醫(yī)療保險法律適用問題探討

前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了醫(yī)療保險法律適用問題探討范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。

摘要：目前在我國醫(yī)療保險法律適用過程中，突出的矛盾和問題主要有三種，分別是自由化的保險商品與既定的保險類型之間的矛盾、缺乏對于既定保險類型的具體認(rèn)知以及對于投保人和保險人的信息缺少足夠了解和認(rèn)知。本文首先對醫(yī)療保險法律進(jìn)行簡單概述，然后探究醫(yī)療保險法律的作用和地位，最后分析醫(yī)療保險法律在適用過程中存在的問題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險法律；使用范圍；原則；使用問題

一直以來，在醫(yī)療保險法律使用的過程中都會出現(xiàn)問題和矛盾，在相關(guān)司法部門出臺相應(yīng)的解決措施以前，最主要的解決辦法有兩種：第一，人身保險中包含補(bǔ)充型的醫(yī)療保險，因此不應(yīng)該適用于損害填補(bǔ)的具體原則，所有說在保險合同之中，和醫(yī)療費(fèi)用扣除相關(guān)的規(guī)定是做無效處理的；第二，補(bǔ)充型醫(yī)療保險可以適用于損害填補(bǔ)相關(guān)原則。政府所提供的社會醫(yī)療保險以及商業(yè)醫(yī)療保險共同組成我國的醫(yī)療保險系統(tǒng)，其中，社會醫(yī)療保險在社會保障制度中扮演著重要角色，也是我國國家規(guī)定的五種基本社會保險之一。但是在醫(yī)療保險使用過程中，其矛盾和問題的出現(xiàn)也從學(xué)術(shù)理論說明了現(xiàn)階段我國對于醫(yī)療保險的研究還比較落后，其立法司法過程還不夠健全和完善。

一、醫(yī)療保險法律概述

（一）醫(yī)療保險法律內(nèi)容在針對醫(yī)療保險進(jìn)行立法的過程中，其基本內(nèi)容包含醫(yī)療保險服務(wù)對象，醫(yī)療保險適用范圍，醫(yī)療保險進(jìn)行基金籌集的范圍、方法以及比例，人們享受醫(yī)療保險待遇的支付條件、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付期限、支付項(xiàng)目、支付方法以及支付比例，進(jìn)行醫(yī)療保險管理的主要機(jī)構(gòu)職責(zé)，進(jìn)行醫(yī)療保險基金管理的相關(guān)要求規(guī)范以及監(jiān)督和管理的主要規(guī)則等內(nèi)容[1]。除此之外，在進(jìn)行醫(yī)療保險立法的過程中，基本醫(yī)療保險診療的具體項(xiàng)目、基礎(chǔ)醫(yī)療保險藥物使用的范圍和價格、基本醫(yī)療保險服務(wù)的內(nèi)容范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的資格以及醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)等，都是醫(yī)療保險立法的內(nèi)容。

