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摘要：醫(yī)保基金整合，標志著我國醫(yī)保事業(yè)進入規(guī)范化發(fā)展這個新的里程碑，我國已基本建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，維護基金安全是首要任務，會計核算是決策者管理基金的指南，然而我國目前的會計核算尚存在許多局限性，導致的會計信息精準度不高，無法反映醫(yī)?；鸬娜嬲鎸嵡闆r，限制了醫(yī)療保障部門對基金監(jiān)管、高效合理使用。文章反映醫(yī)保基金的籌資運行、醫(yī)保支付方面的會計核算及管理現(xiàn)狀的矛盾，提出醫(yī)保基金整合亟待完善的會計核算與管理建議。
關鍵詞：醫(yī)?；穑粫嫼怂?；籌資運行；醫(yī)保支付
一、醫(yī)?；饡嫼怂闩c管理概述
醫(yī)?；鹫?，將原涉及衛(wèi)生、民政、人社等幾大部門醫(yī)療保險基金及救助基金歸攏到醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理，形成了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩大基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重保障功能，及各類醫(yī)療保障互補銜接的多層次醫(yī)療保障體系。醫(yī)?；饡嫼怂憔褪且赃@個龐大的醫(yī)療保障體系為會計主體進行全面的收支及結(jié)余的會計核算，編制醫(yī)?；痤A、決算，承當基金籌資運行、醫(yī)保支付賬戶管理及事前合理預算、事中執(zhí)行、事后決算分析的全程監(jiān)督管理基金的職能，提供全面真實的財務信息，為基金監(jiān)管、安全高效合理使用提供決策依據(jù)。
二、醫(yī)?；饡嫼怂闩c管理存在的問題
（一）醫(yī)?；鸬恼魇漳Ｊ郊皶嫼怂阒贫葘κ杖氲拇_認影響在醫(yī)保基金合并前乃至眼前，我國醫(yī)保基金的征繳主要是社保部門的征繳中心和稅務部門“雙重征繳”，社保部門根據(jù)參保繳費基數(shù)做征繳計劃發(fā)送給稅務部門征收，稅務部門征收的收入進財政金庫，醫(yī)保部門根據(jù)入金庫的數(shù)字按照收付實現(xiàn)制記收入，實際工作中這種收入的確認不完整，基金的流失可能性很大，也有可能虛增了當期的收支結(jié)余影響了決策者的判斷。社保部門只管做征繳計劃不管收入征收到位不到位，稅務部門只側(cè)重當期任務量完成，不管征收的收入歸屬期，會出現(xiàn)少繳、漏繳現(xiàn)象。每月征收的收入涉及各類預繳、當期方案實繳和補繳前期的收入類別，實際入庫的收入分類不明確，導致收入的歸屬期不清晰，影響了收入的會計期間配比。形成了醫(yī)保部門只管支出不管征收的工作局面，醫(yī)保部門與收入的征繳工作基本是分離狀態(tài)，到醫(yī)保核算時就是籠統(tǒng)的當期征繳收入，以致預決算中的收入本期實繳、預繳和補繳數(shù)據(jù)不精確。
（二）醫(yī)?；饘艄芾泶嬖诘膯栴}當前醫(yī)保基金實行的主要是財政專戶管理，財政部門是醫(yī)?；鸸芾淼闹黧w，整合的醫(yī)?；鹂偭吭絹碓酱螅青l(xiāng)居民醫(yī)療保險費涉及中央、省市縣各級財政配套醫(yī)保基金垂直進財政專戶，醫(yī)保部門對基金收入核算較為被動，國家審計署發(fā)現(xiàn)有地方財政截留醫(yī)?；鸬陌咐?，專戶管理手段也較為落后，增值方式主要是定期存款。醫(yī)?；饛恼骼U、管理到劃撥款進支出戶涉及財政、地稅、金融等多個部門多個環(huán)節(jié)，有關法規(guī)政策還不夠完善，管理協(xié)調(diào)難度加大。醫(yī)保部門對基金的增值核算不能與財政部門信息共享，對財政專戶管理的參與度不高，由于財政部門歸口管理的社保、醫(yī)?；鹂偭看螅ぷ魅藛T工作任務重的客觀原因存在對賬不及時，利息少記現(xiàn)象普遍存在。
