醫(yī)療保險支付方式改革進展評述

前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了醫(yī)療保險支付方式改革進展評述范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。

摘要:醫(yī)療保險支付方式改革是規(guī)范醫(yī)療服務提供方行為、控制成本、提高效率的重要手段，也是進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。2009年新醫(yī)改以來，中央和地方政府愈加重視醫(yī)保支付方式改革的作用，各地醫(yī)保部門也積極開展改革試點。文章通過梳理針對我國各地按人頭付費、按病種付費以及總額預付試點改革的國內外相關研究，對試點經(jīng)驗以及成效進行評述，并提出相應的政策建議。

關鍵詞:醫(yī)療保險；支付方式；支付方式改革；述評

1支付方式改革的背景和方式

在國際上廣為應用的幾大類醫(yī)療保險支付方式包括：按項目付費（fee-for-service）、總額預付（globalpayment）、按病種付費（bundlepayment）、按人頭付費（capitation）和按業(yè)績付費（pay-for-performance）。目前，在我國醫(yī)療保險支付體系中，按項目付費依舊是主流形式。2011年全國醫(yī)療保險付費方式調查的數(shù)據(jù)顯示，以城市職保為例，對住院服務、門診大病和門診統(tǒng)籌采用按項目付費進行醫(yī)保支付的統(tǒng)籌地區(qū)所占比例分別為77.1%、67.3%和53.9%[2]。按項目付費的支付方式最為簡便，但也被公認為是引發(fā)我國醫(yī)療費用支出上漲、效率低下的原因之一。從1980年至今，我國醫(yī)療費用支出一直保持著較高的增長率，這期間衛(wèi)生總費用的平均增長率高達14.75%[3]。在這一支付架構下，醫(yī)院存在內在激勵通過多開高價檢查和藥品、延長住院時間等方式謀取更多收入，這一自覺行為選擇導致了過度醫(yī)療、資源浪費和患者滿意度降低等種種問題[4]。國外也有研究表明，按項目付費這一支付方式對醫(yī)生所產(chǎn)生的錯誤激勵是造成美國醫(yī)療費用飛速增長的重要因素之一[5]。相比之下其他幾類支付方式各有特點。按人頭付費的優(yōu)點在于可以有效控制醫(yī)療費用，而缺點在于如果醫(yī)療市場缺乏競爭，則醫(yī)生的服務積極性不足進而可能減少服務并影響服務質量。按病種付費的主要優(yōu)點在于能夠合理控制成本，從而緩解過度醫(yī)療，而其缺點是執(zhí)行復雜，需要豐富的數(shù)據(jù)支持，而且可能引發(fā)醫(yī)療機構虛報病種（upcoding）。總額預付的執(zhí)行成本低，還能有效控制醫(yī)療成本，而其缺點在于難以保證醫(yī)療質量，并可能導致醫(yī)療機構拒收病人。按業(yè)績付費這一方式通常與其他的支付方式共同執(zhí)行，目的是在控制費用的同時保證醫(yī)療服務的質量，但其缺陷在于業(yè)績的指標難于制定，而且可能誘發(fā)醫(yī)生漠視業(yè)績考核目標以外的醫(yī)療服務指標。因此，在實踐中需要結合醫(yī)療服務的特點有針對性地使用合理的支付方式，并輔以其他方面的改革和監(jiān)督措施。

2我國醫(yī)療保險支付改革實踐與研究

我國的支付方式試點通常以縣或者市為單位，各地嘗試了包括按人頭付費、按病種付費、總額預付等在內的一系列方法。我們選取采用嚴謹定量分析的國內外研究，并按照不同支付方式分類詳述。

