醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)細(xì)節(jié)的優(yōu)化

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摘要：隨著檢驗科信息化和自動化的快速發(fā)展，大醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)自動化流水線與實(shí)驗室信息管理系統(tǒng)的智能雙通，在此新形勢下，醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)中手工項目越來越少、職業(yè)暴露呈上升趨勢、儀器故障頻繁出現(xiàn)等一些新問題，作者在實(shí)習(xí)教學(xué)過程中采取了加強(qiáng)生物安全教育、優(yōu)化實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容和調(diào)整實(shí)習(xí)考核方式等措施，取得了良好的效果。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)；實(shí)習(xí)教學(xué)；細(xì)節(jié)優(yōu)化

1注重崗前培訓(xùn)

1．1熟悉具體工作內(nèi)容和流程

由于學(xué)習(xí)環(huán)境的重大轉(zhuǎn)變，實(shí)習(xí)生有可能由于缺乏自信而產(chǎn)生消極情緒，從而難以適應(yīng)檢驗科的工作，因此，必須對實(shí)習(xí)生提前進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。首先，廣西中醫(yī)藥大學(xué)提前安排將要實(shí)習(xí)的學(xué)生在檢驗科的每個專業(yè)組見習(xí)2～4次，主要是讓實(shí)習(xí)生熟悉常規(guī)項目，從接收標(biāo)本到用實(shí)驗室信息管理系統(tǒng)（LIS）審核報告的具體操作過程及儀器的結(jié)構(gòu)和原理、實(shí)驗室常規(guī)質(zhì)量控制及注意事項，整個見習(xí)期實(shí)習(xí)生需進(jìn)入檢驗科至少10次，對檢驗科專業(yè)組的設(shè)置和開展的檢驗項目、臨床業(yè)務(wù)范圍、主要儀器設(shè)備及對臨床檢驗報告結(jié)果的意義等都有了基本掌握，只有這樣才能適應(yīng)醫(yī)院復(fù)雜、快節(jié)奏的工作環(huán)境。

1．2熟悉醫(yī)院和科室的規(guī)章制度

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育是崗前培訓(xùn)的第1課［1－2］，也是非常重要的一個環(huán)節(jié)。良好的職業(yè)道德和臨床服務(wù)意識，是成為1名合格的臨床醫(yī)務(wù)工作者必備的素質(zhì)［3］。實(shí)習(xí)生入科前分別進(jìn)行全院和全科組織紀(jì)律教育培訓(xùn)，旨在提高實(shí)習(xí)生的自我約束和自我管理能力，進(jìn)一步幫助實(shí)習(xí)生完成角色轉(zhuǎn)換。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，可以幫助實(shí)習(xí)生樹立正確的職業(yè)道德觀，樹立“以患者為中心”的人本理念。最后，在崗前培訓(xùn)期間要組織實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)相應(yīng)的法律法規(guī)知識，如《臨床實(shí)驗室管理辦法》［4］《醫(yī)療事故處理條例》等，做到遵紀(jì)守法，提高自我保護(hù)意識和實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì)。還必須培養(yǎng)實(shí)習(xí)生良好的臨床溝通技巧和能力，把防范醫(yī)患糾紛教育貫穿到整個實(shí)習(xí)帶教過程中，減少不必要的醫(yī)療投訴和糾紛［5］，也是實(shí)習(xí)生未來實(shí)際工作中必須具備的一種實(shí)踐能力［6］。

1．3加強(qiáng)生物安全教育和預(yù)防職業(yè)暴露

實(shí)習(xí)生進(jìn)入檢驗科實(shí)習(xí)時，必須先學(xué)習(xí)生物安全的相關(guān)知識［7］，掌握實(shí)驗室生物安全的操作規(guī)程和管理制度。此外，還要學(xué)習(xí)《醫(yī)療廢物管理條例》《實(shí)驗生物安全通用要求》等法律法規(guī)，提高生物安全的防范意識。在培訓(xùn)過程中，盡可能用更多的實(shí)例講述生物安全的各種標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，職業(yè)暴露的處理，生物安全柜的使用，實(shí)驗廢棄物的處理，六步洗手法等［8］。實(shí)習(xí)生在學(xué)校實(shí)驗室接觸的標(biāo)本基本都是動物的血清和模擬標(biāo)本，導(dǎo)致了前期學(xué)校教學(xué)過程很多實(shí)習(xí)生生物安全意識缺乏，而檢驗科各種類型的標(biāo)本攜帶各種不同的病毒和細(xì)菌，處處都要注意生物安全和職業(yè)暴露，應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生提高自我防護(hù)意識和防護(hù)能力。

