醫(yī)院醫(yī)療保險規(guī)范化管理探究

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醫(yī)療是人類永恒的話題，畢竟人的一生都是在隨時隨地的同疾病抗?fàn)?，小到普通的感冒，大到不治之癥。可見疾病和生命一樣，是每一個都要思考的問題。人總會生病，沒有誰可以說自己一生不得病，那么既然要患病就應(yīng)當(dāng)進行治療。對于小的疾病，普通的群眾還可以接受，但是那些重大的疾病，動輒萬元以上，這對于普通家庭拉說可不是花費的起的開支。這時候就應(yīng)群眾的需求應(yīng)運而生了醫(yī)療保險，醫(yī)療保險就是集中大家的力量來幫助生病需要醫(yī)療的人員，既是國際人道主義的體現(xiàn)，也是現(xiàn)實醫(yī)療的普遍要求。

一、新時期下我國醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀和思考

我國在二十一世紀初期推行了城鎮(zhèn)職工職工醫(yī)療保險制度，隨后又在廣大的農(nóng)村開展了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。因此廣大的城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村的群眾可以享受到國家的醫(yī)療支持。醫(yī)療保險的產(chǎn)生和發(fā)展是符合國家的經(jīng)濟條件，同時也是符合社會發(fā)展的需求。同時國家在后期對于醫(yī)院的醫(yī)療保險制度將投入更大的比例，這對普通的群眾來說絕對是一項民心工程。人民群眾也是翹首以盼，但是資金這么多，門類又是非常復(fù)雜，同時一般情況下，醫(yī)院的醫(yī)療保險的時間跨度也長，因此如何對于新時期醫(yī)院醫(yī)療保險進行規(guī)范化的管理是勢在必行。

1.新時期下我國醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀。

1.1新時期的醫(yī)院醫(yī)療保險的保險范圍繼續(xù)擴大，惠及更廣大的人民群眾。在推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險之間，醫(yī)療保險主要是國家工作人員和國家企業(yè)員工享有的“特權(quán)”，或者是部分的利潤豐厚外企和民企中采有購買。普通的人民群眾想要享受到醫(yī)院醫(yī)療保險制度還是比較困難的。在推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險之后，這一情況得到了很大的改善，幾乎所有的企業(yè)職工都可以購買城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，無論是國家企業(yè)還是民辦企業(yè)，中外合資企業(yè)還是獨資企業(yè)等等，都可以給職工購買城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。同時國家出臺了相應(yīng)的法律法規(guī)，廣大人民群眾的合法利益得到了維護。體現(xiàn)了我國社會主義制度的優(yōu)越性，同時體現(xiàn)社會主義市場經(jīng)濟的公平、公正、公開性。同時在2002年初國家又進一步的推行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，使得全中國七億農(nóng)民直接受益。同時城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的報銷比例明顯高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的比例，這充分說明國家和政府對于廣大農(nóng)村群眾的照顧，體現(xiàn)了科學(xué)發(fā)展觀中的“以人為本”的核心思想。廣大的農(nóng)村群眾也可以同城鎮(zhèn)居民一樣享受到國家的醫(yī)療幫扶制度，進一步的提高農(nóng)村的醫(yī)療設(shè)施水平，對維護國家長治久安，社會和諧共處，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展具有非凡的意義。

1.2新時期醫(yī)院醫(yī)療保險的經(jīng)費來源更加寬廣，國家和企業(yè)承擔(dān)更多的責(zé)任。過去對于醫(yī)院醫(yī)療保險經(jīng)費的來源主要是個人集資，這樣的集資方式往往是杯水車薪，入不敷出。舉個簡單的例子，一個人月收入為三到四千元人民幣除開家庭每月的日常開支剩下二千帶三千元，子女的教育支出，平均一月是一千元人民幣，剩下一兩千元人民幣。同時雙方父母每月的日常的開銷就算一千元，自己能購買醫(yī)療保險的錢可以說是不剩多少了。因此可以說一個中產(chǎn)階級全靠自己購買醫(yī)院醫(yī)療保險都非常困難的，更何況那些收入較低的普通群眾，因此過去購買醫(yī)療保險也是部分資金充裕的人才可以購買的起的?，F(xiàn)在的醫(yī)院的醫(yī)療保險對原有的醫(yī)療制度進行了改革，同時醫(yī)院醫(yī)療保險制度也進行了重新的規(guī)劃。主要的是將原來的個人負擔(dān)改變?yōu)閲?，企業(yè)，個人三者共同承擔(dān)醫(yī)院醫(yī)療保險，同時國家和企業(yè)承擔(dān)更多的醫(yī)療支出，個人需要支付的醫(yī)院醫(yī)療保險的資金進一步的降低。另外醫(yī)療保險被統(tǒng)一存入被投保人的個人賬戶中，按照中國人民銀行的存款利息進行結(jié)算。也就是現(xiàn)在的醫(yī)療保險的資金可以有利息了。醫(yī)院醫(yī)療的資金也就會獲得更多的利益，使原本的醫(yī)保資金增加，獲取更多的利益。

