商業(yè)保險(xiǎn)公司中多層次醫(yī)療保障的目標(biāo)定位

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【摘要】保險(xiǎn)業(yè)作為是金融行業(yè)的重要組成部分，其參與到多層次的醫(yī)療保障體系中去，能夠在很大程度上緩解人民群眾“看病貴”的問(wèn)題，并進(jìn)一步提高參保人員的醫(yī)療保障水平。而我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)，是實(shí)現(xiàn)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。因此，對(duì)當(dāng)前保險(xiǎn)行業(yè)的基本情況進(jìn)行分析，提出相關(guān)的措施來(lái)加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療保障體系尤為必要。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險(xiǎn)；多層次醫(yī)療保障體系；目標(biāo)定位；政策

當(dāng)前人們對(duì)于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)逐漸加強(qiáng)，這使得商業(yè)保險(xiǎn)迅速發(fā)展。而保險(xiǎn)業(yè)由于其起到的作用比較特殊，應(yīng)用到醫(yī)療中能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)的管理起到重要的作用，從而使得醫(yī)療保障體系的層次更加完善。

一、當(dāng)前我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)情況

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是要求企業(yè)、事業(yè)等單位以及職工都要參與到其中去，采用社會(huì)統(tǒng)籌基金與職工個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)合的方式，其中用人單位繳納的一定比例最終也劃入個(gè)人賬戶中[1]。而農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)是在農(nóng)民進(jìn)行個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)上，各級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)貼，從而大大減輕農(nóng)民看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的群體主要是城鎮(zhèn)的未成年人或者沒(méi)有穩(wěn)定工作和收入的居民。從近些年來(lái)的整體情況來(lái)看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率和效率都在提升，接近全覆蓋。

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是為了給參保人提供更多的醫(yī)療保障，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，主要采取非強(qiáng)制性的、由用人單位和個(gè)人根據(jù)自由意志來(lái)選擇是否參與的保險(xiǎn)項(xiàng)目，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)互為補(bǔ)充。其主要的形式包括：一是針對(duì)城鄉(xiāng)居民全面實(shí)施開展的大病保險(xiǎn)，由政府主導(dǎo)，交由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，對(duì)城鄉(xiāng)居民比較重大的疾病、大額的住院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償保障[2]，二是對(duì)企業(yè)職工支出的一部分大額度的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，通常當(dāng)?shù)卣畷?huì)在參與基本醫(yī)保的職工中強(qiáng)制性地進(jìn)行普及和應(yīng)用，頒布相關(guān)的政策條例交給有關(guān)部門執(zhí)行[3]；三是對(duì)公務(wù)員進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)助，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇基礎(chǔ)上進(jìn)行額外的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；四是由企業(yè)自主實(shí)施對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充，國(guó)家有相應(yīng)的政策，但不強(qiáng)制實(shí)施，按照企業(yè)自身的意愿組織開展的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)

商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人、家庭或團(tuán)體來(lái)說(shuō)具有更大的自主選擇空間，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身保障需要和經(jīng)濟(jì)狀況，向商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保，尋求因個(gè)人疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，從保障期限上包括長(zhǎng)期和短期，從保險(xiǎn)責(zé)任上主要分為疾病保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)，失能收入保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等，都將對(duì)個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益給予更多一層的保障，保障水平得到進(jìn)一步提升，就醫(yī)的后顧之憂得到解除。當(dāng)前保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的種類相對(duì)來(lái)說(shuō)比較齊全，能夠較為全面地對(duì)人民群眾的健康形成保障。

二、商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的目標(biāo)定位

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦人

保險(xiǎn)業(yè)參與到多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中的模式主要有兩種，第一是管理型，第二是經(jīng)營(yíng)型。管理型是指商業(yè)保險(xiǎn)公司提供一些基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，并單獨(dú)收取一定的費(fèi)用當(dāng)做酬勞，但是如果基金的管理出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，其并不承擔(dān)責(zé)任。這種模式的優(yōu)勢(shì)在于能夠利用保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療行為的管理，使得管辦分開，減輕政府的壓力。但是其存在一個(gè)很大的弊端是市場(chǎng)的參與化程度比較低，保險(xiǎn)公司沒(méi)有足夠的資金支持和內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力去進(jìn)行有效地管理。而經(jīng)營(yíng)型則是指政府部門代參保人除去基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障外，統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保重大疾病的或大額度的醫(yī)療保險(xiǎn)，以合同的形式賦予其法律意義來(lái)?yè)?dān)起承保的責(zé)任。其優(yōu)點(diǎn)是市場(chǎng)化參與程度比較高，也幫助人民群眾提升了抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。但就目前階段來(lái)說(shuō)，這種模式還存在一定的問(wèn)題，需要繼續(xù)完善。如保險(xiǎn)公司在多數(shù)時(shí)都會(huì)將低費(fèi)率作為主要的競(jìng)爭(zhēng)手段來(lái)進(jìn)行投標(biāo)，而保險(xiǎn)公司的參與程度又不夠，信息的獲取比較不便等。種種問(wèn)題使得經(jīng)營(yíng)型的模式在我國(guó)難以取得突破性的進(jìn)展。

