醫(yī)院護理質(zhì)量評價體系創(chuàng)建

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中醫(yī)學(xué)的整體醫(yī)學(xué)觀與“生物－心理－社會”醫(yī)學(xué)模式有著很強的同一性，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的中醫(yī)護理在滿足患者對護理服務(wù)的需求上有著自己的特色和優(yōu)勢。中醫(yī)醫(yī)院護理質(zhì)量評價與西醫(yī)院既有共性，又存在差異，中醫(yī)醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標(biāo)有待完善。本文結(jié)合三級中醫(yī)醫(yī)院實際情況，探索構(gòu)建符合三級中醫(yī)醫(yī)院特色的護理質(zhì)量評價體系。

一、資料與方法

1．背景資料

目前中醫(yī)醫(yī)院護理質(zhì)量管理面臨兩個主要困難：（1）缺乏符合三級中醫(yī)醫(yī)院特色的護理質(zhì)量評價體系：長期以來，我國中醫(yī)醫(yī)院一般采用同地區(qū)綜合醫(yī)院一致的護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，但存在一些不足之處：①中醫(yī)護理特色不突出；②評價重點放在控制終末質(zhì)量上，忽略了主動服務(wù)和可持續(xù)受益的指標(biāo)評價；③評價內(nèi)容大部分是技術(shù)指標(biāo)，局限于對臨床護理技術(shù)項目和臨床護理流程評估，而忽略了護理對象的人本特性；④部分指標(biāo)操作性差，不易達標(biāo)［1］。（2）護理質(zhì)量管理觀念與社會期望值之間的矛盾：隨著社會的進步和人群對健康需求的提高，護理人員幫助患者恢復(fù)健康的職責(zé)越來越重要，護理工作的社會價值也得到了普遍的認可，人們越來越重視基礎(chǔ)護理和心理護理的質(zhì)量。但目前質(zhì)量管理的觀念還沒有成為全員的自覺行動，護理質(zhì)量管理還處在一種被動狀態(tài)，沒有達到質(zhì)量管理實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進的目標(biāo)。護理質(zhì)量管理，特別是患者的基礎(chǔ)護理質(zhì)量與社會的期望還存在一定的差距［2］。

2．護理質(zhì)量評價體系的構(gòu)建

依據(jù)“要素質(zhì)量－環(huán)節(jié)質(zhì)量－終末質(zhì)量”評價框架體系理論，一級指標(biāo)中選擇護理管理體系、護理人力資源為“要素質(zhì)量”指標(biāo)，護理實踐為“環(huán)節(jié)質(zhì)量”指標(biāo)，患者滿意度、不良事件、護理效果為“終末質(zhì)量”指標(biāo)［3］。在文獻回顧、專家訪談和前期研究的基礎(chǔ)上，參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》、《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》和《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2012年版）》、《臨床護理實踐指南2011版》的要求，結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院護理工作實際情況，經(jīng)15名專家對指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)層次的合理性和完備性、指標(biāo)目的獨立性和準(zhǔn)確性等作出評定后，形成了3個維度（要素、環(huán)節(jié)、終末）、7項一級指標(biāo)、30項二級指標(biāo)、98項三級指標(biāo)的“中醫(yī)醫(yī)院護理質(zhì)量評價體系”的框架。其中，一、二級指標(biāo)主要內(nèi)容是：（1）要素質(zhì)量：①護理管理體系，包括醫(yī)院護理服務(wù)理念、護理管理組織體系、護理管理制度與規(guī)范和護理信息系統(tǒng)。②護理人力資源，包括各級各類護士資質(zhì)、護士數(shù)量與結(jié)構(gòu)、護士教育與培訓(xùn)、護士考核與選聘和緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案。③中醫(yī)護理管理，包括中醫(yī)護理常規(guī)、中醫(yī)護理方案和中醫(yī)護理臨床路徑。（2）環(huán)節(jié)質(zhì)量：護理實踐，包括護理質(zhì)量管理實踐、護理核心制度落實、護理工作職責(zé)落實、護理安全管理實施、護理評估、護理感染控制、?？谱o理實踐、中醫(yī)護理常規(guī)實施、中醫(yī)護理方案落實、中醫(yī)護理臨床路徑實施和中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用。（3）終末質(zhì)量：①服務(wù)滿意度，包括患者對護理服務(wù)滿意度和醫(yī)生對護理質(zhì)量滿意度。②護理不良事件，包括護理差錯、事故和醫(yī)院獲得性感染。③護理管理實踐，包括護理人員結(jié)構(gòu)比例、護理人員滿意度、護理操作合格率、繼續(xù)教育和科研能力。

3．建立護理質(zhì)量保證系統(tǒng)

利用PDCA循環(huán)（即計劃、實施、檢查和評價）及質(zhì)量控制點的方法，對護理質(zhì)量實施全面質(zhì)量管理［4］。質(zhì)量保證一方面是醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量方面對患者和社會所作的一種健康擔(dān)保，另一方面指醫(yī)院為了確保醫(yī)院的醫(yī)療活動（含護理）所必需的全部計劃和活動。護理工作的質(zhì)量保證即指對護理工作的全過程的質(zhì)量管理活動。質(zhì)量保證體系包括質(zhì)量保證的管理機能和質(zhì)量保證的物質(zhì)技術(shù)條件，建立質(zhì)量保證體系應(yīng)包括如下幾方面內(nèi)容：（1）有明確的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)和計劃。（2）建立嚴(yán)格的質(zhì)量責(zé)任制。（3）建立專職的質(zhì)量管理機構(gòu)。（4）實行管理業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化和管理流程程序化。（5）建立高效、靈敏的質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)，如：計算機和網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用。（6）開展自下而上的護理質(zhì)量管理活動。