（二）醫(yī)療保險法律特點(diǎn)1.基本宗旨為實(shí)現(xiàn)公民的物質(zhì)幫助我國相關(guān)法律法規(guī)是這樣規(guī)定的，當(dāng)中華人民共和國公民處于疾病、年老以及基本勞動能力喪失的情況之下時，有權(quán)利享受國家以及社會的物質(zhì)幫助，而國家在不斷進(jìn)步發(fā)展過程中有義務(wù)為公民所享受的這些權(quán)利提供社會保險、救濟(jì)以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?？偟膩碚f，我國法律規(guī)定了公民所享有的一系列的能夠獲得相關(guān)物質(zhì)幫助的權(quán)利。對于醫(yī)療保險法律來說，這是一種基礎(chǔ)保證，是我國公民在患病時能夠享受物質(zhì)幫助權(quán)利的保證。2.權(quán)利和義務(wù)之間存在不對等關(guān)系法律制定的核心內(nèi)容救贖規(guī)定了公民的權(quán)利和義務(wù)，并且從根本意義上來說權(quán)利和義務(wù)之間的關(guān)系應(yīng)該是對等的，也就是說在法律監(jiān)督管理下的主體其所享受的權(quán)利以及所必須承擔(dān)的義務(wù)應(yīng)該是一致的。但是對于醫(yī)療保險法律來說，權(quán)利和義務(wù)之間卻存在著不對等的關(guān)系，其根本原因是保險金的籌措以及支付的制度和方式。需要注意的是，醫(yī)療保險法律所體現(xiàn)出來的不對等關(guān)系并不代表法律的不公平性，恰恰相反，這是保障醫(yī)療保險體系順利實(shí)施的重要基礎(chǔ)前提和必要條件。3.法律的形式和內(nèi)容存在強(qiáng)制性任何類型和內(nèi)容的法律其實(shí)施過程都是由國家強(qiáng)制進(jìn)行的，也包括醫(yī)療保險法律。但是與其他法律相比，醫(yī)療保險法實(shí)施的強(qiáng)制性還表現(xiàn)在其基本內(nèi)容規(guī)定方面。比如，對于參保人來說，只要屬于法律規(guī)定范圍內(nèi)的個人都必須參與投保，并且醫(yī)療保險的承辦部門或機(jī)構(gòu)也必須接受其投保內(nèi)容；而從保險利益方面進(jìn)行分析，并不存在多投多保的基本原則，其本質(zhì)就是將國民的基礎(chǔ)收入進(jìn)行強(qiáng)制分配再分配。4.法律規(guī)范具有科學(xué)技術(shù)性質(zhì)和其他類型的保險一致，醫(yī)療保險在實(shí)施過程中必須以先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)以及管理知識作為執(zhí)行依據(jù)[2]。所以說在針對醫(yī)療保險進(jìn)行法律指定的過程中，其中的許多條款和項(xiàng)目都能夠很好地體現(xiàn)出其中的科學(xué)性質(zhì)，若不是以此作為基礎(chǔ)前提，那么就很難實(shí)現(xiàn)本質(zhì)上的公平和合理性，并且對于醫(yī)療保險制度體系的建立存在阻礙制約作用。5.法律規(guī)范存在變動性與其他類型的法律規(guī)范相比，醫(yī)療保險法律規(guī)范最顯著的特點(diǎn)就是其變動性，也就是說缺少一定的穩(wěn)定特點(diǎn)。一般來說，因?yàn)榉杀旧砭哂袊?yán)肅性以及權(quán)威性，這也就要求任何類型的法律規(guī)范都能夠存在一定的穩(wěn)定性，不能夠被多次修改。但是對于我國的醫(yī)療保險來說，因?yàn)槠浔ｋU事業(yè)正處于初期發(fā)展階段，所以說各個方面的工作以及法律的制定還正處于探索時期，其執(zhí)行過程中主客觀方面的經(jīng)驗(yàn)并處成熟，因此需要對實(shí)施過程中出現(xiàn)的具體問題進(jìn)行隨時解決、補(bǔ)充和完善。