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)的承保人

商業(yè)健康保險(xiǎn)是在市場(chǎng)化參與的基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)完善和補(bǔ)充，它能夠?qū)€(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步予以報(bào)銷，通過(guò)綜合性的健康保障制度和體系來(lái)完善參保人員的健康保障，從而提升抗健康風(fēng)險(xiǎn)的能力。商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然不斷的在發(fā)展和進(jìn)步，但是其還是存在很大的問(wèn)題，如發(fā)展的模式不科學(xué)不合理；創(chuàng)新的能力薄弱；保險(xiǎn)的產(chǎn)品沒(méi)有真正解決市場(chǎng)的需求等。

（三）醫(yī)療責(zé)任的管理人

構(gòu)建醫(yī)療保障體系離不開醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員，由于醫(yī)療糾紛的情況經(jīng)常發(fā)生，這使得醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)成為了緩和醫(yī)患關(guān)系的重要手段，而其在實(shí)踐中的應(yīng)用也取得了不錯(cuò)的反響。但是當(dāng)前其存在的問(wèn)題依然不容忽視，保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)比較重；而醫(yī)院級(jí)別和規(guī)模的不同會(huì)造成醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的普及存在不足[4]。這些問(wèn)題需要后期慢慢的去深入和解決，從而將醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的覆蓋面積擴(kuò)大。

三、推動(dòng)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的對(duì)策

（一）加強(qiáng)醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計(jì)

首先需要明確和界定基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的對(duì)象和群體、保障的范圍、職責(zé)的邊界等，對(duì)政府與市場(chǎng)的關(guān)系進(jìn)行積極的引導(dǎo)，政府應(yīng)該根據(jù)市場(chǎng)的形勢(shì)和人民群眾的需求來(lái)出臺(tái)相關(guān)的政策有效的提升醫(yī)療保障體系的服務(wù)水平，構(gòu)建市場(chǎng)與政府的和諧關(guān)系，建立并完善市場(chǎng)機(jī)制使其能夠充分發(fā)揮作用，提升我國(guó)醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效果。

（二）有針對(duì)性的提出保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保障項(xiàng)目的管理措施

要明確的規(guī)定經(jīng)營(yíng)的主體和模式以及費(fèi)率等問(wèn)題，同時(shí)要設(shè)置合理的進(jìn)出機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的引導(dǎo)，讓其能夠根據(jù)自身的實(shí)際能力來(lái)有計(jì)劃有層次的參與到醫(yī)療保障體系建設(shè)的各個(gè)項(xiàng)目中去。綜合商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈虧，并以此為依據(jù)來(lái)科學(xué)合理的設(shè)定保險(xiǎn)費(fèi)率，這樣能夠最大程度上降低不良競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)高度的自由化，使得商業(yè)保險(xiǎn)在參與醫(yī)療保障項(xiàng)目中能夠持續(xù)穩(wěn)定的經(jīng)營(yíng)。

（三）加強(qiáng)與政府部門的協(xié)同合作

商業(yè)保險(xiǎn)公司與社保部門以及衛(wèi)生部門的合作要持續(xù)有效，這需要保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保障體系中的投入力度要加大。而社保部門要對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行有效的引導(dǎo)，由其協(xié)助對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督。而衛(wèi)生部門應(yīng)該科學(xué)合理地?cái)U(kuò)大保險(xiǎn)公司的監(jiān)督權(quán)限，允許保險(xiǎn)公司對(duì)參保人員的就醫(yī)情況、相關(guān)病歷材料進(jìn)行調(diào)查了解，切實(shí)地保障人民群眾的保險(xiǎn)權(quán)益。

（四）打造保險(xiǎn)醫(yī)療信息系統(tǒng)共享平臺(tái)

利用當(dāng)前的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，打造出醫(yī)療信息共享的平臺(tái)。首先要在保險(xiǎn)行業(yè)的內(nèi)部建立完整的醫(yī)療賠付信息系統(tǒng)，將疾病的種類、用藥的一些數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和積累，以此作為依據(jù)來(lái)制定保險(xiǎn)費(fèi)率的定價(jià)。將衛(wèi)生部門和社保單位進(jìn)行聯(lián)系，充分的將數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行共享和流通，提升賠付的效率和對(duì)參保人員的服務(wù)質(zhì)量。

四、結(jié)束語(yǔ)

隨著商業(yè)保險(xiǎn)的迅速發(fā)展，其在構(gòu)建醫(yī)療保障體系中的參與程度越來(lái)越高。首先要明確和界定各層次醫(yī)療保障制度的目標(biāo)定位和服務(wù)人群，結(jié)合實(shí)際的情況出臺(tái)商業(yè)保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的政策，從而對(duì)醫(yī)療保障體系形成強(qiáng)有力的支持和補(bǔ)充，確保人民群眾能夠享受到相應(yīng)的服務(wù)和保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]王曉玲.構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的機(jī)制創(chuàng)新——基于湛江實(shí)踐的比較分析[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,2014,35(2):95-101.

[2]吳劍.商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對(duì)策與建議[J].消費(fèi)導(dǎo)刊,2016(2):23-26.

作者:康巖 單位:中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)吉林省分公司