2.1按人頭付費

在實踐中，根據(jù)風險分擔方式和人頭費的計算基礎的不同，按人頭付費具體可以采取3類不同的方式。第一種方法是單純地按照人頭付費，在這一方式下支出風險完全由醫(yī)院承擔。第二種方法是將按人頭付費與總額預付相結合，并輔以風險走廊（riskcorridor）。換言之政府按照人頭費的方式計算出總額預付的額度，而當支付期間結束的時候，一旦實際費用超過了風險走廊的浮動范圍，政府和醫(yī)療服務提供方以約定比例和方式分享額外收益或分擔損失。第三種方式與第二種方式基本類似，但在計算總額預付額度的時候采用更加合理的方式估算每位參保人的人頭費，即依據(jù)參保人的年齡、性別、既存疾病等信息對人頭費進行風險調整，以估計出更加符合實際的總額預付額度，在風險共擔的基礎上減小醫(yī)療服務提供方發(fā)生虧損的可能。不同地區(qū)在試點中依據(jù)自己的管理能力，采用了不同方式。2.1.1寧夏試點。從2009年開始，牛津大學的Yip教授等人在寧夏兩個縣對新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）項目的支付方式進行了改革試點，由于改革取得一定成效，這一試點隨后推廣到整個寧夏地區(qū)。在改革前隨著新農合的推廣，2008—2011年醫(yī)療費用急劇上升，居民醫(yī)療服務利用率持續(xù)增長，次均醫(yī)療費用年度增幅超過10%[6]。究其原因，基層衛(wèi)生室濫開藥品，尤其是濫用抗生素的現(xiàn)象不可忽視。由于基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所缺乏大型檢查設備和住院條件，因此藥品成為提高收入的主要途徑[7]。在這一針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所和村衛(wèi)生室的試點中，試驗將基本門診醫(yī)療服務打包按人頭付費，并輔以按業(yè)績付費。根據(jù)人頭費費率和每個衛(wèi)生所轄區(qū)內的參合人數(shù)計算預期費用，并在年初時向衛(wèi)生所（室）預付費用的70%，剩余的支付金額取決于年中和年底業(yè)績考核的情況。主要業(yè)績考核指標包括抗生素使用率和患者滿意度。為了防止醫(yī)生在改革后減少醫(yī)療服務的提供，在醫(yī)療單位的合同中規(guī)定了服務數(shù)量的下限，如果醫(yī)療單位整年未能滿足該下限規(guī)定，則需要部分退還預付的醫(yī)療費用。相關研究發(fā)現(xiàn)這一改革使得抗生素的使用率顯著降低了15%，并對降低門診單次收費有一定作用，村級衛(wèi)生室的次均門診費用降低了6%。但研究并未發(fā)現(xiàn)這一改革顯著降低了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的次均門診費用或藥品支出[8]，也并未發(fā)現(xiàn)支付改革影響了村衛(wèi)生室的就診率[9]。2.1.2常德試點。出于控制成本的考慮，湖南省常德市自2007年建立城居保之初就對住院費用采取了按人頭付費的模式。社保機構逐月按照人頭費費率向醫(yī)院支付費用。與此同時，常德還實施了兩項配套改革。一是建立了專門的基金對發(fā)生了虧損的小型醫(yī)院進行事后補貼。二是允許參保人選擇網(wǎng)絡內的任一醫(yī)院作為就診醫(yī)院，并允許參保人每年更換這一選擇。在制度激勵下，醫(yī)院更有動力提高服務質量，展開競爭。研究發(fā)現(xiàn)人頭費改革后參保人員的住院自付費用下降了19.7%，住院天數(shù)也減少了17.7%。但這一研究并未發(fā)現(xiàn)試點后的住院總費用有所下降[10]。2.1.3貴州試點。貴州風散鎮(zhèn)針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬構成進行了支付試點，其中，鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本工資以人頭費為基礎，與所服務的當?shù)厝丝跀?shù)量掛鉤，此外依據(jù)業(yè)績給醫(yī)生發(fā)放獎金。業(yè)績考核指標包括服務質量（如藥品、輸液使用的合理性）、成本控制、患者滿意度等。學者從2003年開始對這一項目的成效進行了為期5年的追蹤調查，研究發(fā)現(xiàn)改革后過度醫(yī)療和藥品濫用的程度有所降低，村衛(wèi)生室的醫(yī)療花費有所下降。但改革后醫(yī)生更傾向于將患者轉診到鎮(zhèn)衛(wèi)生所或中心醫(yī)院，由此導致了在上級醫(yī)院更高的花費。因此綜合來看，總的醫(yī)療花費并未下降[11]。通過對現(xiàn)有國內外研究的梳理，我們發(fā)現(xiàn)總體而言，按人頭付費的改革并未顯著降低總醫(yī)療費用，這與改革的初衷有所出入。兩方面的因素可以在一定程度上解釋這一發(fā)現(xiàn)。首先，醫(yī)院和醫(yī)生需要時間理解政策并相應調整自己的行為，因此改革的成效可能需要在更長的時期內才能顯現(xiàn)。其次，各地改革很多是針對單一項目的（如新農合或者城居保），因此醫(yī)院只有跟特定項目參保人員相關的服務才會受到支付方式改革的影響。如果實施綜合性的全面改革，則評估效果可能會更加顯著。