二、醫(yī)療保險法律的作用和地位

（一）醫(yī)療保險法律作用1.是改革我國醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)保障從建國初期開始，我國就已經(jīng)開始建設(shè)醫(yī)療保障制度，其中包含基礎(chǔ)勞保制度、公費(fèi)醫(yī)療制度以及合作醫(yī)療制度。目前隨著我國社會的進(jìn)步以及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民的生活水平顯著提升，因此需要對醫(yī)療保障制度進(jìn)行繼續(xù)改革，而改革的進(jìn)程將會對社會發(fā)展的許多方面產(chǎn)生利益的影響，因此也會遭受到來自各個方面的壓力和阻力。要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生改革的順利進(jìn)行，需要依靠法律的強(qiáng)制性來對其進(jìn)行基礎(chǔ)保障。2.體現(xiàn)和貫徹國家意志目前，我國建設(shè)發(fā)展的根本任務(wù)是建立健全社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，在任務(wù)建設(shè)過程中包括了針對社會保障體系的改革，而這其中包含了對于醫(yī)療保險制度的改革目標(biāo)和內(nèi)容，這也是實(shí)現(xiàn)社會穩(wěn)定以及保障市場經(jīng)濟(jì)體制建設(shè)的重要條件。所以說，我國的發(fā)展戰(zhàn)略中，建立健全以醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障體系為重點(diǎn)任務(wù)，這也是國家意志以及未來發(fā)展建設(shè)的重要目標(biāo)，保障這一切順利進(jìn)行的基礎(chǔ)就是強(qiáng)制性的法律法規(guī)。3.對醫(yī)療保險體系中的各種利益關(guān)系進(jìn)行規(guī)范和調(diào)整從本質(zhì)上來對醫(yī)療保險進(jìn)行分析，其實(shí)質(zhì)就是將國民的基本收入進(jìn)行重新地分配[3]。首先，在對于醫(yī)療保險金進(jìn)行籌集的過程中，醫(yī)療保險承擔(dān)機(jī)構(gòu)、用人單位以及參保人之間存在著權(quán)利和義務(wù)的關(guān)系；其次，在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的過程中，規(guī)定的醫(yī)療單位和病人之間存在著與醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相關(guān)的關(guān)系內(nèi)容；同時，在進(jìn)行醫(yī)療保險費(fèi)用的支付過程中，醫(yī)療保險承辦單位、規(guī)定的醫(yī)療單位以及參保人之間存在著利益關(guān)系；最后，對于整個醫(yī)療保險體系來說，中央與地方還涉及到權(quán)利與義務(wù)之間的關(guān)系。綜上，在復(fù)雜了權(quán)利、義務(wù)與利益的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)下，需要通過法律對此進(jìn)行規(guī)定和調(diào)整，促進(jìn)我國醫(yī)療保險事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

（二）醫(yī)療保險法律地位對于一個國家來說，其全部法律應(yīng)該是統(tǒng)一并且整體的存在。在我國實(shí)行社會主義市場經(jīng)濟(jì)這一目標(biāo)前提之下，各個部門通過以憲法為中心，并且與之進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，進(jìn)行針對于市場經(jīng)濟(jì)的法律體系的建立和完善工作。社會保障法是我國整個法律體系的重要組成部分，而分析醫(yī)療保險法的地位就是指醫(yī)療保險法律在我國整個法律體系中所處的地位。作為社會保障法中的重要組成部分，醫(yī)療保險法律主要是保障我國勞動者以及其他的國民在患病過程中盡量避免可能出現(xiàn)的生活困難等情況，其與失業(yè)保險法、工商報保險法以及養(yǎng)老保險法等一起，為勞動者在出現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)水平波動、企業(yè)公司破產(chǎn)以及本身退休、事業(yè)以及患病等情況提供保障，使其能夠?qū)崿F(xiàn)基本的生活水平。

三、醫(yī)療保險法律適用問題

（一）保險商品與保險類型之間的矛盾商業(yè)保險公司在針對醫(yī)療保險產(chǎn)品進(jìn)行設(shè)計(jì)銷售的過程中，其主要目的是為了滿足市場的需求，并且符合保險人本身的成本要求，其保險商品的推出時符合經(jīng)營自主權(quán)范圍之內(nèi)的具體事項(xiàng)。但是從法律角度進(jìn)行分析，這是一個從實(shí)際出發(fā)的抽象的過程，因此也就導(dǎo)致了保險商品自由化，但是保險類型卻是規(guī)范存在的矛盾。與其他的財(cái)產(chǎn)損失保險相比，對于醫(yī)療保險來說，其本身并不存在重復(fù)保險以及保險代位權(quán)的相關(guān)規(guī)定。從一方面來說，系統(tǒng)分析保險的成本和市場需求，在此次基礎(chǔ)下保險公司為了滿足實(shí)際需求將醫(yī)療保險作為財(cái)產(chǎn)損失保險進(jìn)行處理；從另一方面來說，在科學(xué)理論的制約下，商業(yè)保險公司面對未來的爭端矛盾不能夠?qū)⑹褂脫p害填補(bǔ)的原則在合同中進(jìn)行具體展示。

