商業(yè)保險與醫(yī)療保險的融合發(fā)展研究

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[摘要]商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險的融合發(fā)展對完善我國多層次醫(yī)療保障體系具有重要意義。本文梳理了國際上商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險融合發(fā)展的典型模式及先進經(jīng)驗。結(jié)合我國實際，提出啟示：加強頂層設計、完善政策體系，發(fā)揮各自優(yōu)勢、加快社商融合，多舉措支持商業(yè)健康保險發(fā)展，加強對商業(yè)健康保險的監(jiān)管力度。

[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險;基本醫(yī)療保險;融合發(fā)展;國際經(jīng)驗

黨的二十大報告指出，我國已建成世界上規(guī)模最大的社會保障體系、醫(yī)療衛(wèi)生體系，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上，人民群眾獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續(xù)，共同富裕取得新成效。但也應看到，我國的基本醫(yī)療保險仍存在保障不平衡不充分問題，特別是對重特大疾病患者的保障水平有待提高，進一步完善多層次醫(yī)療保障體系迫在眉睫?；踞t(yī)療保險和商業(yè)健康保險的融合發(fā)展是關(guān)鍵之舉。為此，我國學者針對商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀[1~5]、商業(yè)健康保險需求的影響因素[6~13]，以及基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的關(guān)系等[14~18]進行了廣泛研究。本文梳理國際上商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險融合發(fā)展的典型模式，總結(jié)經(jīng)驗，為我國多層次醫(yī)療保障體系建設提供參考。

1商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險融合發(fā)展的典型模式

1.1替代型

替代型是指商業(yè)健康保險對基本醫(yī)療保險存在替代作用，二者具有同等的地位和作用，代表國家有德國、美國等。德國政府規(guī)定公職人員（如教師、大學教授、公務員）、自由職業(yè)者以及高收入人群（2021年標準為年薪超過64350歐元）可自由選擇參加商業(yè)健康保險或基本醫(yī)療保險[19]。美國以商業(yè)健康保險為主體，基本醫(yī)療保險只覆蓋特定人群，如覆蓋老年人的醫(yī)療照顧計劃（Medicare）、覆蓋低收入家庭的醫(yī)療救助計劃（Medi－caid）、覆蓋未達到醫(yī)療救助計劃標準的經(jīng)濟困難家庭未成年子女的兒童醫(yī)療保險計劃等，其余人群只能參加商業(yè)健康保險[20]。

1.2附加型

附加型是指在基本醫(yī)療保險覆蓋服務的基礎上，商健康保險提供附加價值，目的在于改善患者就診體驗，提高患者滿意度，如增加患者對醫(yī)療機構(gòu)的選擇權(quán)、減少候診時間、追求醫(yī)療服務質(zhì)量和舒適度等，代表國家有英國、澳大利亞等。英國公民享受公費醫(yī)療，可自由選擇是否參加商業(yè)健康保險；同時，即使參加商業(yè)健康保險，也不影響其享受公費醫(yī)療；參加商業(yè)健康保險的患者在需要時可選擇私立醫(yī)療機構(gòu)就診，享受更便捷、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。澳大利亞民眾可自愿參加商業(yè)健康保險，在需要時更快地獲得醫(yī)療服務，同時可自由選擇醫(yī)生，獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療服務[21]。

1.3補充型

補充型是指商業(yè)健康保險對基本醫(yī)療保險報銷之后的費用進行補充，即“費用補充型”，或者對基本醫(yī)療保險覆蓋的服務進行補充，即“服務補充型”。（1）費用補充型。在基本醫(yī)療保險報銷的基礎上，商業(yè)健康保險對患者的自付費用進行二次報銷，拓展保障深度，減輕就醫(yī)負擔。如法國，基本醫(yī)療保險報銷比例按服務類型而定（門診、牙科及?？品請箐N70%，住院費用報銷80%，處方藥最高可報銷100%），商業(yè)健康保險對基本醫(yī)療保險報銷之后的個人自付費用進行報銷，因此投保商業(yè)健康保險的患者基本可獲得100%的醫(yī)療保障[22]。（2）服務補充型。商業(yè)健康保險覆蓋基本醫(yī)療保險目錄以外的服務（如牙科服務、美容服務、眼科服務、特殊藥品及康復服務等），擴展保障范圍，減輕疾病負擔。如加拿大政府規(guī)定商業(yè)保險公司只能經(jīng)營基本醫(yī)療保險不予保障的項目（如牙科治療、失能保健、旅游保險等），對基本醫(yī)療保險起到服務補充的作用[23]。