2.2按病種付費

按病種付費實施相對復雜，試點起步也普遍較晚。因此針對改革成效較為嚴謹?shù)膶嵶C分析仍相對罕見。我們選取了北京、上海和鎮(zhèn)江的試點。通過對現(xiàn)有國內外研究的梳理，我們發(fā)現(xiàn)總體而言在按病種付費的試點地區(qū)，支付方式并未能顯著降低醫(yī)療費用，但對于控制費用增長速度起到一定作用，深入的分析還發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有可能通過提高非參保人醫(yī)藥費用的方式對參保人員定額支付所造成的虧損進行補貼。2.2.1北京試點。從2011年10月開始，北京的6家三級醫(yī)院針對城職保項目進行綜合性支付方式改革試點，并在住院服務中率先使用了按疾病診斷相關分組付費（DRGs），這是我國首次進行的DRG試點項目。試點選取了108個病種分組；針對每個分組，根據(jù)2011年1月至9月北京所有醫(yī)院城職保項目中該病種分組的次均住院費用和DRG權重相乘得到該分組的定額費用，并允許醫(yī)院每年將此費用上調5%。所有試點醫(yī)院的分組付費標準一致，并不因醫(yī)院特征、患者構成有所區(qū)別。超出分組定額費用以上的醫(yī)療費用由醫(yī)院承擔，如有結余可歸醫(yī)院支配，因此醫(yī)院存在較強動機降低不必要的費用開支。學者選取了2010年1月至2012年9月北京14家醫(yī)院的出院結算數(shù)據(jù)對試點成效進行實證分析。其中，6家試點醫(yī)院為試驗組，并將規(guī)模、特征與之匹配的8所仍采用按項目付費的醫(yī)院作為對照組進行比較，通過雙重差分模型回歸發(fā)現(xiàn)試點醫(yī)院的次均住院費用下降了6.2%，參保人次均自付醫(yī)療費用也減少了10.5%。與此同時，衡量醫(yī)療質量的患者再次入院率并未上升。這顯示了試點有效地控制了醫(yī)療費用的增長[12]。2.2.2上海試點。為了控制醫(yī)療費用的快速上漲，上海市在2004—2005年針對城職保項目的住院費用進行了按病種付費試點。在試點中選取了15個病種，將同級醫(yī)院該病種的平均花費作為支付標準上限。超過結算標準的部分由醫(yī)院負擔85%。有研究者獲得了某三家醫(yī)院的結算數(shù)據(jù)，并使用雙重和三重差分回歸方法對改革成效進行檢驗，結果發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院罹患試點病種病患的住院天數(shù)得到顯著縮短，但住院費用卻并未發(fā)生明顯變化。特別地，與改革初衷相悖的是，罹患這些病種的城職保參保人員的住院費用并未明顯降低，反而可能導致醫(yī)院相應提高了罹患這些病種的非參保人的住院費用，以彌補醫(yī)保虧損[13]。2.2.3鎮(zhèn)江試點。江蘇省鎮(zhèn)江市從2001年開始對82類疾病實行按病種付費試點，在病種付費范圍內按給付標準支付，實行超支不補，結余歸院。這一改革減少了此前總額預付所帶來的三級醫(yī)院推諉重病病人的現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)改革在控制費用增長方面取得一定成效，2001—2003年按病種結算的超支比例分別為5.45%、12.23%和8.73%。其中，小醫(yī)院和?？漆t(yī)院的費用控制比較完善，而大醫(yī)院由于藥品檔次高、檢查、手術費用高等原因超支比較普遍。但總體而言，該市兩家三級醫(yī)院的次均住院費用顯著低于江蘇省平均水平，醫(yī)保費用的年增長率在2001—2003年間分別為8.79%、8.89%和11.17%，屬于相對較低的水平[14]。

