醫(yī)療保險費用支付方式改革對醫(yī)院影響
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摘要:隨著社會的不斷發(fā)展和進步，我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付不僅未能發(fā)揮出其控制醫(yī)療機構(gòu)趨利行為的作用，而且因為存在著支付方式過于形式化的問題，對我國醫(yī)保行業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生了極為不利的影響。所以相關(guān)部門在積極推動醫(yī)保支付方式的改革時，應(yīng)該將有效降低醫(yī)療機構(gòu)運營成本以及提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量為首要目標(biāo)，優(yōu)化和完善醫(yī)保支付方式改革的策略，確保和諧社會建設(shè)的有序進行。
關(guān)鍵詞:醫(yī)保;費用支付;方式改革;醫(yī)院管理;影響分析
我國政府部門推行的醫(yī)保體制改革，雖然已經(jīng)被廣大民眾所認(rèn)知，但該制度的實施也在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療費用的增長。醫(yī)院在建設(shè)和發(fā)展的過程中，不僅要充分重視醫(yī)保費用支付制度改革的重要性，而且還應(yīng)充分考慮國家頒布實施的相關(guān)政策和民眾需求，才能在有效提升各個醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的基礎(chǔ)上，增強醫(yī)院的市場核心競爭力，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。
一、醫(yī)保費用支付方式改革對醫(yī)院管理的影響
(一)促進醫(yī)院支付制度優(yōu)化
互聯(lián)網(wǎng)迅速普及和發(fā)展的同時，民眾日常的支付方式和習(xí)慣也隨之發(fā)生了改變。支付寶、微信支付等逐漸成為民眾日常支付主流的方式，不大體現(xiàn)出了社會支付方式的進一步發(fā)展和進步，而且民眾日常支付習(xí)慣和方式的改變對社會的發(fā)展也產(chǎn)生了積極的影響。作為醫(yī)院來說，應(yīng)該徹底摒棄傳統(tǒng)觀念，緊跟社會發(fā)展的腳步，樹立全心的觀念，探索和研究醫(yī)保費用支付方式改革的策略，推動醫(yī)院制度的創(chuàng)新發(fā)展。然而，就目前來說，我國絕大多數(shù)地區(qū)采用的傳統(tǒng)服務(wù)項目付款模式，已經(jīng)無法滿足社會發(fā)展的要求，再加上相關(guān)部門并未就醫(yī)保費用支付出臺相應(yīng)的激勵和約束政策，也在一定程度上體現(xiàn)出了我國現(xiàn)行醫(yī)療制度的不完善，對和諧社會的建設(shè)和發(fā)展造成了極為不利的影響。
(二)有助于醫(yī)院發(fā)揮社會公益性
社會不斷發(fā)展的過程中，各個醫(yī)院也越來越重視醫(yī)保費用支付制度改革的重要性，作為地方醫(yī)院來說，也必須積極響應(yīng)國家的號召，參與到醫(yī)保費用支付制度的改革中。就目前來說，我國政府部門頒布實施的相關(guān)政策，雖然推動了我國醫(yī)療支付制度改革工作的開展，但是由于受到區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展差異等因素的影響，國家頒布實施的醫(yī)保費用支出改革政策，往往無法體現(xiàn)出其全面覆蓋的效果。對此，各個地方政府在響應(yīng)國家號召推動醫(yī)保費用支付制度的改革工作時，應(yīng)該根據(jù)地方經(jīng)濟發(fā)展的實際情況，制定具有針對性的支付制度改革方案，以確保本地區(qū)醫(yī)保支付制度改革目標(biāo)的順利實現(xiàn)。此外，針對各個醫(yī)院過度注重醫(yī)院經(jīng)濟效益，忽略參加社會公益性項目的問題，地方政府必須以國家實施的相關(guān)政策為基礎(chǔ)，加強醫(yī)院醫(yī)保支付制度改革管控、監(jiān)督工作的力度，才能在保證醫(yī)保費用支付方式改革工作有序開展的同時，引導(dǎo)醫(yī)院回歸到公益性發(fā)展的道路。
(三)促進醫(yī)院進行成本的控制
醫(yī)療保險費用支付方式的改革，雖然有助于民眾醫(yī)療費用的減少，但由此引發(fā)了醫(yī)院財務(wù)壓力的增加，對醫(yī)院醫(yī)療成本控制提出的要求也隨之進一步提高。所以，為了有效提升醫(yī)院的醫(yī)療成本控制水平和能力，相關(guān)部門必須在深入了解和掌握醫(yī)院在各項目中費用支出和收入的前提下，充分發(fā)揮其在醫(yī)療保險支付方式改革中所發(fā)揮的積極作用，制定和實施科學(xué)合理的管理措施和制度，完善現(xiàn)行的經(jīng)濟、安全醫(yī)療方案和發(fā)展規(guī)劃，降低醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展過程中所產(chǎn)生的成本，提高醫(yī)院醫(yī)保支付制度改革改革的成效。