（二）在醫(yī)療保險運(yùn)營過程中缺乏對投保人和保險人的地位認(rèn)知分析保險的保險關(guān)系，保險人與投保人逐漸存在著信息的差異化。投保人的自由意志的體現(xiàn)受到了制約甚至是否定，究其原因，就是保險合同格式的專業(yè)性導(dǎo)致的。一般來說，投保人本身是屬于一般消費(fèi)者的，因此需要對與醫(yī)療保險相關(guān)的法律屬性、賠付方式以及保險類型等內(nèi)容進(jìn)行全面系統(tǒng)的了解和掌握；而對于保險人來說，其本質(zhì)是商事主體，其根本目的的利益的獲得，因此對于醫(yī)療保險的基本的內(nèi)容有一個全面系統(tǒng)的了解，方面自身進(jìn)行業(yè)務(wù)的具體開展。在針對醫(yī)療保險進(jìn)行運(yùn)營的過程中，保險人因?yàn)槔娴恼T導(dǎo)，因此再向投保人進(jìn)行保險產(chǎn)品銷售的過程中可能存在不當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)動機(jī)，使得投保人與保險人之間存在了信息偏差[4]。

（三）沒有對保險類型法定的法律效果進(jìn)行正確認(rèn)識在成文法中，類型化的價值以及判例法中的類型化價值存在相似的地方。對于判例法國家來說，最重要的就是類型化，這是因?yàn)樵谶M(jìn)行司法裁判的過程中，往往是以先例為主要的判斷依據(jù)，根據(jù)類型相似的事實(shí)進(jìn)行進(jìn)行相同結(jié)果的裁判；而對于成文法國家來說，采用哪一種適用法律法規(guī)的前提和保障是類型化，這是因?yàn)槠浠局贫?biāo)準(zhǔn)和規(guī)則是類型的劃分，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行不同制度體系的建設(shè)。對于保險法律來說，其規(guī)范性具有任意性的特點(diǎn)，因此也經(jīng)常被看做是私法的一部分。保險法在功能上，主要表現(xiàn)為不同的法律類型對應(yīng)不同的保險制度。保險商品在改革和創(chuàng)新的過程中，逐漸對保險市場的持續(xù)發(fā)展起到推動作用。但是若是因?yàn)楸ｋU法使得保險的分類受到了限制，那么將不利于保險產(chǎn)品的多樣性發(fā)展，這也是對保險類型法定的法律效果沒有進(jìn)行正確認(rèn)識的主要體現(xiàn)。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)療保險作為我國社會保障體系的重要組成部分，其法律的制定對于保障醫(yī)療保險順利實(shí)施來說具有重要意義。醫(yī)療保險法律適用問題的解決主要分為三種：第一是將醫(yī)療保險的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行梳理規(guī)范，合理界定醫(yī)療保險的法律屬性；第二是將人身保險的不適用損害填補(bǔ)原則進(jìn)行理論與實(shí)踐的應(yīng)用；第三是借助人身保險法律，對醫(yī)療保險中出現(xiàn)的例外情況進(jìn)行規(guī)定和規(guī)范。

參考文獻(xiàn)：

[1]李海澈，張軍，王春鵬．商業(yè)醫(yī)療保險欺詐的危害與法律規(guī)制——以投保方欺詐為關(guān)注點(diǎn)[J]．長白學(xué)刊，2018,204(6):86-90．

[2]婁宇．論醫(yī)療服務(wù)協(xié)議對騙保行為的規(guī)制方法——懲罰性賠償?shù)姆ɡ砼c制度設(shè)計(jì)[J]．中國醫(yī)療保險，2018,121(10):26-29．

[3]喬石，李祝用．大病保險的性質(zhì)與法律適用問題研究[J]．北京航空航天大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2018,31(6):22-27,68．

[4]嚴(yán)麗娟．論“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”如何適用[J]．職工法律天地：下，2018(11):128．

作者：江永能 單位：廣東南國德賽律師事務(wù)所