商業(yè)保險醫(yī)療風險分擔機制研究

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2014年7月，國家衛(wèi)生計生委等5部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》提出，到2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參加醫(yī)療責任險的比率應當達到100%。二級公立醫(yī)院參保率應達到90%以上[1]。該政策可在一定程度上提高醫(yī)療責任保險的覆蓋率。但是，從長遠角度看，如何提高醫(yī)療責任保險的使用率，實現(xiàn)大數(shù)法則和醫(yī)療風險分擔機制有效管理醫(yī)療風險，還有賴于商業(yè)保險的完善和發(fā)展。商業(yè)保險是現(xiàn)代市場經(jīng)濟的產(chǎn)物，市場化運作是其顯著特征，保險是一種影響生產(chǎn)要素的所有者之間配置風險的制度[2]。根據(jù)醫(yī)療風險的表現(xiàn)形式和責任主體的的差異，醫(yī)患雙方可以采取不同類型的商業(yè)保險類型進行風險管理。

1醫(yī)療商業(yè)保險分擔風險的主要形式

目前，我國逐步形成以醫(yī)療責任保險為主體，以醫(yī)療風險基金和醫(yī)療意外保險為補充的醫(yī)療風險管理體系。

1.1醫(yī)療責任保險

醫(yī)療責任保險（簡稱“醫(yī)責險”）又被稱為醫(yī)師責任保險是在執(zhí)業(yè)過失造成患者人身傷亡后,由商業(yè)保險公司依照事先約定承擔醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務人員賠償責任的一種保險，屬于醫(yī)方籌資的醫(yī)療風險分擔模式[3]。醫(yī)療責任保險通過保險手段轉(zhuǎn)移醫(yī)療責任風險，降低醫(yī)務人員的風險焦慮，專心于醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和應用，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)患雙方關(guān)系和諧，在我國醫(yī)療風險分擔機制建設(shè)過程中，發(fā)揮著主導的作用。

1.2醫(yī)療意外保險

醫(yī)療意外保險旨在減少患方因醫(yī)療意外損害導致的損失，是商業(yè)保險公司直接經(jīng)營的一種保險產(chǎn)品，是醫(yī)療意外損害在全社會分擔的一種機制，屬于患方為籌資主體的的醫(yī)療風險分擔形式[4]。醫(yī)療意外是指在醫(yī)療過程中由于病情或病人的體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預料和防范的不良后果[5]。這主要是由于醫(yī)療風險的客觀性、復雜性和不可避免性所決定的，在一定程度上醫(yī)療意外不可避免，醫(yī)療意外保險可以緩解因醫(yī)療意外導致的醫(yī)患緊張局面。

1.3醫(yī)療風險基金

醫(yī)療風險基金旨在減少醫(yī)方因醫(yī)療意外所遭受的損失，是一種互助性的醫(yī)療風險分擔形式。主要針對患者提起訴訟，法院依照公平責任原則判定醫(yī)方分擔一定的風險和責任的情況[6]。目前，我國醫(yī)療風險基金的類型主要有：醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療風險互助金，地區(qū)統(tǒng)籌的醫(yī)療責任風險金和內(nèi)保外保相結(jié)合三種形式。醫(yī)療風險基金是醫(yī)方自主探索的醫(yī)療風險分擔模式，并不是商業(yè)保險產(chǎn)品。因此，商業(yè)保險公司在醫(yī)療風險基金方面發(fā)揮的是第三方風險管理與咨詢服務的作用。

