醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的重要性研究

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【摘要】隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步深化，城鎮(zhèn)居民和企事業(yè)單位的參保率不斷提升，定點(diǎn)醫(yī)療單位的數(shù)量也不斷增加，基本實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)的全覆蓋，這就使得醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理難度不斷加大。醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理水平的提升，就要更加重視醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作，充分發(fā)揮稽核工作的監(jiān)督審查作用，保證醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作平穩(wěn)運(yùn)行，真正使醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到普惠、公平、公開的目標(biāo)。文章主要針對醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作進(jìn)行分析，重點(diǎn)研究稽核工作的重要性以及更好地開展稽核工作的措施。通過實(shí)施嚴(yán)格的稽核協(xié)作機(jī)制，促使醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按照規(guī)范開展醫(yī)療保險(xiǎn)的稽核工作，不僅是提升稽核工作水平的重要舉措，更是推動醫(yī)療改革的有效途徑。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；稽核工作；重要性；措施；策略；協(xié)作機(jī)制

1醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的重要性分析

1.1有利于促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提升

醫(yī)療單位進(jìn)行后臺網(wǎng)絡(luò)稽核工作近2年中，對規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量發(fā)揮了重要作用。隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)工作的深入推進(jìn)，不斷深化醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制改革，發(fā)揮了醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定和改善民生的作用。

1.2有利于加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部基金管理

醫(yī)療保險(xiǎn)作為重要的社會保障制度，在人們的看病就醫(yī)、報(bào)銷等方面發(fā)揮了重要作用。大力開展醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作能夠?qū)︶t(yī)療單位的工作進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保單位工作中的漏洞，審查醫(yī)?；鸬氖褂脿顩r，減少參保人員在報(bào)銷中不規(guī)范不合理的情況，使每一筆醫(yī)保金都有據(jù)可查，加強(qiáng)了醫(yī)院的資金管理水平。

1.3有利于保障參保人員的合法權(quán)益

醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)人民自愿參與的基本社會保障制度，需要通過稽核手段對參保工作進(jìn)行干預(yù)，保證參保人群的合法權(quán)益，以防出現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)不透明，套用醫(yī)保資金，降低醫(yī)保公平性的情況。醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的開展就體現(xiàn)了國家層面對醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重視，出臺《社會保險(xiǎn)稽核辦法》，運(yùn)用法律的手段對稽核工作作出指導(dǎo)，對醫(yī)療保險(xiǎn)工作起到監(jiān)督、規(guī)范作用，充分保障了參保個人和參保單位的合法權(quán)益[5]。

2當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)?；斯ぷ髦写嬖诘膯栴}

2.1對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查不嚴(yán)格

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是指經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能享受到更好的醫(yī)療服務(wù)。近幾年來掛牌成立了很多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院相比較來說，存在價(jià)格虛高、重復(fù)收費(fèi)、不合理治療等問題，不僅阻礙了我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，還會影響參保人員的合法權(quán)益，究其原因是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核不嚴(yán)格，需要進(jìn)行重點(diǎn)稽查。

2.2缺乏對參保人員的管理教育

參保人數(shù)的增多也使得參保人員的素質(zhì)參差不齊，在通過開展醫(yī)院醫(yī)保的稽核工作中，可以發(fā)現(xiàn)很多參保人員存在不合規(guī)的利用醫(yī)保資格的行為。首先是表現(xiàn)在參保人員開假的就醫(yī)證明進(jìn)行騙保，騙取單位的醫(yī)保金，影響醫(yī)保工作的公平性；其次表現(xiàn)在很多單位的醫(yī)?？ǔ钟姓邔⒖ńo家人使用，影響了醫(yī)保工作的有序性；最后還表現(xiàn)在有些參保人員利用對藥品的報(bào)銷，過量使用報(bào)銷藥物，影響了醫(yī)?；鸬恼Ｊ褂肹6-7]。

2.3缺乏有效的醫(yī)保管理制度

當(dāng)前醫(yī)院在開展醫(yī)保工作時(shí)，對醫(yī)保工作的監(jiān)督審查力度不夠，缺乏全面有效的管理，包括人員管理與方法管理。首先是對稽核工作人員的管理，存在稽核人員工作能力不足，不能全面快速的發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保工作中存在的漏洞與醫(yī)?；鹗褂卯惓５那闆r；其次是對網(wǎng)絡(luò)稽查的方法運(yùn)用不足，不能很好的利用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)平臺對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的核查。