4．質(zhì)量控制點

（質(zhì)控點，質(zhì)量保證）方法在護理全面質(zhì)量管理中的應(yīng)用（1）質(zhì)控點是質(zhì)量控制內(nèi)容中具有一定質(zhì)量特性，能夠體現(xiàn)某一方面質(zhì)量特點的統(tǒng)計要素，也就是某項質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)點。其點的質(zhì)量評價結(jié)果可完全或部分地體現(xiàn)這項工作的質(zhì)量。每項工作可有一個或多個質(zhì)控點，醫(yī)院工作方方面面，同一項工作，各科室間制定的質(zhì)控點也可有所不同，諸質(zhì)控點按權(quán)重構(gòu)成醫(yī)院的總質(zhì)控點環(huán)節(jié)。在質(zhì)量評價保證的統(tǒng)計工作中，常用珚x±2s、珚x±3s表達合格線與警戒或控制線標(biāo)準(zhǔn)。（2）質(zhì)控點的評分方法：在一個質(zhì)控周期中（亦即PDCA循環(huán)中），我們根據(jù)預(yù)查質(zhì)控點的位置及重要程度（如權(quán)重）給予一定隸屬度（一般講，重要質(zhì)控點分值高）。每一質(zhì)控點項目在檢查應(yīng)用時，又根據(jù)其完成程度給予一定權(quán)值，然后確定某一質(zhì)控點的得分，全部質(zhì)控點分數(shù)值和即這一部門科室在這一質(zhì)控周期的護理質(zhì)量總分。需要注意的是，質(zhì)控點數(shù)據(jù)所反映的合格率／缺陷數(shù)的分數(shù)在不同的科室有不同的比重。

二、護理質(zhì)量評價體系的實踐

2013年在一家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院實施了新的護理質(zhì)量評價方案。圍繞7項一級指標(biāo)、30項二級指標(biāo)和98項三級指標(biāo)，通過護士長總值班日查制、護理質(zhì)控小組月查制、護理部與護士長季聯(lián)查、護理部抽查等形式對護理工作質(zhì)量實施動態(tài)監(jiān)測。重視患者對護理工作的效果評價，定期由住院患者對護理質(zhì)量進行評價，客觀反映護理質(zhì)量，有針對性地指導(dǎo)和改進護理工作。廣泛動員、引導(dǎo)全體護理人員積極參與，按PDCA循環(huán)利用質(zhì)控點方法對護理工作質(zhì)量進行全面質(zhì)量管理，收到良好效果。

三、標(biāo)準(zhǔn)是衡量護理工作的準(zhǔn)則，是護理管理的重要

依據(jù)，也是指導(dǎo)護士工作的指南。在評價體系制定中，體現(xiàn)了以人為本的現(xiàn)代護理服務(wù)理念，在注重患者利益的同時，也充分考慮了護士的工作價值。在體系的構(gòu)建上，我們采用了目前在醫(yī)療保健領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛的美國著名學(xué)者Donabedian提出的“要素質(zhì)量－環(huán)節(jié)質(zhì)量－終末質(zhì)量”理論，并且將中醫(yī)特色融入到了整個評價體系。中醫(yī)護理管理的開展是“要素質(zhì)量”中的特色指標(biāo)；中醫(yī)特色護理實踐的規(guī)范、應(yīng)用、評價是“環(huán)節(jié)質(zhì)量”評價的重要內(nèi)容；而“終末質(zhì)量”著重了解患者對中醫(yī)文化的理解和態(tài)度，將中醫(yī)健康教育作為中醫(yī)護理的重要內(nèi)容。實施新的護理質(zhì)量評價體系，圍繞7項一級指標(biāo)、30項二級指標(biāo)和98項三級指標(biāo)，以正強化的質(zhì)量達標(biāo)率方式表達護理質(zhì)量控制的情況，極大地調(diào)動了護理人員的積極性。重視患者對護理工作的效果評價，定期由住院患者對護理質(zhì)量進行評價，客觀反映護理質(zhì)量，有針對性地指導(dǎo)和改進護理工作，促進了護理人員“以患者為中心”觀念的確立和護理質(zhì)量的提高。通過品管圈活動的開展，充分發(fā)揮了護士潛能，有效促進護理團隊重視質(zhì)量活動的進行；按PDCA循環(huán)利用質(zhì)控點方法對護理工作質(zhì)量進行全面質(zhì)量管理，推動質(zhì)量管理不斷提高。最終形成了過程管理與終末管理相結(jié)合、橫向管理與縱向管理相結(jié)合、逐級管理與自我管理相結(jié)合的管理導(dǎo)向。

參考文獻

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［4］孫秀玲，王玲勉，薛曉英．PDCA循環(huán)在護理質(zhì)量控制中的應(yīng)用［J］．護理研究，2010，24（1）：163．

作者：張佩玲 沈建 夏乾穎 單位：常州市中醫(yī)醫(yī)院護理部