2醫(yī)療商業(yè)保險發(fā)展存在的制約因素

2.1醫(yī)療商業(yè)保險的發(fā)展缺乏制度性保障

醫(yī)療商業(yè)保險是分擔醫(yī)療風險的有效途徑，對于解決醫(yī)療風險引發(fā)的醫(yī)療糾紛具有重要意義。但目前我國還沒有通過法律的權(quán)威性建立該制度，大部分是部門規(guī)章，法律位階較低。早在2007年，原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會發(fā)出《關(guān)于推動醫(yī)療責任保險有關(guān)問題的通知》，希望全面推動醫(yī)療責任保險工作。然而經(jīng)過多年實踐，覆蓋率仍然相對較低[7]。2010年7月1日起施行的《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章專門規(guī)定了“醫(yī)療損害責任”。這是我國醫(yī)療損害賠償?shù)闹匾罁?jù)，但是，醫(yī)療責任保險作為醫(yī)療損害賠償?shù)幕A(chǔ)，在立法中也沒有體現(xiàn)[8]。這導致因醫(yī)療風險導致的醫(yī)患糾紛往往在醫(yī)患之間產(chǎn)生直接的沖突，為防止醫(yī)療風險造成的嚴重損害后果無力承擔，醫(yī)患雙方在診療就醫(yī)的過程中便時刻進行風險的規(guī)避與利益的博弈，而商業(yè)保險機構(gòu)沒有介入的制度保障。此外，對于醫(yī)療意外保險只是限于各地的積極試點與探索，沒有形成相應的制度規(guī)范，政府推廣力度較小。2008年12月2日原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)不得宣傳、推銷和代售麻醉意外險等保險產(chǎn)品的通知》，嚴禁在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)推銷保險，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員不得通過醫(yī)療服務宣傳、推銷和代售保險產(chǎn)品。這也使得醫(yī)療意外保險的推廣工作舉步維艱[9]。

2.2醫(yī)療商業(yè)保險機構(gòu)市場化不足

首先，醫(yī)療商業(yè)保險機構(gòu)數(shù)量有限。目前我國經(jīng)營的主要是人保、太平洋、國壽財險這幾家商業(yè)保險公司。我國商業(yè)保險機構(gòu)起步和發(fā)展較晚，尤其是醫(yī)療責任保險業(yè)務涉及的是專業(yè)性很強的醫(yī)學領(lǐng)域，且商業(yè)保險機構(gòu)本身的營利性又與醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性之間存在著一定程度上的矛盾，故商業(yè)保險公司認為承保的收益未知卻風險較大。其次，醫(yī)療商業(yè)保險的承保范圍有限。我國保險業(yè)的高稅率限制了保險企業(yè)的自我積累能力,抑制了其開發(fā)醫(yī)療商業(yè)保險產(chǎn)品的積極性[10]。目前，產(chǎn)品提供方面主要是醫(yī)責險和醫(yī)責險基礎(chǔ)上的附加險：如附加醫(yī)務人員遭受傷害責任險，附加醫(yī)療機構(gòu)場所責任險和附加外請醫(yī)務人員責任險。此外，醫(yī)療意外險方面主要是心臟外科手術(shù)意外險、神經(jīng)外科手術(shù)意外險、骨科手術(shù)意外險、介入診療險和母嬰安心險等險種[11]。最后，醫(yī)療風險管控的相關(guān)服務缺乏。商業(yè)保險機構(gòu)還缺乏既懂醫(yī)又懂法的復合型專業(yè)人才。在提供服務過程中多需要借助醫(yī)學和法學界的外部力量進行技術(shù)支持，無法配合醫(yī)療機構(gòu)進行有效的醫(yī)療風險管理與控制。

2.3醫(yī)患雙方缺乏投保的主動性

我國醫(yī)療風險分擔機制的建立和醫(yī)療商業(yè)保險市場的剛剛起步，醫(yī)療責任保險和醫(yī)療意外保險等商業(yè)保險的推廣，在客觀上能進行醫(yī)療風險的提示，但是，目前全社會對疾病的風險和醫(yī)療的風險認識還不夠，醫(yī)患雙方表現(xiàn)出的投保積極性不高。首先，醫(yī)療機構(gòu)在進行投保的時候往往會從經(jīng)濟利益方面而不是醫(yī)療風險分擔的角度來考慮醫(yī)療商業(yè)保險的不合理性,在保費超過賠款的情況下,對投保的積極性不高。尤其是大型醫(yī)療機構(gòu)：如公立三甲醫(yī)院通過繳納保費購買商業(yè)保險以轉(zhuǎn)移全部醫(yī)療責任風險會對財務流動性造成極大的影響，其更愿意建立醫(yī)療風險基金進行院內(nèi)風險自留。其次，隨著醫(yī)學科學技術(shù)的進步，患者對醫(yī)學的信心和期望越來越高，這導致一旦出現(xiàn)臨床醫(yī)療損害后果，內(nèi)心難以接受，往往歸責于醫(yī)方，從而獲得事后的賠償，缺乏有效規(guī)避風險的積極心態(tài)，更不愿意事先為客觀存在的醫(yī)療風險進行自主購買意外保險。