2.3總額預付

總額預付試點的相關研究發(fā)現(xiàn)改革有效地降低了醫(yī)療費用、患者自付費用、高價藥品和檢查使用的增長率，但可能造成推諉病人的后果，需要通過配套改革措施加以糾正。一些發(fā)達國家采用風險調整方式對支付金額進行調整，以減少推諉病人的現(xiàn)象。但這一方法實施過程更為復雜，目前在我國仍未有相關實踐[15]。為了控制醫(yī)療費用的快速增長，1997年?？诘?家醫(yī)院進行了支付方式改革（海口試點），從原本的按項目付費改成了月度總額預付形式。醫(yī)保基金對每家醫(yī)院分別計算上一年度對應月份所支付的費用，以此為依據(jù)在當月預付90%，并承諾如果醫(yī)院通過年終業(yè)績考核則補發(fā)剩余10%的費用。為防止醫(yī)院減少接診量，醫(yī)保局還規(guī)定當年的接診量以及總醫(yī)療費用均不得低于上一年的90%，否則節(jié)余金額醫(yī)院不得截留。如果醫(yī)療費用超過了總額預算，醫(yī)院需分擔部分損失。研究者使用雙重差分模型和兩部分模型分析比較這組醫(yī)院與其他醫(yī)院的費用指標，發(fā)現(xiàn)試點醫(yī)院的高價藥品支出依舊比改革前有所增長，但其增長的速度顯著低于非試點醫(yī)院，高價檢查的使用率以及花費的增長速度也都顯著低于非試點醫(yī)院[16]。針對住院醫(yī)療費用的研究也得到了類似發(fā)現(xiàn)，即試點醫(yī)院的總住院費用、醫(yī)?；鹬С龊突颊叽尉愿蹲≡嘿M用的增長率均顯著低于非試點醫(yī)院，證實了支付改革控制醫(yī)療費用的作用[17]。

3討論

3.1支付改革試點經(jīng)驗

首先，針對國外支付方式改革的研究發(fā)現(xiàn)，從按項目付費完全轉換為預付制雖然可以控制費用，但可能會帶來一系列其他問題，比如醫(yī)療服務質量下滑、拒收推諉重病患者等[18]，在針對我國改革的研究中也發(fā)現(xiàn)了類似結論。一些研究發(fā)現(xiàn)試點后醫(yī)院接診量或醫(yī)療費用的急劇下降，出現(xiàn)醫(yī)療機構拒收病人、推諉重病患者，或提高轉診到上級醫(yī)院的比例，這些做法損害了參保人員的正當利益。其次，在預付制改革中結合按業(yè)績付費有利于糾正以上問題，但改革中需要謹慎選擇合理、可行的業(yè)績度量指標。例如，通過業(yè)績指標可以有效控制某類藥品的濫用問題，但同時可能導致另一類替代性藥品，或者自費藥品開具數(shù)量的上升，反而加重患者的醫(yī)療負擔。第三，為了促進改革順利推行，需要充分考慮改革的相應配套措施。例如，通過分段劃分超額分擔比例、建立事后分擔基金、風險走廊和再保險機制對超出預付制限額的支出風險進行合理劃分和轉移。

3.2改革路徑選擇的政策建議

通過對各地豐富的試點經(jīng)驗進行總結，我們發(fā)現(xiàn)不同支付方式適用于不同類型的醫(yī)療服務，并各有其特點與局限性，這也是《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》中提出完善復合型付費方式的依據(jù)。在下一步的改革實踐中應有針對性地推出配套措施，揚長避短，實施多種付費方式結合的綜合改革。此外，試點經(jīng)驗還說明在條件成熟的時候，有必要在多個醫(yī)保項目中全面推行綜合支付方式改革。目前針對單一醫(yī)保項目的改革對供方的激勵作用可能不足，還有可能促使醫(yī)院通過提高其他項目參保人（或者未參保人員）的收費標準，以彌補改革項目中的虧損，造成醫(yī)療服務價格扭曲和不公。全面改革將充分發(fā)揮支付方式控費的成效，并杜絕醫(yī)院對不同項目患者的歧視對待。總而言之，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項綜合性的改革，支付方式改革也不例外。預付制試點對控制醫(yī)療費用增長能夠起到一定效果，但為了全面實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生改革目標，需要重視適度監(jiān)管，并輔助按業(yè)績支付等其他支付方式，以兼顧供方醫(yī)療服務的質量把控.

作者:姚奕 陳儀 石菊