(四)促進財務(wù)管理信息化水平
醫(yī)保支付方式在改革過程中出現(xiàn)的信息源與信息種類多樣化發(fā)展趨勢，對我國醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理體系提出的要求也隨之進一步提高。雖然醫(yī)院現(xiàn)有財務(wù)管理系統(tǒng)已經(jīng)建立了針對藥品、耗材、供應(yīng)商的信息化管理系統(tǒng)，但是由于很多醫(yī)院并未將醫(yī)保支付納入系統(tǒng)賬目核算體系中，最終導(dǎo)致大多數(shù)醫(yī)院在經(jīng)營管理過程中都出現(xiàn)了現(xiàn)有財務(wù)管理系統(tǒng)無法滿足醫(yī)保支付方式改革要求的情況。所以，各個醫(yī)院必須加快醫(yī)院現(xiàn)有財務(wù)管理系統(tǒng)整合升級的步伐，才能保證醫(yī)保支付方式改革工作的順利有序開展。
二、醫(yī)療保險費用支付方式分類
(一)傳統(tǒng)的費用支付方式
1．按照服務(wù)項目付費。根據(jù)服務(wù)項目付費，也就是以居民醫(yī)療服務(wù)項目為基礎(chǔ)實施的一種付費行為，由于居民享受的醫(yī)療服務(wù)項目價格是固定不變的，所以居民在支付醫(yī)療費用時自然也就不存在任何彈性空間。醫(yī)療機構(gòu)在核算居民的醫(yī)療服務(wù)項目費用時，應(yīng)該根據(jù)居民享受的具體醫(yī)療服務(wù)項目類型和數(shù)量準(zhǔn)確計算和確定相關(guān)費用，然后由居民根據(jù)核算結(jié)果加納相關(guān)費用。目前，我國醫(yī)療保險費用中頻繁使用的支付方式，雖然也是根據(jù)服務(wù)項目付費的方式，但是該支付方式在實際應(yīng)用過程中仍然存在著醫(yī)療費用漲幅過大以及難以有效控制的缺陷。因此相關(guān)部門必須針對這一情況，積極推動醫(yī)療服務(wù)項目費用支付管理模式的創(chuàng)新和改革，才能達到有效提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目費用控制效果的目的。2．單病種付費。所謂根據(jù)病種支付醫(yī)療費用，也就是居民根據(jù)已經(jīng)確定的疾病類型應(yīng)該繳納的金額，支付醫(yī)療服務(wù)費用的支付方式。這種醫(yī)療服務(wù)費用支付方式在實際應(yīng)用過程中，經(jīng)常因為居民所患疾病種類過多，而出現(xiàn)按病種付費方式，無法完全覆蓋到所有的疾病類型，再加上部分疾病并未納入醫(yī)療保險付費名錄中，導(dǎo)致現(xiàn)行居民醫(yī)療服務(wù)保障出現(xiàn)了管理不到位的情況，影響了按病種付費方式的推廣和應(yīng)用。3．總額預(yù)付制。總額預(yù)付也就是負(fù)責(zé)提供醫(yī)療保險的相關(guān)機構(gòu)和部門，根據(jù)居民就醫(yī)的實際情況預(yù)先向醫(yī)院支付相應(yīng)數(shù)額的費用，在這種醫(yī)療費用支付體系下，患者就醫(yī)過程中產(chǎn)生的所有醫(yī)療費用都必須由醫(yī)院承擔(dān)。雖然總額預(yù)付是一種先進的醫(yī)療保險管理方式，但是該方法在實際應(yīng)用過程中，仍然存在著醫(yī)療資源分配不合理的問題。這些問題如果得不到有效解決的話，不僅會導(dǎo)致醫(yī)療費用的控制與患者就醫(yī)之間產(chǎn)生無法調(diào)和的矛盾，而且影響了良好醫(yī)患關(guān)系的建立。
(二)DRGs－PPS付費方式
DRGs對于我國公立醫(yī)院而言，作為一種全新的醫(yī)保基金支付方式，對醫(yī)保基金管理部門提出的要求也隨之提高。由于管理部門在實施DRGs支付管理方式前不僅需要做好大量前期準(zhǔn)備工作，同時對公立醫(yī)院信息化管理水平提出的要求自然也就相對更高。所以，各個公立醫(yī)院必須切實做好自身與醫(yī)保管理機構(gòu)之間信息系統(tǒng)對接的工作，才能在及時上傳居民病案內(nèi)容與患者費用結(jié)算清單的前提下，提高醫(yī)保費用支付管理的水平。此外，DRGs支付方式的實施主要是希望通過進一步規(guī)范臨床路徑，確保居民就醫(yī)檢查用藥的科學(xué)性與合理性，所以醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科等各部門必須加強聯(lián)合監(jiān)督管控工作的力度，嚴(yán)格按照精細(xì)化財務(wù)管理制度的要求，梳理醫(yī)院財務(wù)管理的流程，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部績效考核方式，充分發(fā)揮DRGs費用支付方式的優(yōu)勢，降低醫(yī)院經(jīng)營管理的風(fēng)險，促進醫(yī)院支付方式改革的效果，為醫(yī)院的長期可持續(xù)發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。
三、醫(yī)療保險費用支付方式改革下醫(yī)療管理優(yōu)化策略
(一)積極響應(yīng)政策，推進信息化建設(shè)
各醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)格按照國家提出的按病種分值付費政策，推動自身信息化付費管理體系建設(shè)的工作。一是持續(xù)優(yōu)化和完善醫(yī)院收治病種的結(jié)構(gòu)體系，嚴(yán)格按照病種分值付費政策的要求，充分發(fā)揮績效改革措施的優(yōu)勢，優(yōu)化病種收治與診療體系，沒促進疑難重癥的治療效果和質(zhì)量，從而達到有效降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的目的。二是規(guī)范優(yōu)化醫(yī)療行為和流程，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效提升，加強醫(yī)療費用和服務(wù)行為監(jiān)管工作的力度，才能在確保醫(yī)療安全的前提下，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。
(二)明確各部門職責(zé)，建立多部門聯(lián)動機制
各醫(yī)院在推動醫(yī)保付費制度的改革時，應(yīng)該根據(jù)自身發(fā)展的實際情況，設(shè)定明確的目標(biāo)、宗旨，創(chuàng)新和優(yōu)化醫(yī)保付費制度，充分發(fā)揮多部門聯(lián)動管理機制的優(yōu)勢，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保付費制度改革過程中存在的問題;并在優(yōu)化和完善現(xiàn)行醫(yī)療管理、病種建設(shè)體系的基礎(chǔ)上，積極探索和研究符合新經(jīng)濟常態(tài)發(fā)展需求的醫(yī)保付費制度改革策略，確保醫(yī)保付費改革的措施真正的落到實處。
(三)加強臨床路徑建設(shè)，保證醫(yī)療質(zhì)量
醫(yī)保支付制度改革的持續(xù)進行是保證臨床路徑有序發(fā)展的基礎(chǔ)，由于醫(yī)保支付制度的改革對于改善醫(yī)院內(nèi)部管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量有著極為重要的意義。所以，各個醫(yī)院應(yīng)該順應(yīng)我國醫(yī)保支付制度改革的要求，積極開展臨床路徑的探索，才能在保證患者治療效果的前提下，降低醫(yī)保支付制度改革政策實施產(chǎn)生的不利影響。臨床路徑作為一種現(xiàn)代化的醫(yī)療管理形式，臨床路徑管理工作的有序開展，不僅在規(guī)范患者就診行為方面發(fā)揮著積極作用，而且對于醫(yī)院整體運營管理效率的提升也有著積極的促進作用。通過實施臨床路徑，患者的就診滿意度得到了顯著提升，縮短了患者住院時間，促進了患者忽略效果的有效提升，為醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟和社會效益的穩(wěn)定增長奠定了堅實的基礎(chǔ)。
(四)完善成本管控體系，優(yōu)化病種成本核算
為了保證按病種分值付費制度的有效落實，醫(yī)院必須從以下幾方面著手確保相關(guān)數(shù)據(jù)質(zhì)量的準(zhǔn)確性與科學(xué)性。①臨床醫(yī)生必須準(zhǔn)確完整填寫患者就診信息，確保病種診斷準(zhǔn)確無誤，為后續(xù)可能進行的手術(shù)提供數(shù)據(jù)依據(jù)。②病案編碼員必須在準(zhǔn)確理解患者診療信息的前提下，完成患者病案編碼的工作。③財務(wù)收費人員應(yīng)該準(zhǔn)確合理分類患者應(yīng)繳納的費用類型。④醫(yī)院信息技術(shù)服務(wù)人員必須保證各個接口的標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一，確保數(shù)據(jù)傳送的準(zhǔn)確無誤。醫(yī)院還應(yīng)充分發(fā)揮信息化技術(shù)的優(yōu)勢，開展醫(yī)保數(shù)據(jù)的事后分析工作，準(zhǔn)確把握患者就醫(yī)的總費用、醫(yī)保費用等相關(guān)內(nèi)容，從而達到有效提升醫(yī)保費用管控效果的目的。此外，各醫(yī)院還應(yīng)采取將重點指標(biāo)納入科室與個人績效考核體系中的方式，建立完善的績效考核評價制度，充分利用數(shù)據(jù)的多維度特性，對各個科室和醫(yī)護人員進行客觀公正的評價。
(五)強化病種管理建設(shè)，建立院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)