3發(fā)展我國醫(yī)療商業(yè)保險的思考

3.1充分肯定商業(yè)保險在醫(yī)療風險分擔機制中的重要作用

首先，醫(yī)療責任和醫(yī)療意外保險可以填補醫(yī)療服務提供者因承擔賠償所遭受的損失，也可以減輕患者所遭受的損失。其次，由于商業(yè)保險公司的介入，使醫(yī)患之間形成了一個相對獨立的第三方專業(yè)機構(gòu)，這有利于減少醫(yī)患之間的直接沖突。最后，商業(yè)保險的主要功能不僅是可以補償人們的財產(chǎn)損失，而且可以消除醫(yī)患雙方當事人對于診療就醫(yī)過程中不確定結(jié)果的隱憂和顧慮，有利于維系就醫(yī)過程中醫(yī)患間的信任感。

3.2提高商業(yè)保險服務能力

2014年8月10日國務院《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》指出，充分發(fā)揮保險中介組織的作用。發(fā)揮中介機構(gòu)在風險定價、減少責任防范醫(yī)療風險、風險顧問、損失評估、理賠服務等方面的積極作用，更好地為醫(yī)療機構(gòu)提供增值服務。商業(yè)保險機構(gòu)的定位不僅是保險產(chǎn)品的提供者，同時也是風險管理服務的提供者。我國醫(yī)療商業(yè)保險才剛剛起步，從長遠角度看，保險公司須儲備醫(yī)學、法學等專業(yè)性復合型人才，著重解決綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院，婦科、外科等高風險醫(yī)師與一般風險醫(yī)師之間費率的厘定。同時，采取對醫(yī)療責任、醫(yī)療意外等風險進行統(tǒng)一承保的方式，將服務前置到醫(yī)療風險防范和醫(yī)療糾紛的處理過程中，真正將醫(yī)療糾紛的解決從院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外[12]。對于部分地區(qū)自發(fā)實行的醫(yī)療風險基金風險分擔方式，商業(yè)保險機構(gòu)還可提供風險評估、精算、理賠以及再保險等一系列專業(yè)風險管理與咨詢服務[13]。

3.3平衡醫(yī)療機構(gòu)的公益性與商業(yè)保險機構(gòu)營利性之間的矛盾

我國大部分醫(yī)療機構(gòu)屬于公立、公益性非營利性組織。而商業(yè)保險機構(gòu)出于營利性的考慮，在沒有配套政策措施的情況下會進行嚴重的逆向選擇，承保一些本就風險小的醫(yī)療機構(gòu)，從而獲得部分收益，這不利于實現(xiàn)醫(yī)療風險的分擔[14]。因此，政府應給予一定的稅收減免及財政補貼的政策鼓勵措施，保障商業(yè)保險機構(gòu)能夠保本微利運行。此外，僅采用行政手段促使非營利性公立醫(yī)院參加商業(yè)醫(yī)責險的效果并不理想，隨著事業(yè)單位編制改革，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的實行以及營利性醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范化發(fā)展，營利性醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師個人的醫(yī)療責任保險將面臨廣闊的市場空間。筆者認為，有必要通過法律或行業(yè)協(xié)會力量將醫(yī)療責任險成為醫(yī)師個人執(zhí)業(yè)的前置條件，使醫(yī)生主動或被動的采取醫(yī)療風險分擔措施，實現(xiàn)保險的“大數(shù)法則”，進而對醫(yī)療風險進行有效地分擔[15]。

作者：苗京楠 劉揚 單位：首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院