（三）異地醫(yī)療費用結(jié)算中會計核算的局限性目前省級異地結(jié)算存在兩種方式，一種方式原隸屬人社部門的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金是通過省級財政上劃異地周轉(zhuǎn)金的統(tǒng)一結(jié)算并未及時按年度清算，醫(yī)保支付的構(gòu)成復雜含統(tǒng)籌基金支出、大病救助金支出、大病保險支出，這個上劃的周轉(zhuǎn)金籠統(tǒng)掛往來暫付，通過業(yè)務系統(tǒng)統(tǒng)計各年跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用沖銷這個暫付款，由于醫(yī)?；鸷怂悻F(xiàn)行采用都是收付實現(xiàn)制，財務上記賬側(cè)重于銀行存款的進出，對債務記賬意識不強，就形成這個異地結(jié)算資金管理的漏洞，當年異地支出財務賬不一定反映，業(yè)務上也重于自己手工報銷的數(shù)據(jù)，并不在意管理異地直接結(jié)算的支出。會計核算的制約性導致基金支出的歸屬期不明，為基金的安全帶來隱患。另一種支付方式，系統(tǒng)里維護的全國約定定點醫(yī)療機構(gòu)近千家，實際每年頻繁發(fā)生往來結(jié)算業(yè)務的有近百家定點醫(yī)療機構(gòu)，這百家醫(yī)療機構(gòu)通過郵寄患者材料與中心結(jié)賬。原始憑證郵寄量大，醫(yī)保中心收到的結(jié)算材料堆積如山，這種結(jié)賬模式一方面分散在全國各地的醫(yī)療費用得不到及時結(jié)賬，一方面由于中心工作業(yè)務量大收到的堆積材料來不及審核匯款，給會計核算帶來難度。
（四）一站式、一單制結(jié)算方式對會計核算的影響在一站式、一單式結(jié)算模式下，科目繁雜、數(shù)據(jù)來源渠道多，給會計核算帶來難度，尤其大病保險的商業(yè)屬性是會計核算一個大難點。大病醫(yī)療保險是由政府引導每年從統(tǒng)籌基金中撥款用于籌資投保，幫助大病患者減輕壓力由商業(yè)保險機構(gòu)承辦的基本醫(yī)療的商業(yè)補充保險，嚴格來說不是社會保險。結(jié)算單上關于大病保險的支出賬務處理，借記暫付款—XX保險公司，貸記支出戶存款。每年按照政府招標選定大病保險的商業(yè)投保公司，合同按會計年度一年一簽定，年末清算當年發(fā)生的大病保險支出，超過合同約定的盈余返還款，借記支出戶存款，貸記購買大病保險支出，支付保險公司的政策性虧損部分，借：購買大病保險支出貸:支出戶存款。合同到期清算這樣的賬務處理貌視沒什么問題，但實際業(yè)務工作中，仍有許多患者并沒有在醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算而是將費用結(jié)出來，自己到醫(yī)保中心報銷以至跨年報銷的情況不在少數(shù)，這種情況在住院當年發(fā)生應該享受的大病保險費用無法估算計入當年的大病保險支出中。按目前筆者所在地方這種模式后期跨年報銷的大病保險費用保險公司清算后不再承擔，應直接計入統(tǒng)籌基金支出。但實際業(yè)務核算中，這個到醫(yī)保中心跨年報銷的醫(yī)療費用計算按住院、出院日期錄入相關醫(yī)療費用結(jié)算，得出的結(jié)算單按審核日期到財務上核算無法分辨大病費用的歸屬期，賬務處理無法完成，籠統(tǒng)的計入暫付款—XX保險公司，形成清算的大病保險費用比醫(yī)保財務賬面實際記錄的墊付大病保險費用小，形成暫付款的一個差額，致使清算時業(yè)務上統(tǒng)計的大病享受待遇人次費用和次年統(tǒng)計同個年度大病享受待遇人次費用的一個差別，有違會計核算的嚴謹性，基金的統(tǒng)籌支出有誤差也關系到基金的風險防控。
三、完善會計核算與管理建議
（一）把控醫(yī)?；鸹I資環(huán)節(jié)醫(yī)?；鹫弦詠?，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是過渡醫(yī)保部門接收社保部門做征繳計劃的角色，這是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保發(fā)展歷程的經(jīng)驗所得，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的籌資因各類群體繳費的復雜性，和特殊的預繳次年保費的征收方式，醫(yī)保部門和稅務部門合力征收的繳費方式是當前最佳的選擇，加強配備醫(yī)保部門的征繳業(yè)務股干對籌資環(huán)節(jié)全程監(jiān)控，強化稅務部門主體征收責任，兩部門密切協(xié)作，協(xié)調(diào)對賬機制，做到應保盡保、應收盡收。財務核算及時和業(yè)務對接，每月憑稅務征收轉(zhuǎn)入財政金庫的收入及稅務各項征收明細匯總表，改變傳統(tǒng)單一的收付實現(xiàn)制結(jié)合權(quán)責發(fā)生制原則記賬，詳盡記錄收入各年的歸屬期和欠繳收入，分析預算執(zhí)行情況，嚴把籌資環(huán)節(jié)為基金安全運行提供有力保障。隨著醫(yī)保全民參保的腳步越來越快，醫(yī)療保障成為百姓生活不可缺少的保障，也可預想將醫(yī)療保險費改成稅種的性質(zhì)，費改稅行政職能提升到法律強制性的層面來，為社會保險以收定支的原則得到切實可行。