1．4熟記歷屆實(shí)習(xí)生發(fā)生的重要事件

本院檢驗科在十幾年的帶教過程中發(fā)生了一些意外事件。如在做血?dú)夥治鲞^程中，混勻標(biāo)本時注射器針頭的封閉膠塞脫落，有實(shí)習(xí)生將注射器針頭插入用手固定膠塞，此時可能會發(fā)生刺傷性職業(yè)暴露。在操作急診日立7180全自動生化分析儀時，有時實(shí)習(xí)生對儀器的轉(zhuǎn)盤和吸樣針的活動規(guī)律性不夠了解，會碰撞吸樣針發(fā)生職業(yè)暴露或?qū)⑨樧餐嶙矓?，不僅給檢驗科造成經(jīng)濟(jì)損失，還會給實(shí)習(xí)生造成心理陰影?，F(xiàn)在科室將以前撞斷的針固定在標(biāo)本轉(zhuǎn)盤中央且配上顯眼的標(biāo)識，時刻提醒實(shí)習(xí)生，所以最近幾年沒有再發(fā)生類似的問題。離心是檢驗科血清標(biāo)本檢測前必不可少的環(huán)節(jié)，醫(yī)院的大型離心機(jī)離心時裝標(biāo)本的吊籃和標(biāo)本均要求十字架對稱，而有些實(shí)習(xí)生認(rèn)為左右對稱也是對稱，甚至裝標(biāo)本的吊籃只用2個，有時吊籃沒掛穩(wěn)，啟動后離心機(jī)會失去平衡開始劇烈地擺動，這時聽到危險信號的教師只能冒著危險去拔電源，而此時標(biāo)本和條碼已破爛，處理起來很棘手。還有就是標(biāo)本隨手放，有時接收標(biāo)本時電話響了，拿著標(biāo)本去接電話，處理完電話中的事情隨手放的標(biāo)本就忘了，導(dǎo)致結(jié)果不能及時報告和臨床找結(jié)果時全檢驗科找標(biāo)本等。

2優(yōu)化實(shí)習(xí)內(nèi)容，全方位培養(yǎng)實(shí)習(xí)生

2．1將實(shí)綱要求和具體工作內(nèi)容適當(dāng)優(yōu)化

近幾年，檢驗醫(yī)學(xué)領(lǐng)域突飛猛進(jìn)且更新較快，相關(guān)新知識進(jìn)入學(xué)校需要時間，導(dǎo)致學(xué)校的實(shí)綱要求沒有與時俱進(jìn)，與檢驗科具體要求有出入，如嗜酸性粒細(xì)胞直接計數(shù)在檢驗科已基本淘汰，如今使用的血細(xì)胞分析儀功能強(qiáng)大，分類和計數(shù)基本采用了聯(lián)合檢測技術(shù)，這個項目的檢測結(jié)果比手工法更可靠?，F(xiàn)在的血細(xì)胞分析一般都采用電阻抗法與射頻聯(lián)合檢測，以及半導(dǎo)體激光的流式細(xì)胞技術(shù)，結(jié)合特殊化學(xué)試劑及熒光染料用于白細(xì)胞分類；并且可分析出原始和幼稚粒細(xì)胞、有核紅細(xì)胞等。

2．2適當(dāng)保留一些手工項目

最近幾年，許多醫(yī)院使用條碼試管，將LIS與流水線雙通，將標(biāo)本離心、自動刷條碼試管檢測、異常標(biāo)本的復(fù)查、檢測后標(biāo)本歸檔等自動完成，帶教教師在LIS審核報告單即可，這種情況下，實(shí)習(xí)生可干的工作就較少，降低了實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性，影響實(shí)習(xí)效果［9－10］。血液室為了提高實(shí)習(xí)生的操作技能，保留了傳統(tǒng)紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白的檢測及找紅斑狼瘡細(xì)胞等，且下午將流水線的自動推片機(jī)關(guān)閉，當(dāng)遇到需要推片復(fù)查的標(biāo)本時，就指導(dǎo)實(shí)習(xí)生手工推片染色鏡檢，并且利用上午有代表性的血涂片指導(dǎo)實(shí)習(xí)生看片，如慢性粒細(xì)胞白血病的血涂片，會見到較多的嗜堿性粒細(xì)胞和各階段的白細(xì)胞；漿細(xì)胞較多的血涂片，結(jié)合血細(xì)胞分析儀的白細(xì)胞散點(diǎn)圖來發(fā)現(xiàn)；大于120s異常凝血結(jié)果的手工復(fù)查，遇到特殊標(biāo)本時，將本科室的實(shí)習(xí)生聚在一起，作為1個案例講解，如高冷凝素的標(biāo)本。帶教教師應(yīng)利用標(biāo)本量少的時候，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》要求，手工操作一些體液項目，如磺基水楊酸硫酸鈉比濁法檢測尿蛋白［11］、白帶標(biāo)本的檢測、尿液標(biāo)本的顯微鏡鏡檢等，讓實(shí)習(xí)生能真正體會到學(xué)校所學(xué)理論知識和醫(yī)院的實(shí)際操作是相輔相成的。

