的追蹤有很好的價(jià)值，并使醫(yī)師了解患兒的疾病特點(diǎn)對(duì)癥治療達(dá)到事半功倍的效果。總之隨著體質(zhì)學(xué)內(nèi)容的不斷完善，我們將更加了解疾病與健康的關(guān)系應(yīng)用于臨床提高疾病的診斷和治愈水平。了解兒童體質(zhì)的特點(diǎn)掌握體質(zhì)與兒科疾病的結(jié)合點(diǎn)河以為現(xiàn)代中醫(yī)兒科臨床疾病的預(yù)防和治療提供新的思路從而更有力地用以指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)于兒科臨床有非常重要的意義。
作者：鄭敏 解換弟 單位：廣東省深圳市中醫(yī)院