2商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險融合發(fā)展的國際經(jīng)驗

2.1明確定位

為保障商業(yè)健康保險的發(fā)展，各國對商業(yè)健康保險和基本醫(yī)療保險的保障內(nèi)容和保障對象進行了比較明確的定位。加拿大政府規(guī)定，商業(yè)保險公司只能經(jīng)營公共醫(yī)療保險和公共補充醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的服務，否則將視為違法行為。這一規(guī)定從立法層面明確了商業(yè)健康保險的定位，為商業(yè)健康保險的發(fā)展指明了道路[24]。德國是歐洲唯一法定健康保險和私人健康保險共存的國家，所有公民和永久居住者必須參加法定健康保險，并規(guī)定了私人健康保險的保障對象，即只有收入超過一定標準的雇員和一些特殊群體（如自由職業(yè)者和公務員）才有資格參加私人健康保險[25]。美國的醫(yī)療保障體系以商業(yè)健康保險為主，基本醫(yī)療保險只針對特定人群（如老年人、窮人、低收入家庭的兒童以及軍人等），其余人群只能選擇參加商業(yè)健康保險。

2.2鼓勵商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務

商業(yè)保險公司在專業(yè)人才、管理經(jīng)驗等方面有顯著優(yōu)勢，很多國家鼓勵商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務，以提升基本醫(yī)療保險的管理水平和服務效率。例如，2006年荷蘭開始實施強制性醫(yī)療保險制度，由商業(yè)保險公司運營基本醫(yī)療保險，政府確定保費，并作為監(jiān)督管理者[26]規(guī)定商業(yè)保險公司不能因參保人的年齡、性別、健康狀況等拒保，同時建立風險平衡基金來調(diào)節(jié)各商業(yè)保險公司因參保人個體差異而引起的財務風險；商業(yè)保險公司對基本醫(yī)療保險之外的項目自主定價，民眾自愿購買。美國通過立法的形式，如《利益促進和保障法》《醫(yī)療照顧計劃現(xiàn)代化法案》等，保障商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務。英國則采取“服務外包”形式，選擇信譽較好的商業(yè)保險公司承辦部分基本醫(yī)療保險業(yè)務，商業(yè)保險公司只收取一定的管理費用，不承擔經(jīng)營風險。

2.3政府多舉措支持商業(yè)健康保險發(fā)展

各國政府采取多種措施（如稅收優(yōu)惠、保費返還、征收附加費等）促進商業(yè)健康保險的發(fā)展。美國將雇主為雇員購買商業(yè)健康保險所繳保費列入稅前開支，給予稅收優(yōu)惠，且上不封頂[22]；同時對個人購買商業(yè)健康保險給予稅收優(yōu)惠[27]。澳大利亞通過“保費返還”“征收醫(yī)療保險附加費”等方式，鼓勵民眾購買商業(yè)健康保險，政府基于參保人收入和年齡計算保費返還額，同時對沒有參加商業(yè)健康保險且收入超過一定額度的納稅人征收醫(yī)療保險附加費，以此鼓勵個人購買商業(yè)健康保險[28]。