3提升醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作水平的策略

3.1加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核工作

首先，醫(yī)療單位要重視自查，通過對單位內(nèi)部醫(yī)保工作的情況進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保工作中存在的問題和不足，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療單位，需要將用藥情況、醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行公示，方便后續(xù)稽查工作的開展。其次，稽核工作要重點(diǎn)針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，對醫(yī)保報(bào)銷的單據(jù)進(jìn)行詳細(xì)的檢查，重點(diǎn)整治藥品價(jià)格虛高與不合理診療的情況，必要時(shí)可以對參保人員進(jìn)行回訪，了解他們對醫(yī)療保險(xiǎn)使用的滿意程度。最后，要對參保人員的病歷，開具的發(fā)票等進(jìn)行審查，將收費(fèi)項(xiàng)目與用藥情況進(jìn)行嚴(yán)格的比對，對醫(yī)院醫(yī)保工作的收支進(jìn)行計(jì)算，保證醫(yī)?；鸬氖罩П３衷谝粋€穩(wěn)定的范圍之內(nèi)[8-9]。

3.2加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)療單位要想提升管理水平，就要保證醫(yī)保稽核工作人員的專業(yè)素質(zhì)與業(yè)務(wù)能力，打造一支專業(yè)的稽核工作隊(duì)伍，保證醫(yī)院醫(yī)保工作的順利進(jìn)行。首先，要對稽核工作的人員進(jìn)行培訓(xùn)，將醫(yī)保工作中容易出現(xiàn)的問題列舉出來，提升稽核工作人員的業(yè)務(wù)能力。其次，要充分運(yùn)用后臺網(wǎng)絡(luò)稽核的工作方法，提升稽核工作的效率，進(jìn)一步提升稽核工作人員對計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)平臺的運(yùn)用能力，保證醫(yī)療保險(xiǎn)信息的真實(shí)準(zhǔn)確[10]。

3.3強(qiáng)化對參保人員的稽核

要想從根本上提升醫(yī)院的綜合管理水平，除了要加強(qiáng)對醫(yī)療單位的稽核管理之外，還要對參保人員進(jìn)行稽核。通過強(qiáng)化對參保人員的稽核工作，減少醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷中的違規(guī)行為，能夠促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的順利開展，并最大限度的減少醫(yī)療糾紛，這對于促進(jìn)醫(yī)院管理水平提升具有重要意義。

3.4建立健全稽核協(xié)作機(jī)制

各地醫(yī)保辦的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)協(xié)作，建立違規(guī)處理的反饋機(jī)制，以便于處理稽核工作。對于所審定的醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)簽訂稽核工作協(xié)議，實(shí)施協(xié)議管理模式，以強(qiáng)化對于醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的分級管理。在所簽訂的協(xié)議中，要明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容、要達(dá)到的服務(wù)質(zhì)量、所承擔(dān)的義務(wù)與責(zé)任等，對于不能夠按照協(xié)議開展稽核工作的機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)退出機(jī)制，并取消定點(diǎn)資格。通過實(shí)施嚴(yán)格的稽核協(xié)作機(jī)制，促使醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按照規(guī)范開展醫(yī)療保險(xiǎn)的稽核工作，不僅是提升稽核工作水平的重要舉措，更是推動醫(yī)療改革的有效途徑[11-12]。

4結(jié)語

醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的順利開展能夠保證醫(yī)療單位的穩(wěn)定運(yùn)行，因此，應(yīng)當(dāng)杜絕醫(yī)療單位基金使用不合理的情況，保障參保人員的合法權(quán)益，全面提升醫(yī)療單位的管理水平。在未來的發(fā)展過程中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識到開展醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的重要性，并積極針對其中存在的問題進(jìn)行分析，采取相應(yīng)的處理措施，以建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)的稽核工作機(jī)制，提高醫(yī)院針對醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理水平，從而更好的滿足醫(yī)院發(fā)展需求。

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作者：聶歆贏 單位：新疆石河子經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院醫(yī)保辦