2．3循序漸進(jìn)掌握檢驗的全過程

從標(biāo)本接收到報告單的審核全程參與及日常的質(zhì)量控制、儀器維護(hù)和保養(yǎng)，實(shí)習(xí)生第1天來到實(shí)習(xí)崗位，帶教教師就要手把手教本崗位儀器的開機(jī)、質(zhì)控、保養(yǎng)、關(guān)機(jī)等日常工作，講述室內(nèi)質(zhì)控是實(shí)驗室決定常規(guī)檢驗報告能否發(fā)出所采取的一系列檢查和控制手段，以及質(zhì)控的具體操作和分析過程。下午標(biāo)本較少時，實(shí)習(xí)生要主動將標(biāo)本按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程檢測完畢，并且要求實(shí)習(xí)生分析檢驗結(jié)果，判斷是直接審核還是需要進(jìn)一步復(fù)核。在帶教教師放手不放眼的情況下獨(dú)立完成檢測標(biāo)本和審核檢測報告，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生積極參與到整個檢驗過程，在保證實(shí)習(xí)生每一步都正確的前提下用心去操作，使他們有很好的鍛煉機(jī)會，也真正地體會到1名醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中的要求。

2．4提高實(shí)習(xí)生處理異常標(biāo)本和異常結(jié)果的能力

對于日常工作中出現(xiàn)的異常標(biāo)本，如標(biāo)本發(fā)生溶血或脂血時，很多實(shí)習(xí)生不是很清楚溶血標(biāo)本對血鉀、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血磷、乳酸脫氫酶的結(jié)果有影響，脂血標(biāo)本對酶類測定和比濁項目結(jié)果有影響，如淀粉酶和纖維蛋白原等［12］。在面對儀器有異常結(jié)果提示標(biāo)記時，不理解是什么意思，這時就需要帶教教師解決相應(yīng)的問題，如日立7180遇到患者的ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶結(jié)果正?；虻椭瞪踔霖?fù)值，與患者病情不符，特別是患者膽紅素很高的情況下，稀釋后重新檢測結(jié)果還是很高，此種情況的出現(xiàn)往往有兩種可能：一種情況患者是一個重癥肝炎，出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象；另一種可能是結(jié)果就是一個錯誤結(jié)果［13］。當(dāng)遇到＄時，及時解讀且提問實(shí)習(xí)生下一步怎么處理，讓實(shí)習(xí)生動動腦筋，就能熟記于心。另外，相當(dāng)一部分實(shí)習(xí)生由于知識結(jié)構(gòu)的原因，發(fā)現(xiàn)相互矛盾的檢驗結(jié)果的能力不足，不知道如何聯(lián)系臨床來解讀檢驗結(jié)果，也不知道異常檢驗結(jié)果是由哪些疾病引起的，例如，肝硬化患者門靜脈壓一般較高，會導(dǎo)致脾腫大，對脾臟正常功能損傷很大，并且肝硬化也會導(dǎo)致大量血細(xì)胞在腫大的脾臟中停留而被巨噬細(xì)胞破壞，因而會引起白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等血細(xì)胞數(shù)量明顯減少，進(jìn)而發(fā)生脾功能亢進(jìn)。同時，肝硬化患者腎功能結(jié)果也會隨著肝硬化的嚴(yán)重程度呈進(jìn)行性升高，當(dāng)脾切除后血小板等結(jié)果就會升高。血小板低的標(biāo)本，觀察血小板散點(diǎn)圖，看是否有拖尾現(xiàn)象，一般有拖尾現(xiàn)象就會有血小板凝集，還可以結(jié)合血小板直方圖是否有鋸齒來判斷；血紅蛋白低的標(biāo)本，可以用幾乎不用成本的離心法觀察血細(xì)胞比容來驗證血紅蛋白濃度，而血紅蛋白濃度變化較大時，需要與臨床溝通是由于出血引起的降低，還是由于輸液等不合格抽血引起的；哪些可能是由檢驗過程導(dǎo)致的升高，哪些是由藥物影響的，如維生素K、法華林、肝素可影響凝血功能的結(jié)果，對于這種復(fù)雜情況，實(shí)習(xí)生必須在教師的指導(dǎo)下學(xué)會正確分析，并且向臨床了解用藥情況。檢測過程中遇到特殊標(biāo)本時，教師應(yīng)抓住機(jī)會提問相關(guān)問題，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生掌握相關(guān)的處理流程，例如，血細(xì)胞計數(shù)分類遇到有核紅細(xì)胞時，從細(xì)胞計數(shù)結(jié)果、白細(xì)胞分類散點(diǎn)圖、幼稚細(xì)胞通道3個方面都能發(fā)現(xiàn)有核紅細(xì)胞的存在，此時需要指導(dǎo)實(shí)習(xí)生閱片、校準(zhǔn)白細(xì)胞、重新計算白細(xì)胞分類的絕對值。在形態(tài)學(xué)知識的學(xué)習(xí)過程中，遇到少見或罕見的標(biāo)本時，教師可使用QQ及時通知實(shí)習(xí)生抓住機(jī)會親自看一下，同時拍照上傳到QQ學(xué)習(xí)群供同學(xué)們學(xué)習(xí)。