2.4在基本醫(yī)療保險中引入競爭機制

為提升基本醫(yī)療保險運行效率，各國通用做法是通過立法，在基本醫(yī)療保險中引入競爭機制。德國頒布了《健康結(jié)構(gòu)法》，明確由非營利性公共健康保險公司以“疾病基金”的形式經(jīng)營基本醫(yī)療保險[29]，公民可在120多種疾病基金中進行自由選擇，通過疾病基金之間的競爭，提升服務質(zhì)量和效率。英國2012年頒布了《健康和社會保健法》，為國家衛(wèi)生服務體系（NHS）下的醫(yī)療機構(gòu)競爭提供了法律依據(jù)[30]。

3啟示

3.1加強頂層設計，完善政策體系

通過完善政策體系，在頂層設計上明確我國基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險各自的定位。目前，我國基本醫(yī)療保險的特點是“低水平、廣覆蓋”，應堅持“公平優(yōu)先、保障基本”的原則，不斷縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之間的待遇差距，滿足人民群眾的基本醫(yī)療保障需求。商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保險的補充，可借鑒基本醫(yī)療保險目錄，形成商業(yè)健康保險的保障清單，明確保障范圍，有效發(fā)揮補充功能。

3.2發(fā)揮各自優(yōu)勢，加快社商融合

目前，我國商業(yè)保險公司已參與大病保險、長期護理保險等經(jīng)辦業(yè)務，并在政府指導下運營普惠險。對此，政府部門和商業(yè)保險公司應各司其職，加快社商融合。政府部門應發(fā)揮權(quán)威性高、公信力強的特點，做好政策引導、準入審核、服務監(jiān)管、質(zhì)量保障工作，例如明確普惠險定位，發(fā)揮數(shù)據(jù)優(yōu)勢供商業(yè)保險公司進行精算定價，制定經(jīng)辦大病保險、長期護理保險等業(yè)務的準入門檻。商業(yè)保險公司一般在全國各地設有分公司，在經(jīng)辦基本醫(yī)療保險時可實現(xiàn)信息共享，便于異地結(jié)算；此外，商業(yè)保險公司擁有精算、理賠等方面專業(yè)人才，可提供理賠咨詢、風險控制、智能審核方面的專業(yè)服務。

3.3多措并舉支持商業(yè)健康保險發(fā)展

目前，我國商業(yè)健康保險穩(wěn)步發(fā)展，但覆蓋程度、保障水平等仍與發(fā)達國家有一定差距。各級政府應采取多種措施支持商業(yè)健康保險發(fā)展。例如，對個人購買及企業(yè)為員工購買的商業(yè)健康保險，加大稅收優(yōu)惠力度；對收入超過一定水平且沒有參加商業(yè)健康保險的個人，征收醫(yī)療保險附加費；另外，對保險公司提供數(shù)據(jù)支持，將基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)脫敏后有條件地提供給商業(yè)保險公司，供其設計開發(fā)普惠型商業(yè)健康保險；建立醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺，支持基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險“一站式”結(jié)算，簡化理賠程序，提升參保者滿意度。

3.4加大對商業(yè)健康保險的監(jiān)管力度

在支持商業(yè)健康保險發(fā)展的同時，為防范風險，政府部門應加大對商業(yè)健康保險的監(jiān)管力度。如制定準入門檻，審核保險公司的財務狀況、信用狀況等，確保有資質(zhì)的保險公司才能經(jīng)營商業(yè)健康保險；限定商業(yè)健康險種的賠付率，借鑒國外經(jīng)驗，建議賠付率維持在80%左右，并定期檢查賠付情況，對賠付率過低的險種要求商業(yè)保險公司降低賠付門檻，對基金收不抵支的險種給予適當?shù)呢斦a貼。部分商業(yè)保險公司在推廣新險種階段存在夸大宣傳、虛假宣傳等亂象，對既往癥賠付避而不談，對此應加大監(jiān)管力度，要求商業(yè)保險公司明確不同健康狀況下的保障責任及賠付比例，樹立商業(yè)保險公司的良好形象。

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作者:張劉晉 馬文雯 張加良 鄭超 張宇慧 劉政 孫強  單位:山東大學齊魯醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室（山東大學） 山東省諸城市林家村中心衛(wèi)生院