（二）建立醫(yī)保基金專戶信息化，建立對賬制度，實現(xiàn)醫(yī)?；鸶咝Ч芾碇泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)療保障制度改革的意見指出健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制，這個監(jiān)管機制不僅是對基金支出的嚴控監(jiān)管，也是對醫(yī)?；鹗杖搿⒔Y(jié)余存儲的專戶監(jiān)管。財政部門從過去的基金監(jiān)督者，成為基金管理者、經(jīng)辦者，基金的存儲都由財政全權(quán)處理。建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、地稅、財政、銀行共享的專戶信息化平臺，統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口，網(wǎng)絡互聯(lián)、信息共享。財政專戶資金統(tǒng)一匯集，各部門協(xié)商，在確保財政專戶資金正常支付和需要的基礎上，確定基金的保值增值，制定基金定期存款的盤面，建立對賬制度，提升醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對收入要素核算的主體地位，真正體現(xiàn)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金管理“以收定支”的原則。
（三）解決異地醫(yī)保費用結(jié)算支付復雜性的方式我國流動人口增加，異地就醫(yī)結(jié)算已經(jīng)駛往了“快車道”，全國醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)基本建成，各地推進醫(yī)保電子憑證推廣并相繼上線使用。醫(yī)保支付的復雜性越來越重，醫(yī)保涉及“第三方支付”的矛盾也越來越突出。建議基本醫(yī)療保險全國一盤棋，統(tǒng)一財務軟件，統(tǒng)一使用醫(yī)保業(yè)務軟件與財務核算軟件接口程序，自動生成會計憑證，財務根據(jù)原始憑證進行核對，應計入本期的各類醫(yī)療費用和應收回的醫(yī)療費用墊付，異地就醫(yī)費用及時確認結(jié)合權(quán)責發(fā)生制核算原則每月進行會計核算，可以通過省級統(tǒng)一劃撥調(diào)劑金按會計年度清算，一方面節(jié)約了大量人力物力，大大提高了財務核算工作效率，通過醫(yī)?；鹬С鋈P核算，完善了基金財務信息，規(guī)避了基金運行風險。
（四）完善一站式、一單制結(jié)算的會計核算完善一站式、一單制醫(yī)保費用結(jié)算，醫(yī)療保障多層補充醫(yī)療體系融進一站式、一單制結(jié)算，節(jié)省報銷環(huán)節(jié)，方便群眾，并完善財務系統(tǒng)軟件對接取數(shù)進會計核算。大病保險在一單制結(jié)算帶來暫付款差額問題，從根本上解決，必須從投保環(huán)節(jié)就要考慮這個影響因素，一是選擇合作的商業(yè)保險公司，合同的連續(xù)性投保，合同期滿清算后再發(fā)生跨年的大病保險費用在醫(yī)保費用結(jié)算年度內(nèi)同樣計入當期的墊付大病保險費。一種是清算后更換商業(yè)保險公司投保，一單制結(jié)算中產(chǎn)生以往年度以往公司墊付的大病保險費用，要追索到原保險公司補償墊付的大病保險費用，按合同約定需轉(zhuǎn)換醫(yī)保部門統(tǒng)籌基金支出的要予以基金支出的確認，而不是掛在暫付款墊付大病保險上，虛增了基金結(jié)余，不利于基金核算。
四、結(jié)語
綜上所述，目前醫(yī)?；鹫?，基金總量較大，基金籌資運行、支付環(huán)節(jié)存在的一些問題，影響了會計信息的真實性、可比性、清晰性、重要性、全面性，為了保障醫(yī)?；鸢踩\行，我們要得到客觀真實的會計核算信息，必須完善當前醫(yī)?；饡嫼怂闩c管理，發(fā)揮會計核算與管理在基金監(jiān)管、基金安全運行中的強有力作用。
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作者：吳江霞 單位：望江縣醫(yī)療保障局