2．5培養(yǎng)實(shí)習(xí)生排除儀器故障的能力

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗一個重要特征就是自動化儀器的使用，然而在臨床實(shí)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)大部分實(shí)習(xí)生只知道儀器的日常操作，當(dāng)儀器出現(xiàn)故障時，應(yīng)先引導(dǎo)實(shí)習(xí)生解讀故障提示。如果是帶教教師能解決的故障，應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行操作來排除，不能自己解決的故障可使用微信聯(lián)系工程師，通過視頻、拍照等指導(dǎo)排除故障，讓實(shí)習(xí)生參與每一個過程。只有這樣，實(shí)習(xí)生在將來的工作中才能自己解決一些小問題，工作才能順利完成。

2．6溫故知新

檢驗科周末2d實(shí)行輪流排班的形式上班，借此機(jī)會，實(shí)習(xí)生只要實(shí)習(xí)過的崗位，周末會輪流給予機(jī)會值班，并且讓實(shí)習(xí)生參與科室的中班和夜班值班，強(qiáng)化訓(xùn)練急診項目的檢測能力。

3優(yōu)化實(shí)習(xí)考核內(nèi)容和方式，以考促學(xué)，以評促教

本科室針對不同層次的實(shí)習(xí)生建立完善的個性化考核評估系統(tǒng)，進(jìn)行理論知識、實(shí)踐操作能力、實(shí)驗室質(zhì)量管理能力、檢驗報告審核能力和臨床溝通能力等多方面綜合考核。理論考試采取閉卷考試，占40％，實(shí)踐能力占60％，在相關(guān)崗位實(shí)習(xí)2／3的時間時，即開始實(shí)踐能力考核，考核90分才能通過。如白帶常規(guī)的考核，挑取有代表性的5個白帶標(biāo)本：真菌感染、細(xì)菌性陰道炎、清潔度為Ⅰ、Ⅱ度的白帶標(biāo)本隨機(jī)編號，清潔度正確得10分，其余項目白細(xì)胞、桿菌、雜菌、真菌、上皮細(xì)胞各2分一項，評估結(jié)果及時反饋給實(shí)習(xí)生，并給出建議，及時發(fā)現(xiàn)不足，將低于90分的實(shí)習(xí)生掌握不好的部分給予針對性的強(qiáng)化訓(xùn)練，最終將該項目掌握好。另外，在實(shí)習(xí)中期和實(shí)習(xí)結(jié)束時還要進(jìn)行2次實(shí)踐能力考核，隨機(jī)抽簽，包括生化、免疫、血液、體液、微生物檢驗。本研究將2012－2014年各組采用傳統(tǒng)教學(xué)法和2015－2017年各組采用優(yōu)化教學(xué)法的實(shí)習(xí)生在理論考試、實(shí)踐能力考核中的成績及實(shí)習(xí)生評價教師滿意度等方面進(jìn)行比較。各組采用優(yōu)化教學(xué)法之后，實(shí)習(xí)生在理論知識掌握和實(shí)踐能力方面均有所提高，學(xué)生對教師也更加滿意?？傊?，在檢驗技術(shù)迅猛發(fā)展的新形勢下，醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)實(shí)習(xí)帶教呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)，實(shí)踐教學(xué)應(yīng)以實(shí)際醫(yī)學(xué)檢驗人才需求為目標(biāo)導(dǎo)向，運(yùn)行與用人需求目標(biāo)相匹配的臨床教學(xué)培養(yǎng)方案，培養(yǎng)現(xiàn)代各級醫(yī)院和相關(guān)部門需要的醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)人才。作為檢驗專業(yè)的臨床實(shí)習(xí)帶教教師，應(yīng)主動適應(yīng)新形勢要求，加強(qiáng)與學(xué)校理論教學(xué)的聯(lián)系，在教授實(shí)習(xí)生知識的同時，不斷提高自我能力，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長，在實(shí)踐中積極探討醫(yī)學(xué)檢驗實(shí)習(xí)帶教的培養(yǎng)模式，不斷探索醫(yī)學(xué)教育的新思路。

作者：王新 戴芳 田玉玲 單位：廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院檢驗科