首先，建立符合醫(yī)院自身發(fā)展需求的院內(nèi)DRGs核算體系。根據(jù)醫(yī)保支付制度改革的要求，建立院內(nèi)服務(wù)價格、工作量、病案首頁、醫(yī)療成本等相關(guān)數(shù)據(jù)中心，嚴(yán)格按照DRGs理念的要求，構(gòu)建成熟合理的DRGs分組模型體系，確保DRGs成本核算工作的高效開展，規(guī)范醫(yī)療臨床以及醫(yī)保費用的支付。其次，進一步強化病種管理體系的建設(shè)工作。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)化制度的實施，要求醫(yī)院必須以各個科室為單位，診斷收治的不同病種的患者進行標(biāo)準(zhǔn)化管理，并以此為基礎(chǔ)建立統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)編碼體系，促進醫(yī)院病案質(zhì)控效果的有效提升。最后，建立以DRGs基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化管理體系。各個醫(yī)院必須將醫(yī)保支付制度改革與臨床業(yè)務(wù)結(jié)合在一起，建立標(biāo)準(zhǔn)且完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，優(yōu)化和完善臨床業(yè)務(wù)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，同時將臨床業(yè)務(wù)與各個科室績效考核結(jié)合在一起，提高醫(yī)院病種管理工作的質(zhì)量和效率，確保醫(yī)院經(jīng)營管理目標(biāo)的順利實現(xiàn)。
(六)鼓勵技術(shù)創(chuàng)新，建設(shè)科研大平臺
各個醫(yī)院在進行醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新時，應(yīng)該從藥品、儀器設(shè)備、醫(yī)療方案、醫(yī)療程序、手術(shù)操作、組織管理系統(tǒng)、后勤支持系統(tǒng)等幾方面著手，構(gòu)建完整的醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新管理體系，促進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的全面提升。相關(guān)部門應(yīng)該鼓勵醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新作為醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的首要目標(biāo)，在進一步擴大醫(yī)院影響力的前提下，促進醫(yī)院核心競爭力的全面提升。這就要求各醫(yī)院必須在堅持臨床轉(zhuǎn)化原則的基礎(chǔ)上，將醫(yī)學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化為臨床疾病診治技術(shù)和公共衛(wèi)生預(yù)防技術(shù)，徹底改變以往基礎(chǔ)研究與臨床實踐相互脫節(jié)的問題，縮短基礎(chǔ)研究成果的周期，提高科研成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用的效果。隨著科學(xué)技術(shù)與醫(yī)教研的不斷融合，各醫(yī)院必須通過建設(shè)集成化大平臺的方式，增強自身的核心競爭力，確保醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的順利實現(xiàn)。①精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究機構(gòu)的成立。醫(yī)院應(yīng)該緊跟信息技術(shù)時展的要求，加大大平臺組織、機制建設(shè)和統(tǒng)籌管理工作的力度。②始終堅持臨床研究與基礎(chǔ)研究同步進行的發(fā)展思路，將兩者有機的銜接在一起?？蒲信c臨床作為一個有機整體，科研工作的順利進行離不開臨床實踐的支持，通過臨床實踐將科研工作中存在的問題及時反饋給研究者，不但避免了基礎(chǔ)研究與臨床實踐脫節(jié)問題的發(fā)生，而且豐富了醫(yī)院的臨床數(shù)據(jù)資源，提高了基礎(chǔ)研究向臨床實踐轉(zhuǎn)化的效果，為基礎(chǔ)科研與臨床實踐的同步發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)。
四、結(jié)語
總之，醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新改革，對醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營收入產(chǎn)生了決定性影響。為了確保醫(yī)療機構(gòu)的正常穩(wěn)定運行，醫(yī)療機構(gòu)必須順應(yīng)醫(yī)保支付制度改革的要求，構(gòu)建以DRGs支付方式為基礎(chǔ)的全新支付管理體系，規(guī)范和優(yōu)化與醫(yī)保支付相關(guān)的管理機制，加強醫(yī)保支付管理人員教育培訓(xùn)工作的力度，促進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和管理能力的有效提升，為我國和諧社會的建設(shè)和發(fā)展保駕護航。
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作者:麻衛(wèi)軍 單位:定西市人民醫(yī)院
