創(chuàng)新開展醫(yī)療保險管理的思考探究

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一、金堂縣醫(yī)療保險精細化管理的實踐

（一）建立健全醫(yī)療保險運行分析制度，完善風險防控機制

建立和完善醫(yī)?；疬\行分析機制，每季度出臺醫(yī)?；疬\行情況分析報告，及時與定點醫(yī)療機構和衛(wèi)生行政部門進行溝通，對違規(guī)情況突出的醫(yī)療機構進行通報批評和約談，有針對性地對醫(yī)?；疬\行中的疑點數(shù)據進行篩查、評估和預警，有效防范基金運行風險。

（二）完善工作制度、落實工作職責，推動醫(yī)療保險管理精細化

進一步完善基本醫(yī)療保險稽核巡查方案，落實工作職責，根據日常審核、撥付數(shù)據、監(jiān)控信息平臺疑點數(shù)據及基金運行分析異常指標數(shù)據等，確定稽核巡查任務。以日常巡查與運行分析異常指標核查、監(jiān)控系統(tǒng)疑點數(shù)據核查相結合作為醫(yī)療保險精細化管理的突破口，并在稽核檢查中引入第三方專家評審機制，綜合運用監(jiān)控系統(tǒng)、稽核移動APP等信息平臺對所有定點醫(yī)藥機構進行日常巡查和專項檢查。

二、精細化管理取得的成效

金堂縣基本醫(yī)療保險通過精細化管理工作的實踐，取得了以下成效。清楚掌握情況。用詳實準確的數(shù)據為領導決策提供依據，為改進醫(yī)保管理指明方向。增強稽核能力。有效利用數(shù)據監(jiān)控提高稽核針對性，指導開展兩定機構稽核工作。有利風險評估。根據基金運行分析、稽核巡查分析和預警指標分析，對基金運行情況及各定點醫(yī)療機構結算人次、費用總額、次均費用等指標增長異常的疑點情況和存在的問題進行風險評估，制定風險處置預案，加強監(jiān)控管理。

三、關于醫(yī)療保險精細化管理的幾點體會

（一）應注重各項目相輔相成的關系運用

智能輔助審核、醫(yī)保實時在線監(jiān)控、基礎信息庫等平臺獨立建設，未實現(xiàn)信息關聯(lián)和共享。同條結算數(shù)據，如涉嫌違反相應規(guī)則，那么智能輔助審核系統(tǒng)、醫(yī)保實時在線監(jiān)控系統(tǒng)、基礎信息庫會對該條數(shù)據同時下發(fā)疑點數(shù)據核查信息。

（二）應實現(xiàn)更“細”的監(jiān)管

參保人員住院治療，需刷卡辦理醫(yī)保入院登記或出院結算后系統(tǒng)才能進行統(tǒng)計分析，但因單位欠費、卡遺失、代扣代繳不及時等原因造成醫(yī)療機構不能及時刷卡上傳相關數(shù)據，導致了醫(yī)保實時在線監(jiān)控數(shù)據不同步，還需進一步完善與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的數(shù)據共享，實現(xiàn)更“細”的監(jiān)管。

（三）應突出“精準”管控

在稽核中時常發(fā)現(xiàn)一些藥品或檢查、治療項目、特殊醫(yī)用材料存在不合理使用、過度使用等違規(guī)情形，但無法及時統(tǒng)計和獲取這些明細項目在醫(yī)療機構的總體使用情況，只能通過檢查進行個別的處罰，缺乏對具體項目有針對性的管控。

四、持續(xù)創(chuàng)新開展醫(yī)療保險精細化管理的思考

（一）提高信息集成化管理水平

可提高與醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)的信息交換水平，實現(xiàn)與醫(yī)院數(shù)據同步。以醫(yī)療機構實名制就醫(yī)為基礎，實現(xiàn)住院信息的共享，對參保人員的住院狀態(tài)、刷卡情況、診斷、費用明細，甚至病歷、醫(yī)囑、檢查報告等實現(xiàn)查詢統(tǒng)計，不受是否刷卡等條件限制。同時還應實現(xiàn)醫(yī)院管理系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)的共享，不論患者是否是參保人員，醫(yī)院的數(shù)據都應進行上傳，可更精確地分析醫(yī)院整體水平，有利于各項指標的下達。

（二）實現(xiàn)大數(shù)據共享

在加強實時監(jiān)控的基礎上，逐步實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)智能輔助審核、醫(yī)保實時在線監(jiān)控、基礎信息庫的資源整合和共享，建立“大數(shù)據綜合管理平臺”。同時對“大數(shù)據綜合管理平臺”中成熟穩(wěn)定客觀的標準進行固化，不斷提升醫(yī)療保險管理的精細化、智能化水平。

（三）逐步實現(xiàn)對細化指標項目的精準監(jiān)控

通過醫(yī)保信息系統(tǒng)的大數(shù)據分析與審核、巡查、稽核工作的有效結合，根據發(fā)現(xiàn)的問題，將監(jiān)控指標的統(tǒng)計和分析細化到具體的藥品、診療項目、特殊醫(yī)用材料，對其使用數(shù)量、頻次、占比等及時進行統(tǒng)計分析，重點項目進行精準監(jiān)控，并對定點醫(yī)療機構相關違規(guī)行為的整改情況實施有效管控

作者:李建 單位:金堂縣醫(yī)療保險管理局