1.3醫(yī)院醫(yī)療保險實現(xiàn)?？顚Ｓ?，實行獨立的結(jié)算系統(tǒng)。過去的醫(yī)院醫(yī)療的保險很多時候和其他的資金結(jié)算時也是比較混亂的。新時期的醫(yī)院醫(yī)療保險將個人的醫(yī)療保險和單位的醫(yī)療保險賬戶是完全的分開。個人的賬戶是全部的資金歸個人使用，單位的醫(yī)療保險的資金一部分是集體的資金，一部分是個人的資金。因此對于醫(yī)院的醫(yī)療的保險進行分離。

2.新時期下我國醫(yī)療保險制度的思考。

2.1覆蓋的區(qū)域還未達達到真正全民共享。雖然新時期的醫(yī)療保險的區(qū)域由原來的少部分人擴展到現(xiàn)在的大部分的人。但是從實際的情況來看，西部地區(qū)，老少邊窮地區(qū)以及自然條件惡劣的地區(qū)還是沒有完全覆蓋到，因此對于現(xiàn)行的醫(yī)院醫(yī)療保險制度還是需要進一步的擴大覆蓋的區(qū)域，特別是一些經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)是今后一個很長時間內(nèi)的醫(yī)院醫(yī)療保險制度關(guān)注的重點。

2.2醫(yī)院醫(yī)保資金的相關(guān)的法律法規(guī)制度不健全?，F(xiàn)在在醫(yī)院醫(yī)療保險中存在部分的詐保，騙保的情況。這樣的情況發(fā)生的關(guān)鍵是相關(guān)的法律法規(guī)不健全，尤其是對于這些違法行為的懲處措施不到位，下階段的重點就是相關(guān)的法律法規(guī)的落實。

二、新時期醫(yī)院醫(yī)療保險中的管理實踐作用

1.有利于合理的使用醫(yī)院醫(yī)保資金。

作為醫(yī)院醫(yī)療保險資金的管理人員最大的作用是掌控好每一分的醫(yī)保資金的使用，醫(yī)保資金不浪費一分錢，同時真正需要醫(yī)保資金的人員，管理人員也要對照標(biāo)準(zhǔn)，嚴格落實，然后盡自己的努力為需要醫(yī)保資金的人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

2.有利于合理的監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)保資金的使用。

醫(yī)保資金的管理人員不僅是醫(yī)院的工作人員，更是人們醫(yī)保資金的管理員。要監(jiān)督在醫(yī)療中醫(yī)院是否存在違法違規(guī)的使用醫(yī)療設(shè)備和通過醫(yī)療謀取非法利益，因此可以看出醫(yī)保人員的監(jiān)督管理作用的重要性。

三、新時期醫(yī)院醫(yī)療保險報銷情況

1.醫(yī)療水平越高報銷的比例越低。

現(xiàn)階段在基層的衛(wèi)生院可以報銷80%的醫(yī)療費用，三甲等醫(yī)院僅有20%。但是某些重大的疾病在基層的醫(yī)療機構(gòu)確實處理不了，重大疾病的費用非常的昂貴。因此可以說其中還是存在一定的問題。

2.藥品報銷的比例分類的標(biāo)準(zhǔn)不是以“治病救人”為第一標(biāo)準(zhǔn)。

現(xiàn)在在醫(yī)療的費用的報銷比例中對于一些昂貴的藥品，報銷的比例還是比較低的。但是這些藥品往往也是救命藥，因此醫(yī)療報銷的結(jié)構(gòu)還不夠完善。

四、今后我國大型醫(yī)院醫(yī)療保險的趨勢

1.藥品報銷的比例的標(biāo)準(zhǔn)更加人性化。

現(xiàn)在由于經(jīng)濟的發(fā)展和資金的總量的限制，對于藥品報銷的比例還是不是特別的人性化。下一步將以人的疾病為醫(yī)療保險報銷的重點，尤其是國家財政將進一步的提高投入的比例，以后醫(yī)療保險將主要以人的疾病為考慮的重點。

2.重大疾病的醫(yī)療報銷的標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)?shù)母淖儭?/p>

重大的疾病由于費用昂貴，需要的藥品和設(shè)備以及醫(yī)療手段一直是醫(yī)保行業(yè)“老大難”問題。重大的疾病又是民眾最擔(dān)心的問題，因此下階段重大疾病將是考慮的關(guān)鍵。綜上所述，對于新時期醫(yī)院醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，首先是依法管理，其次是優(yōu)質(zhì)高效的管理，最后要堅持“以人為本”的核心理念，這樣的管理才是最適合我國醫(yī)院醫(yī)療保險的管理制度。

作者：符鵬 單位：廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院