醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險工作的關系

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摘要：病案既是醫(yī)院分析醫(yī)療水平、處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，也是醫(yī)療保險公司支付與理賠醫(yī)療費用的主要依據(jù)。加強醫(yī)院病案管理，不僅對醫(yī)療活動的正常開展具有舉足輕重的作用，也關系著醫(yī)療保險工作的順利開展。所以，加強醫(yī)院病案管理工作非常重要也極有必要。本文就醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險工作的關系進行分析，并以醫(yī)療保險工作為切入點探討醫(yī)院病案的有效管理措施。

關鍵詞：醫(yī)院病案管理；醫(yī)療保險工作；關系；研究

0引言

從醫(yī)療保險工作來分析，醫(yī)院病案記錄著病人診療過程中的全部醫(yī)療信息，真實、完整地反映了投保者的病情的發(fā)生、發(fā)展與預后情況，是投保者身心健康狀態(tài)的最佳證據(jù)，也是保險公司處理理賠事件的重要依據(jù)[1]。然而，近幾年，隨著醫(yī)療保險行業(yè)的改革以及醫(yī)療費用償付方式的變化，醫(yī)院病案管理工作也越來越繁瑣[2]。因此，為了滿足醫(yī)療保險工作需求，有必要加強醫(yī)院病案管理，以促進二者的同步發(fā)展。

1醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險工作的關系

病案是病人診療過程中所有資料的“綜合體”，其內容包括病人的發(fā)病原因、各項檢查、治療方法、用藥與手術情況以及各項護理記錄，等等[3]。對于醫(yī)療保險公司來講，醫(yī)院病案能為疾病類型及其并發(fā)癥評估的制定以及醫(yī)療保費標準的修改提供參考依據(jù)，有助于保險賠付費用的評估，以及對病人身份識別、騙保行為、醫(yī)保報銷范圍外病種等的審核，能夠起到有效的防騙保作用。由此可見，醫(yī)院病案的真實性、完整性，對醫(yī)療保險工作的順利開展具有重要作用。而從醫(yī)院方來講，為了滿足醫(yī)療保險工作對醫(yī)院病案管理的要求，院方需不斷創(chuàng)新管理理念，尋找新的管理模式，以提高病案管理質量。因此認為，醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險工作之間的相輔相成、互補的關系[4]。

2醫(yī)院病案管理在醫(yī)療保險工作中存在的問題

2.1病案書寫質量有待提升。部分病案的首頁所登記的病人的姓名、年齡等個人信息并未進行核查，導致其內容與投保者的真實情況不相符。保險公司在對投保者進行理賠時，會對病人病案內容的真實性產(chǎn)生質疑，所以會影響理賠的順利進行。2.2病案內容不真實。部分投保者為了騙取保費，以張冠李戴的方式將自己的身份提供給親朋好友讓其就診，或有意向醫(yī)生隱瞞了自己的真實病情，或謊稱入院的原因，導致病案的內容缺乏真實性。而保險公司通常無法從病案記錄中發(fā)現(xiàn)問題，進而導致其利益受損。2.3政策未及時調整。早在2002年，我國就已頒布了《醫(yī)療機構病案管理規(guī)定》，其中明確規(guī)定了對病案的查閱、復印以及復制的條件[5]。而部分醫(yī)院卻遲遲未響應這些規(guī)定進行內部調整，仍然遵循傳統(tǒng)的操作模式，導致保險公司無法及時獲得病案信息。

3提高醫(yī)院病案管理質量的對策

3.1實行病人就診實名制。在病人就診尤其是辦理住院手續(xù)時，要求其出示身份證，以明確其真實身份，避免出現(xiàn)“張冠李戴”、冒名頂替等情況。病案信息中詳細記錄病人的姓名、年齡、性別、地址、身份證號碼等個人信息，并與身份證進行核對，錄入醫(yī)院電子病案管理系統(tǒng)中，以實現(xiàn)資源共享，方便保險公司核查投保者的個人信息。3.2實行病案號終身制。同一個住院病人，一旦住院，就必須使用其初次住院的住院號，并將該病人的全部住院病案整合在一次進行統(tǒng)一保管，以確保病案信息的連貫性與完整性。如此操作，有助于保險公司對投保者的健康狀況及治療情況進行全面的了解，進而予以合理、快速的理賠。3.3完善病案質檢制度。醫(yī)院應嚴格要求臨床醫(yī)生對病案進行規(guī)范化書寫，以確保其質量。病案室回收病案時，應核查病案首頁的完整性，并將首頁與病案內容進行核對，確保二者內容相符，一旦發(fā)現(xiàn)錯誤則及時退回相應科室進行修改。病案室應嚴格執(zhí)行病案檢查制度，定期對病案進行檢查，同時加強病案儲存與保管，避免丟失。3.4完善病案借閱制度。醫(yī)院病案室應嚴格參照《醫(yī)療機構病案管理規(guī)定》中有關病案借閱、復印或復制的相關規(guī)定完善病案管理制度。尤其是對保險公司查閱投保者病案應作出明確規(guī)定：申請者若為保險公司，應提供保險合同復印件、承辦者身份證明、投保者同意的法定證明材料，且必須由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控部門審批后方能借閱。3.5加強對病案資料的保護。醫(yī)護人員與病案管理者應全面認識到提高病案質量以及加強病案管理的重要性與必要性，并在各自的工作中嚴格遵守職業(yè)規(guī)范，實事求是，真實地在病案中反映病人的實際情況。尤其是病案管理者，應加強對病案資料的保護，避免任何人對其進行涂改、毀壞、偽造、竊取，以確保病案內容的真實性、完整性。3.6提高醫(yī)務人員的法律意識。醫(yī)院應定期開展法律知識宣教工作，組織醫(yī)護人員與病案管理者學習病案管理知識、法律法規(guī)，讓所有醫(yī)務人員都真正意識到病案的重要性，并提高自身的法律意識，學會用法律武器保護自身的合法權益。

參考文獻

[1]王欣,王開平.定點醫(yī)院和醫(yī)保機構的關系--從醫(yī)院管理的角度分析[J].醫(yī)學信息,2016,29(9):19-20.

[2]穆亞沙•伊馬木.分析病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2017,17(64):170-170.

[3]黃舟.醫(yī)保核查中病案常見問題分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2016,32(7):192-192.

[4]鐘菊珍,袁虹,郭玉花,等.醫(yī)院管理中病案信息的管理及應用[J].中國醫(yī)藥科學,2016,6(10):219-222.

作者：胡顯靜 單位：貴州省黔西南州布依族苗族自治州人民醫(yī)院病案科